oxyliuphap update 2012

OXY LIÊU PHÁP BS Lê Thượng Vũ Oxy liệu pháp biện pháp cung cấp cho bệnh nhân khí thở vào nồng độ oxy cao nồng độ oxy khí trời (21%) áp dụng bệnh nhân có thiếu oxy 1/ Chỉ định Là biện pháp xử trí hầu hết trường hợp giảm oxy máu: PaO2 40%; lưu lượng gấp lần thông khí phút) Nhóm dụng cụ oxy lưu lượng thấp bao gồm ống thông mũi, canula, mặt nạ đơn giản, có túi dự trữ không thở lại Dụng cụ oxy lưu lượng cao với đặc điểm kiểm soát hoàn toàn lượng khí lưu thông cung cấp FiO2 định (không hay phụ thuôc vào kiểu thở bệnh nhân) Tất dụng cụ oxy lưu lượng thấp cho FiO2 phụ thuộc nhiều vào kiểu thở bệnh nhân FiO2 với dự đoán kiểu thở bệnh nhân tuân theo điều kiện sau: nhịp thở 25l/phút, VT 300-700ml, nhịp thở bệnh nhân định Một có thay đổi kiểu thở hướng gia tăng thông khí phút: tăng tần số, tăng biên độ (VT) FiO2 giảm ngược lại - Các dụng cụ oxy lưu lượng thấp tích khoang dự trữ khác nhau: với thông mũi, canula khoang dự trữ giải phẫu (xoang mũi, hầu, khí quản); với mặt nạ khoang dự trữ giải phẫu cộng thêm thể tích mặt nạ; tương ứng cộng thêm thể tích túi dự trữ cho mặt nạ có túi dự trữ Khoang dự trữ nơi mà Oxy 100% lấp đầy thời hô hấp Thể tích khoang dự trữ lớn, FiO2 cung cấp cao Lưu lượng oxy tối đa cho dụng cụ theo thứ tự nêu 6, 8, 10, 10 lít/phút Lưu lượng đủ để làm đầy thể tích khoang dự trữ, giúp tăng FiO2 lên mức cao cho dụng cụ; vậy, tăng lưu lượng oxy cao làm tăng tác dụng phụ Các lưu lượng tối thiểu dụng cụ thở oxy này, theo thứ tự nêu, 1, 5, 6, lít/phút Lưu lượng tối thiểu đảm bảo tránh thở lại OXY TRỊ LIỆU TRONG SUY HÔ HẤP CẤP TRÊN NỀN MÃN Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH (Đối tượng: cử nhân điều dưỡng) BS ThS Lê Thượng Vũ I/ Tầm quan trọng  Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPTNMT) bệnh thường gặp có tử suất cao: 14 triệu dân Mỹ mắc bệnh 1995 nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ tư Mỹ  Suy hô hấp cấp mãn nguyên nhân tử vong thường gặp (38%) nhóm bệnh nhân Việc điều trị suy hô hấp cấp mãn bệnh nhân BPTNMT có ý nghĩa quan trọng  Trong biện pháp điều trị, oxy liệu pháp quan trọng lại cần theo dõi chặt chẽ để tránh tai biến nghiêm trọng xảy gây tử vong cho người bệnh  Vậy có nên sử dụng oxy cho bệnh nhân không có, dùng nào? II/ Các điều thiết yếu Oxy trị liệu có cần thiết hay không? Có Thiếu oxy máu đe dọa tính mạng Bệnh nhân BPTNMT nhập viện suy hô hấp nên ưu tiên điều trị giảm oxy hay tăng CO2? Thường giảm oxy máu đe dọa tăng CO2 lúc nhập viện  Nên điều trị giảm oxy trước Khi dùng oxy trị liệu điều sảy ra? Oxy trị liệu làm nặng suy hô hấp tăng CO2 làm tăng CO2 giảm pH có ý nghĩa thống kê Tại có gia tăng CO2 bệnh nhân BPTNMT trị liệu oxy? Sự gia tăng CO2 sau thở oxy bn BPTNMT suy hô hấp do: a 22% giảm nhẹ thông khí phút (7%) b 30% giảm tính Hb với CO2 (hiệu ứng Haldane) c 48% tăng khoảng chết (V/Q mismatch: hypoxic pulmonary vasoconstriction) Hai chế sau nỗi bật bệnh nhân PaO2 thấp Có thể dùng lâm sàng dự đoán mức độ gia tăng CO2 không? Có phần Ở bệnh nhân BPTNMT vào suy hô hấp, điều trị oxy lâm sàng diễn tiến theo kiểu: a Lâm sàng bệnh nhân ổn-> PaCO2 giảm hay không đổi (10%) b Bệnh nhân lừ đừ hợp tác-> PaCO2 thường tăng 20mmHg ổn định sau 12 (60%) c Bệnh nhân nhanh chóng ý thức, ho không hiệu quả->PaCO2 tăng đến 30mmHg hay (30%) Nguy tăng CO2 cao bệnh nhân pH thấp PaO2 thấp Càng cần nhiều oxy, nguy hiểm Như vậy:  90% bệnh nhân tăng CO2 với trị liệu oxy  Lâm sàng không giúp chẩn đoán tăng CO2 đo độ nặng tăng CO2 Nhưng theo dõi sát lâm sàng giúp phát trường hợp tăng CO2 nguy hiểm đe dọa tính mạng Biện pháp giúp theo dõi hiệu oxy liệu pháp tác dụng phụ tăng CO2 máu nó? Khí máu động mạch, 30 phút – 1giờ sau tăng liều oxy bệnh nhân trở nặng Làm để điều trị gia tăng CO2 oxy liệu pháp? Có phải giảm FiO2 chọn lựa? Không Hậu ngưng oxy đột ngột: a PaO2 giảm mức PaO2 trước trị liệu oxy b Giảm oxy máu nhanh giảm tăng thán c Thiếu oxy mô giảm oxy máu làm pH acid  Nếu bệnh nhân tăng CO2 nhiều, mê  cần thông khí hỗ trợ tốt không xâm lấn (CPAP BiPAP) thông khí xâm lấn III/ Kết luận Mặc dầu có làm gia tăng CO2, oxy liệu pháp định vì:  Bắt buộc phải sửa chữa thiếu oxy, thiếu oxy thường gặp, thường trầm trọng tăng CO2 lúc nhập viện  CO2 tăng nặng (chỉ có tác dụng ức chế TKTƯ CO2 lên đến 85-90mmHg)  Nguy thiếu oxy máu nguy hiểm tăng CO2 máu (vì đa số bệnh nhân BPTNMT có toan hô hấp mãn bù) Cách tiếp cận bệnh nhân  Mục tiêu điều trị tăng PaO2 đến 60-70mmHg (SaO2 88-93%) (nhiều không tốt hơn)  Tăng FiO2 lên 3-7% (ví dụ tăng oxy qua thông mũi canula 0,5-2 lít/phút) theo dõi sát PaO2 PaCO2 (bằng khí máu động mạch 30 phút đến giờ) Nên sử      dụng Venturimask để đạt FiO2 xác Nếu chưa đạt SaO2, FiO2 cần tăng cho đủ Thử khí máu động mạch thường xuyên để theo dõi PaO2 PaCO2 Đừng quên điều trị BPTNMT theo phác đồ Điều trị tăng CO2 cấp dẫn đến acid hoá máu nặng pH45mmHg  Nhịp thở  25 l/phút Tài liệu tham khảo Aubier M; Murciano D; Milic-Emli J; et al Effects of the administration of O2 on ventilation and blood gases in patients with chronic obstructive pulmonary disease during acute respiratory failure Am Rev Respir Dis 1980; 122: 747-754 Campbell, EJM The J Burns Amberson Lecture: The management of acute respiratory failure in chronic bronchitis and emphysema Am Rev Respir Dis 1967; 96:626 Crossley, DJ, McGuire, GP, Barrow, PM, et al Influence of inspired oxygen concentration on deadspace, respiratory drive, and PaCO2 in intubated patients with chronic obstructive pulmonary disease Crit Care Med 1997; 25:1522 Feller -Kopman DJ; Schwartzstein RM The use of oxygen in patients with hypercapbia Uptodate 7.3 1999 Hanson, CW, Marshall, B, Frasch, HF, Marshall, C Causes of hypercarbia with oxygen therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease Crit Care Med 1996; 24:23 McNicol MW; Campbell EJM Severity of respiratory failure: arterial blood gases in untreated patients, Lancet 1965, 1, 336 Stoller JK Overview of management of acute exacerbations of chronic obstrutive pulmonary disease Uptodate 7.3 1999 Zielinski-J; MacNee-W; Wedzicha-J; Ambrosino-N; Braghiroli-A; Dolensky-J; Howard-P; Gorzelak-K; Lahdensuo-A; Strom-K; Tobiasz-M; Weitzenblum-E Causes of death in patients with COPD and chronic respiratory failure [see comments] Monaldi-Arch-