ĐAU ĐẦU

ĐAU ĐẦU MỤC TIÊU Trình bày cách tiếp cận trường hợp đau đầu Hiểu phân loại đau đầu theo ICHD - II Nêu đặc điểm lâm sàng phương pháp điều trị đau đầu migraine Nêu đặc điểm lâm sàng phương pháp điều trị đau đầu căng Nêu đặc điểm lâm sàng phương pháp điều trị đau đầu cụm Nêu đặc điểm lâm sàng phương pháp điều trị đau dây thần kinh V NỘI DUNG ĐỊNH NGHĨA Đau đầu cảm giác khó chịu vùng giới hạn ụ chẩm hốc mắt kích thích cảm thụ đau Đau đầu triệu chứng thường gặp thực hành y khoa, triệu chứng nhiều loại bệnh khác SỰ PHÂN BỐ THẦN KINH CẢM GIÁC CỦA VÙNG ĐẦU MẶT - Vùng mặt xoang, hốc mắt: thần kinh tam thoa - Da đầu: thần kinh chẩm lớn chẩm nhỏ - Vùng sau tai: thần kinh tai lớn - Vùng cổ: rể C2, C3, C4 - Trong sọ: vùng màng não lều thần kinh tam thoa, vùng lều thần kinh thiệt hầu chi phối Nhu mô não quan cảm thụ đau, nhiên, mạch máu, xoang tĩnh mạch não, nhạy cảm với cảm giác căng hay co kéo TIẾP CẬN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐAU ĐẦU 3.1 Hỏi bệnh sử: trước trường hợp đau đầu, cần phải hỏi bệnh sử đầy đủ xác giúp chẩn đoán - Đau đầu từ lúc nào? Mới xảy hay nhiều lần tương tự? Đau đầu xảy đột ngột bệnh nhân gắng sức gặp xuất huyết màng não, xuất huyết não Đau đầu nhiều lần migraine hay đau đầu căng - Thời gian xuất đau đầu? Đau đầu migraine thường xảy vào buổi sáng Đau đầu căng xảy làm việc căng thẳng Đau đầu tăng nhiều đêm hay nằm tăng áp lực nội sọ - Đặc tính đau, đau có theo nhịp mạch hay không? Đau đầu theo nhịp mạch thường migraine, nhiễm trùng Đau đầu âm ỉ gặp đau đầu căng - Đau đầu hay đau liên tục? Đau đầu đau đầu migraine Đau liên tục đau đầu căng - Cường độ đau đầu? (nhẹ, trung bình, nặng dội) Đau đầu dội gặp xuất huyết màng não, xuất huyết não Đau đầu âm ỉ gặp đau đầu căng Đau đầu ngày tăng tổn thương choán chỗ nội sọ - Vị trí đau đầu? Đau nửa đầu gặp đau đầu migraine, u não Đau đầu sau gáy tổn thương cột sống cổ, tổn thương hố sau Đau vùng trán, mặt viêm xoang Đau hốc mắt tăng nhãn áp - Các yếu tố làm tăng giảm đau? Đau đầu migraine tăng áp lực nội sọ tăng gắng sức Đau đầu căng giảm nghỉ ngơi - Các triệu chứng kèm theo: Nôn ói, sợ ánh sáng gặp migraine hay hội chứng màng não Nghẹt mũi sung huyết niêm mạc mắt gặp đau đầu cụm Co giật u não - Bệnh nhân có tiền chấn thương sọ não gần không? - Các bệnh toàn thân AIDS, lao gây biến chứng thần kinh 3.2 Thăm khám lâm sàng Trước trường hợp đau đầu cần phải khám lâm sàng toàn diện khám thần kinh, mục đích để tìm dấu hiệu thần kinh định vị, dấu hiệu màng não, soi đáy mắt tìm triệu chứng tăng áp lực nội sọ Thăm khám lâm sàng để trả lời vấn đề đặt hỏi bệnh, giúp chẩn đoán 3.3 Các xét nghiệm cần thực 3.3.1 Các xét nghiệm hình ảnh học: - Các xét nghiệm hình ảnh học cần thực trường hợp sau: Đau đầu khởi phát với cường độ dội Đau đầu khởi phát sau 50 tuổi Triệu chứng không giống loại đau dầu xảy Có triệu chứng thần kinh định vị Xảy sau chấn thương Đáp ứng điều trị Trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch - Ở người trưởng thành có triệu chứng đau đầu migraine từ lâu, thay đổi đặc tính đau, dấu thần kinh định vị, việc