Le tuong kha nhiem viet anh

Khoa Nhiễm Việt Anh Sinh viên thực LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B BỆNH ÁN I/ HÀNH CHÁNH: Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn Hùng Giới: nam Tuổi: 47 Nghề nghiệp: Công nhân Địa chỉ: Hậu Thành, Cái Bè, Tiền Giang Ngày nhập viện: 10h55’ 22/10/2014 Ngày làm bệnh án: 11h 22/10/2014 LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: Lơ mơ (Chuyển viện từ BV Đa khoa Cai Lậy với chuẩn đoán Theo dõi Viêm màng não) III/ BỆNH SỬ (2 ngày) : BN với mẹ già, bệnh sử BN tỉnh người nhà không trực tiếp chăm sóc khai Ngày : 22h BN đột ngột cảm thấy sốt lạnh run, sốt không kẹp nhiệt độ, không tự mua thuốc uống, sốt thành cơn, sau cảm thấy đau khắp đầu Giữa sốt không bớt đau đầu Trước BN không té hay va đập vùng đầu BN không nôn , tiêu tiểu bình thường, thấy đau đầu không giảm nên người thân đưa đến BV Đa khoa Cai Lậy Ngày : BN sốt, đau đầu nhiều 6h BN xuất lơ mơ, khó tiếp xúc, quờ quạng nên BV Cai Lậy chuyển lên BV Bệnh Nhiệt đới với chẩn đoán Theo dõi viêm màng não Tình trạng lúc chuyển tuyến - BN lơ mơ, quờ quạng, khó tiếp xúc - Sinh hiệu : Mạch 100 lần/ phút, HA 120/90 mmHg, nhiệt độ 38.50C - Khám : Cổ gượng, tim đều, phổi trong, bụng mềm - CLS : WBC 26K/uL, RBC 4,74M/uL, PLT 250K/uL, HCT 43,3% - Chẩn đoán : Theo dõi viêm màng não - Xử trí : Natriclorid 0.9% 500ml TTM XXX giọt/phút, Tatanol 0.5g IV/ TIỀN CĂN: Bản thân: Tai nạn giao thông cách nhập viện năm, có va chạm đầu xuống mặt đường, thâm tím quanh hốc mắt, điều trị tuần BV Chợ Rẫy Chưa ghi nhận mắc Sốt xuất huyết, sốt rét Nội khoa: Viêm xoang cách NV năm, chẩn đoán điều trị BV Tiền Giang,có sử dụng thuốc nam không rõ loại, chảy nước mũi kèm ho trời lạnh, không đau hay ù tai Viêm phế quản cách NV tháng, điều trị khỏi BV Tiền Giang Chưa ghi nhận THA, ĐTĐ, Rối loạn lipid máu Không ghi nhận truyền máu hay chích ma túy Không ghi nhận tiếp xúc với người bị sốt phát ban hay bị viêm màng não Ngoại khoa:chưa ghi nhận tiền phẫu thuật cắt lách hay phẫu thuật khác Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh truyền nhiễm hay có triệu chứng tương tự V/ DỊCH TỄ HỌC : Dịch lưu hành địa phương: Sốt xuất huyết Dengue Có xử dụng thực phẩm từ heo (vú heo) không ăn tiết canh, lòng heo, đầu heo, không trực tiếp giết mổ heo, không chăn nuôi heo nhà trước nhập viện Cai Lậy Trong vòng tháng gần không đâu xa, đặc biệt vùng rừng núi Không rõ chích ngừa Viêm não mô cầu Ngủ mùng, xung quanh nhà ao tù, nước đọng VI/ LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: - Không hỏi bệnh nhân nhập viện tình trạng kích động, khó tiếp xúc VII/ KHÁM: (Ngày thứ bệnh) LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page Sinh hiệu: M: 120 lần/phút Tổng trạng: HA: 120/80 mmHg T: 38 oC NT: 30 lần/phút Bệnh nhân kích động, khó tiếp xúc Niêm hồng, kết mạc mắt không vàng Hạch ngoại biên vùng đầu – mặt – cổ không sờ chạm Không dấu xuất huyết, không dấu hồng ban Hệ hô hấp: Lồng ngực không dị dạng, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ Gõ trong, không rale bệnh lý, rung phổi Hệ tuần hoàn: Tim đều, rõ, T1,T2 không tách đôi, không rung miu, không ổ đập bất thường, Hệ tiêu hóa: Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gõ Gan lách không sờ chạm Hệ niệu-dục: Cầu bàng quang âm tính, chạm thận âm tính Hệ cơ-xương-khớp: Khớp không đau, không giới hạn vận động, chi không yếu liệt Hệ thần kinh: Glasgow E4 – V3 – M5 =12 điểm Cổ cứng, không dấu thần kinh định vị, không yếu liệt chi Phản xạ đồng tử với ánh sáng bình thường VIII/ TÓM TẮT BỆNH ÁN: - BN nam, 47 tuổi, nghề nghiệp công nhân, Tiền Giang, nhập viện lơ mơ, bệnh sử ngày - Sau hỏi bệnh thăm khám ghi nhận vấn đề : + Sốt + Đau đầu + Dấu mảng não (cổ cứng) + Rối loạn tri giác + Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ( nhiệt độ 38,50C , nhịp thở 30 lần/phút,WBC tuyến trước 26K/uL) + Tiền va chạm vùng đầu, viêm xoang, viêm phế quản + Chuẩn đoán tuyến trước TD Viêm màng não, xử trí Tatanol ngày IX/ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Theo dõi viêm màng não mủ X/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page 1/ Viêm não-màng não siêu vi 2/ Sốt rét ác tính thể não 3/Nhiễm trùng huyết chưa rõ ngõ vào XI/ BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: BN nhập viện với triệu chứng Sốt sau nhức đầu, sốt không hết nhức, kèm dấu màng não, rối loạn tri giác gợi ý nhiều đến tình trạng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Bệnh sử cấp tính, ngày nghĩ nhiều đến tình trạng Viêm màng não mủ Viêm não-màng não siêu vi BN có tiền chấn thương vùng đầu, viêm xoang, viêm phế quản nên hướng nhiều đến chẩn đoán Viêm màng não mủ phế cầu Tuy nhiên không loại trừ sốt rét ác tính thể não BN không vùng dịch tễ sốt rét nên sốt không điển hình, lại có rối loạn tri giác, cần làm phết lam máu tìm ký sinh trùng sốt rét BN có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, chưa rõ ngõ nhiễm trùng nguyên phát, không loại trừ trường hợp nhiễm trùng huyết chưa rõ ngõ vào, cần cấy máu làm thêm Pro Calcitonin CRP, X-quang phổi, siêu âm bụng tổng phân tích nước tiểu để tầm soát ổ nhiễm trùng nguyên phát XII/ ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM : CTM-KSTSR, ion đồ, XQ ngực thẳng, Siêu âm bụng, Tổng phân tích nước tiểu, creatinin, ALT, AST, đường huyết Pro Calcitonin Cấy máu Soi đáy mắt, cân nhắc định Chọc dò dịch não tủy - Xác định Màu sắc, Tế bào học, Đường dịch não tủy/Đường huyết, Đạm, Lactate - Soi tìm vi trùng, lao, nấm - Nhuộm gram, cấy tìm vi trùng - Nhuộm ZN - Nhuộm mực tàu, phản ứng latex, cấy tìm nấm Kết CLS : 22/10/2014 - CTM : WBC : 36 K/uL NEU : 94.2% NEU : 33.91K/uL RBC : 4.89 M/uL HGB : 14.5g/dL HCT 45.2 % PLT 250 K/uL KST Sốt rét Âm tính - Ion đồ : Na 133 mmmol/L K 2.92 mmol/L - AST 22 U/L , ALT 33 U/L -BUN 4.8 mg/dL, Creatinin 66 umol/L - Dịch não tủy : Màu sắc đục, áp lực 12cmH2O Bạch cầu : 12544 LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page Hồng cầu : 86O Đa nhân : 87% Đơn nhân : 13% Protein : 1,570 g/L Glucose : 0,9 mmol/L ( Đường huyết 5,65mmol/L) Lactate 17,81mmol/L Vi sinh : Nhuộm gram thấy cầu trùng gram (+) đứng riêng đôi chuỗi Cấy DNT : Phế cầu -Cấy máu : Nhuộm gram thấy cầu trùng gram (+) đứng riêng đôi chuỗi Biện luận CLS : BN có kết dịch não tủy máu cấy vi khuẩn, có lượng đường giảm (Glucose DNT/máu 1g/L, Lactate >4 , đa nhân chiếm ưu thế, cấy DNT phế cầu xác định tình trạng viêm màng não mủ phế cầu XIII/ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : Viêm màng não mủ Phế cầu IX/ HƯỚNG XỬ TRÍ : - Điều trị kháng sinh truyền tĩnh mạch, nhạy phế cầu qua hàng rào máu não - Kiểm tra sinh hiệu (Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở) rale phổi 6h đề phòng biến chứng đa quan nhiễm trùng huyết - Dặn BN nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page