TÓM TẮT NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG HẠCH MẠC TREO TRONG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP VỚI KỸ THUẬT LÀM SẠCH MÔ MỠ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ HUY HỊA NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG HẠCH MẠC TREO TRONG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP VỚI KỸ THUẬT LÀM SẠCH MÔ MỠ Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa Mã số: 62720125 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015 Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: GS.TS.BS NGUYỄN ĐÌNH HỐI Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Vào lúc ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Ung thư đại - trực tràng (UTĐTT) đứng hàng thứ tư, sau ung thư: v , ti n iệt n phổi; đứng hàng đầu ung thư đường tiêu hóa Theo UICC hàng năm th giới có khoảng 1.200.000 người mắc Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh chuẩn tuổi 10,1/100.000 dân Tới nay, u trị UTĐT chủ y u phẫu thuật, PTNS Hạch bạch huy t đường di UTĐT, phẫu tích hạch vùng (gọi tắt hạch) cần ti n hành triệt để Việc xác định đ ng số ượng hạch số ượng hạch bị di đóng vai trị quan trọng việc x p giai đoạn lập k hoạch u trị Ở Việt Nam có nhi u nghiên cứu v UTĐT, nghiên cứu đ cập đ n đặc điểm bênh học, chẩn đoán u trị, chưa có nghiên cứu khảo sát số ượng hạch phẫu tích số ượng hạch di UTĐT; chưa có nghiên cứu v kỹ thuật àm tăng số ượng hạch khảo sát bệnh phẩm PTNS u trị UTĐT Vì vậy, chúng tơi ti n hành nghiên cứu tình trạng hạch mạc treo UTĐT PTNS k t hợp với kỹ thuật làm mô mỡ nhằm mục tiêu sau: 1) Xác định số ượng hạch mà phẫu thuật nội soi phẫu tích ung thư đại tràng theo ỹ thuật qui ước ỹ thuật àm mô mỡ Xy o 2) Xác định số ượng hạch di thu bệnh phẩm phẫu thuật phẫu thuật nội soi ung thư đại tràng theo ỹ thuật qui ước ỹ thuật àm mô mỡ Xy o 3) Khảo sát y u tố iên quan với tình trạng di hạch ung thư đại tràng: đặc điểm bệnh nhân (giới, tuổi); đặc điểm giải phẫu bệnh (vị trí, ích thước, dạng đại thể, dạng vi thể, độ biệt hóa hối u); định ượng CEA trước mổ 2 Tính cấp thiết đề tài UTĐTT loại ung thư thường gặp Phẫu thuật phương pháp u trị chủ y u, PTNS Tại Việt Nam, PTNS ứng dụng rộng rãi u trị UTĐTT vừa đảm bảo v mặt ung thư học vừa có ưu điểm vượt trội v thời gian phục hồi sau mổ Việc xác định đ ng số ượng hạch số ượng hạch di đóng vai trị quan trọng việc x p giai đoạn sau mổ lập k hoạch u trị Hiện nay, chưa có nghiên cứu v khảo sát số ượng hạch số ượng hạch di sau mổ, chưa có nghiên cứu v kỹ thuật làm tăng số ượng hạch khảo sát để xác định đ ng số ượng hạch số ượng hạch di bệnh nhân UTĐT Do đó, việc thực “Nghiên cứu tình trạng hạch mạc treo UTĐT PTNS k t hợp với kỹ thuật làm mô mỡ” cấp thi t Những đóng góp luận án Đ tài nghiên cứu lần thực nước ta, nghiên cứu ti n cứu, thực nghiệm lâm sàng, cỡ mẫu lớn, sử dụng nguyên vật liệu nước, số liệu thu lần cơng bố nên có giá trị khoa học thực tiễn K t nghiên cứu xác định số ượng hạch số ượng hạch di trung bình thu theo kỹ thuật qui ước cho bi t số ượng hạch số ượng hạch di tăng thêm theo kỹ thuật làm mô mỡ Xylol bệnh phẩm phẫu thuật bệnh nhân UTĐT PTNS K t nghiên cứu xác định y u tố có iên quan đ n tình trạng di hạch Các k t nghiên cứu góp phần giúp cho n n y học nước ta việc đánh giá khả phẫu tích hạch PTNS u trị UTĐT; k t làm tài liệu tham khảo cho chuyên ngành giải phẫu bệnh v kỹ thuật mới, nhằm làm mơ mỡ q trình phẫu tích hạch bệnh phẩm phẫu thuật Bố cục luận án Luận án có 131 trang, đó: Mở đầu trang Chương 1: Tổng quan tài liệu 48 trang Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 16 trang Chương 3: K t 28 trang Chương 4: Bàn uận 33 trang K t luận ki n nghị: trang Có 161 tài liệu tham khảo (48 ti ng Việt, 113 ti ng Anh) Hai phụ lục: Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu, Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân Luận án có 29 bảng, 25 hình, biểu đồ sơ đồ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.6 NẠO HẠCH TRONG UNG THƯ ĐẠI - TR C TRÀNG 1.6.1 S ph n hia nhóm h h Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (American Joint Cancer Commission AJCC) lần xuất thứ 7, năm 2011, có nhi u cải biên đưa bảng phân loại hạch v ng theo hệ thống TMN UTĐTT N (node): di hạch Nx: đánh giá di hạch N0: hông có di hạch N1: di - hạch quanh đại - trực tràng N1a: di hạch quanh đại - trực tràng N1b: di - hạch quanh đại - trực tràng N1c: u vệ tinh mạc, mạc treo vùng phúc mạc quanh đại - trực tràng, hơng có di hạch vùng N2: di hạch quanh đại - trực tràng N2a: di - hạch quanh đại - trực tràng N2b: di từ hạch quanh đại - trực tràng Di đ n hạch cạnh thân tạng, hạch địn, hạch hơng phải hạch v ng, x p giai đoạn di xa Theo hiệp hội nghiên cứu ung thư đại - trực tràng Nhật Bản, đại tràng có hai iểu dẫn ưu bạch huy t: dẫn ưu dọc theo chi u dài ruột (dẫn ưu cạnh ruột) dẫn ưu hướng v hạch mạc treo ruột (dẫn ưu mạc treo) Các hạch đại tràng phân thành nhóm sau: Nhóm 1: gồm hạch thành đại tràng cạnh đại tràng hoảng cách hông cm chi u rộng so với đầu gần đầu xa hối u, tính n ích thước hối u Nhóm 2: gồm hạch thành đại tràng cạnh đại tràng hoảng cách cm hông 10 cm chi u rộng so với đầu gần hay đầu xa hối u, hạch trung gian dọc theo động mạch nuôi dưỡng đoạn ruột có hối u Nhóm 3: gồm hạch gốc động mạch ni dưỡng đoạn ruột có hối u Nhóm 4: gồm hạch xa nhóm (như hạch dọc theo động mạch mạc treo tràng gần nguyên ủy động mạch đại tràng gi a hạch cạnh động mạch chủ bụng) 1.6 N o h h ung thư đ i tr ng Việc nạo hạch phẫu thuật u trị UTĐT dựa dẫn truy n bạch huy t độc ập đặt tên: D0, D1, D2, D3 cụ thể: D0: hông nạo hạch, nạo hơng hồn tồn hạch nhóm D1: nạo hạch nhóm D2: nạo hạch nhóm D3: nạo hạch nhóm 1, Hiện hơng cịn hái niệm nạo hạch D4, hi ung thư an đ n nhóm hạch coi di xa, t phẫu thuật cịn cải thiện 1.6.4 Ph u t h h h tr n nh ph m ph u thuật UTĐTT Phẫu tích h t số hạch hảo sát giải phẫu bệnh quan trọng cho việc x p xác giai đoạn ung thư, iên quan đ n tiên ượng ập hoạch u trị Các viện nghiên cứu ung thư th giới đ u thống số hạch v ng phẫu tích từ bệnh phẩm phẫu thuật UTĐTT ≥ 12 hạch, n u không khảo sát đủ 12 hạch coi nhóm nguy cao việc xem xét định hóa trị hỗ trợ Vì vậy, UTĐT, hi hơng đủ 12 hạch, bác s giải phẫu bệnh phẫu tích bệnh phẩm phẫu thuật thêm ần n a để phát thêm hạch bị b sót Hoặc áp dụng ỹ thuật àm mô mỡ Một số kỹ thuật làm mô mỡ thường sử dụng kỹ thuật làm mô mỡ Xylol 1.7 ĐIỂM QUA MỘT SỐ NGHIÊN CỨU UTĐT TẠI VIỆT NAM 1.7.2 Các nghiên cứu ch n đo n Tại Việt Nam, UTĐTT ần Đỗ Bá Hiển tổng k t đánh giá v chẩn đoán, u trị bệnh viện K Hà nội vào năm 1973 Năm 1983, Phạm Biểu Tâm Lê Quang Ngh a tổng k t kinh nghiệm đưa nh ng khuy n cáo v chẩn đoán u trị UTĐTT Bệnh viện Bình Dân Năm 1999, Phạm Văn Nhiên uận án ti n s nghiên cứu y u tố gây chẩn đoán muộn ung thư đại tràng Hải Phòng Năm 2012, Nguyễn Đức Bảo Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, nghiên cứu y u tố liên quan đ n di hạch y u tố liên quan đ n nồng độ CEA UTĐTT Một số báo cáo Mai Thị Hội, Nguyễn Văn Thịnh, Nguyễn thị Thúy Oanh nhận xét vê vai trò nội soi đại tràng chấn đoán UTĐTT 1.7.3 Các nghiên cứu diều trị Năm 1979, Nguyễn Văn Vân chuyên đ v UTĐT, thông báo phẫu thuật 157 bệnh nhân, tác giả đưa số nhận xét đặc điểm phẫu thuật u trị ước đoán tỉ lệ sống năm 20% Sau đó, nhi u tác giả trung tâm ngoại khoa nước tổng k t đánh giá vai trị phẫu thuật ước tính tỉ lệ sống năm từ 22 - 38% sau phẫu thuật Năm 2011, Nguyễn Hoàng Bắc Hồ Ngọc Điệp, Bệnh Viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, cơng trình nghiên cứu đa trung tâm, so sánh mổ nội soi mổ mở u trị phẫu thuật UTĐT, theo