Nghiên cứu căn nguyên gây nhiễm khuẩn bóng và một số yếu tố liên quan tại viện bỏng quốc gia từ năm 1996 đến năm 1999

Trang 1

_— L T2 v1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUẦN Y

Ì NGHIÊN CỨU CAN NGUYEN GAY NHIỄM KHUẨN BÚN VÀ MỘT

Trang 2

Luàn an dược hoàn thành tại: HOC VIEN QUAN ¥

Người hương đạn Khoa học ; ` TS HOANG NGỌC HIE® PGS.TS LE HƯY CHINH

Phan bien 1: GS.TS Nguyen Dinh Bang

Trung tam Quoc gia kiem định vacxin và các chế phâm sinh học

Phan bien 2: GS.TSKH Lé Thé Trung Học viện Quan \

Phan bien 3: GS.TS Hoang Thuy Lone

Vien Ve sinh dich le Trung ương

Luận án sẽ được bao vệ tại Hội đóng chăm luận an cap Nha nước tai:

HOC VIEN QUAN ¥

Vao hol wc Oe WAY c tháng Hảm

Trang 3

NTBBV NMSL P.aeruginosa PM PTB S.aureus S.epidermidis SLVK SLVK/m* KK TK TKĐR VBQG VKDR VKKK VSV VTB CAC CHU VIET TAT Budng bệnh Bệnh nhân Escherichia coli Lypopolysaccarid Nhiễm khuẩn bỏng Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm trùng bệnh viên Nhiễm trùng bỏng bệnh viện Nước muối sinh lý Pseudomonas aeruginosa Phong mo Phong thay bing Staphylococcus aureus Staphyiococcus epidermidis Số lượng vi khuẩn Số lượng vi khuẩn trên một rmÌ khơng khí Trực khuẩn

Trực khuẩn đường ruột

Viện Bỏng Quốc gia

VỊ khuẩn đường ruột

Vị khuẩn ky khi

Vị sinh vật

Trang 4

PHAN I: MO BAU

1 Đặt vấn dé :

Nhiễm khuẩn trong bỏng là một vấn để đang được quan tâm đặc biệt và cần được nghiên cứu để tìm các biện pháp giải quyết có hiệu quả trong điều trị bong

Nhiễm khuẩn bỏng là biến chứng thường gặp tại vết thương bỏng Diễn biến tại chỗ của vết thương bỏng cũng như trạng thái toàn thân của bệnh nhân bỏng có liên quan chặt chế đến sự có mặt của các loài vi khuẩn tại vết thương

bỏng Căn nguyên thường sắp của nhiễm khuẩn bỏng và nhiễm khuẩn huyết

(NKH) bong 18 Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa va mot $6 truc

khuẩn dường ruột Tùy theo mức độ tồn thương (nông, sâu, rộng, hẹp) và tinh

chất tổn thương (bỏng nhiệt, điện, hoá chất ) mà có sự khác biệt về số lượng, tỷ

lệ, thành phần của các loài vi khuẩn gây bệnh Khi sở lượng vi khuẩn tại vét bỏng nhiều và tuỳ loại vị khuẩn, chúng có thể xâm nhập sâu vào mô cơ thể, khi đó có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn toàn thân Mặc dù hiện nay

dã có nhiều tiến bộ trong công tác điều trị bỏng, nhưng nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn toàn thân ở bệnh:-nhân bỏng vẫn là một biến chứng nặng nhất và là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân bong Theo Holder L.A (1988), biến chứng nhiễm khuẩn bỏng là nguyên nhân gây tử vong từ 50-70% các trường hợp tử vong do bỏng Theo Lê Thế Trung (1997) tỷ lệ này ở bệnh nhân bỏng cũng với con số tương đương, và nếu có nhiễm khuẩn toàn thân thì tỉ lệ

này còn cao hơn Nhiễm khuẩn luôn là yếu tố có ảnh hưởng xấu quyết định nhất trong quá trình liên vết thương và kết quả điều trị ở bệnh nhân bỏng

Vì vậy việc xác định căn nguyên vi khuẩn, số lượng, tỉ lệ thành phần của các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bỏng và một số yếu tố liên quan, cũng như vi khuẩn gây: ô nhiễm môi trường bệnh viện là một vấn đề cấp thiết trong công tác

điều tri bong

Ở Việt Nam từ trước đến nay đã có một số công trình nghiên cứu về nhiễm khuẩn bỏng và đã phản ánh được phần nào vẻ cơ cấu các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bỏng Tuy nhiên các nghiên cứu chỉ mới ở mức độ tổng kết công

tác xét nghiệm, xác định tỷ lệ các loài vi khuẩn, tính nhậy cảm với kháng sinh

của một số loài vi khuẩn thường sáp Đồng thời cho đến nay tại nước ta cũng chưa có nhiều công trình nghiên cứu về căn nguyên gây nhiễm khuẩn bỏng và nhiễm khuẩn huyết bỏng một cách đầy đủ, có hé thống, với số lượng bệnh nhân

di lớn và trong một thời gian dài để có thé đưa ra được số liệu tổng quát vẻ vi khuẩn học và các yếu tố liên quan trong nhiễm khuẩn bỏng Nhiễm khuẩn bỏng

là nhiễm khuẩn bệnh viện, nó phụ thuộc nhiều vào kiến trúc bệnh viên, trang thiết bị hiện đại, các phương tiện khử trùng và kiến thức cũng như ý thức vỏ trùng của nhân viên y tế Hiện nay đã có một số bệnh viện được xây dựng mới

Trang 5

với trang thiết bị hiện đại hơn nhưng ủnh trạng nhiễm khuẩn bỏng như thế nào, văn là những câu hoi được đặt ra Vấn để nghiên cứu cần nguyên gây nhiễm khuẩn bóng, nhiễm khuẩn huyết và nhiêm khuân bỏng bệnh viện, nguồn lây, đường lây truyền của chúng trong mội bệnh viện bóng chuyên khoa sâu, tính Kháng kháng sinh củu các vì khuẩn các vếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bóng và nhiễm khuẩn huyết bong được đặt ra mang tính thời sự cấp bách

Xuất phát rừ veu cầu thực tiễn rên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đê tài: "Nehién citu can nguyên gáy nhiễm khuẩn bỏng và môi số yến tố liên quan tại Viện bông Quốc gia từ năm 1996 đến năm 1900",

2 Mue tiều nghiên CửN :

2.1 Xác định tỷ lệ, thành phản sở lượng các loài vi khuẩn gáy nhiễm

khuan vet bong và một số vếu tô liên quan,

2.2 Xác định tỷ lý thành phản, các loài vi khuẩn gáy nhiễm khuẩn

huyet bong va mot so véu to lien quan

2.3- Xác định tình trạng ö nhiềm ví khuẩn trong mới trường bệnh viện (khong khí, nước dụng cụ y tế nhân vien v tế)

De tai được thực hiện tại Viện bong Quôộc giả từ tháng 6/1996 đến tháng 6/1999,

4 Nội dung nghiên cứu

3.1 Nac định căn nguyên gáy nhiễm khuân VTB và một số yêu tố liên quan trên bệnh nhân bóng nhiệt tại Viện bỏng Quoc gia

- Các loài vị Rhuẩn phân lập được trên VTB và ý lệ cua chúng - Số lượng vị khuẩn trên lcmr điện tích vết bỏng

- TỶ lệ các loi vị khuản trên VTB tính theo diện tích bóng độ bông thời gian sau bong tác nhắn gây bong

3.2 Xác định can nguyên gây nhiễm khuẩn huyết bỏng và một số yếu tố liên quan

- Các loài vị khuản gãv NKH bong

- TY lệ cấy máu t+) và rv lệ bệnh nhân NKH tính theo thời gian sau bỏng, điện tích bong độ bóng tác nhân gây bỏng

3.3 Xác định tỉnh trạng ô nhiễm vị khuẩn trong môi trường bệnh viện Viện

bóng Quốc gia

- TY lệ các loài vi khuẩn gáy bệnh có trong không khí buồng bệnh phòng

mé, phong thay bang

- TY lệ các loài vi Khuan gay bénh cé trong nude miy nude bé chita nude ngắm tay

Trang 6

4 Những đồng góp mới của đề tài :

4.1 Nghiên cứu một cách hệ thống căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn

VTB và NKH bỏng

42 Nghiên cứu về nhiễm khuẩn bỏng bệnh viện, tinh trạng ô nhiễm môi trường bệnh viện tại Viện bóng Quốc gia

4.3 Gép phần giúp cho các nhà lâm sàng để ra phương hướng và biện pháp phòng chống nhiễm khuẩn bỏng và nhiễm khuẩn bỏng bệnh viện có hiệu quả hơn trong giải đoạn hiện nay

