SA SÚT TRÍ TUỆ

Sa Sút Trí Tuệ Lê Minh1 ĐẠI CƯƠNG VỀ SA SÚT TRÍ TUỆ Sa sút trí tuệ (dementia) trạng thái suy giảm nhận thức xảy đến người mà tình trạng trí giác bình thường không bò bệnh vốn gây suy giảm nhận thức (ví dụ sảng, trầm cảm) Tình trạng suy giảm nhận thức mang tính chất nặng dần đảo ngược với biểu lộ bật xuất sớm suy giảm trí nhớ, có kèm theo rối loạn khác trí tuệ rối loạn nhận thức, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn khả tiến hành cử động hữu ý Tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh theo gia tăng tuổi tác, nhân lên gấp đôi sau năm quân thể người từ 60 tuổi trở lên Số liệu thông kê dòch tễ học y văn giới cho thấy vài minh hoạ sau đây: chiếm 1% quần thể người từ 60 tuổi đến 64 tuổi, 30 đến 50% quần thể người 85 tuổi Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ viện dưỡng lão từ 60 đến 80% Sa sút trí tuệ cần phân biệt với tình trạng giảm trí nhớ sinh lý người lớn tuổi mà tên gọi tiếng Anh benign senescent forgetfulness (quên lành tính tuổi già) vốn hệ lão hoá trình thần kinh bò chậm Người có chứng quên lành tính tuổi già học thông tin chậm nhớ lại thông tin học chậm người bình thường, nhiên họ cho thêm thời gian để thực hoạt động họ đạt thành tích trí tuệ mức chuẩn người bình thường Các hoạt động thường ngày họ không bò ảnh hưởng Một số thuật ngữ khác anh ngữ sử dụng để mô tả tình trạng có suy giảm nhẹ trí nhớ người lớn tuổi gồm có age-related memory impairment (ARMI; suy giảm trí nhớ liên quan tuổi tác), age-associated memory impairment impairment (AAMI; suy giảm trí nhớ liên quan tuổi tác), age-related cognitive decline (ARCD; suy giảm nhận thức liên quan tuổi tác), isolated memory impairment (suy giảm trí nhớ đơn độc), incipient dementia (sa sút trí tuệ chớm), age-associated cognitive decline (AACD; suy giảm nhận thức liên quan tuổi tác) mild cognitive impairment (MCI; suy giảm nhẹ nhận thức) Tiêu chuẩn chẩn đoán suy giảm nhẹ nhận thức theo tác giả Petersen gồm có (1) than phiền giảm trí nhớ, (2) sinh hoạt thường ngày bình thường, (3) chức nhận thức chung bình thường, (4) giảm trí nhớ bất thường so với lứa tuổi, (5) biểu lộ sa sút trí tuệ Thật suy giảm nhẹ nhận thức hội chứng có suy yếu trí nhớ mức độ nhẹï bất thường hội chứng diễn tiến theo hai chiều hướng trái ngược nhau, không tiến triển nặng hơn, tiến triển nặng từ từ để trở thành bệnh Alzheimer Bs, Chuyên khoa cấp II thần kinh học; trưởng phân khoa thần kinh & trưởng phòng khám thần thần kinh – Bv Đại Học Y Dược, Tp Hồ Chí Minh; phó trưởng môn, môn thần kinh học – Đại Học Y Dược, Tp Hồ Chí Minh; phó trưởng môn, môn thần kinh học – Trung Tâm Đào Tạo & Bồi Dưỡng Cán Bộ Y Tế Tp Hồ Chí Minh * Bài đăng sách Thần Kinh Học Lâm Sàng, Daniel D Trương, Lê Đức Hinh & Nguyễn Thi Hùng chủ biên, Nhà Xuất Bản Y Học – 2004, trang 524 – 543 NGUYÊN NHÂN CỦA SA SÚT TRÍ TUỆ Sa sút trí tuệ hội chứng mà nguyên nhân gồm có nhiều bệnh khác Tuỳ theo nguyên nhân gây sa sút trí tuệ mà người ta phân loại sa sút trí tuệ thành nhóm sa sút trí tuệ thoái hóa sa sút trí tuệ không thoái hóa.Bệnh Alzheimer bệnh mạch máu não hai nguyên nhân thường gặp sa sút trí tuệ, chiếm khoảng 90% trường hợp sa sút trí tuệ theo tỷ lệ bệnh Alzheimer / bệnh mạch máu não Bệnh thể Lewy nguyên nhân quan trọng khác sa sút trí tuệ Căn vò trí tổn thương biểu lộ lâm sàng đặc thù, người ta lại phân loại sa sút trí tuệ thành hai nhóm gồm sa sút trí tuệ vỏ sa sút trí tuệ vỏ sa sút trí tuệ Alzheimer kiểu mẫu điển hình sa sút trí tuệ kiểu vỏ, sa sút trí tuệ bệnh mạch máu não kiểu mẫu sa sút trí tuệ vỏ Bảng trình bày cách phân loại sa sút trí tuệ theo nguyên nhân ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA SA SÚT TRÍ TUỆ Bệnh cảnh loại sa sút trí tuệ gồm có nhiều loại triệu chứng khác bật đứng đầu sổ triệu chứng giảm trí nhớ Đặc điểm quan trọng thứ hai hội chứng sa sút trí tuệ tính chất diễn tiến từ từ nặng dần, đảo ngược bệnh nhân dần khả nhận thức trí tuệ vòng đến 10 năm, với kết cục bệnh nhân hết khả sinh hoạt độc lập, trở nên lệ thuộc hoàn toàn vào người khác thường tử vong nhiễm trùng Trong thực hành lâm sàng người ta dựa độ nặng nhẹ thời gian có tình trạng sa sút trí tuệ để phân biệt thành ba mức độ gồm có sa sút trí tuệ giai đoạn sớm, sa sút trí tuệ giai đoạn trung gian sa sút trí tuệ giai đoạn nặng Trong sa sút trí tuệ giai đoạn sớm, triệu chứng bật giảm trí nhớ gần hay trí nhớ ngắn hạn Bệnh nhân thường biểu lộ thiếu sót hình thức lặp lập lại câu hỏi hỏi nhiều lần, chí hai câu hỏi nội dung lập lại cách vài phút, hay tìm đồ dùng cá nhân quên để chúng đâu Chính không nhớ để đồ dùng cá nhân đâu khiến cho bệnh nhân sa sút trí tuệ bò thêm chứng hoang tưởng bò cắp Tình trạng quên từ ngữ dùng thường ngày khiến bệnh nhân phải diễn đạt theo kiểu nói đường vòng (ví dụ “hai que để ăn” để ám đôi đũa) Các sinh hoạt thường ngày lái xe, quản lý nhà cửa, quản lý tiền bạc ngày trở nên khó khăn Những suy giảm khả sinh hoạt chìa khoá để chẩn đoán hội chứng sa sút trí tuệ.Thay đổi nhân cách, rối loạn cảm xúc suy giảm khả nhận xét đánh giá xuất giai đoạn sớm sa sút trí tuệ Bệnh nhân sa sút trí tuệ gặp khó khăn tài chánh lại dốc hết tiền dành dụm cho việc từ thiện mà mục đích mơ hồ Các rối loạn cảm xúc dao động hai thái cực trạng thái trầm cảm trạng thái hưng phấn Bệnh nhân thường có thay đổi tính tình trở nên khó tính trước, dễ nóng giận, dễ kích động Trong giai đoạn sớm này, bệnh nhân thường có khả bù đắp thiếu sót trí nhớ họ họ sinh hoạt khung cảnh gia đình quen thuộc, nhiên thiếu sót nhận thức hành vi bộc lộ dễ dàng họ bò rơi vào tình gặp Bảng Phân loại sa sút trí tuệ theo nguyên nhân Sa sút trí tuệ bệnh thoái hóa Sa sút trí tuệ kiểu vỏ − Bệnh Alzheimer − Các hội chứng thoái hóa vỏ không đối xứng − Phức hợp Sa sút trí tuệ – Xơ cứng cột bên teo Sa sút trí tuệ kiểu vỏ − Bệnh Parkinson − Bệnh liệt nhân tiệm tiến − Teo nhiều hệ thống − Bệnh Huntington Sa sút trí tuệ kiểu vỏ – vỏ − Bệnh thể Lewy lan tỏa − Thoái hóa vỏ – hạch đáy Sa sút trí tuệ bệnh mạch máu não − Nhồi máu não nhiều ổ − Nhồi máu não vò trí chiến lược − Trạng thái lỗ khuyết − Bệnh Binswanger − Sa sút trí tuệ hỗn hợp Sa sút trí tuệ nhiễm độc chất − Nghiện rượu − Ngộ độc kim loại nặng độc chất khác − Thuốc: thuốc kháng cholinergic, thuốc an thần gây ngủ (barbiturate, benzodiazepine), thuốc gây nghiện, thuốc kháng H2, digoxine, thuốc chống loạn thần có tác động kháng dopamine Sa sút trí tuệ bệnh nhiễm − HIV − Giang mai − Lao − Vi nấm − Borrelia burdogferi − Listeria monocytogenes − Bệnh Whipple hệ thần kinh trung ương − Prion Sa sút trí tuệ bất thường cấu trúc não − Tràn dòch não thất áp lực bình thường − Máu tụ màng cứng mạn tính − U não Sa sút trí tuệ nguyên nhân khác − Giả sa sút trí tuệ trầm cảm − Nhược giáp − Thiếu vitamin B12 − Các bệnh chuyển hóa Giai đoạn sa sút trí tuệ giai đoạn trung gian giai đoạn bệnh nhân sa sút trí tuệ bắt đầu biểu lộ thiếu sót sinh hoạt thường ngày họ tắm rửa, mặc quần áo, làm vệ sinh nhân, cụ thể thực khó khăn hay không thực hoạt động nảy cách lúc bình thường.bệnh nhân hoàn toàn khả học thông tin mới, không lưu giữ thông tin chìa khoá môi trưởng chung quanh bò rối loạn đònh hướng nặng không gian thới gian Bệnh nhân bò lạc trong nhà họ, ví dụ không tìm nhà vệ sinh hay phòng ngủ Do tình trạng bò lú lẫn bò suy giảm khả nhận xét, phán đoán, bệnh nhân dễ bò té ngã gặp tai nạn giai đoạn sa sút trí tuệ trung gian Các rối loạn hành vi tiếp tục xuất trở nặng giai đoạn trung gian Bệnh nhân bò hoang tưởng nhiều hơn, đặc biệt hoang tương bò ám hại trở nên nghi kỵ người chung quanh Do bò khả nhận biết khuôn mặt nhìn vào gương, bệnh nhân sa sút trí tuệ thường bò hoang tưởng có người lạ xâm nhập vào nhà Bệnh nhân hay biểu lộ tới lui nhiêu để tìm đường “trở nhà riêng mình”, thực tế họ sinh sống nhà họ mà trí nhớ họ nhận Các rối loạn hành vi khác gặp giai đoạn trung gian gồm có hành vi công người khác, hành vi tính