vai trò phẫu thuật nội soi tác giả nhấn mạnh phẫu thuật có nh ng ưu điểm vượt trỗi v t mổ nh , đau, phục hồi nhanh; bảo đảm nguyên tắc u trị ung thư phẫu thuật “ hông chạm”, thắt mạch máu tận gốc Tuy nhiên số ượng hạch phẫu tích PTNS u trị ung thư đại tràng chưa đ cập Nghiên cứu Mai Thị C c, năm 2000, Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh đ cập đ n vai trị hóa trị ung thư đại tràng tái phát Ch ng tơi chưa tìm thấy nghiên cứu đ cập đ n vai trị iệu pháp hướng đích u trị ung thư đại tràng 1.7.4 Các nghiên cứu ph u tích h ch điều trị UTĐTT Năm 1996, Nguyễn Hồng Tuấn luận văn thạc s y học, Đại học Y Khoa Hà Nội, hảo sát đặc điểm lâm sàng, mức độ xâm lấn, di thương tổn phẫu thuật mô bệnh học ung thư trực tràng kỹ thuật qui ước Năm 2010, Nguyễn Triệu Vũ, uận văn thạc s y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, hảo sát tỉ lệ hạch di số ượng hạch khảo sát; đánh giá mối tương quan gi a nguy di hạch đặc điểm u nguyên phát, nguy di hạch với nồng độ CEA Năm 2011, Lê Huy Hòa đăng báo v nghiên cứu di hạch UTĐT tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ số tập 35 Trong nêu y u tố như: đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm giải phẫu bệnh có iên quan đ n di hạch UTĐTT Hiện tại, ch ng tơi chưa có tay tài liệu v tình trạng hạch mạc treo sau phẫu thuật (số ượng hạch phẫu tích số ượng hạch di căn), số ượng hạch phẫu tích thêm số ượng hạch di thu thêm sau áp dụng kỹ thuật làm mô mỡ Xylol Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PH P NGHI N CỨU ĐỐI TƯỢNG NGHI N CỨU Bệnh nhân UTĐT u trị phẫu thuật cắt đoạn đại tràng cắt đoạn đại - trực tràng chứa u kèm lấy rộng mạc treo có hỗ trợ nội soi Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, từ 01 2010 đ n 2014 .1.1 Ti u hu n họn nh - Bệnh nhân chẩn đoán UTĐT giai đoạn I, II, III - Chẩn đoán giải phẫu bệnh ung thư biểu mô n, biểu mô n nhầy đại tràng - Được phẫu thuật triệt để phương pháp PTNS cắt đại tràng phải, cắt đại tràng phải mở rộng, cắt đại tràng ngang, cắt đại tràng trái, cắt đại tràng trái mở rộng, cắt đại tràng chậu hông, cắt đoạn đại trực tràng có chứa hối u, m rộng mạc treo - Được khảo sát bệnh phẩm phẫu thuật theo hai kỹ thuật: ỹ thuật qui ước ỹ thuật àm mô mỡ Xylol .1 Ti u hu n o i tr Bệnh nhân có chẩn đốn giải phẫu bệnh ung thư biểu mơ n, biểu mô n nhầy đại tràng, phẫu thuật tạm thời: àm hậu môn nhân tạo, phẫu thuật nối tắt hồi tràng - đại tràng ngang , phẫu thuật triệt để phương pháp mổ mở PTNS chuyển mổ mở PHƯ NG PH P NGHI N CỨU 2.2.1 Lo i hình nghiên cứu Nghiên cứu ti n cứu, thực nghiệm lâm sàng 2.2.2 Cỡ m u Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu: n  Z(21  / 2) p(1  p) d2 Cỡ mẫu cần cho nghiên cứu 90 bệnh nhân PHƯ NG PH P TIẾN HÀNH Trước mổ Bệnh nhân nội soi đại tràng sinh thi t khối u có k t giải phẫu bệnh ung thư biểu mô n, ung thư biểu mô n nhầy chụp CT scan bụng - chậu có cản quang để khảo sát mức độ xâm lấn khối u, tình trạng hạch mạc treo, có hay hơng di gan, ph c mạc Chọn bệnh nhân hơng có hình ảnh di xa (gan, phổi, phúc mạc ) đưa vào nghiên cứu Trong mổ Tình trạng ổ bụng (có dịch báng hay khơng? Xâm lấn hay di phúc mạc, tạng khác ổ bụng ) Tình trạng hối u: Vị trí giải phẫu: ĐT ên ( ể manh tràng), ĐT ngang (kể ĐT góc gan ĐT góc ách), ĐT xuống, ĐT chậu hông ( ể chỗ nối với trực tràng) Dạng đại thể, ích thước dọc, ích thước ngang theo chu vi, mức độ xâm lấn sâu, tình trạng di n u có Tình trạng hạch: vị trí, ích thước số ượng hạch 2.3.4 Sau mổ 2.3.4.1 Kỹ thuật qui ước Bệnh phẩm tươi sau hi rửa sạch, cố định lên gỗ m m, b mặt gỗ kẻ ô ô 10 mm, dùng tay sờ nắn từ phải sang trái theo ô vuông ẻ sẵn, hạch sờ thấy phẫu tích Ghi nhận vị trí, ích thước hạch cho vào lọ đựng Formol 10% có ghi sẵn tên tuổi bệnh nhân ký hiệu nhóm hạch Xét nghiệm giải phẫu bệnh thường qui Xác