Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm doppler trong điều trị bệnh trĩ

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler trong điều trị bệnh trĩ”.. Nghiên cứu đặc điểm, kỹ thuật và chỉ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh trĩ có tỷ lệ mắc cao trong cộng đồng 55% - 86% Điều trịphẫu thuật được đánh giá là hiệu quả nhất Tuy nhiên, vẫn chưa cóphương pháp nào là “Chuẩn vàng” mỗi phương pháp đều bộc lộ nhữnghạn chế nhất định, đó là tai biến, biến chứng, di chứng đôi khi khókhắc phục Những hạn chế này là nguyên nhân chủ yếu, dẫn đến ngườibệnh không muốn đi khám và ngại chấp nhận điều trị bằng phẫu thuậtcũng là sự quan ngại của phẫu thuật viên Phẫu thuật khâu triệt mạchtrĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler tên tiếng Anh là Transanalhaemorrhoidal dearterialization (viết tắt là THD) do Pier PaoloDalmonte (Italia) đưa ra vào năm 2007 Các động mạch trĩ được xácđịnh bằng siêu âm Doppler rồi khâu thắt, lưu lượng máu đổ về búi trĩgiảm búi trĩ tự thu nhỏ thể tích Các búi trĩ sa được cố định trở lại ởtrong lòng ống hậu môn bằng các mũi khâu vắt Trên thế giới phẫuthuật THD áp dụng phổ biến ở các nước châu Âu, Mỹ, châu Á Ở ViệtNam phẫu thuật THD được áp dụng trong điều trị bệnh trĩ từ năm

2009, với kết quả tốt bước đầu trên lâm sàng Tuy nhiên cho đến nay,vẫn chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm, kỹ thuật, chỉ định, kết quả,

sự ảnh hưởng đến chức năng hậu môn trực tràng của phương pháp này

tại Việt nam Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler trong điều trị bệnh trĩ”.

Nhằm hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm, kỹ thuật và chỉ định phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler trong điều trị bệnh trĩ

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler trong điều trị bệnh trĩ và một số yếu tố liên quan đến kết quả.

ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Luận án đã cho biết đặc điểm, kỹ thuật, chỉ định, kết quả, sự ảnhhưởng đến chức năng ống hậu môn trực tràng của phẫu thuật THDtrong điều trị bệnh trĩ và một số yếu tố liên quan đến kết quả: THD làphẫu thuật ít xâm lấn, bảo tồn đệm hậu môn, không tạo vết thương hở

do phẫu thuật, gồm 5 thì Khó khăn, tai biến gặp ở thì 3 và 4, không gặp ởcác thì 1, 2 và 5 Khó khăn gặp ở thì 3: Tín hiệu Doppler mạch yếu(6,9%), khó lấy kim (6,9%, gãy mũi kim (0,8%), mũi kim mắc vào mépcửa sổ phẫu thuật (1,6%) Tai biến gặp ở thì 3: Tụ máu dưới niêm mạc(3,9%), rách niêm mạc trực tràng (0,8%) Khó khăn gặp ở thì 4: Khôngrút được chỉ (2,3%), đứt chỉ (5,4%), lỏng chỉ (0,8%) Tai biến gặp ở thì 4:

Tụ máu dưới niêm mạc (12,3%), rách niêm mạc trực tràng (8,5%) Chỉ định: Phẫu thuật THD chỉ định cho trĩ ở độ 3 thể búi, độ 3 thể vòng,

độ 4 thể búi, độ 4 thể vòng Kết quả gần: Đau ít (85,4%), bí tiểu (23,7%), không gặp chảy máu sau mổ hay tử vong Kết quả xa: Tái

phát trĩ (11,7%), có da thừa hậu môn (17,1%), chức năng cơ thắt hậumôn không bị ảnh hưởng, chức năng trực tràng được cải thiện, không

gặp mất tự chủ hay hẹp hậu môn Kết quả chung: Tốt (72,1%), trung bình (23,4%), xấu (4,5%) Một số yếu tố liên quan đến kết quả: Mức

độ đau sau mổ tăng khi số mũi khân nâng cố định niêm mạc: ≥ 6 Bí tiểutăng khi số mũi khân nâng cố định niêm mạc ≥ 4 Tỷ lệ có da thừa hậumôn sau mổ ở trĩ độ 4 cao hơn độ 3, thể vòng cao hơn thể búi