dục bất thường, tình trạng kích động không đặc hiệu Sa sút trí tuệ giai đoạn nặng giai đoạn cuối diễn tiến bệnh sa sút trí tuệ bệnh nhân hẳn toàn khả sinh hoạt thường ngày, đóø bò hoàn toàn lệ thuộc vào người khác hoạt động thường ngày ăn uống, tiêu tiểu, tắm rửa, di chuyển Bệnh nhân bò thể loại trí nhớ gần xa, không nhận biết vợ, chồng, Trong giai đoạn cuối này, bệnh nhân sa sút trí tuệ bò hẳn khả tự lại nên nằm liệt giường liệt chiếu Bệnh nhân bò tăng nguy thiếu dinh dưỡng tăng nguy viêm phổi hít bò cử động mang tính phản xạ nhai nuốt Các biến chứng khác giai đoạn cuối nước, thiếu dinh dưỡng, viêm phổi hít loét nằm liệt chừng mực phòng ngừa nhờ chế độ chăm sóc thật tốt Nguyên nhân tử vong hay gặp gồm có nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu nhiễm trùng da Dựa đặc điểm lâm sàng giải phẫu bệnh học, hội chứng sa sút trí tuệ phân biệt thành hai thể loại gồm có sa sút trí tuệ kiểu vỏ sa sút trí tuệ kiểu vỏ Các đặc điểm phân biệt hai thể loại sa sút trí tuệ giới thiệu bảng CHẨN ĐOÁN SA SÚT TRÍ TUỆ Thăm khám lâm sàng Khai thác kỹ lưỡng bệnh sử chìa khoá chẩn đoán sa sút trí tuệ Thân nhân sống chung hay gần người bệnh thường nguồn cung cấp thông tin tốt suy giảm chức nhận thức, trí nhớ thay đổi hành vi bệnh nhân sa sút trí tuệ Trong hỏi bệnh sử, cần ý khai thác chất loại rối loạn, thời điểm xuất kiểu hình diễn tiến chúng Các test thăm dò tâm lý-thần kinh học, vốn cần xây dựng phát triển Việt Nam, phương tiện giúp phát đánh giá đònh lượng suy giảm nhận thức Tại nước phát triển u Mỹ, test Mini-Mental State examination (MMSE) Telephone Interview for Cognition (TICS) phương tiện thường dùng đánh giá chức nhận thức Phương tiện để đánh giá rối loạn hành vi gồm test Cornell Scale for Depression in Dementia, Dementia Symptoms Scale, Psychogeriatric Dependency Rating Scale Việc tiến hành test lặp lặp lại nhiều lần giúp nhận dạng tình trạng suy giảm nhận thức ngày nặng dần Bảng Đặc điểm phân biệt sa sút trí tuệ kiểu vỏ sa sút trí tuệ kiểu vỏ Chức Hoạt động tâm thần-vận động Sa sút trí tuệ kiểu vỏ Bình thường Sa sút trí tuệ kiểu vỏ Chậm chạp Ngôn ngữ Rối loạn Không bò hay bò ảnh hưởng Trí nhớ Nhớ lập lại Nhận biết Nhớ chuyện cũ Suy giảm Suy giảm Suy giảm dần theo thời gian Suy giảm Không bò ảnh hưởng Không có khuynh dộ giảm dần theo thời gian Chức tiến hành kế hoạch Ít bò ảnh hưởng Bò ảnh hưởng nhiều Trầm cảm Ít gặp Thường gặp Hệ vận động Chỉ bò ảnh hưởng giai đoạn trễ bệnh Bò ảnh hưởng sớm Tổn thương Vỏ não Các cấu trúc vỏ vùng sau bên vỏ não trước trán vốn phóng chiếu đến đầu nhân đuôi Ví dụ bệnh Bệnh Alzheimer, hội chứng thoái hóa vỏ không đối xứng Bệnh Parkinson, teo nhiều hệ thống, liệt nhân tiệm tiến, bệnh Huntington, trạng thái lỗ khuyết, bệnh não HIV Trong thăm khám bệnh nhân có suy giảm nhận thức cần phải đánh giá kỹ lưỡng xem suy giảm nhận thức có phải bệnh mắc phải điều trò gây hay không (ví dụ suy tuyến giáp, tràn dòch não thất áp lực bình thường, trầm cảm, thuốc gây giảm trí nhớ) việc loại trừ bệnh giúp bệnh nhân có trở lại chức nhận thức bình thường Trong nguyên nhân sa sút trí tuệ đảo ngược được, bệnh nhân cao tuổi, thuốc hướng tâm thần cần ý tìm kiếm Các thuốc hay gây bệnh não có biểu lộ sa sút trí tuệ chất đối kháng cholinergic (ví dụ trihexyphenidyl), benzodiazepine, barbiturate, thuốc có gốc phiện, thuốc đối kháng H2 , digoxin thuốc đối kháng dopaminergic (ví dụ loại chống loạn thần, sulpiride) Nếu bệnh nhân sử dụng loại thuốc cần ngưng việc sử dụng thay thuốc thuốc nhẹ Khám thực thể tổng quát cần đươcï thực đầy đủ bao gồm phần khám thần kinh học kỹ lưỡng Bảng cho thấy đònh hướng chẩn đoán nguyên nhân sa sút trí tuệ dựa theo tương quan đặc điểm lâm sàng với nguyên nhân sa sút trí tuệ Thăm dò cận lâm sàng Các xét nghiệm đònh thường qui cho tất trường hợp sa sút trí tuệ gồm có công thức máu, ion đồ, albumin máu, chức thận, chức tuyến giáp, nồng độ vitamin B12 folate huyết thanh, VDRL hay TPHA Các thăm dò điện não ký (EEG) thăm dò hình ảnh học sọ não chụp cắt lớp điện toán (CT) chụp cộng hưởng từ (MRI) đònh thường qui Giá trí lớn chụp CT hay MRI sọ não sa sút trí tuệ để phân biệt sa sút trí tuệ bệnh Alzheimer với sa sút trí tuệ bệnh mạch máu não Đối với trường hợp có gợi ý rõ số nguyên nhân đặc biệt sa sút trí tuệ, cần đònh thêm số thăm dò cận lâm sàng chuyên biệt gồm co sau: khảo sát dòch não tuỷ (nguyên nhân viêm nhiễm); đònh lượng fibrinogen huyết tương, đo độ quánh huyết tương (sa sút trí tuệ bệnh mạchmáu não); đo nồng độ thuốc hướng tâm thần máu, huyết chẩn đoán HIV; đònh lượng ceruloplasmine máu (bệnh Wilson); sinh thiết thần kinh-cơ (bệnh não bất thường ty thể bộ, loạn dưỡng chất trắng); sinh thiết não-màng não (bệnh viêm mạch máu não) Chụp hình ảnh chức não PET (positron emission tomography) SPECT (single photon emission computed tomography) phương pháp thăm dò dùng labô nghiên cứu sa sút trí tuệ thật không cần thiết cho chẩn đoán phần lớn trường hợp sa sút trí tuệ Hình ảnh SPECT cho thấy có giảm lưu lượng máu não đến thuỳ thái dương đính bệnh Alzheimer, sa sút trí tuệ bệnh mạch máu não giảm lưu lượng máu não mang tính chất loang lổ rải rác Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ Hiện việc chẩn đốn sa sút trí tuệ thực theo tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ Tổ Chức Sức Khoẻ Thế Giới - International Classification of Diseases (ICD-10) Hoa Kỳ - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) Bảng trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ theo ICD-10, bảng trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-IV Chẩn đoán phân biệt Giảm trí nhớ theo tuổi người già hội chứng suy giảm nhẹ nhận thức (MCI) chẩn đoán phân biệt hay gặp Trạng thái trầm cảm số bệnh nội khoa suy tuyến giáp trạng thiếu vitamin B12 gây tình trạng giả sa sút trí tuệ rối loạn trí nhớ nhận thức bệnh thoái lui nguyên nhân ẩn bên xử lý tốt BỆNH ALZHEIMER Bệnh Alzheimer nguyên nhân hay gặp loại sa sút trí tuệ, chiếm tỷ lệ khoảng hai phần ba tổng số trường hợp sa sút trí tuệ Bệnh Alzheimer thường xuất trễ số trường hợp lại xuất sớm, trước 60 tuổi Giữa thể bệnh Azheimer xuất sớm xuất trễ có điểm khác rõ rệt, rõ diện đột biến di truyền vốn hay gặp thể bệnh Alzheimer xuất sớm Yếu tố nguyên nhân thể bệnh Alzheimer xuất trễ phức tạp đa dạng hơn, có diện yếu tố di truyền, tuối tác tác động môi trường Yếu tố nguy quan trọng bệnh Alzheimer tuổi tác cao, tỷ lệ mắc bệnh toàn 0,5% quần thể người thuộc lứa tuổi 65, sau tỷ lệ tăng lên khoảng gấp đôi cho 5tuổi thêm vào đạt 10% lứa tuổi 80 Yếu tố nguy rõ rệt yếu tố di truyền, số yếu tố khác giới tính nữ, chấn thương sọ nặng nề trình độ học vấn thấp yếu tố nguy đưa gây tranh cãi Đối với quần thể phụ nữ tới tuổi mãn kinh, liệu pháp dùng estrogen thay dường có làm giảm nguy bò bệnh Alzheimer nhóm người Bảng Phân loại sa sút trí tuệ dựa tương quan đặc điểm lâm sàng nguyên nhân Bệnh có sa sút trí tuệ kèm với bất thường lâm sàng cận lâm sàng bệnh khác nội khoa Bệnh nội tiết: suy giáp, hội chứng Cushing, suy tuyến yên Bệnh thiếu dinh dưỡng: hội chứng Wernicke-Korsakoff, bệnh thoái hóa kết hợp bán cấp (thiếu hụt vitamin B12) AIDS Viêm não-màng não mạn tính: nhiễm cryptococcus, giang mai thần kinh Bệnh thoái hoá gan-nhân hình thấu kính:di truyền (Wilson) , mắc phải Nhiễm độc mạn tính (kể ngộ độc CO) Thiếu oxy huyết hay hạ đường huyết kéo dài Viêm não viền cận ung thư Nhiễm độc kim loại nặng: arsenic, bismuth, manganese, thuỷ ngân, vàng Lọc thận Bệnh có sa sút trí tuệ kèm với dấu hiệu khác thần kinh triệu chứng bệnh nội khoa khác Luôn có triệu chứng khác thần kinh kèm Múa giật Huntington Bệnh xơ cứng nhiều ổ, bệnh Schilder, loạn dưỡng chất trắng-thượng-thận, bệnh chất trắng có liên quan Bệnh tích đọng lipid (cơn giật cơ, mù, liệt cứng, thất điều tiểu não) Động kinh giật (giật lan tỏa, động kinh toàn thể hóa, thất điều tiểu não) Bệnh não dạng xốp bán cấp; bệnh