định số ượng hạch số ượng hạch di 2.3.4 ỹ thuật m s h m mỡ ằng Xylol Bệnh phẩm phẫu thuật ại sau hi phẫu tích theo ỹ thuật qui ước, xử lý ti p tục cách ần ượt ngâm dung dịch Forma in 10% với Methy ene b ue 0,01% 24 giờ, A coho 95% 24 giờ, Acetone 100% 24 giờ, Xy o 100% 24 11 Số ượng hạch phẫu tích 16,68 Trong theo ỹ thuật qui ước 10,30; theo kỹ thuật làm mô mỡ Xylol số ượng hạch thu tăng thêm trung bình bệnh nhân 6,38 3.5 SỐ LƯỢNG HẠCH DI CĂN Tổng hợp bảng 3.16 bảng 3.17: Số ượng hạch di thu theo kỹ thuật qui ước số ượng hạch di thu thêm theo kỹ thuật làm mô mỡ Kỹ thuật phẫu tích Qui ước Làm mơ mỡ Tổng cộng Số ượng hạch di 176 11 187 Số ượng hạch di trung bình/bệnh nhân 1,96 0,12 2,08 Số ượng hạch di trung bình bệnh nhân 2,08 Trong theo ỹ thuật qui ước 1,96; theo kỹ thuật làm mô mỡ Xylol số ượng hạch di trung bình bệnh nhân tăng thêm 0,12 - Tỉ lệ hạch di số ượng hạch phẫu tích 12,46% (187 hạch di 1501 hạch); theo ỹ thuật qui ước tỉ lệ 18,99% (176 hạch di 927 hạch); áp dụng kỹ thuật làm mơ mỡ Xylol tỉ lệ hạch di thu thêm / số hạch phẫu tích thêm 1,91% (11 hạch di 574 hạch) - Tỉ lệ bệnh nhân có hạch di bệnh nhân khảo sát 43,33% (39/90 bệnh nhân); theo ỹ thuật qui ước tỉ ệ 40% 36/90 bệnh nhân); theo ỹ thuật àm mơ mỡ Xy o tỉ ệ tăng thêm 3,33% (3 90 bệnh nhân) 3.6 CÁC YẾU TỐ LI N QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH TRONG UTĐT 3.6.1 Giới v i ăn h ch 18/49 bệnh nhân nam di hạch (36,73%) 21/41 bệnh nhân n di hạch (51,22%) Tỉ ệ di hạch n cao nam, p=0,167 12 3.6.2 Tuổi v i ăn h ch UTĐT nhóm 20 - 39 tuổi có 11 trường hợp (27,27%) di hạch UTĐT nhóm 40 - 69 tuổi có 27 60 trường hợp (45,0%) di hạch UTĐT nhóm ≥ 70 tuổi có 19 trường hợp (47,37%) di hạch Tỉ ệ di hạch tăng theo tuổi, p = 0,689 3.6.3 Vị trí khối u v i ăn h ch UTĐT ên manh tràng có 12 23 trường hợp (52,17%) di hạch UTĐT ngang có 21 trường hợp (23,81%) di hạch UTĐT xuống có 14 trường hợp (57,14%) di hạch UTĐT chậu hơng có 14 32 trường hợp (43,75%) di hạch Tỉ ệ di hạch tăng dần từ UTĐT ngang, UTĐT chậu hông, UTĐT ên manh tràng, UTĐT xuống, p= 0,166 3.6.4 h thướ ọ khối u v i ăn h ch Khối u ích thước ≥ cm, có 34 81 trường hợp (41,97%) di hạch Khối u ích thước < cm, có trường hợp (55,56%) di hạch Tỉ ệ di hạch cao nhóm hối u có ích thước < cm u ≤ - < 10 cm, p= 0,48 3.6.5 h thướ ngang khối u th o hu vi v i ăn h ch Khối u ≥ chu vi, có 38 84 trường hợp (45,23%) di hạch Khối u < chu vi, có trường hợp (16,67%) di hạch Tỉ ệ di hạch cao nhóm hối u có ích thước ngang ≥ 1/4 chu vi, với p = 0,318 3.6.6 Mứ độ xâm lấn s u v i ăn h ch Bảng 3.24 Mức độ xâm ấn sâu di hạch Mức độ xâm lấn Di Không di Tổng số T1 1 T2 8 16 T3 T4 17 14 34 51 22 Tổng cộng 39 51 90 13 Khối u giai đoạn T4, có 14 22 trường hợp (63,64%) di hạch Khối u giai đoạn T1, T2 T3, có 25 68 trường hợp (36,76%) di hạch Tỉ ệ di hạch tăng dần theo mức độ xâm ấn sâu, p=0,049 3.6.7 D ng đ i thể v i ăn h ch Dạng s i có 29 67 trường hợp (43,28%) di hạch Dạng oét có trường hợp (66,67%) di hạch Dạng xâm nhiễm có 14 trường hợp (28,57%) di hạch Tỉ ệ di hạch cao tăng dần theo dạng đại thể: dạng xâm nhiễm, dạng oét dạng s i, p=0,198 3.6.8 D ng vi thể v i ăn h ch Carcinom n nhầy có trường hợp (66,67%) di hạch Carcinom n có 35 84 trường hợp (41,67%) di hạch Tỉ ệ di hạch cao nhóm carcinom n nhầy, p = 0,221 3.6.9 Độ i t hóa v i ăn h h Độ biệt hóa tốt có trường hợp (25%) di hạch Độ biệt hóa vừa có 27 65 trường hợp (41,53%) di hạch Độ biệt hóa ém có 10 17 trường hợp (58,82%) di hạch Tỉ ệ di hạch cao tăng dần theo thứ tự: độ biệt hóa tốt, độ biệt hóa vừa, độ biệt hóa ém, p=0,258 3.6.10 Nồng độ CEA trước mổ v i ăn h ch Bảng 3.28 Nồng độ CEA trước mổ di hạch Nồng độ CEA Di Không di Tổng CEA (+) 23 15 38 CEA (-) 16 36 52 Tổng cộng 39 51 90 CEA(+) có 23 38 trường hợp (60,52%) di hạch CEA(-) có 16 52 trường