định xét nghiệm hình ảnh học không cần thiết - Các kỹ thuật hình ảnh học: CTscanner đầu: phát tổn thương choán chỗ, bệnh mạch máu não MRI, MRA não: tổn thương choán chỗ, dị dạng mạch máu não Mạch não đồ: dị dạng mạch máu não, phình mạch, thuyên tắc tĩnh mạch 3.3.2 Dịch não tủy: định viêm màng não, xuất huyết màng não 3.3.3 Các xét nghiệm sinh hóa - Tốc độ lắng máu: viêm động mạch - Nồng độ rượu, nồng độ thuốc - Bun, creatinin - Ion đồ - Đường huyết PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦU Việc phân loại đau đầu theo thời gian có nhiều thay đổi Bảng phân loại đau đầu Quốc tế lần II – 2004 (ICHD – II: The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition – 2004) đánh giá phân loại tốt nay, nhiên nhiều giới hạn chẩn đoán điều trị BẢNG PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦU QUỐC TẾ LẦN II – 2004 The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition – 2004 (ICHD - II) Phần 1: Đau đầu nguyên phát Migraine: Migraine không tiền triệu Migraine có tiền triệu Migraine mạn tính Đau đầu căng cơ: Đau đầu căng không thường xuyên Đau đầu căng thường xuyên Đau đầu căng mạn tính Đau đầu cụm đau đầu dây V tự chủ: Đau đầu cụm Đau nửa đầu kịch phát Các đau đầu nguyên phát khác: đau đầu ngủ, đau đầu sét đánh nguyên phát, đau nửa đầu liên tục Phần 2: Đau đầu thứ phát Đau đầu sau chấn thương đầu cổ Đau đầu bệnh mạch máu sọ cột sống Đau đầu liên quan bệnh nội sọ khác không nguyên nhân mạch máu: tăng áp lực nội sọ tự phát, đau đầu sau chọc dò màng cứng, u nội sọ, đau đầu sau co giật động kinh Đau đầu thuốc Đau đầu nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương 10 Đau đầu rối loạn cân nội môi: thiếu oxy mô, tăng huyết áp 11 Đau đầu bệnh cổ, mắt, tai mũi họng, hàm mặt 12 Đau đầu rối loạn tâm thần 13 Đau thần kinh sọ đau mặt nguyên nhân trung ương: đau dây thần kinh V 14 Các đau đầu khác, đau thần kinh sọ đau mặt nguyên phát nguyên nhân trung ương (chưa phân loại) 4.1 Đau đầu migraine 4.1.1 Đại cương: - Là bệnh đau nửa đầu theo nhịp mạch, cường độ thay đổi, có tính chu kỳ - Tỉ lệ bệnh 18% nữ, 6% nam - Khởi phát tuổi thiếu niên tuổi trưởng thành 4.1.2 Cơ chế bệnh sinh: Sự kích hoạt neurone phân tiết chất dẫn truyền TK (dopamine serotonin) thân não làm nhạy cảm hóa vỏ não, dẫn đến phát sinh sóng kích thích vỏ não lan từ vùng chẩm phía trước, làm giảm chuyển hóa tưới máu gây kích hoạt hệ mạch máu - thần kinh sinh ba làm phóng thích chất CGRP, neurokinin A, chất P gây tượng viêm vô trùng thành mạch gây đau 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng đau đầu migraine: • Yếu tố khởi phát: - Yếu tố tâm lý: stress, ngủ nhiều, ngủ - Yếu tố môi trường: thay đổi thời tiết, mùi khói, thuốc lá, nước hoa - Hormon: chu kỳ kinh nguyệt, thai kỳ, mãn kinh, thuốc ngừa thai - Chế độ ăn: rượu, caffeine, chế độ ăn không điều độ • Dấu hiệu báo trước: Trong vài ngày trước có đau đầu, bệnh nhân có triệu chứng tâm thần thần kinh thực vật trầm cảm kích thích, uống nhiều, tiểu nhiều, phù, buồn nôn, tiêu chảy táo bón, đổ mồ hôi, mệt mỏi • Tiền triệu: - Ám điểm di chuyển có cấu trúc, ví