Creutzfeldt-Jakob; bệnh Gerstmann-Strausler-Schneider (prion, sa sút trí tuệ giật cơ) Thoái hóa não-tiểu não (thất điều tiểu não) Thoái hóa não-hạch đáy (mất cử động hữu ý-đơ cứng) Sa sút trí tuệ với liệt cứng hai chi Liệt nhân tiệm tiến Bệnh Parkinson Bệnh xơ cứng cột bên teo phức hợp xơ cứng cột bên teo cơ-bệnh Parkinson-sa sút trí tuệ Các bệnh chuyển hóa di truyền gặp khác Thường có triệu chứng khác thần kinh kèm Nhồi máu não nhiều ổ bệnh Binswanger U não (nguyên phát, di căn) hay apxe não Chấn thương não dập não, xuất huyết trung não, tụ máu màng cứng mạn tính Bệnh thể Lewy Tràn dòch não thất áp lực bình thường, tràn dòch não thất tắc nghẽn (thường có thất điều tư thế) Viêm não chất trắng nhiều ổ tiệm tiến Bệnh Marchiafava-Bignami (thường có triệu chứng cử động hữu ý dấu hiệu thùy trán) Các bệnh viêm hạt viêm mạch não Viêm não (Herpes simplex) Bệnh có độc dấu hiệu sa sút trí tuệ Bệnh Alzheimer Bệnh Pick Một số trường hợp AIDS Các hội chứng ngôn ngữ tiệm tiến Sa sút trí tuệ trán – thái dương hay sa sút trí tuệ “thùy trán” có liên quan với tích đọng protein Tau, biến đổi bệnh học kiểu Alzheimer, hay biến đổi bệnh học không đặc thù Bệnh thoái hóa chưa đặc hiệu hóa Theo Maurice Victor Allan H Ropper, 2001 Khoảng 20% trường hợp bệnh Alzheimer di truyền theo kiểu hình autosome trội với độ thâm nhập cao gene, thường biểu lộ lâm sàng trước tuổi 60 Ba gene có liên quan tới thể bệnh Alzheimer gia đình nhận dạng có đặc điểm chung gây tình trạng thặng dư amyloid β 42 (Aβ42) vốn loại chất thoái hóa dạng bột độc hại cho mô thần kinh Nghiên cứu về bệnh Alzheimer gia đình tập trung vào nhiễm sắc thể 21 tiền protein của amyloid có gene mã hóa nằm nhiễm sắc thể tất bệnh nhân bò hội chứng Down (có nhiễm sắc thể 21) phát triển mảng amyloid bước vào lứa tuổi 40 Như gene tiền protein amyloid (APP gene) nhiễm sắc thể 21 gene có liên quan đến bệnh Alzheimer biết đến; người ta tiếp tục nhận dạng thêm đột biến gene bệnh Alzheimer Đột biến gene presenilin nhiễm sắc thể 14 phát phần lớn trường hợp bệnh Alzheimer xuất sớm, thường trước tuổi 50, có tính gia đình số trường hợp bệnh Alzheimer xuất sớm lại cho thấy có đột biến gene presenilin vốn có mặt nhiễm sắc thể Các gene presenilin có chức mã hóa cho cặp protein có trùng lấp số đặc điểm sinh hóa với có đột biến tạo thuận lợi cho hình thành Aβ42 gene thứ tư có liên quan với bệnh Alzheimer gene mã hóa apolipoprotein E (apoE gene) Gene apoE có liên quan với thể bệnh Alzheimer xuất trễ lẻ tẻ Gene apoE có ba allele gồm có E2, E3 E4, allele E4 có tác dụng làm tăng nguy dễ bò mắc bệnh Alzheimer Đa phần trường hợp bệnh Alzheimer xuất khoảng 50 60 tuổi đồng hợp tử hay dò hợp tử apoE4 Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ theo ICD-10 Suy giảm trí nhớ ngắn hạn (gần) trí nhớ dài hạn (xa) Có bất thường sau Suy giảm tư trừu tượng Suy giảm phán đoán, nhận xét Các rối loạn khác chức thần kinh cao cấp Biến đổi nhân cách Suy giảm quan hệ xã hội nghề nghiệp rối loạn trí nhớ trí tuệ gây Không xuất bối cảnh bò sảng Có diện yếu tố sau đây: Có cớ bất thường thực thể gây suy giảm trí nhớ suy giảm chức trí tuệ Các suy giảm trí nhớ chức trí tuệ không hệ bệnh tầm thần khác Bệnh Alzheimer sớm hay bệnh Alzheimer trễ có ba đặc điểm giải phẫu bệnh giống gồm có diện mảng amyloid (amyloid plaques), búi sợi tơ thần kinh (neurofibrillary tangles), nơron Bản chất mảng amyloid kết tập tế bào protein Aβ Sự kết tập protein tau tiểu sợi thần kinh (neurofilament) thân tế bào thần kinh tạo búi sợi tơ thần kinh Chính mảng amyloid búi sợi tơ thần kinh nguyên nhân dẫn đến chết nơron Hiện có cách phân loại dựa diện hay nhiều các búi sợi tơ thần kinh để xếp hạng mức độ nặng nhẹ bệnh Alzheimer Theo cách phân loại này, bệnh Alzheimer phân thành sáu mức độ từ I đến VI độ I độ II, búi sợi tơ thần kinh diện khu trú vỏ hải mã (hippocampal cortex) vỏ rãnh mũi (entorhinal cortex), búi sợi tơ thần kinh lại diện lan tràn tất vùng vỏ não bệnh Alzheimer độ V VI Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ theo DSM-IV Suy giảm trí nhớ (mất khả thâu nhận thông tin khả nhớ lại thông tin học vừa xong) Có rối loạn nhận thức sau đây: Mất ngôn ngữ (không diễn đạt được, không hiểu được) Mất cử động hữu ý (không thực cử động có huấn luyện, không bò liệt) Mất nhận thức (mất khả nhận biết đồ vật chức giác quan bình thường) Rối loạn chức tiến hành kế hoạch (ví dụ: lập kế hoạch, tổ chức, phân chia giai đoạn, trừu tượng hoá) Các suy giảm (1) (2) gây trở ngại lớn cho sinh hoạt thường ngày giao tiếp xã hội, tình trạng ngày nặng dần Các suy giảm trí nhớ nhận thức xảy đến bối cảnh bệnh nhân không bò sảng Không có diện bệnh khác vốn gây rối loạn nhận thức (ví dụ: tâm thần phân liệt, trầm cãm) Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Alzheimer lâm sàng thống vào năm 1984 tiêu chuẩn NINCDS-ADRDA (bảng 6) Điểm bật tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Alzheimer NINCDS-ADRDA cần có diện triệu chứng giảm trí nhớ phối hợp với suy giảm hay nhiều chức nhận thức (mất ngôn ngữaphasia, nhận thức-agnosia, cử động hữu ý-apraxia, khả kế hoạch hóa, trừu tượng hóa) ngày nặng dần xuất người khoảng 40 – 90 tuổi Cần nhấn mạnh bên cạnh tiêu chuẩn phải loại trừ bệnh thần kinh hay nội khoa khác vốn gây tình trạng sa sút tương tự Tiêu chuẩn NINCDSADRDA bỏ sót trường hợp bệnh Alzheimer có liên quan với presenilin xuất sớm trước 40 tuổi Độ nhạy tiêu chuẩn NINCDS-ADRDA 90 – 95% độ đặc hiệu 60 – 70% Trong giai đoạn đầu bệnh, tổn thương khu trú vùng thái dương giai đoạn bệnh nhân có triệu chứng giảm trí nhớ chủ yếu hình thức hay quên, khó nhớ đường biết, hay tìm đồ vật không nhớ để chúng đâu, hay quên khuôn mặt tên gọi người quen Trong giai đoạn bệnh lan rộng vỏ não thái dương-đính phía sau xuất thêm triệu chứng rối loạn ngôn ngữ rối loạn khả nhận biết thò giác không gian ba chiều Các thể bệnh Alzheimer khu trú nhận dạng Trong thể này, triệu chứng suy giảm trí nhớ có vò trí thứ yếu, ngược lại triệu chứng chức ngôn ngữ, nhận thức hay cử động hữu ý lại bật Tổn thương khu trú vùng thái dươngđính trái cho triệu chứng bật gồm có rối loạn đònh danh, rối loạn cử động hữu ý rối loạn khả làm phép tính Tổn thương thoái hóa khu trú thùy trán cho biểu lộ lâm sàng bật rối loạn hành vi suy giảm khả tổ chức-kế hoạch hóa Rối loạn nhận thức không gian ba chiều bệnh cảnh bật thể bệnh Alzheimer có tổn thương thoái hóa khu trú ưu vỏ đính phải Rối loạn nhận thức thò giác đặc điểm lâm sàng bật thể có tổn thương thoái hóa vùng vỏ não phía sau Các trường hợp thể bệnh Alzheimer khu trú dễ bò nhầm lẫn với loại sa sút trí tuệ khác sa sút trí tuệ trán thái dương với triệu chứng ngôn ngữ tiệm tiến thoái hóa vỏ não hạch đáy với triệu chứng cử động hữu ý nặng dần Các rối loạn tâm thần rối loạn hành vi hay gặp bệnh Alzheimer, bệnh diến tiến lâu dài Các rối loạn tâm thần bệnh Alzheimer gồm có thờ ơ, kích động, hhành vi dữ, dễ cáu gắt, lo âu, khả ức chế, rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, hoang tưởng ảo giác Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Alzheimer theo NINCDS-ADRDA* Sa sút trí tuệ xác đònh khám lâm sàng khám chuẩn trí tuệ, xác đònh test tâm lý thần kinh học Có suy giảm từ hai lónh vực trở lên chức nhận thức Suy giảm nặng dần trí nhớ chức nhận thức khác Không có rối loạn trí giác ý thức Tuổi phát bệnh khoảng 40 90 tuổi Không có diện bệnh toàn thân khác hay bệnh thần kinh khác vốn gây suy giảm nhận thức nặng dần Các dặc điểm hỗ trợ chẩn đoán bệnh Alzheimer Suy giảm nặng dần chức nhận thức ngôn ngữ (mất ngôn ngữ - aphasia), kỹ thực cử động hữu ý (mất cử động hữu ý – apraxia), nhận thức (mất nhận thức – agnosia) Suy giảm hoạt động sinh hoạt hàng ngày, rối loạn hành vi Có tiền sử gia đình rối loạn tương tự, nế có xác đònh khảo sát bệnh học Chọc dò dòch não tủy bình thường Điện não đồ bình thường có bất thường không đặc hiệu Có cớ teo não hình ảnh CT, hình ảnh bất