hợp (30,77%) di hạch Tỉ ệ di hạch cao nhóm CEA (+), p= 0,049 14 Chương BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 4.1.1 Giới Với số iệu 90 bệnh nhân, ch ng ghi nhận nam mắc bệnh nhi u n , chi m 54,4% (49 trường hợp) Tỉ ệ nam n 1,19 Tỉ ệ mắc UTĐT hai giới hác nhau, mức độ hác t y theo thống ê Đa số tác giả ghi nhận nam mắc UTĐT nhi u n Chương trình ghi nhận ung thư Tổ chức Y t th giới ghi nhận tỉ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi nam 20,6 100.000 người, n 14,3 100.000 người 4.1.2 Tuổi Trong nghiên cứu ch ng tôi, tuổi trung bình 57,21 14,8, bệnh nhân nh tuổi 23, bệnh nhân lớn tuổi 84 Hầu h t bệnh nhân gặp ứa tuổi 40 - 69, chi m 66,7% (60 90 trường hợp) Theo UICC xuất độ UTĐT tăng đáng ể sau 40 tuổi, xuất độ cao vào khoảng tuổi 50 - 60 tuổi Ở Việt Nam, cơng trình cơng bố đ u ghi nhận hầu h t UTĐT gặp nhi u tuổi 40 - 60 Rõ ràng, k t nghiên cứu ch ng cho thấy tỉ lệ mắc UTĐT tăng theo tuổi ĐẶC ĐIỂM GI I PHẪU BỆNH 4.2.1 Vị trí khối u Trong 90 bệnh nhân có 32 UTĐT đại tràng chậu hơng, chi m 35,6%, UTĐT trái có 46 trường hợp chi m 51,12% Theo UICC 30% UTĐT đại tràng chậu hông, 7% đại tràng xuống, 3% đại tràng ngang, 15% đại tràng phải, 40% trực tràng Như vậy, UICC t nghiên cứu ch ng ph hợp với ghi nhận 15 h thước khối u mứ độ xâm lấn sâu u (theo phân lo i TNM UICC) Bệnh nhân nghiên cứu ch ng thường nhập viện giai đoạn muộn Khối u có ích thước dọc ≥ cm chi m 90% (81 90 trường hợp) Kích thước ngang, khối u ≥ 2/4 chu vi thành ruột chi m 70% (63 90 trường hơp) V mức độ xâm lấn sâu (theo phân loại TNM UICC), có 81,12% (73 90 trường hợp) hối u xâm ấn đ n mạc (khối u giai đoạn T3), àm mạc co éo xuyên thủng mạc hối u dính vào tạng hay mô cận ( hối u giai đoạn T4a T4b), tức bệnh giai đoạn Dukes B chi m 81,12% Kích thước dọc khối u to, ích thước ngang khối u chi m gần h t chu vi thành ruột, khối u có mức độ xâm lấn sâu T3, T4 đặc điểm chung UTĐT nước ta giai đoạn 4.2.3 D ng đ i thể, d ng vi thể, độ bi t hóa Dạng đại thể thường gặp nghiên cứu chúng tôi, theo thứ tự à: dạng s i oét 74,4% (67 90 trường hợp), dạng xâm nhiễm oét 15,6% (14 90 trường hợp), dạng oét dơn 10% (9 90 trường hợp) Chúng x p dạng sùi - loét vào dạng sùi, dạng xâm nhiễm - loét vào dạng xâm nhiễm, dạng loét có oét đơn V dạng vi thể, ch ng ghi nhận ung thư biểu mô n chi m 93,3% (84 90 trường hợp), ung thư biểu mô n nhầy chi m 6,7% (6 90 trường hợp) V độ biệt hóa, chúng tơi ghi nhận khối u có độ biệt hóa vừa chi m 72,2% (65 90 trường hợp), biệt hóa tốt chi m 8,9% (8/ 90 trường hợp), biệt hóa ém chi m 18,99% (17 90 trường hợp) Theo UICC có khoảng 95% UTĐTT ung thư biểu mô n, số lại sarcoma hay lymphoma Tại Việt Nam, nghiên cứu v UTĐT, Nguyễn Sào Trung ghi nhận ung thư biểu mô n chi m 98%, Nguyễn Hồng Tuấn có 92,8% ung thư biểu mơ n Cũng theo 16 tác giả này, ung thư biểu mô n nhầy chi m tỉ ệ nh 10% có tiên ượng xấu Khi khảo sát dạng đại thể, độ biệt hóa UTĐT, tác giả có số liệu khác v tỉ lệ dạng đại thể, mức độ biệt hóa khối u Có ẽ cách phân chia dạng đại thể khác nhau, số tác giả x p chung dạng s i oét hay xâm nhiễm oét dạng oét đơn vào chung dạng đại thể dạng loét, nên số tác giả ghi nhận tỉ lệ dạng loét cao Hơn n a, khối u, khảo sát vị trí khác khối u đó, ch ng ta thu mức độ biệt hóa khác theo vị trí lấy mẫu mơ để khảo sát Do đó, t ghi nhận v độ biệt hóa khác Khi khảo sát dạng vi thể, theo UICC ghi nhận có khoảng 95% UTĐTT ung thư biểu mô n, theo nghiên cứu tác giả nước, ung thư biểu mô n nhầy chi m tỉ ệ nh 10% có tiên ượng xấu Như vậy, ghi nhận v t dạng vi thể ch ng ph hợp với y văn 4.3 Tai biến biến chứng sớm sau mổ Ch ng tơi có trường hợp chảy máu sau mổ ngày tụt clip cầm máu chi m 1,1%, trường hợp PTNS cầm máu thành công bệnh nhân ổn định, xuất viện ngày thứ sau mổ Chúng tơi có trường hợp viêm phúc mạc xì