CẤU TRÚC LUẬN ÁN

Luận án gồm 116 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục),với 4 chương, 24 bảng, 15 biểu đồ, 15 hình, 8 ảnh, có 154 tài liệu thamkhảo (tiếng Việt 26 và tiếng Anh 128) Đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 34trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiêncứu 24 trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý hậu môn trực tràng ứng dụng trong phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler

1.1.1 Trực tràng: Theo các nhà phẫu thuật, giới hạn trên ngang mức

mỏn nhô xương cùng và giới hạn dưới là vòng hậu môn trực tràng,theo các nhà giải phẫu thì giới hạn trên ngang đốt sống xương cùng 3

và giới hạn dưới là đường lược Thành trực tràng gồm: Bao thớ thanh

mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc, niêm mạc.

1.1.2 Ống hậu môn: Có cấu trúc giải phẫu chức năng sinh lý phức

tạp, đảm bảo chức năng tự chủ và đại tiện, dài ở nam và ngắn hơn ở

nữ Theo các nhà phẫu thuật, OHM phẫu thuật giới hạn từ vòng hậumôn trực tràng tới bờ ngoài ống hậu môn, dài khoảng 4 cm Theo cácnhà giải phẫu, OHM giải phẫu giới hạn từ đường lược tới bờ ngoài hậumôn, dài khoảng 2 cm

* Lớp niêm mạc: Phần niêm mạc ở trên đường lược có nguồn gốc

từ nội bì (endoderm), phần da ở dưới đường lược có nguồn gốc từngoại bì (ectoderm) Đường lược là di tích tiếp nối giữa nội bì vàngoại bì, mốc giải phẫu quan trọng dễ nhận biết trên lâm sàng Niêmmạc ở trên đường lược nhạy cảm với cảm giác căng Phần da ở dướiđường lược thuộc loại biểu mô lát tầng không sừng hóa, không cónang lông và các tuyến, cao khoảng 1cm, nhẵn, mỏng, màu xanhxám, căng, nhạy cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, nhận biết tínhchất phân (rắn, lỏng, khí), chi phối bởi nhánh trực tràng dưới củathần kinh thẹn, vùng này có vai trò quan trọng trong duy trì chứcnăng sinh lý của ống hậu môn

* Lớp dưới niêm mạc: Chứa nhiều mạch máu, thần kinh, bạch mạch và các đệm hậu môn nằm ở khoang dưới niêm mạc Đệm hậu môn(Anal cushion): là cấu trúc giải phẫu bình thường của ống hậu

môn, tạo nên 15% - 20% áp lực nghỉ của ống hậu môn, giúp đóng kín

lỗ hậu môn Do ảnh hưởng của tuổi, lực hút của trái đất, các áp lựckhác trong khung chậu có thể làm đứt, yếu các sợi cơ niêm, sự ứ máutại đệm hậu môn gây chảy máu từ các đệm hậu môn hoặc đệm hậumôn bị sa ra ngoài ống hậu môn, tình trạng này được gọi là bệnh trĩ.Việc phẫu thuật cắt bỏ các đệm hậu môn có thể gây ảnh hưởng tớichức năng tự chủ hậu môn ở các mức độ khác nhau Do đó bảo tồnđệm hậu môn đã được đặt ra trong các phương pháp điều trị bệnh trĩ

* Cơ thắt trong hậu môn: Là phần dày lên ở tận cùng của lớp cơ

vòng trực tràng, bao quanh 3/4 trên ống hậu môn, cao khoảng 2,5 – 4

cm, dày 0,3 - 0,5 cm, màu trắng ngà Cơ thắt trong không đóng kínđược hoàn toàn ống hậu môn

* Cơ thắt ngoài hậu môn: Là khối cơ vân, hình trụ, bao quanh

bên ngoài cơ thắt trong hậu môn

* Cơ dọc dài phức hợp: Hình thành từ sự kết hợp các sợi của lớp

cơ dọc trực tràng với cơ nâng hậu môn Ở ngang mức vòng hậu môn trựctràng tiếp tục đi xuống giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài hậu môn