thường có thay đổi nặng dần qua lần kiểm tra Các đặc điểm không hỗ trợ cho chẩn đoán bệnh Alzheimer Khới phát đột ngột Xuất giai đoạn sớm bệnh dấu hiệu thần kinh cục yếu nửa thân, cảm giác, thò trường, thất điều Động kinh hay bất thường tư xuất lúc phát bệnh hay giai đoạn sớm bệnh * NINCDS-ADRDA: National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke – Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association Chẩn đoán xác đònh bệnh Alzheimer dựa khảo sát bệnh học qua phẫu nghiệm tử thi Tuy nhiên kỹ thuật chụp hình ảnh thần kinh đại xem có giá trò hỗ trợ cho chẩn đoán trường hợp bệnh Alzheimer (probable Alzheimer’s disease) Phương pháp chụp cộng hưởng từ cấu trúc não giúp nhận dạng tình trạng teo vỏ não thùy rãnh mũi teo hải mã bệnh nhân Alzheimer Các kỹ thuật chụp hình hệ thần kinh Positron Emission Tomography (PET) Single Photon Emission Tomography (SPECT) giúp cho thấy có hình ảnh giảm chuyển hóa hay giảm tưới máu vùng thái dương đính phía sau Đến chưa có điều trò chuyên biệt có hiệu lực chữa trò khỏi hẳn bệnh Alzheimer Tuy nhiên người ta có cải thiện chất lượng sống bệnh nhân Alzheimer, cụ thể 10 trì kéo dài khả nhận thức, cải thiện khả độc lập sinh hoạt thường ngày làm thuyên giảm rối loạn hành vi nhờ vào thuốc kháng cholinesterase vốn phương thức điều trò chủ yếu loại bệnh Cơ sở sinh học thần kinh việc sử dụng thuốc kháng cholinesterase bệnh Alzheimer bất thường hệ cholinergic não gồm có bật tượng nơron cholinergic thiếu hụt acetylcholine Các thuốc gồm có tacrine (đã bò loại bỏ ví có nhiều độc tính cho gan), galantamine, donepezil rivastigmine Các thuốc kháng cholinesterase đònh cho bệnh Alzheimer giai đoạn sớm hay nhẹ giai đoạn trung gian hay trung bình Tác dụng phụ cấp tính chủ yếu nhóm thuốc tác dụng ảnh hưởng cholinergic thuốc buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy, biếng ăn, xuống cân Thuốc gây tình trạng mệt mỏi, vọp bẻ, lú lẫn, kích động ảo giác Tác dụng phụ dùng lâu dài thuốc kháng cholinesterase bao gồm rối loạn giấc ngủ, rối loạn tim mạch, rối loạn hành vi trở nặng triệu chứng ngoại tháp Liều lượng thuốc cholinesterase thông dụng sau: galantamine dùng hai liều ngày với liều tối đa 24 mg ngày; donepezil dùng liều ngày, liều tối đa ngày 10 mg; rivastigmine dùng hai liều ngày với liều tối đa ngày 12 mg Mới đây, memantine, chất đối kháng không cạnh tranh thụ thể NMDA glutamatergic, chấp thuận đưa vào điều trò bệnh Alzheimer giai đoạn trung gian nặng chứng minh tính hữu hiệu điều trò rối loạn nhận thức trí nhớ bệnh sử dụng liều lượng 20 mg ngày Mặc dù sở sinh học thần kinh ảnh hưởng điều trò memantine bệnh Alzheimer chưa hiểu rõ, thuốc cho có tác động theo nhiều chế khác tăng cường tính uốn dẻo sinap nhờ mà trì trí nhớ, bảo vệ nơron cholinergic tránh khỏi hủy hoại chất glutamate kích hoạt, loại bỏ độc tính amyloid beta, có tác dụng ức chế sản xuất amyloid beta Một số phương thức điều trò khác thử áp dụng để hỗ trợ thêm cho việc chống lại hủy hoại nơron bệnh Alzheimer nhờ mà làm chậm tiến triển bệnh này, ví dụ vitamin E Ginkgo biloba Các rối loạn tâm thần khía cạnh quan trọng khác bệnh Alzheimer cần xử trí sớm thuốc thích hợp thuốc chống trầm cảm (thuốc ức chế tái thu nhận serotonin có chọn lọc, trazodone, nefazodone), thuốc chống loạn thần không điển hình (olanzapine, risperidone, quetiapine), benzodiazepin tác dụng ngắn, thuốc chống động kinh (divalproex, gabapentin) Các phương thức điều trò vừa nêu có tác dụng can thiệp thời triệu chứng bệnh bệnh Alzheimer có diễn tiến ngày nặng dần dẫn đến tử vong khoảng thời gian trung bình từ năm đến chín năm kể từ phát bệnh Các trường hợp bệnh Alzheimer xuất sớm có diễn tiến nhanh SA SÚT TRÍ TUỆ TRÁN THÁI DƯƠNG Sa sút trí tuệ trán thái dương Pick mô tả lần vào năm 1892 đặt tên bệnh Pick kể từ năm 1924 trở Đây nhóm bệnh thoái hoái não gây sa sút trí tuệ có 11 nhiều tên gọi khác gồm có sau: bệnh Pick, tăng thần kinh đệm vỏ tiệm tiến (progressive subcortical gliosis), sa sút trí tuệ kiểu trán (dementia of the frontal type), sa sút trí tuệ thùy trán không thuộc loại bệnh Alzheimer (frontal lobe dementia of the non-Alzheimer disease type), sa sút trí tuệ đồi thò (thalamic dementia), hội chứng teo có rối loạn ức chế (disinhibition amyotrophy syndrome), sa sút trí tuệ trán thái dương với hội chứng Parkinson liên quan nhiễm sắc thể 17, bệnh tau nhiều hệ thống (multisystem tauopathy), sa sút trí tuệ bất thường mô học đặc thù, sa sút trí tuệ trán thái dương (frontotemporal dementia), thoái hóa thùy trán thái dương (frontotemporal lobar degeneration) Sa sút trí tuệ trán thái dương chiếm tỷ lệ khoảng 12% 16% trường hợp bệnh nhân bò sa sút trí tuệ bệnh thoái hóa đặc điểm bệnh học bệnh Alzheimer Khoảng 40% trường hợp sa sút trí tuệ trán thái dương mang tính gia đình di truyền theo kiểu hình autosome trội Phần lớn trường hợp sa sút trí tuệ gia đình có liên quan với đột biến gene protein tau nhiễm sắc thể 17 vốn dẫn đến tích đọng bất thường protein tau não Bên cạnh người ta lại gặp trường hợp sa sút trí tuệ trán thái dương gia đình lại biểu lộ bất thường protein tau Một gia đình khác có sa sút trí tuệ trán thái dương lại ghi nhận có liên quan với nhiễm sắc thể thay nhiễm sắc thể 17 Những gia đình có sa sút trí tuệ trán thái dương phối hợp với bệnh xơ cứng cột bên teo có đột biến tau người ta không tìm thấy cớ tích đọng protein tau não củ bệnh nhân Những gia đình sa sút trí tuệ trán thái dương có liên quan với nhiễm sắc thể 15 nhận dạng sau Đặc điểm bệnh học sa sút trí tuệ trán thái dương tính trạng teo khu trú thùy trán hay thùy thái dương, hay teo hai thùy nói Hiện tượng teo thùy nỗi trội bên teo đối xứng hai bên Tại thùy thái dương, bất thường bệnh học ghi nhận rõ hạnh nhân nhiều bất thường hải mã Các vùng phía sau thùy đính vùng thái dương chẩm tương đối bò ảnh hưởng Khảo sát vi thể cho thấy cấu trúc vỏ chất đen, bèo sẫm cầu nhạt bò tổn thương Tổn thương nơron vận động sừng trước tủy ghi nhận trường hợp sa sút trí tuệ có thêm bệnh cảnh bệnh nơron vận động Các biến đổi vi thể vùng tổn thương gồm có nơron, sinap, tăng sinh thần kinh đệm, hóa xốp Một số trường hợp sa sút trí tuệ trán thái dương cho thấy tượng thân nơron phình to có chứa thể vùi Chỉ số trường hợp bệnh có cho thấy có diện thể Pick cổ điển bắt phẩm nhuộm có chất bạc Cấu trúc bắt phẩm nhuộm bạc tích đọng 3Rtau Một số gia đình sa sút trí tuệ trán thái dương cho thấy protein tau có diện thể vùi tế bào thần kinh đệm lại mặt thể vùi nơron Cần lưu ý thể vùi có tích đọng protein tau ghi nhận bệnh liệt nhân tiệm tiến bệnh thoái hóa vỏ não hạch đáy, sa sút trí tuệ trán thái dương, bệnh liệt nhân tiệm tiến bệnh thoái vỏ não – hạch đáy xem biến thể bệnh tau Tuổi khởi phát bệnh sa sút trí tuệ trán thái dương nằm khoảng thập niên thứ sáu bệnh phát trễ bất thường ban đầu thường biểu lộ kín đáo thường hình thức bất thường hành vi Tùy theo cách khởi 12 phát, sa sút trí tuệ trán thái dương phân biệt thành ba biến thể gồm có biến thể sa sút trí tuệ thùy trán (frontal variant), biến thể ngôn ngữ không lưu loát tiệm tiến (progressive non-fluent aphasia) biến thể sa sút trí tuệ ngữ nghóa(semantic dementia) Trong biến thể sa sút trí tuệ thùy trán, tổn thương khu trú chọn lọc thùy trán hai bên khú trú thùy trán thái dương bên phải; trường hợp có biểu lộ rối loạn hành vi bật Các triệu chứng gặp biến thể thùy trán gồm có biểu lộ ức chế, thờ hay vô cảm, hưng cảm, khả cảm thông chia sẻ, thiếu sâu sắc, vô cảm, coi thường không gian riêng tư, mặc quần áo cẩu thả, tăng hoạt động tìm hiểu miệng, hành vi đònh hình, hoạt động đứng tới lui không ngừng, trầm cảm, lo âu, hoang tưởng, dữ, khả thích nghi xã hội Tổn thương khu trú thùy trán ưu bên trái ghi nhận biến thể ngôn ngữ không lưu loát tiệm tiến Biểu lộ lâm sàng biến thể thứ nhì tình trạng ngôn ngữ diễn đạt diễn tiến nặng dần từ từ khả hiểu ngôn ngữ trì nguyên vẹn Tổn thương phần trước