miệng nối chi m 2,2%, trường hợp xì miệng nối đ u xảy sau mổ ngày, hai trường hợp đ u PTNS khâu lại chỗ xì dị kèm mở hậu mơn nhân tạo dịng, sau tuần mổ đóng hậu mơn nhân tạo phục hồi ưu thơng ruột, khơng có trường hợp tử vong Ch ng tơi có trường hợp nhiễm trùng lỗ trocar chi m 3,3%, trường hợp đ u thay băng chăm sóc v t mổ ngày, sau - ngày v t mổ khơ sạch, xuất viện tình trạng ổn định 17 Chúng tơi có trường hợp bị tai bi n chảy máu mổ, chi m tỉ lệ 1,1% Đây trường hợp chảy máu móc đốt làm tổn thương động mạch đại tràng phải bệnh nhân phẫu thuật cắt đại tràng phải, trường hợp cầm máu thành công mổ, không ảnh hưởng nhi u đ n sức kh e bệnh nhân Chúng tơi khơng có trường hợp gây tai bi n thủng tá tràng, thủng ruột non hay thủng niệu quản hi mổ Nguyễn Hoàng Bắc nghiên cứu ghi nhận có 3% có tai bi n chảy máu, n u tính trường hợp có bi n chứng sớm tỉ lệ tai bi n bi n chứng sớm 8% K t tai bi n bi n chứng sớm chúng tơi thấp hơn, có ẽ kỹ thuật mổ ngày hoàn thiện 4.4 ĐỊNH LƯỢNG CEA TRƯỚC Ổ K t nghiên cứu cho thấy có 42,2% UTĐT (38 90 trường hợp) có nồng độ CEA trước mổ > ng m , tức CEA (+) Tỉ ệ CEA (+) trước mổ ch ng ph hợp với y văn K t cho thấy nồng độ CEA trước mổ khơng có giá trị tầm sốt chẩn đốn sớm UTĐT 4.5 SỐ LƯỢNG HẠCH PHẪU TÍCH ĐƯỢC CỦA PTNS TRONG UTĐT 4.5.1 Số ượng h h ph u t h theo kỹ thuật qui ướ Khi phẫu tích 90 bệnh phẩm phẫu thuật ỹ thuật qui ước, ch ng thu tổng số 927 hạch Số ượng hạch trung bình phẫu tích bệnh phẩm 10,30 Trong đó, số bệnh nhân có số ượng hạch phẫu tích ≤ 12, chi m 68,9% (62/ 90 bệnh nhân) Nguyễn Quang Thái phẫu tích 153 bệnh phẩm phẫu thuật thu 2986 hạch, trung bình bệnh phẩm phẫu tích 19,5 hạch Sar i cộng phẫu tích 21 bệnh phẩm phẫu thuật thu 182 hạch, trung bình bệnh phẩm thu 8,67 hạch Wu nghiên cứu phân tích gộp 18 ghi nhận số ượng hạch trung bình phẫu tích bệnh nhân UTĐT 18 tác giả cho thấy hơng có hác biệt v số ượng hạch nạo vét gi a phẫu thuật nội soi mổ mở Như vậy, số ượng hạch phẫu tích trung bình bệnh nhân theo kỹ thuật qui ước ch ng tơi so với y văn 4.5.2 Số ượng h h ph u t h thêm sau áp dụng kỹ thuật làm s ch mô mỡ Xylol Để àm tăng số ượng hạch phẫu tích bệnh phẩm phẫu thuật, đặc biệt hi hông đủ 12 hạch theo qui ước, số tác giả sử dụng số kỹ thuật hác để làm mô mỡ, nhờ àm tăng phát hạch Ch ng áp dụng ỹ thuật àm mô mỡ Xylol Sau áp dụng kỹ thuật ch ng tơi thu thêm 574 hạch, trung bình bệnh phẩm ch ng thu thêm 6,38 hạch (574 hạch/ 90 bệnh phẩm) Đã có vài báo cáo v ỹ thuật àm mô mỡ àm tăng số ượng hạch mẫu bệnh phẩm phẫu thuật sau cắt đại - trực tràng so với các mẫu bệnh phẩm theo ỹ thuật qui ước De iis i nghiên cứu 77 bệnh nhân, có 3087 hạch tìm thêm (trung bình bệnh nhân phẫu tích thêm 40,09 hạch), có 2834 (92%) hạch hơng di 253 (8%) hạch di căn, tức trung bình bệnh nhận có thêm 3,29 hạch di Wu cộng cho số ượng hạch tăng trung bình -15 sau hi áp dụng ỹ thuật àm mô mỡ, hông àm tăng tỉ ệ giai đoạn III Hơn n a, để hảo sát ngh a số ượng hạch phẫu tích được, Ogino cộng nghiên cứu phân tích đa bi n với số ượng 648 bệnh nhân chứng minh số ượng hạch khảo sát nhi u àm tăng thời gian sống cịn hơng bệnh thời gian sống cịn tồn 19 N u phẫu tích kỹ thuật qui ước chúng tơi b sót số ượng hạch bệnh phẩm phẫu thuật Thực t , tổng số hạch phẫu tích (trước sau hi áp dụng ỹ thuật àm mô mỡ Xy o ) 574 + 927 = 1501 hạch, nâng mức trung bình bệnh phẩm phẫu tích từ 10,30 lên 16,68 hạch Như vậy, sau hi áp dụng kỹ thuật làm mơ mỡ số ượng hạch trung bình phẫu tích ch ng tơi ≥ 12, đáp ứng đủ số ượng hạch phẫu tích so với qui ước 4.5.3 Số ượng h h i ăn thu theo kỹ thuật ph u t h qui ướ Trong số 90 bệnh nhân với 927 hạch thu ỹ thuật qui ước, có 176 hạch di căn, tỷ ệ hạch di tổng số hạch 18,99% (176/ 927 hạch) Trung bình bệnh nhân có 1,96 hạch di (176 hạch di 90 bệnh nhân) Nguyễn Quang Thái hảo sát 