1.1.3 Động mạch

* Động mạch trực tràng trên: Cấp máu chính cho các đệm hậu

môn, trung bình có từ 5 – 8 phân nhánh Tuy nhiên số lượng, độ dài,đường kính, sự phân bố xung quanh ống hậu môn trực tràng khác nhau

ở từng cá thể Gồm những động mạch trĩ thẳng chạy vào lớp dướiniêm mạc khi cách vòng hậu môn trực tràng khoảng 1-2 cm nên đây là

vị trí tốt nhất để khâu thắt động mạch trĩ ở phẫu thuật THD Nhữngđộng mạch xiên đi qua thành trực tràng ở ngang mức các đệm hậumôn nên không thể khâu thắt được trong phẫu thuật THD, điều này đãgiải thích cho sự vẫn tồn tại của các đệm hậu môn mà không bị hoại tửsau khi các động mạch trĩ thẳng đã được khâu thắt Đường kính trungbình của các phân nhánh động mạch trĩ trên đổ về đệm hậu môn ởngười bình thường là 0,92 ± 0,15 mm và lưu lượng dòng máu là 11,9cm/giây

* Động mạch trực tràng dưới: Cấp máu cho cho cơ thắt trong, cơthắt ngoài, cơ nâng hậu môn và lớp niêm mạc ống hậu môn

* Động mạch trực tràng giữa: Đi vào phần thấp của trực tràngngang mức sàn chậu, sự tồn tại của động mạch trực tràng giữa cònchưa thống nhất

1.1.4 Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch trĩ trên, giữa và dưới, bắt nguồn từ

đám rối tĩnh mạch ở vùng hậu môn trực tràng ( trĩ nội, trĩ ngoại)

1.1.5 Sinh lý tự chủ và đại tiện

* Tự chủ hậu môn: Khi phân đi xuống trực tràng gây tăng áp lực

và thể tích bóng trực tràng, đã kích thích bộ phận nhận cảm áp lực để

từ đó gây ra các phản xạ tự chủ hậu môn (phản xạ ức chế, phản xạ bảovệ)

* Đại tiện: Ống hậu môn với chức năng sinh lý chính là đào thải

phân bằng động tác đại tiện

1.1.6 Sinh lý tiểu tiện: Thể tích nước tiểu trong bàng quang khi đạt một

mức nhất định sẽ tạo ra một áp suất đủ mạnh tạo phản xạ tiểu tiện Khi đó

cơ thắt cổ bàng quang mở, cơ thành bàng quang co bóp để tống nước tiểu

ra ngoài

1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh trĩ: Hai thuyết được chấp nhận và không

loại trừ được lẫn nhau, là thuyết mạch máu và thuyết trượt xuống củalớp lót lòng ống hậu môn

* Thuyết mạch máu

* Thuyết trượt xuống của lớp lót ống hậu môn

Theo Aigner F.(2006),(2009), đường kính trung bình động mạchtrĩ ở bệnh nhân trĩ gấp 2 lần người bình thường, lưu lượng máu đổ vềđệm trĩ ở bệnh nhân trĩ cao gấp 3 lần so với người bình thường Tác giảcho rằng, sự tăng lưu lượng dòng máu đổ về đệm trĩ là nguyên nhân gâybệnh trĩ hơn là hậu quả của bệnh trĩ Lưu lượng máu vào và ra qua đámmạch trĩ được điều hòa bằng hệ cơ thắt nội mạch, khi sự điều hòa giữalượng máu chảy vào và ra bị rối loạn là yếu tố gây bệnh trĩ

1.3 Giải phẫu bệnh học đệm hậu môn ở bệnh nhân trĩ:

Giãn tĩnh mạch, tăng số lượng với thành mạch mỏng gồm 2 đến 3lớp tế bào, huyết khối, tổn thương thoái hóa sợi collagen và mô sợi liênkết, tổn thương đứt xoắn vặn các sợi cơ niêm (Treitz´s muscle), phảnứng viêm cấp ở thành mạch gặp ở những trường hợp trĩ tắc mạch gâythiếu máu cục bộ gây viêm loét ở lớp niêm mạc, hình thành mạch tântạo, xuất hiện các enzym và hóa chất trung gian hình thành trong quátrình thoái hóa sợi collagen và mô sợi liên kết

1.4 Dịch tễ học và các yếu tố gây bệnh trĩ: Tỷ lệ mắc bệnh trĩ ở

cộng đồng theo Trần Khương Kiều (1992), Nguyễn Mạnh Nhâm(2004) là 55% - (76,97 ± 3%) Johanson J.F (1990), độ tuổi mắc bệnhtrĩ chiếm tỷ lệ cao từ 45 đến 65 tuổi, mắc bệnh trĩ trước 20 tuổi là rất

ít, người da trắng kinh tế cao có tỷ lệ mắc bệnh trĩ cao hơn nhữngngười da đen kinh tế thấp Táo bón không phải nguyên nhân gây bệnhtrĩ mà chỉ làm nặng thêm tình trạng bệnh trĩ ở các bệnh nhân trĩ.Những yếu tố gây bệnh trĩ khác đã được nêu như: tăng trương lực cơthắt trong, chế độ ăn ít lượng chất xơ, gia vị có tính kích thích, đồuống có cồn nhưng các số liệu báo cáo về những tác nhân này còn

1.6 Thăm dò chức năng

1.6.1 Đo áp lực ống hậu môn: Là phương pháp đánh giá chức năng

ống hậu môn trực tràng khách quan, lượng hóa chức năng qua đo áplực ống hậu môn Điện cực điện tử, độ nhạy cao, số hóa, độ chính

xác cao, dễ sử dụng, thông số thống nhất toàn cầu

* Các thông số: Chiều dài chức năng cơ thắt OHM (chiều dài OHM

chức năng) (cm), ALOHM khi cơ thắt hậu môn ở trạng thái nghỉ,ALOHM khi cơ thắt hậu môn ở trạng thái co tối đa, ALOHM khi ho,ALOHM khi rặn đại tiện, RAIR, chỉ số tống phân, ngưỡng nhận cảm củatrực tràng, thể tích duy trì muốn đại tiện, thể tích trực tràng chịu tối đa

1.6.2 Soi trực tràng hoặc khung đại tràng: Đánh giá tình trạng niêm

mạc, hình thể ống hậu môn, bóng trực tràng, các tổn thương

1.7 Tình hình điều trị bệnh trĩ và nghiên cứu phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler trong điều trị bệnh trĩ hiện nay

1.7.1.3 Điều trị phẫu thuật

* Nhóm các phẫu thuật can thiệp xuống vùng dưới đường lược:

Phẫu thuật Milligan-Morgan (1937), Ferguson (1956), Phẫu thuật cắttrĩ từng búi riêng lẻ, Khâu kín trên Clamp, Phẫu thuật cắt trĩ dưới niêmmạc (Parks), Phẫu thuật cắt trĩ khâu nửa kín (1971), Phẫu thuậtWhitehead W (1882), Phẫu thuật Toupet A (1969)

* Nhóm các phẫu thuật can thiệp ở phía trên đường lược: Phẫu

thuật Longo, Khâu búi trĩ, Khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu

âm Doppler (Phẫu thuật HAL, HAL-RAR, THD

1.7.1.4 Kết hợp YHCT với YHHĐ trong điều trị bệnh trĩ: Phổ biến ở

những nước có có nền YHCT phát triển

1.7.1.5 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật THD trên thế giới

Dal Monte P.P (2007) Italia: 330 BN, Infantino A (2009) Italia:

112 BN, Ratto C (2010) Italia: 170 BN, (2011): 35 BN trĩ độ 4,(2012): 100BN, (2015): 803 BN, Deutsch C.J (2012) Anh: 58 BN,Tempel M.B (2013) Mỹ: 216 BN, Giordano P (2014) Italia: 31 BN trĩ

độ 4, LaBella G.D (2015) Mỹ:108 BN, Noguerales F (2015) Tây BanNha: gồm 475 BN Kết quả của các nghiên cứu: Đối tượng của cácnghiên cứu gồm, trĩ độ 1,2 (ra máu nhiều hoặc thất bại điều trị bằngcác phương pháp bảo tồn), trĩ độ 3 và 4 Có thể kèm bệnh lý phối hợp(nứt kẽ hậu môn, da thừa hậu môn) Tiền sử điều trị bệnh trĩ: nội khoa,thủ thuật (thắt trĩ bằng vòng cao su; tiêm gây xơ; quang đông hồngngoại; áp lạnh, dòng điện trực tiếp), phẫu thuật (Kinh điển, Longo,HAL, AMI, THD) Phương pháp vô cảm: gây tê thần kinh thẹn, gây têtại chỗ, gây tê tủy sống, mê Số ĐM trĩ được khâu thắt: 2-11 Vị trí