dụ dạng sóng hình liềm cưa - Mất giảm thị lực đơn - Cảm giác tê bì, châm chích chi mặt bên - Tiền triệu gặp tê tay mặt bên hay ngôn ngữ thoáng qua • Đau đầu: - Khởi phát đau thường bên đầu, sau lan sang hai bên - Đau theo nhịp mạch - Cường độ tăng dần dội - Thời gian đau từ vài đến vài ngày không điều trị Trường hợp kéo dài gọi trạng thái migraine • Triệu chứng kèm: buồn nôn, nôn, sợ tiếng động, sợ ánh sáng, sợ mùi, chóng mặt tư thế, khả tập trung • Trạng thái sau cơn: Mệt mỏi, uể oải, cảm giác yếu toàn thân buồn ngủ, kéo dài vài đến vài ngày Cơn đau đầu migraine 4.1.4 Điều trị đau đầu migraine Gồm bước: Điều trị cắt đau Điều trị ngừa cơn: số nhiều > tháng hay điều trị cắt không hiệu quả, phải dùng thuốc lâu dài 3-6 tháng Tránh yếu tố khởi phát Tâm lý liệu pháp • Điều trị cắt cơn: - Thuốc giảm đau: Acetaminophen Aspirin Ibuprofen Naproxen Ketoprofen Acetaminophen + codein Các thuốc giảm đau trung ương dùng cho nặng - Thuốc chống nôn: Metoclopramide Domperidone - Thuốc đặc hiệu migraine: Ergotamine tartrate – mg, tuần dùng tối đa lần (< 12mg/tuần) để tránh ngộ độc lệ thuộc thuốc Chống định: cao huyết áp, suy vành, viêm động mạch, thai kỳ, không phối hợp với kháng sinh macrolides Dihydroergotamine dạng khí dung hay tĩnh mạch Sulmatriptan Zolmitriptan - Thuốc an thần: benzodiazepones • Điều trị ngừa cơn: - Thuốc ức chế bêta: Propranolol 20 – 60 mg/ngày, Timolol, Atenolol - Thuốc chống trầm cảm ba vòng: Amitriptyline 10 – 25 mg/ngày - Thuốc ức chế calci: Diltiazem, Verapamil, Flunarizine 10 mg/ngày - Thuốc kháng serotonin histamin: Pizotifen, Cyproheptadine mg/ngày - Thuốc chống động kinh: Valproate 400 – 600 mg/ngày, Phenytoin • Tránh yếu tồ khởi phát cơn: - Tránh thuốc dãn mạch, thuốc ngừa thai - Sinh hoạt, ăn uống, nghỉ ngơi điều độ - Tránh căng thẳng tâm lý - Tránh thức ăn chứa rượu, bia, tyramine - Giới hạn sử dụng caffeine • Tâm lý liệu pháp: Giải thích cho bệnh nhân khả điều trị để bệnh nhân bớt lo lắng, cần kiên nhẫn tuân thủ điều trị 4.2.Đau đầu căng 4.2.1 Cơ chế bệnh sinh: - Các vùng mặt, cổ, da đầu bị co thắt làm tăng áp lực cơ, gây giảm lượng máu nuôi làm tăng sinh acid lactique kích thích phóng thích chất gây đau - Yếu tố khởi phát: ngủ, ngủ nhiều, ăn no, uống nhiều rượu, làm việc môi trường ồn ào, căng thẳng, bệnh toàn thân 4.2.2 Đặc điểm lâm sàng đau đầu căng cơ: Cơn đau đầu kéo dài vài phút đến nhiều ngày Cảm giác đau siết chặt, nặng đầu hai bên đầu, đau không theo nhịp mạch, cường độ đau trung bình, không tăng hoạt động, nôn ói có triệu chứng sợ ánh sáng hay tiếng ồn 4.2.3 Điều trị đau đầu căng : - Thuốc giảm đau: đáp ứng tốt với thuốc giảm đau thông thường - Thuốc giãn - Thuốc chống trầm cảm - Tâm lý liệu pháp - Tránh rượu, thuốc lá, ăn uống điều độ, tránh căng thẳng, tránh cố gắng mức - Xoa bóp vùng gáy da đầu, đắp ấm 4.3 Đau đầu cụm 4.3.1 Đại cương: - Do giãn động mạch hốc mắt - Yếu tố khởi phát: uống rượu, ánh sáng chói, hoạt động mạnh, thức ăn có chứa nitrite (đồ hộp, thịt nguội), thuốc giãn mạch 4.3.2 Đặc điểm lâm sàng: - Cơn đau đau đầu cụm có cường độ dội, thường xảy giờ, thường