thùy thái dương bên trái gặp biến thể sa sút trí tuệ ngữ nghóa mà biểu lộ lâm sàng gồm có dần từ từ kiến thức từ ngữ đồ vật Ngoài triệu chứng gặp nêu ba biến thể nói trên, số bệnh nhân sa sút trí tuệ trán thái dương biểu lộ sau triệu chứng hội chứng Parkinson bệnh nơron vận động Do tính đa dạng triệu chứng lúc khởi phát bệnh bật rối loạn hành vi từ đầu, bệnh hay bi chẩn đoán nhầm Các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng dùng Lund – Manchester centers giúp ích cho việc chẩn đoán sa sút trí tuệ trán thái dương phân biệt với sa sút trí tuệ Alzheimer (bảng 7) Khảo sát hình ảnh học SPECT có hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng giúp phân biệt sa sút trí tuệ trán thái dương với sa sút trí tuệ Alzheimer: sút trí tuệ trán thái dương có tượng giảm tưới máu thùy trán thùy thái dương hai bên, bệnh Alzheimer có tượng giảm tưới máu vùng thái dương đính MRI cấu trúc nhận đònh có giá trò giúp cho chẩn đoán phân biệt sa sút trí tuệ Alzheimer với sa sút trí tuệ trán thái dương Các phương thức điều trò sa sút trí tuệ trán thái dương chủ yếu tác động triệu chứng bệnh Các thuốc ức chế tái thu nhận serotonin có chọn lọc (Serotonin selective reuptake inhibitors, SSRI) giúp điều trò triệu chứng ức chế, trầm cảm, thèm đồ ngọt, hành vi cưỡng vốn hay gặp loại sa sút trí tuệ Các thuốc chống loạn thần hệ đònh để điều trò triệu chứng tâm thần nặng nề Do hệ cholinergic không bò tổn thương sa sút trí tuệ trán thái dương, thuốc kháng cholinesterase không đònh thể sa sút trí tuệ Thời gian sống bệnh nhận sa sút trí tuệ trán thái dương dao động khoảng từ năm đến 15 năm SA SÚT TRÍ TUỆ VỚI THỂ LEWY Sa sút trí tuệ với thể Lewy Okazaki mô tả lần vào năm 1961 đến 1996 có thống tiêu chuẩn chẩn đoán loại sa sút trí tuệ Trong nhóm bệnh sa sút trí tuệ thoái hóa, sa sút trí tuệ với thể Lewy xem loại sa sút trí tuệ thoái hóa hay gặp sau có sa sút trí tuệ Alzheimer Tỷ lệ mắc bệnh toàn 13 quần thể bệnh nhân sa sút trí tuệ ước lượng dao động khoảng từ 8,5% đến 20% Nam giới mắc bệnh nhiều nữ giới, tỷ lệ nam: nữ 1,5: đến 2: Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ trán thái dương Tiêu chuẩn then chốt để xác đònh chẩn đoán Rối loạn hành vi xuất kín đáo ngày nặng dần Mất sớm nhận thức thân xã hội Mất ức chế, hành vi bốc đồng, tăng cử động thăm dò miệng Tư cứng, không uyển chuyển Hành vi đònh hình, bảo thủ Dễ bối rối quẩn trí, hoạt động vận động không ổn đònh Triệu chứng cảm xúc Trầm cảm, lo âu, ủy mò đáng, ám ảnh bệnh, thẫn thờ, tnh chủ động tự phát Rối loạn nói Ít nói dần; câm giai đoạn cuối Nói đònh hình, nói nhái lại Không có rối loạn đònh hướng không gian cử động hữu ý Các dấu hiệu thực thể Các phản xạ sơ khai xuất sớm Tiêu tiểu không kiểm soát xuất sớm Run, giảm cử động cứng xuất trễ Huyết áp thấp dao động Các thăm dò cận lâm sàng Điện não đồ bình thường Khảo sát hình ảnh não bộ: bất thường bật thùy trán / vùng trước thùy thái dương Test tâm lý-thần kinh học: thiếu sót nặng test thăm dò chức chấp hành thực kế hoạch Đặc điểm lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán Bệnh khởi phát trước tuổi 65 Có tiền sử gia đình bệnh tương tự tìm thấy người thân ruột thòt Có dấu hiêu bệnh nơron vận động Đặc điểm chống lại chẩn đoán Khởi phát bệnh đột ngột Chấn thương sọ có liên quan với khởi phát bệnh Có xuất sớm triệu chứng: giảm trí nhớ nặng nề, rối loạn đònh hướng không gian, khả tiến hành cử động hữu ý Giật cơ, thất điều tiểu não, múa giật – vờn Bất thường điện não đồ nặng nề sớm Về mặt di truyền, sa sút trí tuệ với thể Lewy có thành phần kiểu hình di truyền trội theo autosome liên quan với bệnh Parkinson gia đình, thành phần di truyền không theo kiểu hình Mendel có liên quan với bệnh Alzheimer Các trường hợp bệnh Parkinson gia đình biết có kiểu hình di truyền trội theo autosome vốn liên quan đến đột biến gene alpha-synuclein nhiễm sắc thể 4q, sau không lâu người ta biết alpha-synuclein chất cấu tạo thể Lewy Các vò trí gene bệnh khác nhiễm sắc thể 2p 4p tìm thấy sau trường hợp bò bệnh Parkinson gia đình Nhiều trường hợp thuộc gia đình có liên quan với nhiễm sắc thể 4p có biểu lộ lâm sàng bật sa sút trí tuệ với thể Lewy thay có biểu lộ bệnh Parkinson Các trường hợp cho thấy sa sút trí tuệ với thể Lewy giống sa sút trí tuệ Alzheimer có kiểu di truyền không thuộc kiểu hình Mendel 14 Tỷ lệ diện allele apoE4 ghi nhận có tăng cao quần thể bệnh nhân sa sút trí tuệ với thể Lewy có hay biến đổi bệnh học kiểu Alzheimer kèm theo Đặc điểm bệnh học sa sút trí tuệ thể Lewy diện thể Lewy vỏ não Bản chất thể Lewy kết tụ tế bào chất alpha-synuclein protein khác Thể Lewy phát phương pháp nhuộm eosin hematoxylin thường qui, nhiên phương pháp tầm soát nhạy các phương pháp nhuộm miễn dòch tế bào gồm nhuộm ubiquitin nhuộm alpha-synuclein Một số nhà nghiên cứu loại bệnh cho biểu lộ lâm sàng loại bệnh có liên quan mật thiết với số lượng vò trí thể Lewy, ví dụ thể Lewy thân não gây rối loạn vận động, cấu trúc viền gây loạn thần, vỏ não gây trầm cảm Một số nhà nghiên cứu khác lại không ghi nhận mối tương quan Phương pháp nhuộm ubiquitin alpha-synuclein cho thấy sợi nhỏ Lewy bất thường vốn xem tiền thân thể Lewy Sự nhiều sợi Lewy vùng CA 2/3 hải mã điểm đặc thù sa sút trí tuệ với thể Lewy, giúp phân biệt loại sa sút trí tuệ với sa sút trí tuệ Alzheimer; bệnh Alzheimer có diện thể Lewy bất thường vùng CA 2/3 vừa nêu Có chồng chéo với sa sút trí tuệ với thể Lewy sa sút trí tuệ Alzheimer: 15% trường hợp sa sút trí tuệ với thể Lewy có biến đổi bệnh học nặng nề bệnh Alzheimer, 55% trường hợp có nhiều biến đổi bệnh học bệnh Azheimer, 30% biến đổi bệnh học Alzheimer tìm thấy Chức alpha-synuclein đến chưa hiểu rõ, có thểø protein có liên quan đến vận chuyển nang sinap có vai trò tính uốn dẻo sinap Người ta chưa biết rõ tổn thương sa sút trí tuệ với thể Lewy có liến quan với chức bình thường protein lại tích đọng nhiều Bên cạnh chồng chéo mặt bệnh học, sa sút trí tuệ với thể Lewy sa sút trí tuệ Alzheimer tất nhiên có biểu lộ chồng chéo lâm sàng Tuổi phát bệnh sa sút trí tuệ với thể Lewy nằm khoảng 50 đến 83 năm, nhìn chung có sớm tuổi phát bệnh Alzheimer Đồng thuận tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ với thể Lewy năm 1996 nêu lên yếu tố chẩn đoán suy giảm nhận thức từ từ, gồm có thiếu sót kả ý tập trung, suy giảm kỹ nhận thức hình ảnh không gian ba chiều, suy giảm trí nhớ rối loạn ngôn ngữ Vào năm 1999 Holmes cộng viên có đưa thêm số tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ với thể Lewy có tính đặc hiệu cao gồm có suy giảm nhận thức dao động, ảo thò tái tái lại, hội chứng Parkinson tự phát Bệnh nhân xem bò sa sút trí tuệ với thể Lewy hai hai triệu chứng nói diện, xem bò sa sút trí tuệ với thể Lewy có diện triệu chứng nêu Để tăng độ nhạy tiêu chuẩn chẩn đoán, hội thảo quốc tế lần thứ hai sa sút trí tuệ với thể Lewy vào năm 1999 đưa thêm hai tiêu chuẩn khác gồm có rối loạn giấc ngủ động mắt nhanh trầm cảm (bảng 8) Một số tác giả cho nhạy cảm tác dụng phụ thuốc chống loạn thần chức nhận thức đặc điểm lâm sàng đặc thù sa sút trí tuệ với thể Lewy giúp ích cho phân 15 biệt với sa sút trí tuệ Alzheimer Nhìn chung, chẩn đoán loại sa sút trí tuệ dựa chủ yếu bệnh sử thăm khám lâm sàng Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ với thể Lewy Đặc điểm cần thiết cho chẩn đoán SSTT thể Lewy suy giảm từ từ chức nhận thức mức độ đủ nặng để gây cản trở cho sinh hoạt thường ngày giao tiếp xã hội Suy giảm trí nhớ bật hay thường trực triệu chứng giai đoạn sớm bệnh xuất bệnh diễn tiến nhiều Có thể thấy bất thường bật thiếu sót test khảo sát khả ý tập trung, kỹ vùng trán – vỏ khả nhận thức thò giác không gian ba chiều Hai đặc điểm sau cần thiết cho chẩn đoán sa sút trí tuệ với thể Lewy, đặc điểm cần thiết cho chẩn đoán sa sút trí tuệ với thể Lewy Dao động khả nhận thức bật khả ý, tập trung trạng thái tỉnh táo o thò tái tái lại, có nội dung rõ nét chi tiết Hội chứng Parkinson tự phát Các đặc điểm hỗ trợ cho chẩn đoán: Hay bò té nã Ngất Mất ý thức thoáng qua Nhạy cảm với thuốc chống loạn thần Hoang tưởng hệ thống o giác khác Rối loạn hành vi giai đoạn ngủ động mắt nhanh* Trầm cảm* Ít nghó đến chẩn đoán sa sút trí tuệ với thể Lewy có diện của: Đột q, có cớ dấu thần kinh đònh vò hay có tổn thương khảo sát hình ảnh học thần kinh Thăm khám lâm sàng thăm dò cận lâm sàng phát cớ diện bệnh thực thể khác hay bệnh não vốn gây bệnh cảnh sa sút trí tuệ * không liệt kê tiêu chuẩn chẩn đoán đồng thuận đầu tiên, bổ sung sau để hỗ trợ chẩn đoán sa sút trí tuệ với thể Lewy Tương tự bệnh Alzheimer, sa sút trí tuệ với thể Lewy có tượng nặng nề nơron cholinergic Nhận đònh sở cho việc đònh thuốc kháng cholinesterase điều trò bệnh sa sút trí tuệ với thể Lewy ghi nhận trường hợp thuốc có làm thuyên giảm rối loạn hành vi triệu chứng ảo giác loại bệnh Vai trò levodopa điều trò hội chứng Parkinson loại sa sút trí tuệ chưa xác đònh rõ, số bệnh nhân có thuyên giảm triệu chứng ngoại tháp số bệnh nhân khác lại bò trở nặng triệu chứng ảo giác triệu chứng rối loạn nhận thức Việc sử dụng thuốc chống loạn thần loại sa sút trí tuệ đònh gây nguy hiểm cho bệnh nhân SA SÚT TRÍ TUỆ MẠCH MÁU Sa sút trí tuệ bệnh mạch máu mà viết ngắn gọn sa sút trí tuệ mạch máu – vascular dementia loại sa sút trí tuệ hay gặp đứng hàng thứ nhì sau sa sút trí tuệ Alzheimer, chiếm tỷ lệ từ 10 đến 20% tổng trường hợp sa sút trí tuệ Một đặc điểm quan trọng sa sút trí tuệ mạch máu tính chất phòng ngừa nó, việc phát phát chẩn đoán sớm loại sa sút trí tuệ quan trọng 16 Nguy bò sa sút trí tuệ mạch máu biết có tăng lên quần thể người bò đột q, người ta biết thương tổn mạch máu có vai trò bệnh Alzheimer Khái niệm liên hệ bệnh xơ cứng động mạch với sa sút trí tuệ tuổi già đề cập từ năm 1899 nhiều thể loại hội chứng khác nhau, đến năm 1974 thuật Hachinski cộng đưa thuật ngữ sa sút trí nhồi máu nhiều ổ – multi infarct dementia, sa sút trí tuệ mạch máu Loeb đưa từ năm 1985, gần Bowler Hachinski đưa thêm thuật ngữ suy giảm nhận thức mạch máu – vascular cognitive impairment Đến người ta phân loại sa sút trí tuệ mạch máu thành nhiều loại sau: suy giảm nhẹ nhận thức mạch máu – mild vascular cognitive impairment, sa sút trí tuệ nhồi máu nhiểu ổ – multi infarct dementia, sa sút trí tuệ mạch máu ổ nhồi máu vò trí chiến lược – strategic single infarct dementia, sa sút trí tuệ mạch máu thương tổn lỗ khuyết – vascular dementia due to lacunar lesions, sa sút trí tuệ thng tổn xuất huyết – vascular dementia due to hemorrhagic lesions, bệnh não Binswanger, sa sút trí tuệ hỗn hợp – mixed dementia (sa sút trí tuệ Alzheimer phối hợp với sa sút trí tuệ mạch máu) Các chế bệnh sinh có liên quan với loại sa sút trí tuệ mạch máu vừa nêu gồm có bít tắc động mạch lớn (sa sút trí tuệ mạch máu ổ nhồi máu vò trí chiến lược, sa sút trí tuệ nhồi máu nhiều ổ), bít tắc động mạch nhỏ (sa sút trí tuệ nhồi máu nhiểu ổ, sa sút trí tuệ mạch máu thương tổn lỗ khuyết, bệnh não Binswanger), giảm tưới máu não mạn tính đưa đến bệnh não chất trắng (bệnh Binswanger), giảm tưới máu não cấp tính đưa đến bệnh não chất trắng nhồi máu não vùng giáp ranh (bệnh Binswanger, bệnh não thiếu oxi) Sa sút trí tuệ mạch máu phân loại thành sa sút trí tuệ kiểu vỏ sa sút trí tuệ kiểu vỏ mà đặc điểm loại trình bày bảng Trong chế bệnh sinh sa sút trí tuệ mạch máu, chế hay gặp nhồi máu não nhiều ổ, nhồi máu não vò trí chiến lược, bệnh động mạch nhỏ Các vò trí chiến lược dẫn đến sa sút trí tuệ chúng bò nhồi máu hay xuất huyết gồm có nhồi máu vùng tưới máu động mạch não sau bên bán cầu ưu thế, nhồi máu hai bên vùng tưới máu động mạch não trước, nhồi máu vùng tưới máu động mạch não trước bên bán cầu ưu thế, nhồi máu đồi thò hai bên, nhồi máu đồi thò bên bán cầu ưu thế, nhồi máu vùng bụng não trước Suy giảm nhẹ nhận thức mạch máu – mild vascular cognitive impairment khái niệm đặt để ám trường hợp người cao tuổi có suy giảm khả nhận thức nhiều mức độ dự kiến cho lứa tuổi trình độ học vấn họ, nhiên suy giảm nhận thức chưa hội đủ tiêu chuẩn qui đònh trạng thái sa sút trí tuệ; người không tìm thấy mối tương quan suy giảm nhẹ nhận thức với yếu tố nguy mạch máu với cớ đột q câm lặng lâm sàng hay thưa hóa lan rộng chất trắng hình ảnh CT hay MRI Các bệnh nhân thuộc nhóm có biểu lộ chủ quan khách quan suy giảm trí nhớ khả họ sinh hoạt thường ngày bình thường Để chẩn đoán sa sút trí tuệ mạch máu người ta dựa trước tiên thăm khám lâm sàng thần kinh kỹ lưỡng để tìm kiếm diện dấu thần kinh khu trú với kiểu cách xuất diễn tiến phù hợp với kiểu cách đặc thù đột q, mối liên quan thời gian tính bệnh cảnh với bệnh cảnh sa sút trí tuệ mà người ta xác đònh chẩn 17 đoán test tâm lý thần kinh học hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ mạch máu vốn trình bày sau Phương pháp tầm soát dùng cho sa sút trí tuệ mạch máu Mini-Mental State Examination (MMSE) với bất thường biểu lộ dạng thiếu sót mảng nội dung thăm dò test (trong bệnh Alzheimer, thiếu sót mang tính toàn diện hơn) Các hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ mạch máu hoàn chỉnh gồm có tiêu chuẩn Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV), tiêu chuẩn the International Classification of Diseases, Tenth Edition (ICD-10), tiêu chuẩn the National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l’ Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN), tiêu chuẩn the Alzheimer’s Disease Diagnostic and Treatment Center, tiêu chuẩn thang điểm thiếu máu Hachinski – Hachinski Ischemic Score Bài viết trình bày tiêu chuẩn NINDS-AIREN vốn có tính đặc hiệu tốt (bảng 9) Hachinski ischemic score vốn vừa có giá trò lòch sử vừa dễ sử dụng (bảng 10) Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ mạch máu NINDS-AIREN* Chẩn đoán sa sút trí tuệ mạch máu – probable vascular dementia Sa sút trí tuệ Bệnh mạch máu não: dấu hiệu thần kinh bất thường hình ảnh học phù hợp với bệnh mạch máu não Có mối liên quan sa sút trí tuệ bệnh mạch máu não Sa sút trí tuệ khởi phát vòng tháng kể từ bò đột q Bằng chứng hỗ trợ cho chẩn đoán sa sút trí tuệ mạch máu Rối loạn sớm tư Mất thăng hay té ngã tự phát Đái không kiểm soát triệu chứng khác tiết niệu xuất sớm Liệt giả hành Bệnh não vỏ: thay đổi nhân cách, ý chí khả đònh, trầm cảm, rối loạn cảm xúc hội chứng giả hành Bằng chứng không phù hợp với chẩn đoán sa sút trí tuệ mạch máu Các triệu chứng sau xuất sớm/nặng nề:giảm hay tí nhớ, ngôn ngữ, cử động hữu ý, nhận thức hình ảnh chứng minh diện tổn thương khu trú tương ứng với triệu chứng lâm sàng Không có dấu thần kinh đònh vò Hình ảnh CT hay MRI ghi nhận tổn thương não bệnh mạch máu não Chẩn đoán chắn sa sút trí tuệ mạch máu – definite vascular dementia Có diện tiêu chuẩn lâm sàng thuộc nhóm chẩn đoán sa sút trí tuệ mạch máu Bằng cớ mô bệnh học bệnh mạch máu não có từ sinh thiết hay tử thiết Không có số lượng búi sợi tơ thần kinh số lượng mảng lão hóa vượt số lượng dự kiến tương ứng lứa tuổi Không có diện bệnh khác vốn gây sa sút trí tuệ * National Institut of Neurological Disorders and Stroke – Association Internationale pour la Recherche rt et l’ Enseignement en Neurosciences Nguyên nhân hàng đầu sa sút trí tuệ mạch máu bệnh tăng huyết áp không kiểm soát tốt với hệ loại bệnh mạch máu não nêu Trong nhóm sa sút trí tuệ mạch máu tăng huyết áp, bệnh Biswanger tương đối gặp có đặc điểm tuổi khởi phát khoảng 40 đến 70 tuổi, có biểu lộ rối loạn nặng dần từ từ chức vận động, nhận thức, cảm xúc hành vi kéo dài suốt đến 10 năm, thường có biểu lộ sớm tiểu không kiểm soát rối loạn thăng tư 18 Bên cạnh sa sút trí tuệ mạch máu hệ số bệnh khác gặp hệ mạch máu não: bệnh amyloid cystatin-C mạch máu não gia đình với nhiều lần xuất huyết não tái tái lại trước tuổi 40 dẫn đến sa sút trí tuệ; bệnh CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) với gene bất thường notch nhiễm sắc