5 Bố cục của luận án :

Luận án gồm : 128 trang

- Đặt vấn đề : 2 trang

- Phần nội dung gồm ‹‡ chương:

+ Chương Ì : Tổng quan 34 trang

+ Chương 2: Đối tượng, vật liệu và phương pháp nghiên cứu 20 trang + Chương 3: Kết qua nghiên cứu 42 trang

+ Chương +: Bàn luận 27 trang

+ Kết luận 2 trang

+ Kiến nghị 1 trang

~ Tài liệu tham khảo l7 trang, gồm 171 tài liệu Tiéng Viet: 36 tai lidu

Tiếng Anh : I25tàiliệu

Tiếng Pháp : 6 tài liệu Tiếng Nga : ‡ủi liệu

PHẨN II : HỘI DŨNG LUẬN ÁN

Chương 1: TONG QUAN

1.1 Tén thuong bong va tinh hink tai nan bong

Bỏng là một tai nạn thường gặp trong cả thời bình và thời chiến Tại Mỹ, trong những nãm gần đây có khoảng 2 triệu người phải vào điều trị tại các trung

tâm bóng 6 Viét Nam, trong nam 1995, tại 4 bệnh viện lớn : Viện bỏng Quốc

gia, Bệnh viện Saint Paui, Bệnh viện Chợ Rấy, Bệnh viện Nhi đồng l; tổng số

thu dung bệnh nhân bỏng là 3474 bênh nhân

Tốn thương bong có thể do sức nhiệt, luông điện hoá chất và bức xạ

Bỏng do sức nhiệt hay gặp nhất, trong đó bỏng do sức nhiệt ướt từ 39-61%, sức nhiệt khô từ 27 - ‡8%

1.2 Quá trình nhiễm khuẩn trên bệnh nhân bỏng

Trang 7

bao gồm : nguồn ngoại sinh và nội sinh Nguồn ngoại sinh : vi khuẩn từ môi

trường bệnh viện (không khí, nước dụng cụ v tế tay quần áo của nhân viên y tế và người nhà bệnh nhân ) xâm nhập vào vết thương bóng Nguồn nội sinh: vi

khuẩn từ vùng da lành ở đường tiêu hoá đường hô hấp trên

1.2.1 Nhiễm khuan vết thương bồng

- Can nguyên gây nhiễm khuân vết thương bong

Các loài vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn vết thương bỏng là :

+ Cau khuan Gram (+): S.aureus, S.epidermidis Streptococcus pyogenes, Enterococcus

+ Trực khuẩn Gram (-}: P.aeruginosa cdc VKĐR (như E.coli Enterobacter Klebsiella, Proteus}, Acinetobacter, Aeromonas hydrophilia, Alcaligenes + Trực khuẩn Gram (+): Bacillus cereus + Các vi khuẩn ky khí : Các vi khuẩn ky khí sinh ngoại độc tổ, có nha bào : Clostridium tetani Cl perfringens

Céc vi khuan ky khi khac : Bacteroides, Peptococcus

Ngoài căn nguyên vi khuẩn, còn có thể gặp cân nguyên do nấm và vi rút - Căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn VTB có thế thay đối theo thời gian Trên thé giới : Vào trước 1950 S.pyogenes chiém ưu thế trên VTB Từ khi có kháng sinh, làm giảm tỷ lệ loài vi khuân này S.aureus 1a loai vi khuan

thường xuyên có ở vết bỏng Từ sau 1980, 6.zurews chiếm tỷ lé cao nhất xuất

hiện các chủng tụ cầu kháng methicillin tăng tỷ lệ nhiễm các loài vi khuân

Gram (-), chủ yéu 18 P.aeruginosa va cdc VKĐR Theo Ziolkowski G (1993)

trong các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn VTB, 2 loài chiếm tỷ lý cao nhất là : F.aer&giuosu 31%, S.auIreua 29%

- Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi và không hợp lý đã làm gia tầng các

chủng kháng kháng sinh và kháng đa kháng sinh Đồng thời cũng làm tỷ lệ

nhiém nam tai VTB tang lén

1.2.2 Nhiém khudn huyét bỏng

- NKH bỏng là 1 biến chứng nặng nể của nhiễm khuẩn bỏng, có tỷ lệ tử vong cao Các loài vi khuẩn thường gây NKH bỏng : Trước nam 1950 1a vai trò cua Šreprococcus tan máu J Từ sau nam 1950 chủ yéu la do S.aureus va truc khuẩn gram (-) Trong nhimg nam 1976-1980 can nguyén chinh gay NKH bong

là : P.aeruginosa (cao nhất) S.aureus Và một SỐ VI khuẩn đường ruột

Trang 8

Tổn thương tại chỗ VTB : bỏng sâu diện rộng có nhiều mô hoại rử, nhất là hoại tử ướt Vĩ khuẩn có điều kiện phát triển và xâm nhập sâu vào mô sống ở

xung quanh VTB, xâm nhập vi mạch và vi bạch mạch

Số lượng vị khuẩn ở VTE lên tới 10” - 10°/1g mô nguy cơ NKH tất cao + Điều kiện toàn thân

Ở bệnh nhân bỏng hệ thống miễn dịch của cơ thể bị giảm sút nhất là ở

bệnh nhân bỏng nặng, có diện tích bỏng rộng và sảu Trạng thái liệt dạ dày,

ruột, ổ loét ở thành ống tiêu hoá tạo điều kiện cho vi khuẩn và nội độc tố ở trong ống tiêu hoá xâm nhập vào hệ thần hoàn chung

1.3 Vai tré cua moi trường bệnh viện rong nhiễm khuẩn bóng

- Không khí : Nhiều VSV có thể lây truyền chơ bệnh nhân qua đường

không khí đặc biệt là các loài chịu được điều Kiện Khô hanh như các cầu khuẩn

Gram (+),trực khuẩn đường ruột Tình trạng bệnh nhân đông, số lượng người

nhà chăm sóc và người thăm bênh nhân tăng, đã làm cho không khí bệnh viên

nhất là ở các khoa ngoại, bỏng bị ô nhiễm Vị khuẩn rừ VTB vào không khí đồng thời cũng bị nhiễm vị khuẩn rừ không khí phòng thay băng

- Nước : Nước trong bệnh viện có thể là nơi lưu giữ và truyền các VSV gây bệnh cho bẻnh nhân Theo Lẻ Thế Trung, Hoàng Ngọc Hiển và cs (1997-1998),

tỷ lệ nhiễm P.aeruginosa ở nước máy 16,6%, nước trong bể chứa 23,33%, nước

ngam tay 7,3%

- Dụng cụ, trang thiết bị y tế : các dụng cụ thay băng có thể bị ò nhiễm

VSV trước và trong khi thay bảng Nếu nguyên tác vò trùng bị vi phạm sẽ gây

nhiễm khuẩn chéo cho bệnh nhân bỏng

- Nhân viên y tế : tay, quần áo của nhân viên y tế bị ô nhiễm sẽ làm lây

truyền ví khuẩn từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác trong quá trình thay

băng, điều trị và chăm sóc

1.4 Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn bỏng trên thế giới và Việt Nam * Trên thế giới :

Căn nguyên gảy nhiềm khuẩn bỏng được nghiên cra đẩy đủ và hệ thống ở hầu hết tại các trung tâm bỏng của các Quốc gia phát triển ‹ ding nhu dang phat

triển như Mỹ, Anh, Pháp, Thuy Điển, Nhật, Trung Quốc, CuBa, Singapo Viậc

dù lĩnh vực cán nguyên đã được nghièn cứu từ lâu, nhưng chúng vẫn có sự thay đổi theo thời gian Không gian và cả theo phương pháp điều trị (bao gồm cả việc sử dụng kháng sinh) tuỳ theo từng đơn vị bỏng