153 bệnh nhân thu 2986 hạch, có 383 hạch di (chi m 12,82% tổng số hạch thu được) Trung bình bệnh nhân có 2,5 hạch di (383 hạch/153 bệnh nhân) A fred hảo sát 3416 bệnh phẩm sau mổ UTĐT thu 37576 hạch, có 9394 hạch di Như vậy, tỉ ệ hạch di tổng số hạch 25% Trung bình bệnh nhân có 2,75 hạch di (9394 hạch tổng số 3416 bệnh nhân) Tỉ ệ hạch di tổng số hạch ch ng cao Nguyễn Quang Thái, thấp A fred Tuy nhiên, số hạch di trung bình bệnh nhân có thấp so với tác giả 4.5.4 Số ượng h h i ăn thêm sau áp dụng kỹ thuật làm s h m mỡ ằng o Sau hi áp dụng ỹ thuật àm mô mỡ Xy o , ch ng tơi thu thêm 574 hạch, có 11 hạch di (9 trường hợp có hạch di căn, trường hợp có hạch di căn) Tỉ ệ hạch di phát thêm tổng số hạch phẫu tích thêm 1,91% (11 574 hạch) Trung bình bệnh nhân có thêm 0,12 hạch di (11 hạch 90 bệnh nhân) 20 Trong 10 trường hợp với 11 hạch di phẫu tích thêm, có 90 trường hợp (chi m 1,5%), hi phẫu tích ỹ thuật qui ước có t hơng có hạch di (UTĐT giai đoạn II), sau hi áp dụng ỹ thuật àm mô mỡ Xy o ch ng phát hạch di (UTĐT giai đoạn III) Deliiski cơng trình nghiên cứu 77 bệnh nhân, có 253 hạch di tổng số 3087 hạch phẫu tích thêm, trung trung bình bệnh nhân có 3,29 hạch di thu thêm có 8% số hạch di tổng số hạch phẫu tích thêm (253/ 3087 hạch) Arav cộng nghiên cứu 21 trường hợp thu 182 hạch (8,67 hạch bệnh nhân) theo ỹ thuật qui ước, sau hi áp dụng ỹ thuật àm mô mỡ Xy o , thu thêm 89 hạch di (4,23 hạch di bệnh nhân, 48,9% tổng số hạch phẫu tích thêm) phát bệnh nhân từ UTĐT giai đoạn II sang UTĐT giai đoạn III N u phẫu tích kỹ thuật qui ước chúng tơi b sót khơng nh ng số ượng hạch bệnh phẩm phẫu thuật mà hạch di có ích thước nh Thực t , tổng số hạch di trước sau hi áp dụng ỹ thuật àm mô mỡ Xy o 176 + 11 = 187 hạch, nâng mức trung bình bệnh nhân có từ 1,96 hạch di ên 2,08 hạch di (187 hạch 90 bệnh nhân) Tỉ lệ hạch di tổng số hạch phẫu tích 12,46% (187 1501 hạch); theo ỹ thuật qui ước tỉ lệ 18,99% (176 hạch di 927 hạch), theo kỹ thuật làm mơ mỡ tỉ lệ 1,91% (11 hạch di 574 hạch) Ch ng có trường hợp, chi m 3,34%, sau hi áp ỹ thuật àm mô mỡ dung dịch Xy o , phát thêm hạch di mới, nên bệnh nhân chẩn đoán chuyển từ UTĐT giai đoạn II sang UTĐT giai đoạn III Cả trường hợp này, phẫu tích qui ước đ u có số ượng hạch phẫu tích < 12 21 Tỉ lệ bệnh nhân có hạch di bệnh nhân khảo sát 43,33% (39/90 bệnh nhân); theo ỹ thuật qui ước tỉ ệ 40% (36/90 bệnh nhân); theo ỹ thuật àm mô mỡ Xy o tỉ ệ tăng thêm 3,33% (3/90 bệnh nhân) 4.6 ỘT SỐ YẾU TỐ LI N QUAN ĐẾN DI CĂN HẠCH 4.6.1 Giới v i ăn h h 1,19 Đối với bệnh nhân n , có 20 trường hợp di Tỉ lệ nam/ n hạch tổng số 41 trường hợp (48,78%), hi đó, bệnh nhân nam, có 16 trường hợp di hạch tổng số 49 trường hợp (32,65%) Tuy nhiên, khác biệt hơng có ngh a thống kê, với p = 0,167 4.6 Tuổi v i ăn h h Tuổi trung bình 57,2 ± 14,8 Tỉ lệ di hạch gi a nhóm tuổi có hác nhau, t nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân 20 - 39 tuổi có 11 trường hợp (27,27 %) di hạch, nhóm bệnh nhân 40 - 69 tuổi có 27 60 trường hợp (45%) di hạch Tuy nhiên, khác biệt hơng có ngh a thống kê với p = 0,689 4.6 Vị tr hối u v i ăn h h Tỉ ệ di hạch tăng dần theo thứ tự: UTĐT ngang 23,81% (5 21 trường hợp), UTĐT chậu hông 43,75% (14 32 trường hợp), UTĐT ên manh tràng 52,17% (12 23 trường hợp), UTĐT xuống 57,14% (8/14 trường hợp) Tuy nhiên, hác biệt hơng có ngh a thống ê, với p = 0,166 4.6.4 h thướ ọc khối u v i ăn h h Khi nghiên cứu mối liên quan gi a ích thước dọc khối u di hạch, ch ng tơi nhận thấy: hối u có ích thước ≥ 10 cm có tỉ ệ di hạch 28,57% (2 trường hợp) Khối u có ích thước - 3/4 chu vi có tỉ lệ di hạch 53,57% (15 28 trường hợp) Tuy nhiên, hác biệt hơng có ngh a thống ê, với p=0,318 4.6.6 m ấn s u v i ăn h h Theo nghiên cứu ch ng tôi, nh ng hối u giai đoạn T1,T2,T3 có tỉ ệ di hạch 36,76% (25 68 trường