thể 19q13.1, với bất thường bệnh học bật diện nhiều ổ nhồi máu nhỏ chất trắng, đồi thò, hạch đáy, cầu não; số bệnh viêm nút quanh động mạch, viêm động mạch thái dương, bệnh moyamoya bệnh loạn sản sợi gây nhiều ổ nhồi máu não dẫn đến sa sút trí tuệ mạch máu; nhồi máu não vùng giáp ranh thiếu tưới máu não bệnh tim bệnh động mạch lớn nguyên nhân sa sút trí tuệ mạch máu Các đặc điểm chi tiết tất bệnh vừa nêu cần tham khảo thêm tài liệu chuyên khảo có liên quan bệnh Bảng 10 Thang điểm thiếu máu Hachinski Khởi phát đột ngột Trở xấu nấc Diễn tiến dao động Lú lẫn đêm Nhân cách không bò ảnh hưởng Trầm cảm Có triệu chứng thân thể Không kim giữ cảm xúc Có tiền sử / có diện tăng huyết áp Có tiền sử đột q Có cớ bệnh xơ vữa mạch Có triệu chứng thần kinh khu trú Có dấu hiệu thần kinh khu trú Điểm gợi ý sa sút trí tuệ mạch máu Điểm gợi ý sa sút trí tuệ Alzheimer 2 1 1 1 2 Sa sút trí tuệ hỗn hợp trạng thái bệnh lý bệnh nhân có biểu lộ lâm sàng sa sút trí tuệ Alzheimer sa sút trí tuệ mạch máu, bệnh nhân có biểu lộ lâm sàng sa sút trí tuệ Alzheimer kèm với cớ hình ảnh học hình ảnh nhồi máu não Điều trò sa sút trí tuệ mạch máu có mục đích chủ yếu phòng chống trở nặng tình trạng sa sút trí tuệ mạch máu có, phòng ngừa hình thành đột q Các phương thức điều trò công nhận cho điều trò nói gồm có điều trò bệnh gây sa sút trí tuệ mạch máu (ví dụ bệnh tăng huyết áp, bệnh đái tháo đường), sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu, sử dụng thuốc có tác động cải thiện vi tuần hoàn não (ví dụ pentoxifyllin ergoloid mesylate), sử dụng thuốc bảo vệ tế bào thần kinh Dựa phát tổn thương hỗn hợp bệnh mạch máu não với bệnh Alzheimer bệnh nhân sa sút trí tuệ Alzheimer, bệnh nhân sa sút trí tuệ mạch máu bệnh nhân sa sút trí tuệ hỗn hợp, người ta có khuyến cáo việc đònh thuốc kháng cholinesterase cho bệnh nhân Memantine chứng minh có tác dụng điều chỉnh suy giảm nhận thức sa sút rí tuệ mạch máu 19 Trên phương diện phòng ngừa chứng sa sút trí tuệ mạch máu, cần lưu ý đến việc loại trừ tất yếu tố nguy bệnh mạch máu não (ví dụ chế độ ăn nhiều mỡ, nồng độ homocystein máu cao) CÁC LOẠI SA SÚT TRÍ TUỆ KHÁC Sa sút trí tuệ bệnh Parkinson Có nhiều thể loại bệnh Parkinson nguyên phát gồm có bệnh Parkinson nguyên phát lẻ tẻ, bệnh Parkinson nguyên phát lẻ tẻ có yếu tố giải phẫu bệnh học bệnh Alzheimer, bệnh Parkinson gia đình, phức hợp Parkinson – xơ cứng cột bên teo – sa sút trí tuệ đảo Guam Tỷ lệ mắc toàn sa sút trí tuệ quần thể người bò bệnh Parkinson khoảng từ 20 đến 40% Khảo sát phẫu nghiệm tử thi cho thấy khoảng phân nửa bệnh nhân Parkinson có sa sút trí tuệ kèm có diện tổn thương bệnh học bệnh Alzheimer Theo quan điểm tương quan đặc điểm bệnh học với biểu lộ lâm sàng bệnh Parkinson nguyên phát bệnh Parkinson có sa sút trí tuệ kèm khác biệt hai thể bệnh chỗ bệnh Parkinson nguyên phát sa sút trí tuệ có diện thể Lewy nhân có nơron sắc tố thân não, thể bệnh Parkinson có sa sút trí tuệ kèm thể Lewy vừa có thân não vừa có vỏ não Các phương pháp nhuộm nhuộm ubiquitin nhuộm alphasynuclein cho thấy nhận đònh không nhờ phương pháp nhuộm người ta phát thể Lewy diện vỏ não bệnh nhân Parkinson nguyên phát không bò sa sút trí tuệ Tổn thương hệ thống dopaminergic trung não – vỏ não – viền xem có vai trò rối loạn nhận thức bệnh Parkinson Về lâm sàng, đặc điểm bật sa sút trí tuệ bệnh Parkinson trí nhớ bò ảnh hưởng (chủ yếu chậm ghi nhớ thông tin khả gợi nhớ lại bình thường), gặp bất thường ngôn ngữ, nhận thức cử động hữu ý Bên cạnh rối loạn vận động điển hình bệnh Parkinson run lúc nghỉ, giảm cử động, cứng thăng tư giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán phân biệt với sa sút trí tuệ Alzheimer loại sa sút trí tuệ khác Các kết nghiên cứu thuốc kháng cholinesterase cho thấy thuốc có ích cho việc điều trò rối loạn nhận thức sa sút trí tuệ bệnh Parkinson Bệnh liệt nhân tiệm tiến Bất thường bệnh học bệnh liệt nhân tiệm tiến – progressive supranuclear palsy có liên quan đến tích đọng bất thường protein tau cầu nhạt đồi thò Bệnh cảnh lâm sàng gồm có triệu chứng liệt cử động vận nhãn điển hình, hội chứng Parkinson triệu chứng sa sút trí tuệ kiểu vỏ Các triệu chứng khác thùy trán hay thường gặp Tử vong thường xuất đến năm sau khởi phát bệnh Teo nhiều hệ thống Teo nhiều hệ thống – multiple system atrophy nhóm gồm nhiều bệnh khác có điển chung diện hội chứng Parkinson Nhóm gồm có ba 20 bệnh thoái hóa thể vân chất đen – striatonigral degeneration, teo trám cầu tiểu não – olivopontocerebellar degeneration, hội chứng Shy – Drager Riêng bệnh teo trám cầu tiểu não nhận dạng thành hai loại bệnh xuất lẻ tẻ bệnh có tính gia đình Các test tâm lý thần kinh học cho thấy rối loạn nhận thức nhóm bắt nguồn từ bất thường hệ thống trán – thể vân Các biểu lộ sa sút trí tuệ nhóm bệnh thường kín đáo thuộc kiểu vỏ, có liên quan nhiều tới tình trạng trầm cảm sa sút trí tuệ thật Điều trò thuốc chống loạn thần giúp ích bệnh teo trám cầu tiểu não Bệnh Huntington Rối loạn nhận thức bệnh Huntington thuộc kiểu vỏ có liên quan nhiều với bất trường hoạt động hệ trán thể vân Bất thường bệnh học bệnh gồm có teo nhân đuôi nhiều teo nhân hình thấu kính nơron cấu trúc Các biến đổi thoái hóa kín đáo ghi nhận vỏ não đồi thò Lượng số chất dẫn truyền thần kinh thể vân GABA acetylcholine ghi nhận có giảm thấp Lượng enzim glutamic acid decarboxylase choline acetyltransferase sút giảm Bệnh mang tính di truyền trội theo autosome với bất thường mở rộng nhắc lại ba nucleotide CAG gene IT-15 nhiễm sắc thể Bệnh cảnh gồm có múa giật - chorea, sa sút trí tuệ kiểu vỏ rối loạn tâm thần Theo Lieberman cộng sự, 90% bệnh nhân Huntington bò sa sút trí tuệ vào tuổi trung bình 48.3 năm tuổi, có 24% bệnh nhân có tình trạng sa sút trí tuệ xuất trước triệu chứng rối loạn vận động Bất thường nhận thức gồm có suy giảm trí nhớ tường thuật, hoạt động tâm thần vận động chậm chạp, giảm khả tập trung trì ý, suy giảm khả nhận thức thò giác không gian ba chiều, suy giảm khả học tập lónh vực vận động Tử vong thường xảy đến sau 10 đến 20 năm diễn tiến bệnh Thoái hóa vỏ não hạch đáy Teo không đối xứng vỏ não trán đính với nơron tăng sinh thần kinh đệm tương ứng, thoái hóa chất đen, diện nơron không nhuộm màu đặc điểm bệnh học bật bệnh thoái vỏ não hạch đáy Sự tích đọng protein tau xem có vai trò bệnh sinh quan trong bệnh Các biểu lộ thần kinh sa sút trí tuệ gồm có tình trạng cứng cử động hữu ý không đối xứng, tăng phản xạ gân cơ, thăng tư thế, dấu hiệu ức tổn thương thùy trán, rối loạn vận nhãn, loạn vận ngôn rối loạn nuốt Tử vong thường xảy đến tới 10 năm sau khởi phát bệnh Bệnh não gia đình với thể vùi neuroserpin Bệnh não gia đình với thể vùi neuroserpin – familial encephalopathy with neuroserpin inclusion bodies (FENIB) mang tính di truyền trội theo autosome hệ đột biến điểm gene mã hóa neuroserpin nằm nhiễm sắc thể Bất thường mô bệnh học tích tụ thể vùi tế bào chất nơron thuộc lớp sâu vỏ não, chất đen, nhân vỏ não Bệnh cảnh lâm sàng tình trạng sa sút trí tuệ tiệm tiến trí nhớ gợi nhắc tương đối bò ảnh hưởng 21 Sa sút trí tuệ gia đình người Anh người Đan Mạch Sa sút trí tuệ gia đình người Anh có bệnh amyloid mạch máu kèm mang tính di truyền trội theo autosome hệ đột biến điểm gene BRI nhiễm sắc thể 13 Bệnh cảnh lâm sàng gồm có sa sút trí tuệ, yếu liệt cứng tứ chi nặng dần từ từ thất điều tiểu não Sa sút trí tuệ người Đan Mạch co gene nói bò nhân đôi, có bệnh cảnh lâm sàng gồm có sa sút trí tuệ, đục thủy tinh thể, điếc thất điều tiến triển nặng dần Bệnh Prion Bệnh “prion” nhóm bệnh não xốp lây truyền – transmissible spongioform encephalopathy xuất lẻ tẻ, mang tính di truyền lây nhiễm Cốt lõi tất loại bệnh prion biến đổi protein bình thường người protein prion (PrPc) thành dạng bất thường gọi PrPsc Chức bình thường protein prion chưa biết rõ, người ta biết protein mã hóa exon nhiễm sắc thể 20 (PRNP gene) Bất thường chung mô bệnh học nhóm bệnh