Trang 9

bỏng (mở hoặc kín, có hệ thống thông khí, không khí được lọc) Các kỹ thuật:

vô trùng khứ trùng chế độ vệ sinh Các phương pháp phòng nhiễm khuẩn trước

phẫu thuật sản xuất và sử dụng các loại thuốc kháng sinh kháng khuẩn mới có hiệu lưc cao cũng như các vacxin phòng nhiễm khuản globuÏin miễn dịch dùng

trong điều tTị

Các phương pháp chẩn đoán vi khuẩn học ngày càng tiến bộ Nhiều cong

trình nghiên cứu đánh giá các kỹ thuật xác định số lượng vị khuẩn trên VTB và

kỹ thuật sinh thiết mô tổn thương bỏng, giúp cho công tác chân đoán tiên lượng

và điều trị bóng được tốt hơn

* Việt Nam:

Việt Nam có các đơn vị thu dung điều trị bỏng lớn như Viện bỏng Quốc gia Bệnh viện Chợ Rây (thành phố Hồ Chi Minh), Bénh vién Saint Paul (Ha Nội) Bệnh viên Uông Bí (Quảng Ninh) Bệnh viện da khoa Đà Nắng Tại các

bệnh viện này đã có một số nghiên cứu về căn nguyén gây NKB, tính nhậy cam

của vi khuẩn với kháng sinh Tuy nhiên đây là các nghiên cứu ở mức độ tổng kết công tác xét nghiệm, số lượng và thời gian hạn chế, chưa đánh giá được mối liên quan với các vếu tố khác Một số công trình nghiên cứu cần nguyên gắn với các phương pháp diều trị bỏng và dự phòng nhiễm khuán bỏng (thuốc đồng nam

dược vacxin P.aeruginosa, huyết thanh miễn dịch chống P.aeruginosa) Về nhiễm trùng bệnh viện bỏng và đánh giá sự ô nhiềm của môi trường bénh viện

bỏng, mới bước đầu được nghiền cứu ở Viện bỏng Quốc gia

Vì vậy, nghiên cứu căn nguyên gây NKB, xác định mức độ ô nhiềm của

môi trường bệnh viện, cùng với các yếu tố liên quan đến NKB và nguồn gốc

đường lây truyền là công việc cần thiết nhằm góp phần phòng chống NKB

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIÊU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cửu 2.1.1 Địa điểm :

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại Học viên Quân y ở các cơ sở sau: - Bộ môn vị sinh vật

- Viện bong Quốc gia

2.1.2 Thời gian nghiên cứu :

Trang 10

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Bệnh nhân

* Số lượng bệnh nhân bao gầm -

- 2/6 bệnh nhân lâm sàng nghi NKH bao gồm người lớn và trẻ em - 390 bệnh nhân người lớn bị bỏng nhiệt

* Bệnh nhân được lựa chọn là :

- Bệnh nhân người lớn bị bỏng nhiệt từ L5 tuổi trở lên bao gồm 248 nam và 142 nữ Độ bỏng từ độ II- độ V, diện tích bỏng từ 5% - 9022 diện tích cơ thế

- 276 bệnh nhân lãm sàng nghĩ NKH được cấy máu phân lập vi khuẩn trong đó số bệnh nhân từ l6 tuổi trở lên là 75, số bệnh nhân trẻ em <15 tuổi là 201

- Tất cả số bệnh nhân trên đều được điều trị nội trú tại Viện bỏng Quốc gia * Các bệnh nhân được xét nghiệm -

+ Bệnh nhân người lớn bị bỏng nhiệt (cấy mủ vết thương bỏng)

+ Bệnh nhân nghị NKH (cấy máu, cấy mủ VTB) Chỉ định cấy mấu:

theo tiểu chuẩn của C.D.C (Center for Diseas Control-Trung tâm giám sát bệnh

của Mỹ)

2.2.2 Môi trường bệnh viên

- Không khí: không khí phòng mổ, không khí phòng thay băng, không khí

buồng bệnh

- Nước: nước trong bể chứa, nước máy chảy từ vòi nước ngâm tay cho phẫu thuật viên và nhân viên thay băng

- Nhân viên y tế : tay phẫu thuật viên, tay nhàn viên thay băng

- Dụng cụ y tế

- Dụng cụ kim loại đã tiệt trùng: Panh, dao, kéo của nhà mổ ; Panh kẹp,

kéo của phòng thay bảng

+ Đồ vải đã riệt trùng: Săng, gạc áo mổ của phòng mồ ; Sang, gac, băng của phòng thay băng

+ Đồ cao su đã tiệt trùng: Găng tay của phòng mổ và phòng thay bảng ~_ Da lành và quần áo bệnh nhân

Tất cả được lấy mẫu kiểm tra sự hiện điện của các loài vi khuẩn gày bệnh

2.2.3 Vị khuẩn

Các loài vi khuẩn ái khí gây nhiễm khuẩn bỏng và ô nhiễm môi trường

bệnh viện được nghiên cứu :

Trang 11

-Enterobacteriaceue (Enterobacter spp Proteus spp, Citrobacter spp,

Escherichia coli, Klebsiella spp)

- Acinetobacter spp, Alcaligenes spp, Aeromonas hydrophylia - Bacillus cereus

2.3 Vật liệu nghiên cứu

2.3.1 Dụng cụ -

ˆ Ống nghiệm các loại, ống nghiệm đựng nước muối sinh lý NaC] 9%o, bình đựng canh thang cấy máu (BHI), hộp Petri đường kính 9mm Tất cả đều vô khuẩn

- Loope cấy định lượng có dung lượng cấy 0,01 và 0.00lml của hãng AB

Biodisk (Thuy Điển) cung cấp Loope cấy này có thể khử trùng dễ dàng trên

ngọn lửa đền cồn và có dung lượng không đối

- Mảnh film đục lỗ lem xIcm vô trùng, tăm bông vô trùng để lấy bệnh phẩm ~- Dụng cụ chuyên đụng của phòng thí nghiệm (giá ống nghiệm, kính hiển vi, lam kính đèn cồn)

2.3.2 Các mói trường, sinh phẩm và hoá chát (của hãng Sanofi-Pháp): môi trường phân lập vi khuẩn, mói trường thử tính chất sinh hoá học, các loại thuốc thử, kháng huyết thanh ,4eruginosa, các khoanh giấy kháng sinh

2.4 Phương pháp và kỹ thuạt nghiên cứu : 2.4.1 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu dịch tễ học mó tả : Nghiền cứu mô tả các đặc trưng của bệnh ly bong, các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bỏng Nghiên cứu mô tả các đặc trưng của ô nhiễm vi khuẩn trong môi trường bệnh viện

~ Nghiên cứu cất ngang :

Với bệnh nhân người lớn bỏng nhiệt, xác định căn nguyên và SLVK trên VTB theo 3 thời điểm cấy mủ VTB:

+ Thời điểm 1 : l - 2 ngày sau bỏng (ngay trước khi điều trị)

+ Thời điểm 2 : 5 - 7 ngày sau bỏng (đã được điều trị)

+ Thời điểm 3 : 10 - 14 ngày sau bỏng (đã được điều trị) - Xác định cỡ mâu nghiên cứu

Cỡ mẫu thực tế nghiên cứu là :

Nhiễm khuẩn vết bỏng, trong đề tài này n = 390 bệnh nhân Bệnh nhân nghỉ NKH được cấy máu, n = 276

Cỡ mẫu môi trường là n = 1408

- Phương pháp thống kê xử lý số liệu trên chương trình EPI-INFOR 6.0

Trang 12

3.4.2 Kỹ thuật nghiên cứu

- Kỹ thuật cấy định lượng vi khuẩn trén bé mat VTB (theo Ivanov N.A,

1984): Dùng tăm bông vô trùng lấy bệnh phẩm mủ trên lcm” vết bỏng theo kích

thước của miếng phim được đục lỗ sẵn Cho tăm bông vào ống chứa 5m].NaCT 0,9% vô trùng Dùng lúp định lượng 0,01ml và 0,001ml lấy bệnh phẩm cấy vào

2 đĩa môi trường thạch dinh dưỡng Để 37°C/24h đếm số lượng khuẩn lạc và xác định loài vi khuẩn

