Le tuong kha noi a

Khoa Nội A Sinh viên thực LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page BỆNH ÁN I/ HÀNH CHÁNH: Họ tên bệnh nhân: Bùi Thị Ngọc Tú Giới: nữ Tuổi: 35 Nghề nghiệp: công nhân may Địa chỉ: Q6, Tp HCM Ngày nhập viện: 7h30’ 08/10/2014 Ngày làm bệnh án: 8h 08/10/2014 II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: Phát ban (Ngày 8) III/ BỆNH SỬ (8 ngày) : - Ngày – : BN khởi phát sốt vào chiều ngày 1, không kẹp nhiệt, sốt không kèm lạnh run, vã mồ hôi, có mệt mỏi, yếu cơ, đau đầu BN có tự sử dụng thuốc hạ sốt, uống lần ngày, uống xong hết sốt BN ăn uống được, tiêu tiểu bình thường -Ngày – : BN sốt, tính chất cũ, xuất ho khan ít, không đặc hiệu thời gian ngày kèm hai mắt đỏ, chảy nước mắt - Ngày – : Ngày BN cảm thấy sốt cao hơn, sau xuất hồng ban từ mặt, cổ xuống ngực bụng, xuống tay chân, ho khan không giảm Ngày BN có khám BV quận chuẩn đoán sốt siêu vi, cho thuốc uống BN uống thuốc không thấy bớt sốt mệt mỏi, ăn uống kém, phát ban không hết nên ngày nhập viện BV Bệnh Nhiệt đới IV/ TIỀN CĂN: Bản thân: chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, chưa ghi nhận chủng ngừa sởi trước đây, chưa ghi nhận mắc bệnh sởi trước Không thuốc lá, rượu bia PARA 1001 Nội khoa: chưa ghi nhận THA, ĐTĐ bệnh lý khác Ngoại khoa:chưa ghi nhận tiền phẫu thuật Gia đình: Tiếp xúc cháu bị sốt phát ban cách tuần V/ DỊCH TỄ HỌC : Dịch lưu hành địa phương: Sốt xuất huyết Dengue Không rõ chích ngừa sởi VI/ LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: - Đầu : Hết đau đầu Mắt : mắt đỏ không đau, có ghèn, không nhìn mờ , không nhìn đôi, cahy3 nước mắt bên Tai : không ù tai , không đau , không giảm thính lực , không chảy dịch Họng : không khàn tiếng , không khạc đàm, không đau họng Mũi : không chảy nước mũi Tim mạch : không đau ngực , không hồi hộp , không đau cách hồi , không tê đầu chi Hô hấp : ho khan ít, không khó thở Tiêu hóa: không đau bụng, tiêu phân vàng thành khuôn Tiết niệu : tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page - Cơ xương khớp : không đau khớp, mỏi tay chân VII/ KHÁM: (Ngày thứ bệnh) Sinh hiệu: M: 89 lần/phút Tổng trạng: HA: 110/70 mmHg T: 37,5oC NT: 19 lần/phút Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt Mắt đỏ hai bên kèm chảy nước mắt Niêm hồng, kết mạc mắt không vàng Hạch ngoại biên vùng đầu – mặt – cổ không sờ chạm BMI: 18.4 (1.65m, 50kg) Da có hồng ban dạng dát sẩn không đau, không ngứa, không chảy dịch, không chảy máu, biến căng, kích thước 0.5-1 cm , gờ lên mặt da, xen kẽ khoảng da lành Hệ hô hấp: Lồng ngực không dị dạng, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ Gõ trong, không rale bệnh lý, rung phổi Hệ tuần hoàn: Tim đều, rõ, T1,T2 không tách đôi, không rung miu, không ổ đập bất thường, Hệ tiêu hóa: Họng sạch, amiđan không đỏ Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gõ Gan lách không sờ chạm Hệ niệu-dục: Cầu bàng quang âm tính, chạm thận âm tính Hệ cơ-xương-khớp: Khớp không đau, không giới hạn vận động, chi không yếu liệt Hệ thần kinh: không dấu cổ gượng, không liệt, dị cảm, không dấu thần kinh định vị VIII/ TÓM TẮT BỆNH ÁN: - BN nữ, 35 tuổi, nhập viện phát ban, bệnh sử ngày - Sau hỏi bệnh thăm khám ghi nhận vấn đề : + Sốt + Hồng ban dạng sẩn, xen kẽ khoảng da lành, từ mặt, cổ xuống ngực bụng, xuống tay chân + Ho khan + Nhức mỏi + Đau đầu + Chảy nước mắt + Chưa chủng ngừa sởi, chưa mắc sởi + Tiếp xúc cháu bị sốt phát ban cách NV tuần LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page IX/ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Sởi thể điển hình N8 chưa biến chứng X/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1/ Dị ứng thuốc 2/ Rubella 3/ Sốt tinh hồng nhiệt 4/ Bệnh lý tự miễn 5/ Sốt phát ban siêu vi khác 6/ Tăng đơn nhân nhiễm trùng XI/ BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: BN nhập viện với triệu chứng Sốt + Phát ban, hồng ban dạng sẩn, xen kẽ khoảng da lành, kèm ho khan ít, chảy nước mắt, có tiếp xúc cháu bị sốt phát ban cách nhập viện tuần, chưa tiền chủng ngừa hay mắc bệnh sởi nên gợi ý bệnh cảnh Sởi thể điển hình BN Sốt + phát ban gợi ý bệnh khác : - Dị ứng thuốc : Về tiền bệnh nhân chưa có tiền dị ứng thuốc, cách nhập viện tháng sử dụng thuốc hay thực phẩm chức Lâm sàng BN hồng bạn kiểu đa dạng, ban có khoảng da lành, xuất ban theo thứ tự rõ ràng : mặt, cổ - ngực bụng – tay , chân nên nghĩ đến - Rubella : Lâm sàng thường sốt nhẹ hay không sốt, ban không theo thứ tự, thường mịn sởi, thường có hạch sau tai nên nghĩ đến - Sốt tinh hồng nhiệt : Yếu tố chẩn đoán tuổi trẻ, đau họng cấp, ban dày đặc, khoảng da lành, nhiều chỗ nếp gấp, viền…, có chỗ bong vảy thành mảng, sau ban mờ dần nên không phù hợp - Bệnh lý tự miễn : BN nữ trẻ tiền bệnh lý tự miễn trước đó, không đau khớp, dấu hiệu tổn thương đa quan nên nghĩ đến - Sốt phát ban siêu vi khác : ban thường thưa hơn, mọc không theo thứ tự nên nghĩ - Tăng đơn nhân nhiễm trùng : BN thường sốt cao > 39 độ C, viêm amidan, ban xuất không theo thứ tự, gan lách to nên không phù hợp XII/ ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM : CTM-KSTSR, ion đồ, TPTNT, XQ ngực thẳng, creatinin, ALT, AST, đường huyết đói Kết CLS : 8/10/2014 - CTM : WBC : 3.77 K/uL LYM : 20.6 % MONO : 4.9% NEU : 2.12 K/uL LYM 0.78 K/uL MONO : 0.16 K/uL RBC : 4.47 M/uL HGB : 11.8 g/dL MCV : 74 fL MCH : 24.3 pg MCHC : 32,9 HCT : 38.8 % PLT : 156 K/uL KST sốt rét Âm tính LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page - Ion đồ : Na 135 mmmol/L K 3.4 mmol/L - AST 85 U/L , ALT 130 U/L , GGT 137 U/L Biện luận CLS : Bạch cầu giảm chủ yếu dòng đa nhân trung tính lympho Số lượng lympho bào Neu giảm bệnh nhân nhiễm siêu vi có mụn nước da, lý giải huy động lympho bào đến nơi có tổn thương da ngoại vi để giải tình trạng viêm Ngoài bệnh nhân có tình trạng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, chế độ dinh dưỡng bệnh nhân thiếu sắt XIII/ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : - Sởi thể điển hình không biến chứng IX/ HƯỚNG XỬ TRÍ : Điều trị triệu chứng, chăm sóc dinh dưỡng Thuốc giảm ho, kháng histamine Sát trùng mũi họng, nhỏ mắt bằng dung dịch nước muối sinh lý Nghỉ ngơi, tránh ánh sáng trực tiếp Ăn uống không kiên cử hạn chế ăn đồ biển, thức ăn phong giai đoạn bệnh, bổ sung thực phẩm giàu vitamin A Phát điều kịp thời biến chứng như: viêm phổi, viêm não - Dặn dò + Khuyên bệnh nhân nên hạn chế (tốt không ) tiếp xúc trực tiếp đến hết ban (nói chuyện trang, dùng chung ly, chén ăn cơm,…) với người gia đình người xung quanh, không đến nơi đông dân cư chợ, quan,….để tránh lây + Tắm rửa hằng ngày, tránh gãi gây trầy xước dẫn đến bội nhiễm + Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng + Chích ngừa cho người thân chưa chích ngừa có điều kiện, ý miễn dịch chích ngừa đạt 95% + BN không cần chích ngừa có miễn dịch suốt đời LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page