hợp) hối u giai đoạn T4 có tỉ ệ di hạch 63,64% (14 22 trường hợp) Sự hác biệt có ngh a thống ê với p = 0,049 4.6.7 D ng đ i thể v i ăn h h Tỉ ệ di hạch dạng s i 43,28% (29 67 trường hợp), dạng oét 66,67% (6 trường hợp) dạng xâm nhiễm 28,57% (4 14 trường hợp) Sự hác biệt hơng có ngh a thống ê, với p = 0,198 4.6.8 D ng vi thể, độ i t hóa v i ăn h h Khi nghiên cứu mối liên quan gi a dạng vi thể di hạch, ghi nhận ung thư biểu mơ n nhầy có trường hợp (66,67%) di hạch, hi ung thư biểu mơ n có 35 84 trường hợp (41,67%) di hạch Sự khác biệt hơng có ngh a thống kê (p=0,221) Độ biệt hóa tốt có trường hợp (25%) di hạch, độ biệt hóa vừa có 27 65 trường hợp (41,53%) di hạch, độ biệt hóa ém có 10 17 trường hợp (58,82%) di hạch Sự khác biệt hông có ngh a thống kê, với p = 0,258 23 4.6.9 CEA v i ăn h h Khi nghiên cứu mối liên quan gi a nồng độ CEA trước mổ di hạch, ghi nhận: nh ng bệnh nhân có CEA(+) trước mổ có 23 38 trường hợp (60,52%) di hạch, hi đó, nh ng bệnh nhân có CEA(-) trước mổ có 16 52 trường hợp (30,77%) di hạch Sự khác biệt có ngh a thống kê, với p = 0,049 Do đó, CEA y u tố đánh giá lan tràn bệnh tin cậy, nên nồng độ CEA trước mổ nên xem y u tố tiên ượng quan trọng KẾT LUẬN “Nghiên cứu tình trạng hạch mạc treo ung thư đại tràng phẫu thuật nội soi k t hợp với kỹ thuật làm mô mỡ” cách hảo sát số ượng hạch phẫu tích số ượng hạch di thu 90 bệnh phẩm phẫu thuật bệnh nhân ung thư đại tràng phẫu thuật nội soi cắt đoạn đại tràng cắt đoạn đại trực tràng Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 2010 đ n tháng 7/2014 cho thấy: 1/ Số ượng h ch ph u tích Số ượng hạch phẫu tích trung bình bệnh nhân 16,68 Trong số ượng hạch phẫu tích trung bình theo kỹ thuật qui ước 10,30 Khi áp dụng kỹ thuật làm mơ mỡ số ượng hạch phẫu tích trung bình tăng thêm 6,38 2/ Số ượng h h i ăn Số ượng hạch di trung bình bệnh nhân 2,08 Trong số ượng hạch di trung bình thu theo kỹ thuật qui ước 1,96 Khi áp dụng kỹ thuật làm mô mỡ số ượng hạch di trung bình tăng thêm 0,12 - Tỉ lệ hạch di số ượng hạch phẫu tích 12,46%; theo kỹ thuật qui ước tỉ lệ 18,9%; áp dụng kỹ thuật làm 24 mô mỡ Xylol tỉ lệ hạch di thu thêm / số hạch phẫu tích thêm 1,91% - Tỉ lệ bệnh nhân có hạch di bệnh nhân khảo sát 43,33%; theo ỹ thuật qui ước tỉ ệ 40%; theo ỹ thuật àm mơ mỡ Xy o tỉ ệ tăng thêm 3,33% 3/ Các yếu tố i n quan đến tình tr ng i ăn h ch UTĐT Các y u tố àm tăng tỉ lệ di hạch: (1) Mức độ xâm lấn sâu khối u (u xâm lấn đ n mạc u xâm nhiễm qua mạc (T3, T4) có tỉ lệ di hạch cao u xâm lấn đ n lớp niêm mạc hay lớp (T1, T2); (2) Nồng độ CEA trước mổ (trước mổ, CEA > ng/ml có tỉ lệ di hạch cao CEA ≤ ng/ml) Các y u tố hông àm tăng tỉ lệ di hạch: (1) Đặc điểm bệnh nhân (tuổi giới); (2) Đặc điểm giải phẫu bệnh: vị trí, ích thước dọc, kích thước ngang theo chu vi đại tràng, dạng đại thể, dạng vi thể, độ biệt hóa khối u KIẾN NGHỊ Kỹ thuật làm mô mỡ Xylol không nh ng àm tăng số ượng hạch phẫu tích mà cịn àm tăng số ượng hạch di thu Vì vậy, phẫu thuật nội soi u trị ung thư đại tràng, phẫu tích bệnh phẩm phẫu thuật theo kỹ thuật qui ước, n u số ượng hạch phẫu tích 12, cần phải áp dụng kỹ thuật làm mơ mỡ Xylol, để khảo sát xác tình trạng hạch cũa bệnh phẩm Cơng trình cần ti p tục nghiên cúu với số ượng bệnh nhân lớn thời gian theo dõi âu dài để xác định vai trị kỹ thuật làm mô mỡ Xy o có àm tăng thời gian sống cịn bệnh nhân (dựa vào việc àm tăng số ượng hạch phẫu tích tăng số ượng hạch di căn) hay hông ? DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Lê Huy Hịa (2011), “Nghiên cứu di hạch ung thư đại tràng”, Y học TP Hồ Chí Minh, số (15), Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr 40 - 45 Lê Huy Hòa (2011), “Nghiên cứu giá trị xét nghiệm định ượng Carcino - Embryonic - Antigen (CEA) ung thư đại tràng”, Y học Việt Nam, tháng 11(1), tr 21 - 26