SLVK/em* = (Nx109+@N,x109

2 TỐ

N,: SLVK 6 dia thach cay loope 0,001 ml

N, : SLVK 6 dia thach cay loope 0,01ml

- Kỹ thuật cấy máu (theo qui trình kỹ thuật của W.H.O, 1991): sát trùng da, lấy 5mi máu tĩnh mạch người lớn, 1-2ml máu trẻ em, bơm vào bình canh thang, tỷ lệ máu/canh thang là 1/10 Dé 37°C, theo dõi hàng ngày Nếu mọc, chuyển tiếp

môi trường thạch máu và Me Conkey để xác định tiếp loài vi khuẩn

Chỉ định cấy máu : Bệnh nhân nghỉ NKH với các tiều chuẩn theo C.D.C,

- Kỹ thuật cấy phân lập vi khuẩn từ da, tay nhân viên, quần áo, dụng cụ y

tế (theo kỹ thuật thường quy): lấy mẫu xét nghiệm từ các đối tượng bằng tăm

bông vô trùng, cấy trên môi trường thạch máu và Me Conkey

+ Tay nhân viên thay băng, phòng mồ : cấy khuản trước khi lầm việc + Dụng cụ y tế : Cấy khuẩn trước và trong khi thay báng, phẫu thuật,

- Kỹ thuật xét nghiệm vị khuẩn không khí (theo phương pháp R.Koch) Lấy mẫu không khí trước và sau khi thay bảng, phẫu thuật 60 phút vào hai

buổi sáng bất kỳ hàng thắng

~ Kỹ thuật xét nghiệm vi khuẩn trong nước (theo quy trình kỹ thuật thường

quy vị sinh y học)

Nước máy chảy từ vòi : khử trùng miệng vồi, mở nước cho chảy Ì phút, sau đó hứng 10ml vào ống nghiệm vò trùng

Nước bể chứa, nước ngâm tay đã khử trùng của PM và PTB (lấy trước khi

ngâm tay): dùng bơm tiêm vô trùng hút 5ml nước, bơm vào ống nghiệm vò trùng Đùng loope định lượng cấy trên dia thạch dịnh dưỡng

Trang 13

Chương 3 : KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU

3.1 Can nguyên gây nhiễm khuẩn vết thương bỏng và một số yếu tố lién quan Bang 1: Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm mủ vết thương bóng Loài vi khuẩn Số mẫu (+) ' Ty lé % - S.aureus 388 : 37,78 - P.aeruginosa 295 i 28,53 | + Enterobacter spp ¡ 128 12.46 | - S.epidermudis 84 i 8,18 | | + Proteus Spp 54 | 5,29 ị - Cmrobacrer spp 43 ; 419 : ‘- E.coli Ị 1ã 1,46 _- Klebsiella spp Ị 7 Ị 0.67 | - Acinetobacter spp | 6 ị _ 058 - Alcaligenes spp 3 Ị 0,29 + Äeromonax iwdroph vũa I 2 i 0.19 Ị - Sr pyogenes ị 2 0,10% - Enterococcus | 2 0.19% ‘ Tong cong 1027 | 100%

Bang Ì cho thấy tỷ lệ Š.dureux chiếm tý lệ cao nhat 37,789, uép theo là P.aeruginosa 28,53%, Emterobacter 12,46% Các loài vi khuẩn khác chiếm tỷ lệ thấp hơn Bang 2: Tý lệ kết hợp giữa các loài vi khuẩn trên vét thương bỏng bệnh nhân tn= 1027) Loài vi khuẩn Sé mau (+) I Tỷ lệ %- - S.aureus + P.aeruginosa 19] 18,59 - Siaureus + Enterobacter spp | 76 7,40 - Emerobacter spp + P.aeruginosa | 36 i 3.51 \ - Paeruginosa + Proteus spp | 16 : 1,56 |

Bảng 2 cho thấy có sự kết hợp giữa các loài vi khuẩn trên vết thương bỏng

bệnh nhân, trong đó sự kết hợp giữa Š.aureux và P.aeruginosa là cao nhất, sau

Trang 14

Bảng 3: Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được tính theo thời gian sau bỏng | N Loài] S.uurens | P aeruginosa | S epidermidis Trực khuẩn Vi khuẩn | N VK! ! | i đường ruột khác i | ` 18 LE | , T - - | rian Mãuj Tý lệ Miu | Tỷ lè | Mẫu | Tỷ lệ | Mẫu | Týlè | Mẫu | Tỷ lệ: lu N j0, # |0] % |6) 1® | œ@ | % lớ | %j Thời | 399 [148137,95' 27 | 692 | 52 lsz: 35397 | 4 | 103] điểm 1 : ! | i | j Th ï | 1 | Thời | 390 | 143] 36.67, 132 33,85] 20 | 5,13 | 98 |2513| 5š | 1,13, diém 2 | | | : 7 T T T | Thời 2 2 9 ag lear) 14 | 2 4977 1) sa | | Thời | 390 | 97 | 24,87: 134 134.36] 121 307 | 114|2923| 6.154 Ị điểm 3 ị | | : | i i Ị Ì Tổng |1170|388| 33.16 293 | 2501 | 84 Ì 718 ]247| 2111) l§ L2 cộng | Ị | 1 Ị Ị | I i | I '

Bảng 3 cho thấy nhóm wi khuan Staphylococcus (S.aureus va S.epidemidis) thudng gap vào thời điểm 1 và thời điểm 2 và tỷ lệ phân lập được thấp xuống vào thời điểm 3 Các vi khuẩn Cram (-) thường gặp và tăng dẫn từ

thời điểm 2 đến thời điểm 3

Bảng 6: Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được tính theo độ bỏng K Loai | S.aureus | P.uernginosa S.epidermidiy| Trực Khuẩn ˆ Vị khuẩn : vi : , khác VĂẼI Số ogy đường ruột g

De mẫu Maat Ty le "Man | Ty § Mẫu Ty te Mau | Tylệ Mau Ty lệ SA a : % tay | ot bong oH) @ 2 | Œ %0 | % j0) | % 76 | 1407] 63 11,48 | 6 1/11, { Ỉ | h 124,76: 227 |3603! § 127, 185|2936 9 m | Nông | 540.232 | 42.96: 66 | 12.22 | Sau | 630 “156 ¡ Cộng |1170 ¡ 388 ¡33/16 293 25.04 | 84: 718 1247 |21111 l5 | 128 ị 1 - J

Bảng 4 cho thấy ở bỏng nông thường gặp S.uwureus va S.epidermidiy, 6 bỏng sâu thường gập P.aeruginosa và các trực khuẩn đường ruột

Trang 15

Bảng 5 : Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được tính theo điện tích bỏng chưng A Loai | S.aureus | P.aeruginosa\ S.epidermidis TKĐR VK khác N VE) r pie | n | Số |Tỷ| Số |Tỷlệ| Số |Tỷlệ| Số ¡ Tỷ lệ | Số | Tỷ lẻ eh ‘, | mẫu! % | miu} % |mẫu| % |mẫu| % j maui % | bồng (+) (+) (4) 7) (+) < 10% 132 | 61 |4621| 9 | 682| 49 |371| 6 | 4,54 2 1.51 i 11-20%] 444 | 184] 41,44] 56 112,61] 3517.88] 43: 9.68] 3 | 067! | 21-30%! 294 | 89 13027| 73 |248ã3 0 | - ' 69 |2447 1 | 0.34) (31-40% 132 | 26 ]1969] 61 |4621| 0] - ¡ 53 |4015| 4 | 3.03 L41-50%] 72 ' 14 1895] 41 |5694] 0 J - | 33 |4583| 3 | 4,17 | (51-605 | 68 | 7 /11/j1| 345886] 0| - | 28 | 444) 2 | 347) 61-70%| 18 | 3 j1666| 10|555S[ 0| - | § |4444| 01 ¡8)-90% | 15 ¡ 5 |33343| 9 |600| 0| - | 7 |466] 0| - - T ị ¡ [Lồng cộng 1170 | 388 ; 33,16 293 | 25,04 84 | 7,18] 247 | 21,011 15 | 1.28 |

Bảng 5 cho thấy đối với vi khuẩn nhom Staphylococcus (S.aureus, S.epidermidis) thudng gap với tỷ lệ cao ở diện tích bỏng < 30% Đối với P.aeruginosa và trực khuẩn đường một thường gặp ở diện tích bong từ 31% trở lên và tỉ lệ tăng cao ở bỏng có diện tích rộng

Bảng 6 : Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được tính theo tác nhân gây bỏng