xảy vào ban đêm sau bệnh nhân ngủ vài - Cơn đau tập trung sau hốc mắt trán gần phía thái dương bên đầu, đau có cường độ dội kèm theo triệu chứng co nhỏ đồng tử, hẹp khe mi, phù mi mắt, sung huyết kết mạc mắt, nghẹt mũi bên, vã mồ hôi bên mặt Đau lan xuống vai, cổ bên Bệnh nhân có triệu chứng sợ ánh sáng thường nôn ói - Mỗi đợt đau thường kéo dài khoảng ba tháng, đợt cách khoảng 12 tháng hay - Tần số đau đợt: ngày đau hay cách ngày 4.3.3 Điều trị đau đầu cụm • Điều trị cắt cơn: - Thở oxy qua mặt nạ lít/phút tối đa 15 phút, oxy làm tăng áp suất phần máu gây co mạch làm giảm đau - Dihydroergotamine tĩnh mạch hay nhóm Triptans - Lidocaine, capsaicin nhỏ mũi gây tê chỗ: hiệu chưa rõ ràng • Điều trị ngừa cơn: - Corticoides: Prednisone liều 0,5 mg/kg, dùng tối đa không tuần - Lithium - Thuốc ức chế calci: Verapamil, Nimodipine, Flunarizine - Thuốc chống động kinh: Valproate, Topiramate - Kháng viêm non-steroid - Tránh rượu, thuốc lá, thức ăn có nitrite 4.4 Đau thần kinh V 4.4.1 Đại cươmg: - Thần kinh V thần kinh sọ lớn nhất, có chức tiếp nhận cảm giác vùng mặt, xoang, hốc mắt, miệng; vận động nhai; chức giao cảm - Thần kinh V gồm nhánh: Thần kinh mắt Thần kinh hàm Thần kinh hàm - Nguyên nhân đau thần kinh V thần kinh V bị chèn ép vi thể sọ, dị dạng mạch máu, u, động mạch bị xơ mỡ, chồi xương mặt xương đá, số trường hợp myelin thần kinh V 4.4.2.Đặc điểm lâm sàng: - Bệnh thường gặp phụ nữ tuổi trung niên 50-70tuổi - Có đau điện giật vùng chi phối thần kinh V1, V2, V3 Cơn đau kịch phát kéo dài vài giây phút - Bệnh nhân có vùng cò súng, nơi kích thích nhẹ gây đau - Các tác nhân gây đau: nhai, đánh răng, nói chuyện, cười… - Sau đau có thời gian trơ khoảng vài phút - Khám thần kinh triệu chứng tổn thương thần kinh V Vị trí vùng cò súng 4.4.3 Điều trị: • Điều trị nội khoa: - Thuốc chống động kinh: Carbamazepine: liều khởi đầu 100-200mg/ngày, tăng dần 200mg có tác dụng, liều trung bình hiệu 6001200mg/ngày, chế ức chế neuron bị kích thích cách ngăn cản kênh Na+ màng tế bào, làm giảm phóng điện lạc chỗ Phenytoin 300-400mg/ngày Valproate Clonazepam - Baclofen: khởi đầu 5-10mg lần/ngày, sau tăng liều 10mg ngày có tác dụng, liều hiệu thông thường 50-60 mg/ngày • Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật giải ép vi mạch máu TÀI LIỆU THAM KHẢO J Olesen, T J Steiner (2004), The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition, J Neurol Neurosurg Psychiatry;75; p 808-811 Victor M (2005), Principle of Neurology, 7th edition, McGraw - Hill companies, p.144-167 Lê Văn Nam, Lê Thị Cẩm Dung (2006), Thần Kinh Học, NXB Đại Học Quốc Gia, p.303-318 Vũ Anh Nhị cộng (2007), Chẩn đoán điều trị đau đầu, NXB Y Học ... Psychiatry;75; p 80 8 -81 1 Victor M (2005), Principle of Neurology, 7th edition, McGraw - Hill companies, p.144-167 Lê Văn Nam, Lê Thị Cẩm Dung (2006), Thần Kinh Học, NXB Đại Học Quốc Gia, p.303-3 18 Vũ Anh... Đại cương: - Là bệnh đau nửa đầu theo nhịp mạch, cường độ thay đổi, có tính chu kỳ - Tỉ lệ bệnh 18% nữ, 6% nam - Khởi phát tuổi thiếu niên tuổi trưởng thành 4.1.2 Cơ chế bệnh sinh: Sự kích hoạt