ĐM trĩ thường gặp ở 1,3,5,7,9,11 giờ Số mũi khâu nâng và cố địnhniêm mạc sa từ 1-6 Tai biến trong mổ: Gãy mũi kim (2/330-3/112), tụmáu dưới niêm mạc (0,2% - 5,9%), rách niêm mạc trực tràng: 0,1%,chảy máu: 0,1% Thời gian phẫu thuật (từ 15-60 phút) Không đau sau

mổ (45,5% - 71,4%) Biến chứng sớm sau mổ: đau (12% -71%), chảymáu: 0,9%, bí tiểu (0,9%- 16%), tắc mạch trĩ (0,5%- 8,6%) Chảy máumuộn (0,9% - 1,2%) Hết triệu chứng ra máu (85,75% - 92,5%) Hết sabúi trĩ (85,75% - 92,5%) Triệu chứng được cải thiện (7,1%) Thờigian nằm viện: 2 giờ - 1,2 ngày Da thừa hậu môn: 8,3% Tái phát trĩ(3% - 28,6%) Thời gian trở về lao động bình thường (10,3 -11,8ngày) Tỷ lệ điểm số hài lòng cao (91,5%- 92%) Không gặp tai biếnthủng trực tràng, rò âm đạo trực tràng, tử vong cũng như di chứng hẹphậu môn hay mất tự chủ Kết luận chung của các nghiên cứu: THD làphẫu thuật ít xâm lấn, hiệu quả điều trị bệnh trĩ ở các mức độ khácnhau, ít đau sau mổ, ít tai biến biến chứng nặng, không gặp tử vonghay di chứng nặng, thời gian nằm viện và trở lại sinh hoạt, lao độngbình thường ngắn Một số nghiên cứu so sánh phẫu thuật THD với Milligan-Morgan: Elmér S.E (2013) Thủy điển: 40 BN trĩ độ 2 và 3.

Phẫu thuật THD ít đau hơn phẫu thuật Milligan-Morgan Denoya P

(2014) Mỹ: 27/40 BN Kết quả: tỷ lệ tái phát ở phẫu thuật THD tương

tự Milligan-Morgan Nhưng đau sau mổ ít hơn, ít biến chứng hơn, thời

gian nằm viện và trở lại lao động ngắn hơn Một số nghiên cứu

so sánh phẫu thuật THD với phẫu thuật Longo: Sajid

M.S (2012) Anh: Kết luận: Hiệu quả điều trị bệnh trĩ của hai phẫu

thuật tương tự nhau, đau sau mổ ít hơn ở phẫu thuật THD Tsang Y.P

(2014) Hồng kong- Trung quốc: phẫu thuật THD và Longo có kết quả,

tỷ lệ tái phát, độ an toàn như nhau trong điều rị bệnh trĩ Tuy nhiênphẫu thuật THD đau sau mổ ít hơn, thời gian nằm viện và trở lại laođộng ngắn hơn

Nghiên cứu đánh giá sự ảnh hưởng của phẫu thuật THD với chức năng OHM: Ratto C (2011) Italia: phẫu thuật THD không ảnh

hưởng đến chức năng sinh lý ống hậu môn trực tràng

1.7.2 Tại Việt Nam

1.7.2.1 Điều trị nội khoa: YHHĐ, YHCT, Chế độ ăn uống, sinh hoạt 1.7.2.2 Điều trị thủ thuật: YHHĐ (tiêm gây xơ búi trĩ, thắt trĩ bằng vòng

cao su), YHCT: bôi khô trĩ tán A, B, C, D, E Hiện nay không áp dụng

1.7.2.3 Điều trị phẫu thuật:

* Nhóm các phẫu thuật can thiệp xuống dưới đường lược:

Phẫu thuật Milligan-Morgan, Ferguson, Toupet, dùng dụng cụ tự tạo

để cắt bỏ toàn bộ trĩ vòng

* Nhóm các phẫu thuật can thiệp phía trên đường lược: Phẫu

thuật Longo, khâu gấp nếp niêm mạc hậu môn - trực tràng (Longo cảitiến), HAL, THD

1.7.2.4 YHHĐ kết hợp YHCT: Là sự kết hợp giữa các phương pháp

YHHĐ với các bài thuốc, thủ thuật YHCT trong điều trị bệnh trĩ

1.7.2.5 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật THD tại Việt nam hiện nay

Phẫu thuật THD được thực hiện ở nước ta từ năm 2009, tuy nhiên

nghiên cứu về phẫu thuật này còn khá ít Trịnh Hồng Sơn (2011) thông báo, thực hiện 3 ca phẫu thuật trĩ bằng phương pháp THD kết quả tốt.

Lê Mạnh Cường, Trần Quốc Bình (2011), 88 bệnh nhân trĩ, độ 2(10,6%), độ 3 (78%), độ 4 (11,4%), được phẫu thuật bằng phươngpháp THD tại Bệnh viện Y học cổ truyền trung ương Thời gian nằmviện trung bình 2,7 ngày 3 tháng sau phẫu thuật: hết triệu chứng sabúi trĩ (93,8%), hết triệu chứng ra máu (95,4%), tốt (75,5%), trungbình (18,3%), xấu (6,2%)

Lê Mạnh Cường (2014), điều trị bằng phẫu thuật THD cho 37 bệnhnhân trĩ, tắc mạch thể búi, tại Bệnh viện Y học cổ truyền trung ương 12tháng sau mổ Kết quả: tốt (88,2%), trung bình (5,9%) và xấu (5,9%)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào nhóm nghiên cứu

* Bệnh nhân có chẩn đoán mắc bệnh trĩ độ 3, độ 4 (theo Goligher),thể búi hoặc thể vòng được phẫu thuật theo phương pháp THD

* Bệnh nhân trên 18 tuổi, không phân biệt giới

* Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại ra khỏi nghiên cứu các trường hợp, có kèm theo bệnh lý haytổn thương phối hợp như: nứt kẽ hậu môn, da thừa hậu môn, polyp hậumôn trực tràng, trĩ ngoại phì đại, trĩ tắc mạch, rò hậu môn, hẹp hậu môn,biến dạng ống hậu môn, mất chức năng tự chủ hậu môn, phân lỏng, hộichứng đại tràng kích thích, nhiễm HIV, bệnh lý ác tính, bệnh lý tâm thần,trường hợp có chống chỉ định can thiệp ngoại khoa

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

* Thời gian nghiên cứu: tháng 1/6/2012 đến tháng 31/12/2013

* Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương 2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, can thiệplâm sàng, so sánh trước và sau điều trị, không đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ:

2

2 2 /

d

p p Z

n    Trong đó:

P = 0,895 (Tỷ lệ thành công của phương pháp THD)

1- P = 1 – 0,895 = 0,105

z1- α/2= 1,96 (với độ tin cậy 95%)

d (sai số tuyệt đối so với thực tế) =  x p

 = 0,07 d = 0,07 x 0,895 = 0,06265

Thay vào công thức ta có:

n = 1,96 x1,96 x 0,895 x 0,105: 0,06265 x 0,06265 = 91,98

Số bệnh nhân cần thiết trong nghiên cứu ít nhất là 92 bệnh nhân.

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: Qua thăm

khám lâm sàng, cận lâm sàng, thăm dò chức năng

* Thăm khám lâm sàng

* Thăm dò chức năng

+ Soi trực tràng ống mềm

+ Đo áp lực ống hậu môn: Thiết bị ISO-LAP HR đa kênh, có độ

nhạy, độ phân giải cao, công nghệ cảm biến sensor, do hãng StandardInstruments GmbH CHLB Đức sản xuất năm 2012

* Cận lâm sàng: Huyết học - Nhóm máu - Đông máu cơ bản- Sinh hóa

máu (Glucose, Creatinin, Ure, AST, ALT) HIV, HbsAg Tổng phân tích nước tiểu, điện tim, chụp x quang tim phổi, siêu âm ổ bụng.