F - me Le

| < Loai VK S.aureus | P.aeruginosal S.epidermidiy| TKDR : VB khdo |

ÁN n | Mẫu | Tỷ lệ | Mẫu |Tỷ lẹ| Mẫu | Tỷ lẹ| Mẫu | Tỷ lệi Mẫu | Tỷ lệ a N I ; bong “ (+) % (+) % (+) % ¡ (+) % | (ti | % 1 I ¡Bông nhiệt ướt| 255 | 76 |29,80) 123 }48,23] 14 | 5,49] 91 [35.68] 6 | Bong nhietkho | 915 | 312 |34,10! 170 118.58] 70 | 7.65| 156 [37.05] 9 | 0.98 J6] 293 |25.04| 84 | 718} 247 lari] 15 | 1.28 i Tong cong ; 1170| 388 |3 mà

Bảng 6 cho thấy nhóm vì khuẩn $?øplhylococcux thường gặp ở vết thương

bỏng nhiệt khô Các trực khuẩn Gram âm như #.œeruginosa và trực khuẩn

đường ruột thường gặp ở vết thương bỏng nhiệt ướt

Trang 16

Bảng 7: Số lượng vị khuẩn phân lập được trên 1 cm” bể mặt bỏng nông và bỏng sâu ở các thời điểm sau bỏng Thời điểm xét nghiệm Bỏng nông Bong sau P Thời điểm Ì | (175 = 0.56)x 10° (1,93 = 0,6)x 1 i < 0.61 Thời điểm 2 (2,19 + 0,43)x 10° * | (2,6 + 0,8)x 10° ** < 0.01 Thời điểm 3 (1,05 £0,31)x 10° | (0/95+0,4)x 10 < 0.01

* n< 0,05 so với thời điểm 1 và3 #*p< 0.05 so với thời điểm I va 3 Bảng 7 cho thấy số lượng vi khuẩn ở vết thương bóng nông và bỏng sâu khác nhau có ý nghĩa ca ở 3 thời điểm (1.2,3) với p < 0,01

- Ở vết thương bóng nông : ở thời điểm 2, SLVK là (2,19 + 0.43) x 10” cao

hơn có ý nghĩa so với thời điềm 1 và 3 (p< 0,05)

- Ở vết thương bỏng sâu: thời điểm 2 SLVK 1A (2.6£0.8)x LU" cao hơn có Ý

nghĩa so với thời điểm 1 và 3 (n< 0.05)

3.2 Can nguyên gây nhiễm khuẩn huyết bông và một số yếu tố liền quan

Bang 8: Ty Jé các loài vi khuẩn phân lập được từ bệnh phảm máu của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bỏng và tỷ lệ bệnh nhân tử vong theo loài vi khuẩn

Ï Loànikhuẩn ¡ BNcấy |Tỷle% | $6bệnhnhântừ | Tỷ lệ # từ

Trang 17

Bảng 9: Ty lệ số máu cấy máu (+) và số bệnh nhân NKH so với số lần cấy máu Số lần cấy - Số lượng Ì Số bệnh nhân NKH'! Số mẫu Sö mẫu mau edi máu | BN Số lượng ° Tỷ lá % | cấy máu Sỏ lượng Ty le“ l 6 | 4 6667 | 6 4 66.67 2 | 2 | 5ã ¡2234 | 488 97 18.99 - 3 | 3 | 2% 8695 | 0 ' 7 56 + 3 3 100 | 13 8 6667 ‘Tang cong! 276 g2 | 29,71 3575 Ì 146 | 3539

Bảng 9 cho thấy có 244 bệnh nhân cấy máu 2 lần, 23 bệnh nhân cấy máu 3 lần và 3 bệnh nhân cấy máu + lần Số mẫu cấy mau (+) cho thay néu tang so

lần cấy máu (3- 4) lần cho 1 bệnh nhân sẽ có nhiều khả năng xác định được vì khuân trong máu

Bing 10: Ty lé bénh nhan NKH tính theo thời gian sau bóng và tí lệ

bệnh nhàn cấy mắấu (+) sò với số bệnh nhân được cấy máu: : SỐ BN : Ty lệ, Số BN dược ;¡ So BN cay | Ty lệ %4 -_ Thời gian sau bong | NKH | % | cấy máu | mắu (+) 1 -3 ngày 0 - |, 1 oo 3-7 ngày dã 5488 133 45 33.83 X- JS ngay 29 35.36 a8 29 32.29 16-31 ngày 7 cà 8.54 30 7 : | 23.33 Tren2ingy | 1 132) 7 | 1 | 1428 Tổngcộng ¡ 82 + 100 | 276 | 82 271

Bang 10 cho thấy tỉ lệ NKH là 39,71% thường xảy ra trong khoảng từ 3-

15 agiy sau bỏng chiếm tỉ lệ 90,24%, trong đó 3-5 ngày chiếm 54.88% Đồng thời tỉ lệ cấy máu (+) chiếm tỉ lệ cao nhất trong khoảng từ 3-7 ngày sau bỏng

Trang 18

Bảng 11: T$ lệ NKH tính theo tác nhân gáy bỏng và độ bóng :

| Tac nhân bong i Do bong

| | Bong | Bong - Bong | Bong Bong Cong

: nhiệt ướt | nhiệt khô | vôi | sau nong —

| Số BN được cấy máu _— 129 105 42 146 Ì 130 276

| §ốBN cấy máu (+) 39 28 l5 61 20 | §2

| TỶ lệ % Ì 3023 ¡ 2667 35.71 4246 , 15.38 ; 29.71

* n< 0.05 so vai dé bong nong

Bảng 1] cho thấy : Tỷ lệ bệnh nhán nhiễm khuẩn huyết do bong voi là 35.71, bỏng nhiệt ướt với tỉ lệ 30.23 rỏi đến bỏng nhiệt khó Nếu gộp số bông

với với bỏng nhiệt ướt thì tỷ lệ này lén tới 65.94%., Số bệnh nhân nhiềm khuân

huyết có độ bỏng sâu chiếm tỷ lệ 42.46% cao hơn số bệnh nhân NKH có do bóng nông là 15.38% (với p< 0.05) Bảng 12: Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết tính theo lứa tuổi ¡6l L1-5¡ 610 11-15 Trên - Tổng

Tuo! "“quổi tdi; mudi - tuổi 15 tdi cong ˆ Sẽ bệnh nhân được cấy máu 10 83 16 92 75 276

_— Số bệnh nhân NKH 54 7 oO 27 8 Tẻ lệ % 50 SI8I 43743 0 3600 2971

Bảng 12 cho thấy số lượng bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết nhiều nhất ở vào lứa tuổi từ 1-5 tuổi Tỷ lệ cấy máu đương tính so với lứa tuới càng nhỏ tỷ lý

dương tính càng cao Điều này cho thấy nhiễm khuẩn huyết ở tuổi càng nho thì cảng đẻ xây ra Bảng 13 : TỶ lệ các loài vi khuan gay NKH bong so với độ bong De S.aureits Paeruginosa — Enterobacter Proteus Klehstelic 4 - : : th ——— : -

bone i mae: % ¡ mẫu ¡ % ¡ máu % , máu | %& | mau %

To te} l1 mm itty | „ki _ ¡ Nông: 3 1879 18 /3273, 1 ¡151 9 1 - U - 1 - Sau 16 84.21! 37 16727 4 1 4ã 3 2/2 Ị Vt iio; 3 538 2 fae 1 tan a ‘Cong 19 7 100) 5

Bảng 13 cho thay hau hét chung vi khuẩn phân lập được từ máu bệnh nhán

nhiễm khuẩn buyết đều thấy ở bệnh nhân có độ bong sau

Trang 19

Bảng l4 cho thấy ví khuẩn phân lập từ vết bỏng cũng là vi khuẩn phân lập được từ máu bệnh nhân NKH, với tỷ lệ 80/82 trường hợp có cùng 1 loài vi khuẩn

Bảng l§: Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến SLVK trung bình/lcm” điện tích vết bong (DVB) (lấy cùng thời điểm) SLVK/lcm'`DTVB'L Số vết bỏng _ — Số NKHbỏóng Í Tỷ lệ NKH i "(1.23 $0.61) x 10° 62 3 483 | U1,65 = 0.21) x 107! 82 ; 25 30,48 (1.32 = 0,89) x 10S} 68 i 21 30,88 CLAS + 0.63)s LO” 64 33 51.56 ị _—— Cộng 276 _82 2397]

Bảng 15 cho thay tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết hay xây ra ở trong khoảng sở lượng ví khuân vết thương bỏng từ 10” /lcm” DTVB trở lên Số lượng vi

Khuẩn/Iem” DTVB càng cao thì tỉ lệ NKH càng lớn

Bảng k6: Ty lệ các Xeronup P.aeruginosa dược xác đính từ máu và vết

Trang 20

Bảng 16 cho thấy các serotyp P.aerugiiosa PII chiếm ty lệ cao nhất

50%, sau đó đến P6 và P§ là 15.38%, khóng gặp các typ P4, P5 P7 P9, P0

Pl2, P13, P14, P15 Các serorvp P.aeruginosa phân lập từ vết bỏng PI] cũng chiếm tỷ lệ cao nhat 50%, sau dé dén P8 1a 19.23% và Pó là 15.38%, con cdc

serotyp P.aeruginosa khac có tỉ lệ thấp hơn

3.3 Các kết quả nghiên cứu vẻ vi khuẩn gây bệnh trong môi trường bệnh viện bỏng 3.3.1 Vị khuẩn trong khóng khí : Bảng 17: Tỷ lé các loài vi khuẩn phản lập được trong không khí ở bệnh viện Loài vi khuẩn Số mẫu (+) Tỷ lẻ % S.aureus 129 39,17% | S.epidermidis 42 19.27 (Enterobacter spp 9 4.13 | Proteus spp 6 2/75 | P.acruginosa 5 2.20 | Citrobacter Spp- 7 3,22 B.cereus : 20 DAF Tổng cộng Ũ 218 100%

Bảng 17 cho thấy §iaphvlococcia (Saureus và Š.epiiernidis) chiếm 1Ý lệ cao nhất trong không khí của bệnh viện bỏng trong đó $.aureus chiém 59.17%

epidermidis chiém 19,27% còn các trực khuẩn Gram (-) và trực khuán Gram

+) chiếm tý lệ thấp từ 2.29 - 9.17%

Bảng 18: Số lượng vi khuẩn gáy bệnh trung bình/m' không khí ø buông

bệnh (BB) phong thay bang (PTB), phong mổ (PM)

Địa điểm ¡ Phòng mổ Buẻng bệnh Ì Phòng thay băng ' Ì Tại điểm > (22mâu) 1 (78 mau} : (78 mau) i Trwéc khilam viec ! 992+424 | 71154372 | 49922251! Trong khi lam viéc | 214ã+ 573 7ã33= 432 : , 6037+ 321 | p p< 0,05 p> 0.05 p< 0.05 ' * p < 0.05 so véi BB va PTB

Bang 32 va cho thay SLVK/m* khong khi phong mé (trude và trong ku

làm việc) thấp hơn có ý nghĩa so với không khí buồng bệnh và phòng thay bằng với p< 0.05

SLVK/m` không khí phòng mổ và phòng thay băng trước khi làm việc

thấp hơn so với sau khi làm việc (p< 0,05), còn ở BB khác nhau không có ý nghĩa với p> 0.05

Trang 21

Bảng I9 cho thấy P.aeruginosa trong nước với một tỷ lệ khá cao chiếm

28,36%, sau dó đến các Sraphyiococcus và trực khuảân đường ruột Tuy nhiên

nếu tính gộp các trực khuản dường ruột thì chúng cũng chiếm tỷ lệ cao nhất 38.95%

Bảng 20: Số lượng vi khuẩn gây bệnh trung bình trong Iml nước (SLVK/ml nước) của các nguồn nước trong bệnh viện 1

Dia diém ôn Sốmu(œ ' Tiệ% | SLVK/mi ý

L Nước máy chảy từ vòi | 200 | 91 45/50 | 1574141

©— Nước ngâm tay | 130 2 7 923 | 37⁄1

Nước trong bể chứa | 120 105 | 87Š 382467

* p< 0,01

Bảng 20 cho thấy nước trong bể chứa có SLVK cao hơn so với các nguồn

Trang 22

3.3.3 Tỷ lí ó nhiễm ví khuẩn ở tay nhân viên y te

Bang 21 Tỷ lệ õ nhiễm vị khuẩn ở tay nhân viên v tế trước khi thay bang và phẫu thuật Phòng thay bảng Phong mé P Số mẫu ,Mẫut+› TWl¿®% Sơmảu Mau t+! TỶ lệ % < 0.05 240 | 38 15,83 44 4 ị 9.09

Bang 2] cho thay tay nhân viên thay bang có tỷ lệ ô nhiễm (15.83%) cao

hơn tay nhân viên phòng mề (p< 0.05)

3.3.4 Tỷ lệ các loài ví khuẩn gây bệnh trên dụng cụ v tế

Báng 22: Tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh trên dựng cụ vô trùng ở phòng mổ và phòng thay bang ¬ ce | Phong mỏ Ị Phòng thav bãng ¡ Thời điểm lấy mẫu J — Tnj lTyc2| n | net TyIe% | Trước mề thay bảng: 50 - 3 6° 86: 6 | 7,50 Trong mô thay 70 11 ¡ 157 , 240 56, 23,33 ¡ băng được 60 phút : ị Ị Tong cộng 6120: 14 : 217 1320 67 1937 4 P <0.05 < 0.0!

Bảng 22 cho thấy 0 lệ ví khuẩn gây bệnh tren dụng cụ vÕ trùng ở phòng mổ và phòng thay băng tăng lén có ý nghĩa trong khi dang thay bang so với trước khi thay bang (p< 0.01) và trước khi mồ (p<0.05)

Bảng 23: Tỷ lệ các Serotyp deruginosa được xác định từ môi trường bệnh viện | Mau XN | Khong | Nude * Tay | Dungcu | Quénéc | Cộng | _— khí | ¡ | ' Số chủng (+)|_ 5 | 59 | 11) 16 6 | 100 | S6chung | 3 2: 2 1G : 6 , 5 | được xác ị | | | định Seroryp ! | i i

¡ P3.P+ ` pops ¡ P4+PI6

Bang 23 cho thấy cdc Serotyp P.weruginosa phan lập từ môi trường bệnh viện chủ yếu gặp các Serotyp P11 P6 P§ P1, P2, P3, P4, P16 không gặp các

Trang 23

Bang 34: Mức độ kháng kháng sinh của các chủng S.aureus phan lập từ

vết bỏng và từ máu bènh nhân nhiễm khuẩn huy ét bong S.aureus vet bong n= 80 S.aureus mau n= 15

Kháng sinh Nhậy Trung ' Kháng j¡ Nhậy : Trung ¡ Kháng %

' cảm %6 gian”; ` 2% | cam % | gian % | : ' Cephalothin - 21.25 1125 | 675 | 13.33 6,67 8000 - iGentamycin ' 2000 350 | 7750 | 1333 - 3667 | ° Lincpmvcin ¡100 | 100 Erythromvein i | ; 100 | | 100 Netromvein | 5375 | 10,00 | 3625 4667 - | 5333 “Amikacin 135,00 | 750 2 3751) 33.33) 6.67 1 0000 | Norfloxacin T350, 315 + 1875 | 66,66 6.67 2667 | Pefloxacin 7125 - 11,25 ị 1750 | 60,00 | 13.33 36,67 Cefotuxim - 33.75 625; 40.00 ; 46.66 : 667, 46607 Vancomycin 96.25 ' 3.75 93,33 6,67

Bang 24 cho thấy các chúng S.aureus duge phan lap nr mau benh nhaén

ahiém khuản huyết bỏng có mức độ kháng kháng sinh cao hơn hẳn các chủng

Š.aureus được phân lập từ vết thương bỏng bệnh nhân

Bảng 25: Mức độ kháng kháng sinh của các chủng P.aeruginosa phan lap

từ vết bơng và trone máu bệnh viên NKH bỏng

| P.aeruginosa vét bong n= 80 | P aeruginosa mau n= 54

cam % gian % % : cam % gian % , Ampicillin i00; ; 100 Cephalothin 100.7 i 100 Gentamycin 6,25 3.75 90.00 1.67 3,70 94.43 Netromvcim 18.75 1135 70,00 12,96: 1111 75.93 -Wmkacin 33.75 22,50 43,75 2148 12.96 55,56 Norfloxacin "5.00 1125 63.75 1481 1111 74.08 Cefotaxime 373 750 65.0 18.52 12.96 68.52