2.2.3.2 Xác định tổn thương: Độ trĩ (Goligher), thể:(búi, vòng) 2.2.3.3 Nghiên cứu đặc điểm, kỹ thuật của phẫu thuật: Qua thực

hiện các thì của phẫu thuật, thuận lợi, khó khăn, tai biến gặp phải

* Chuẩn bị BN trước mổ: Nhịn ăn trước mổ ít nhất 6 giờ.

Thụt hậu môn Microlax (lọ) x 02

* Thiết bị và dụng cụ: Thiết bị THD- EVOLUTION (Italia sản

xuất), kèm phụ kiện

* Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống: Marcain 5% x 1mg/kg cân

nặng + Faltamyl 0,01mg x 0,5 µg/1kg cân nặng

* Phẫu thuật

+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân đặt theo tư thế nằm ngửa, hai

chân dạng kê trên giá đỡ, tầng sinh môn được bộc lộ rõ

+ Vị trí kíp phẫu thuật: Phẫu thuật viên ở giữa hai chân bệnh nhân + Thực hiện phẫu thuật: ghi rõ thuận lợi, khó khăn, tai biến.

Thì 1: Nong ống hậu môn Thì 2: Đánh giá, xác định thương tổn Thì 3: Xác định động mạch trĩ, khâu thắt Thì 4: Khâu nâng cố định niêm mạc Thì 5: Kiểm tra, sát trùng, kết thúc phẫu thuật

+ Điều trị và chăm sóc sau mổ: Theo dõi đau, tiểu tiện, chảy máu 2.2.3.4 Đánh giá kết quả gần sau mổ: Qua điều trị và theo dõi sau mổ

* Điều trị:

+ Truyền dịch: Glucose 5% x 500ml

Nacl 0,9% x 1000ml truyền tĩnh mạch 50- 60 giọt/phút.+ Kháng sinh: Cephalosphorin thế hệ III 1g x 2g Tiêm tĩnh mạch1g (trước mổ) và 1g (sau mổ) Metronidazone 0,25mg x 6 viên (chia 2lần sau ăn)

+ Giảm đau: phác đồ giảm đau nền của nghiên cứu gồm

Perfalgan 1g (chai 100ml) x 02 chai (truyền tĩnh mạch)

Feldene 20mg (ống) x 01 ống (tiêm bắp)

+ Điều trị rối loạn tiểu tiện: Bí đái xử trí bằng đặt sonde bàng quang.+ Chống táo bón: thuốc Y học cổ truyền (sắc túi đóng sẵn)

2 túi/ ngày (uống sau ăn) x 10 ngày

+ Thuốc đặt hậu môn: Proctolog x 10 viên (1 viên/ ngày)

+ Ngâm hậu môn nước ấm 40 độ: thời gian 15-20 p/lần x 3 lần/ngày cho đến khi cảm giác ở vùng hậu môn trở về bình thường

* Theo dõi và chăm sóc sau mổ:

+ Đau: Dùng thuôc giảm đau khi bệnh nhân có cảm giác đau khóchịu ở hậu môn, đầu tiên dùng 1 chai Perfalgan, tiếp theo là Felden 20mg,tiếp là Perfalgan 1g Nếu sau khi dùng hết liều giảm đau theo phác đồ nền,tùy theo mức độ đau của bệnh nhân thầy thuốc sẽ chỉ định dùng thêmthuốc giảm đau (nhóm thông thường hoặc nhóm á phiện)

+ Chảy máu

+ Điều trị rối loạn tiểu tiện: Đái khó - xử trí bằng chườm ấm vùng

hạ vị, điện châm Bí đái: xử trí bằng đặt sonde bàng quang.

* Thời gian nằm viện (ngày): Tính từ lúc mổ đến khi ra viện 2.2.3.5 Đánh giá kết quả xa sau mổ: Qua khám lâm sàng, thăm dò chức

năng ở những bệnh nhân được theo dõi và khám lại sau mổ 6 tháng

* Tại hậu môn: Khám - Soi hậu môn.

* Thăm dò chức năng: Soi trực tràng, đo áp lực ống hậu môn.