Bang 35 cho thấy aeruginosa phân lập từ máu có mức dộ kháng kháng

sinh cao hon P.aeruginosa phan lap từ vết bóng

Trang 24

Chương 4: BẢN LUẬN

4.1 Can nguyên gáy nhiễm khuẩn tại chế vết thương bóng và một sở yếu tố liên quan

- Thành phản các loài vi khuẩn trên VTB tương đối giống ở các nước trên thế giới Kết quả cua chúng tôi cũng tương tự với các tác giả ở Đức (1987) Đan Mạch (1988), Jordan (1989) Các loài vi khuẩn thường gập trên VTB là

S.aureus, P.ueruginosa, cc VKDR (E.coli, Enterobacter, Klebsiellu Proteus) các trực khuẩn Gram (-) khác như Alcaligens, Acinetobacter Hau hét cac nghiền cứu đều có kết quả S.zureus chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó là P.geruginosa

và các VKĐR Các đơn vị điều trị bỏng khác ở Việt Nam cũng có kết quả tương tự Tuy nhiên có một số nơi đứng vị trí đầu tiên là P.aeruginosa (Ziolkowski G

1993 Bùi: Hữu Tạo 1991-1995) hoặc Emerobacrer (Nguyễn Thế Hiệp 1995)

Có lẽ do phụ thuộc điều kiện thời tiết khí hậu tác nhân gây bỏng, phương pháp điều trị và điều kiện hoàn cảnh chăm sóc bệnh nhân bỏng Ở Mỹ (1982 - 1988) cao nhất là nhiễm nấm VTB, sau đó là trực khuẩn Gram (-j Đến giai đoạn

1989-1995 nhiêm nấm VTB đã trở thành vai trò chủ yếu

- Tại VTB các loài vi khuẩn chiếm ưu thế cũng khác nhau theo thời gian

từ sau khi bị bóng Thời gian sau bỏng 1-2 ngày thường gặp cầu khuẩn Gram(+)

(S.aureus 37,95%, S.epidermidis 13,33%), sau đó là tỉ lệ trực khuân Gram (-) tàng lên (TKĐR ở thời điểm 1 là 8,92%, tăng lên 25,13% ở thời điểm 2 và thời điểm 3 là 29,23%) P.aeruginosa 6 thdi diém 1 14 6.92%, tang lên 33.85% © thời điểm 2 và thời điểm 3 la 34,36%) Lé Năm và Lê Thế Trung (1991; cũng có kết qua tương tự

Nhiễm khuản VTB thường có sự kết hợp các loài vi khuẩn thường gặ nhất sự kết hợp giữa cầu khuẩn Cram (+) và trực khuẩn Gram (-)

- Mối liên quan đến tác nhân gáy bỏng : Đông nhiệ: khô chủ yếu gap

S.aureus, bong nhiét wét chi yéu gap P.aeruginosa va TKDR Cac vi khuan

Gram (-) phát triển tốt ở các tổ chức hoại tử ướt đặc biệt là ở tồn thương bỏng

sâu (P.,ueFuginoae 36,03% TKDR 29.30%i

- Về số lượng vi khuẩn trên VTB: Xác định SLVK trên VTB ở 3 thời điểm, cao nhất là thời điểm 5-7 ngày sau bỏng (2.19x10” ở bỏng nông 2,6x104

ở bỏng sâu) Ở thời điểm 1-2 ngày sau bỏng, SLVK thấp (bỏng nông 1,75x10?,

bỏng sâu 1,93x10”) và lúc này bệnh nhân mới vào viện và là tốn thương bỏng

mới Tuy nhiên SLVK cũng tuỳ thuộc vào xử lý cấp cứu bỏng lúc đầu

Ở thời điểm 10 - 14 ngày sau bỏng SLVK giàm vì bệnh nhân đã được điều trị Sohal A.S cũng cho biết SLVK cao nhất vào 3 ngày sau bỏng đối với bỏng nông và 7 ngày đối với bỏng sâu Hansbrough J.F (1987), Thomson P.D và

Smith P.ï (1994) đều thấy SLVK từ 107/1g mô trên VTB nhiễm khuẩn

Trang 25

4.2 Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết bồng và một số yếu tố liên quan - Trên 276 bệnh nhản nghị NKH, chúng tôi cấy máu 575 lần, số mẫu (+) là 146, chiếm tỉ lệ 25,39% Kết quả này phù hợp với tỉ lệ cấy máu (+) của Sasaki T.M (1997) là 20.6%, của Huang X (1995) là 20.4% Tuy nhiên, tỉ lệ này thay đổi theo chỉ định cấy máu bệnh nhân nghỉ NKH Nhìn chung, theo các tác gid

nước ngoài, tỉ lệ cấy máu (+) từ 5,6% (Hansbrough J.F, 1987) đến 10% (Sohal

A.S.1998)

Trong 276 bệnh nhân bỏng nghỉ NKH, có 82 bệnh nhân cấy máu (+),

chiếm tí lệ 29,71% Tỷ lệ tử vong do NKH 60/82 (73,17%), trong đó tử vong do

P.ueruginosa 45/55 chiếm tỉ lệ cao nhất Kết quả bệnh nhân NKH của chúng tôi

cao hơn bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng (20,6%), thấp hơn so với bệnh viện Chợ

Rãy (53,6%)

- Vệ các loàt vị khuân gây NKH bong :

P.aerugimosa chiếm u lệ cao nhất (ố7,07%), tiếp theo là S.uwrews

(23.17%) và Enterobacter, Proteus, Klebsiella Két qua nay giống với các nghiên cứu khác trên thế giới và Việt Nam về 2 loài chủ yếu gây NKH bỏng

iP.ueruginosa, S.uwureus) Tuy nhiên chúng tôi không gặp một số vì khuẩn S.epidermidis , Streptococcus, Alcaligenes ) nhu cic tic gia khdc Loai vi

khudn gay NKH đồng thời cũng là loài vi khuản phân lập được trên VTB ở cùng

một bệnh nhân gặp 80/82 trường hợp

Như vậy, hầu hết các bệnh nhân NKH do vì khuẩn xảm nhập từ VTT vào máu

- Mối liên quan với SLVK trên VTB: Kết quả của chúng tôi chỉ gập NKH ở bệnh nhân có SLVK trén VTB tir 10° - 10°/em* vet bong Sohal A.S, Tahan (1984) dinh luong vi khuan trén VTB bénh nhan NKH có kết quả từ 10° 10 VK/lg mỏ Không xảy ra NKH nếu SLVK < 10°/1g m6 Nguy co xay ra NKH

cao ở bệnh nhân có SLVK từ 107 - 10°/1g mo

- Bệnh nhân có độ bỏng sâu tỉ lệ NKH cao hơn ở nhóm bệnh nhân có độ bỏng

tông Đặc biệt là ở bỏng sâu diện rộng, có nhiều tổ chức hoai tir ướt, vi khuẩn có điều kiện phát triển và xâm nhập sâu vào mô lành và xâm nhập vào vì mạch

- Tác nhãn gây bỏng khác nhau cũng dẫn đến tỉ lê NKH khác nhau Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ NKH do bỏng nhiệt ướt cao hơn so với bỏng

nhiệt khô Bỏng vôi (vừa là bóng do sức nhiệt ướt, vừa là bỏng kiểm) cũng có tỉ

tệ NKH cao Do bong v vôi thường có tổn thương bỏng sâu, diện ròng, có tô chức hoại tử ướt

4.3 Tinh trang 6 nhiễm ví khuẩn trong môi trường bệnh viên bỏng và

nguồn lây, đường lây truyền trong nhiễm khuẩn bông bệnh viên - Không khí phòng mỏ, phòng thay băng, buồng bệnh :

Trang 26

người nhà bệnh nhân, từ VTB rơi vào không khí trong quá trình thay bãng Có thể do chế độ khử trùng, vô trùng PM, PTB chưa tốt

- Nguồn nước trong bệnh viện : Nước máy và đặc biệt là nước trong bể

chứa có ti lệ ô nhiễm vi khuẩn cao nhất (52,5%) Nước ngám tay của nhân viên y tế cũng bị ô nhiễm (9,23%) Loài vì khuẩn thường gặp là P.aeruginosa,

TRDR va S.aureus

- Tay nhan vién y tế, dụng cụ vô trùng PM PTB đều có tỉ lê ô nhiễm cao

trong khi làm việc so với trước khi làm việc Các loài vi khuẩn chủ yếu là

S.aureus, P.deruginosa và TKDR

- Tóm lại ; §.dureus, P.aeruginosa và các TKĐR là các loài vì khuẩn thường cé mat wong môi trường bệnh viện bị ô nhiễm Do chế độ vệ sinh vó trùng , khử trùng không đảm bảo, do vị phạm các qui tác vô trùng trong thay bang, phẫu thuật hay trong đặt ống dẫn lưu đặt catheter tĩnh mạch Vi khuẩn sẽ trực tiếp hay gián tiếp xâm nhập vào VTB hay các cơ quan khác gây nhiễm khuẩn và NKH bỏng §.4ews có thể lây truyền theo đường không khí và qua tiếp xúc với tay, quần áo, dụng cụ y tế, P.aeruginasa và TKĐR chủ yếu lây

truyền qua phương tiện y tế hoặc dụng cụ sinh hoại có chứa nước hoặc ấm ưới,

tay nhân viên y tế trong quá trình thay bang diéu tri

KẾT LUẬN

Qua kết quả nghiên cứu căn nguyên gây nhiễm khuẩn bỏng và một số yếu

tố liên quan tại Viện bỏng Quốc gia chúng tôi xin rút ra những kết luận sau:

1 Căn nguyên gây nhiễm khuẩn vết thương bỏng

- Các loài thường gây nhiễm khuẩn VTB đứng đầu là §.2wreus (37,78%)

sau đó là P.aeruginoxa (28,85%) và Enterobacrer (12,46%)

- Có sự nhiễm khuẩn kép trén VTB thường gập là: S.4,eus với

P.aeruginosa hoặc S.aureus với Enterobacter

- Tỷ lệ các loài vị khuẩn thay đổi theo thời gian sau bỏng, độ bỏng diện

tích bỏng và tác nhân gây bỏng

+ Sau bỏng Í- 2 ngày thudng gap Š.¿wreus (37,95%) và loài vi khuẩn này

giảm dén theo thời gian bỏng Sau bỏng 5- 7 ngày thường gập P.2erugimosa (33,85%) và TKĐR (25,13%) và loài vi khuẩn này tăng lên ở 10 - 14 ngày sau bỏng

+ Ở VTB sâu thường gặp các loài TKĐR, P.aeruginosz và VTB nông thường gap S.aureus

Trang 27

+ Ở diện tích bổng < 30% thuéng gap nhém vi khudn Staphylococcus &

điện tích bỏng > 31% thường gặp các TKĐR va P.aeruginosa ,

+ Tổn thuong béng do sức nhiệt ướt thường gặp TKĐR và P ueruginosa, do sttc nhiét khé thudng gap Staphylococcus

+ SLVK/em2 DTVB cao nhat ở thời điểm 5-7 ngày sau bỏng và ở bỏng

sâu cao gấp 10 lần bỏng nông

2 Can nguyén gay nhiễm khuẩn huyết bỏng

- Loài vi khuẩn đứng đầu trong căn nguyên gây NKH bỏng là

P aeruginosa (60.07%), thứ hai là S.aureus (23,71%) Tử vong trong NKH bỏng do P.aeruginosa là cao nhất (81,81%), thứ hai là ÿ.aureus (52,63%)

- Tỷ lệ bệnh nhân cấy máu (+) trong số bệnh nhản nghĩ NKH bỏng là

239/71%

- Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NKH bỏng là 73,17%,

- NKH bỏng thường xây ra trong khoảng 3-15 ngày sau bỏng (90,24%) - Trong số bệnh nhân NKH, trể em từ I-5š tuổi chiếm tỉ lệ cao- nhất

(51,31%),

- Có sự phù hợp cao về loài vi khuẩn phân lập được từ mấu và trên VTB

của cùng một bệnh nhân (27,56%) Đặc biệt đối với P.zeruginosa có sự phù hợp

vẻ serotyp với tỉ lệ 96,15%

- Nguy cơ bị NKH cao khi SLVK/cm2 DTVB từ 107 - 109 (96,34%)

- Khi diện tích bỏng càng rộng, độ bỏng càng sâu thì tỉ lệ NKH càng cao

- Tỷ lệ NKH bỏng do vòi là cao nhất (35,71%), sau đó là bỏng do sức nhiệt ướt (30,23%)

3 Tình trạng ô nhiễm môi trường bênh viện

Môi trường bệnh viện (không khí, nước, dụng cụ y tế, tay nhân viên y

tế ) đều bị ô nhiễm vi sinh vàt Thường gặp các loài vi khuẩn là $.aureus,

Š.epilermidis, các TRĐR và P.aerugimosa Riêng không khí, dụng cụ thay băng, ray nhân viên thay băng, có mức độ õ nhiễm cao hơn

+ Trong khơng khí §.4uzes chiếm tỉ lệ cao nhất (59,17%)

+ Các loài vi khuẩn gây ô nhiễm nước đứng đầu là nhóm TKĐR (38.95%), sau d6 1A P.weruginosa (28.36%)

Trang 28

+ Dụng cụ y tế tay nhân viên y tế cũng thường bị ô nhiễm S.aureus (S-6.65%) và P.aeruginosa (4 - 6,67%)

- Những vi khuẩn gây 6 nhiễm môi trường bénh viện cũng là những loài thường gáy NKB Đặc biệt P.zeruginosa có sự phù hợp cao giữa các serofyp gây ô nhiễm mới trường bệnh viện với NKB (thường gập là serotyp P11 P8, P6)

4 Tình hình kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn

Š.aureus Và P.acruginosa có mức độ để kháng cao với các kháng sinh

thường dùng trong điều trị S.đurewus chi con nhay cam vdi norfloxacin tir 66.66-

12.3% pefloxacin với tỉ lệ 60-71,25% va vancomyxin tit 93,33-96,25% P.aeruginosa có mức độ để kháng rất cao với hầu hết các kháng sinh thông

thường tỉ lệ đẻ kháng thấp nhất với amikacin (43.75-55.55%)

Những chủng phân lập được từ máu của hai vi khuẩn này có mức độ

kháng thuốc cao hơn những chủng phán lập được từ VTB

KIẾN NGHỊ

Dựa trên kết quả nghiên cứu, chúng tôi xin kiến nghị 3 điểm sau đây:

I- Đây mạnh giảm sát ví khuẩn và tính kháng thuốc cua chúng ở bệnh nhân bóng và ở môi trường bệnh viện bỏng

2- Cần nghiên cứu các chế phẩm miễn dịch chống P.aeruginosa vì chúng

khang lại Kháng sinh quá cáo

3- Có các biên pháp hữu hiệu để đảm bảo các nguyên tác vô trùng bệnh

viện bóng,

Trang 29

tà

G2

+

tì

Các càng trình nghiên cứu đã công bố có liên quan tới đề tài

Nguyễn Quốc Định Hoàng Ngọc Hiển, Le Huy Chính Nguyễn Văn Việt,

Nhiễm khuẩn vết bỏng tại Viện bỏng Quốc sia từ 6/96 - 5/97, Y học thực

hành, Bộ Y tế 1998 (9); 7-9

Nguyễn Quốc Định, Lẻ Huy Chính, Hoàng Ngọc Hiển, Nguyễn Văn Việt Nghiên cứu bệnh nguyên và một số yếu tố liên quan gay NKH do bong tai Viện bảng Quốc gia, Y học thực hành, Bộ Y tế 1998 (10): 9-11,

Nguyễn Quốc Định, Hoàng Ngọc Hiển, Lê Huy Chính, Nguyễn Văn Việt Nghiên cứu NKH bỏng do P.aeruginosa và mọt số vếu tổ liên quan tại Viên

bong Quốc gia từ 6/96 - 12/98 Y học thực hành, Bộ Y tế 1999 (Ø); 35-37

Nguyễn Quốc Định, Nguyễn Văn Việt Lẻ Huy Chính, Hoàng Ngọc Hiển

Tình hình kháng kháng sinh của các chúng vị khuẩn phản lập tại Viện bỏng

Quốc sia năm 1996 - 1998 Y học thực hành Bộ Y té 1999 (9): 14-15

_ Lé Thé Trung, Hoang Ngoc Hién, Nguyén Van Hué, Nguyén Van Việt Nguyễn Thái $ơn Kiểu Chí Thành Lê Thu Hồng, Nguyễn Vân Quỳnh Nguyễn Quốc Định

Nghiên cứu các typ huyết thanh, yếu tố dịch tế học gày nhiễm khuẩn bỏng

do rrực khuản mủ xanh và để xuất các ryp vi khuẩn dự tuyển để chế tạo

Định dạng
Số trang	29
Dung lượng	801,92 KB