* Phân loại kết quả chung: Tốt, trung bình, xấu

2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu trước mổ: Tuổi, giới, thời gian mắc bệnh trĩ, tiền sử điều trị bệnh trĩ (nội

khoa, thủ thuật, phẫu thuật), tính chất đại tiện, triệu chứng ra máu, sabúi trĩ, thể bệnh, chức năng tự chủ hậu môn và đường kính ống hậumôn (Watts J.M 1964, Nguyễn Văn Xuyên 1991), chức năng cơ thắtống hậu môn (Chiều dài ống hậu môn chức năng, ALOHM khi cơ thắthậu môn ở trạng thái nghỉ, ALOHM khi cơ thắt ống hậu môn ở trạngthái co tối đa), chức năng trực tràng (Ngưỡng nhận cảm của trực tràng,thể tích duy trì đại tiện, thể tích trực tràng chịu tối đa)

2.2.4.2 Đặc điểm, kỹ thuật của phẫu thuật: Thuận lợi, khó khăn, taibiến theo các thì phẫu thuật, thời gian phẫu thuật

2.2.4.3 Kết quả gần sau mổ: Mức độ đau, chảy máu, tiểu tiện, các

diễn biến khác (nếu có), thời gian nằm viện

2.2.4.4 Kết quả xa: Triệu chứng ra máu, sa búi trĩ khi đại tiện, chức

năng tự chủ hậu môn, tính chất đại tiện, da thừa hậu môn, đường kínhống hậu môn, khác (nếu có), chức năng cơ thắt ống hậu môn, chứcnăng trực tràng, thời gian trở lại lao động bình thường, điểm tự đánh giá

sự hài lòng với kết quả sau mổ (thang điểm 10), phân loại kết quả

chung (tốt, trung bình, xấu)

2.2.5 Xử lý số liệu: Số liệu được nhập bằng phần mềm Epi-Info và xử

lý theo phần mềm STATA 13.0

2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

* Các xét nghiệm thực hiện theo chỉ định nêu trong khuyến cáo

* Tôn trọng ý kiến của đối tượng nghiên cứu, có quyền từ chối

* Các số liệu thu thập chính xác, trung thực và bí mật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

130 BN trĩ độ 3,4, thể búi và vòng của nghiên cứu được vô cảm bằng gây tê tủy sống và phẫu thuật theo phương pháp THD

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: Nhóm NC: 88 nam, 42

nữ, nam / nữ là 2,09 Tuổi trung bình của nhóm NC: 52,2 ± 14,7 tuổi(20 - 81) Thời gian mắc bệnh trĩ trung bình 13,0 ± 10,3 năm (1-50) Tiền

sử điều trị trĩ: Nội khoa (56,2%), thủ thuật (15,4%), phẫu thuật (3,9%)

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng: Ra máu khi đại tiện (92,3%), búi trĩ sa

không tự co (73,1%), sa liên tục ngoài hậu môn (26,9%) Tổn thương:Trĩ độ 3 thể búi (84%), trĩ độ 3 thể vòng (25%), độ 4 thể búi (16%), độ

4 thể vòng (75%)

3.2.2 Kết quả đo áp lực ống hậu môn: Ở 72 BN trước mổ.

ALOHM trung bình khi cơ thắt OHM ở trạng thái nghỉ ở trĩ độ 3(78,4 ± 20,1 mmHg), độ 4 (88,9 ± 21,4 mmHg), trĩ thể vòng (87,6 ±20,6 mmHg), thể búi (79,0 ± 20,5 mmHg), sự khác biệt chưa có ýnghĩa thống kê với p > 0,05

3.2.3 Kết quả sinh hóa, huyết học máu: Ở mức giới hạn bình thường 3.3 Đặc điểm, kỹ thuật của phẫu thuật THD: Số ĐM trĩ trung bình

được khâu thắt là 6,2 ± 1,0 ĐM (3- 9 ĐM) Có sự khác biệt về số ĐM

trĩ được khâu thắt giữa thể búi và thể vòng với p<0,01 Khâu thắt được

6 ĐM trĩ chiếm 82,3% Phân bố ĐM trĩ: ĐM trĩ hay gặp ở 1, 3, 5, 7, 9 và

11 giờ Khó khăn gặp ở thì 3: Tín hiệu doppler yếu 6,9%, khó lấy kim

6,9% Tai biến trong mổ ở thì 3: Tụ máu dưới niêm mạc 3,9%, rách

niêm mạc 0,8% Số mũi khâu nâng cố định niêm mạc trung bình của