biến đổi dạng xốp vỏ não cấu trúc vỏ, nơron, tích đọng PrPsc Các thể bệnh prion người gồm có bệnh Creutzfeldt-Jakob, bệnh ngủ gia đình gây chết người – fatal familial insomnia, hội chứng GertsmannSträussler-Scheinker, Kuru, biến thể bệnh Creutzfeldt-Jakob – new variant Creutzfeldt-Jakob disease (nvCJD hay vCJD) Các thể bệnh prion phân biệt với số điểm dò biệt khác mô bệnh học , khác biệt acid amin codon gene PRNP có đột biến Bệnh prion hiếm, tỷ lệ mắc bệnh toàn toàn giới khoảng 1/106 Thể bệnh prion lẻ tẻ – sporadic prion disease (sCJD) chiếm 85% trường hợp, thể gia đình chiếm tỷ lệ khoảng 85%, thể bệnh CJD nhiễm từ phương pháp điều trò chiếm tỷ lệ 1% Các trường hợp nhiễm điều trò hệ dụng cụ mổ không tiệt trùng tốt, ghép giác mạc, ghép màng cứng, việc dùng trích tinh tuyến yên Bệnh cảnh cổ điển bệnh CJD gồm tam chứng sa sút trí tuệ, giật – myoclonus, thất điều Tuổi phát bệnh nằm khoảng 50 70, với tuổi trungbình 60 bệnh kéo dài trung bình 7,6 tháng 85% đến 90% bệnh nhân bò tử vong vòng 12 tháng.các triệu chứng lâm sàng gồm có sa sút trí tuệ tiến triển nhanh, triệu chứng tháp ngoại tháp, triệu chứng tiểu não, bất thường tư thế, bất thường nói Một số bệnh nhân có biểu lộ ảo thò Một phần ba bệnh nhân có triệu chứng không đặc hiệu mệt mỏi, nhức đầu, mât ngủ, chóng mặt, xuống cân, đau mơ hồ thay đổi hành vi trước phát triệu chứng cổ điển bệnh nêu lúc ban đầu Từ đến hai phần ba bệnh nhân CJD có EEG bất thường dạng sóng nhọn ba pha mang tính chu kỳ 1-2 Hz MRI thường cho thấy, thể sCJD, hình ảnh tăng tín hiệu hạch đáy vỏ não xung T2W, FLAIR DWI Thể bệnh nvCJD phát gần chủ yếu Anh quốc cho lây nhiễm từ bò bò bệnh sang người Bệnh cảnh lâm sàng biến thể có khác biệt so với thể sCJD, biểu lộ chủ yếu rối loạn tâm thần kinh tuổi mắc bệnh thường trẻ với tuổi trung bình 29 Các tiêu chuẩn chẩn đoán nvCJD phân loại biến thể 22 thành ba nhóm gồm có chẩn đoán nvCJD – possible nvCJD, chẩn đoán nvCJD – probable nvCJD, chẩn đoán chắn nvCJD – definite nvCJD Tiêu chuẩn chẩn đoán nvCJD gồm có diện rối loạn tâm thần không thuốc gây kéo dài sáu tháng, EEG không phù hợp với bất thường thể sCJD, MRI cho thấy bất thường phù hợp với bệnh CJD, có bốn triệu chứng lâm sàng sau đây: triệu chứng tâm thần xuất sớm, dò cảm khó chòu hay đau đớn không thoái lui, thất điều, sa sút trí tuệ, rối loạn vận động (múa giật, giật cơ, hay loạn trương lực – dystonia) Tiêu chuẩn chẩn đoán nvCJD gồm có hầu hết tiêu chuẩn nvCJD, ngoại trừ tiêu chuẩn MRI Chẩn đoán chắn nvCJD đòi hỏi phải có cớ mô bệnh học não hay hạnh nhân Thời gian sống trung bình nvCJD 14,5 tháng Cần lưu ý sinh thiết hạnh nhân cho kết dương tính nvCJD không giúp ích cho chẩn đoán thể sCJD Các xung proton density, T2W, DWI MRI cho thấy bất thường dạng tăng tín hiệu pulvinar hai bên – “pulvinar sign”, cho thấy tăng tín hiệu hai bên nhân lưng đồi thò, cho thấy lúc hai bất thường Kuru thể bệnh prion tộc người Fore sống Papua New Guinea, lây truyền qua hủ tục ăn thòt người tộc dân Triệu chứng lâm sàng gồm cómất điều hòa cử động, không dứng được, sa sút trí tuệ tử vòng thường sau chín tháng Hiện bệnh không tồn Hội chứng Gerstmann-Sträussler-Scheinker thể bệnh CJD gia đình gặp với bệnh cảnh lâm sàng gồm có thất điều gai tiểu não, giảm phản xạ gân cơ, sa sút trí tuệ, teo hội chứng Parkinson Triệu chứng giật có hay EEG thể bệnh không cho thấy bất thường giống sCJD Tuổi khới phát bệnh khoảng 30 đến 40, nhiên trễ vào tuổi 70 tử vong thường xảy đến sau đến 10 năm diễn tiến Mất ngủ gia đình gây chết người bệnh prion di truyền với triệu chứng bật ngủ kháng trò, rối loạn thần kinh tự trò, thất điều, triệu chứng tháp ngoại tháp Chức nhận thức thường bò suy giảm giai đoạn cuối bệnh Tài liệu tham khảo American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition Washington D.C., American Psychiatric Association Burn D.J (2004) Cortical Lewy body disease J Neurol Neurosurg Psychiatry, 75: 175 – 178 DeArmond S.J., Dickson D.W., DeArmond B (1997) Degenerative diseases of the nervous system In Richard L Davis and David M Robertson Textbook of Neuropathology, 3rd edition, Williams and Wilkins, Baltimore, p 1063 - 1178 Espinoza R.T., Eslami M.S (2004) Update on treatment for Alzheimer’s disease – Part II: management of noncognitive, psychiatric, and behavioral complication Clin Geriatr 12: 45 – 53 Grabowski T.J., Damasio A.R (1998) Dementias In Roger N Rosenberg ed Atlas of Clinical Neurology, Butterworth-Heinemann, Philadelphia, p 6.1 – 6.28 Greicius M.D., Geswind M.D., Miller B.L (2002) Presenile dementia syndromes: an update on taxonomy and diagnosis J Neurol Neurosurg Psychiatry, 72: 691 – 700 Reisberg B., Doody R., Stoffler A et al (2003) Memantine in moderate – to – severe Alzheimer’s Disease N Engl J Med, 348: 1333 - 1341 Schott J.M., Fox N.C., Rossor M.N (2002) Genetic of dementias J Neurol Neurosurg Psychiatry, 73 (Suppl II): 27 – 31 23 Victor M., Ropper A.H (2001) Dementia and the amnestic (Korsaff) syndrome In Maurice Victor and Allan H Ropper eds Adams and Victor’s Principles of NEUROLOGY, 7th edition McGraw-Hill, p 444 – 463 Winblad B., Jelic V (2003) Treating the full spectrum of dementia with memantamine Int J Geriatr Psychiatry, 18: S41 – S46 World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clinical Description and Diagnostic Guidelines Geneva, WHO 24 [...]... là sa sút trí tuệ mạch máu – vascular dementia là loại sa sút trí tuệ hay gặp và đứng hàng thứ nhì sau sa sút trí tuệ Alzheimer, chiếm tỷ lệ từ 10 đến 20% của tổng các trường hợp sa sút trí tuệ Một đặc điểm quan trọng của sa sút trí tuệ mạch máu là tính chất có thể phòng ngừa được của nó, do đó việc phát phát hiện và chẩn đoán sớm loại sa sút trí tuệ này là hết sức quan trọng 16 Nguy cơ bò sa sút trí. .. gợi ý sa sút trí tuệ mạch máu Điểm dưới 4 gợi ý sa sút trí tuệ Alzheimer 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 Sa sút trí tuệ hỗn hợp là trạng thái bệnh lý trong đó bệnh nhân có cả biểu lộ lâm sàng của sa sút trí tuệ Alzheimer và sa sút trí tuệ mạch máu, hoặc bệnh nhân có các biểu lộ lâm sàng của sa sút trí tuệ Alzheimer đi kèm với các bằng cớ hình ảnh học về các hình ảnh nhồi máu não Điều trò sa sút trí tuệ mạch... dementia, sa sút trí tuệ mạch máu do một ổ nhồi máu ở vò trí chiến lược – strategic single infarct dementia, sa sút trí tuệ mạch máu do thương tổn lỗ khuyết – vascular dementia due to lacunar lesions, sa sút trí tuệ do thng tổn xuất huyết – vascular dementia due to hemorrhagic lesions, bệnh não Binswanger, và sa sút trí tuệ hỗn hợp – mixed dementia (sa sút trí tuệ Alzheimer phối hợp với sa sút trí tuệ mạch... nhóm các bệnh sa sút trí tuệ do thoái hóa, sa sút trí tuệ với thể Lewy được xem là loại sa sút trí tuệ do thoái hóa hay gặp nhất chỉ sau có sa sút trí tuệ Alzheimer Tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ trong 13 quần thể bệnh nhân sa sút trí tuệ được ước lượng dao động trong khoảng từ 8,5% đến 20% Nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới, tỷ lệ nam: nữ bằng 1,5: 1 đến 2: 1 Bảng 7 Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ trán thái... của hải mã là một chỉ điểm đặc thù của sa sút trí tuệ với thể Lewy, giúp phân biệt loại sa sút trí tuệ này với sa sút trí tuệ Alzheimer; trong bệnh Alzheimer cũng có hiện diện của thể Lewy nhưng không có những bất thường tại vùng CA 2/3 vừa mới nêu Có sự chồng chéo với nhau giữa sa sút trí tuệ với thể Lewy và sa sút trí tuệ Alzheimer: 15% các trường hợp sa sút trí tuệ với thể Lewy có biến đổi bệnh học... đoán sa sút trí tuệ mạch máu của NINDS-AIREN* Chẩn đoán rất có thể là sa sút trí tuệ mạch máu – probable vascular dementia Sa sút trí tuệ Bệnh mạch máu não: dấu hiệu thần kinh và bất thường hình ảnh học phù hợp với bệnh mạch máu não Có mối liên quan giữa sa sút trí tuệ và bệnh mạch máu não Sa sút trí tuệ khởi phát trong vòng 3 tháng kể từ khi bò đột q Bằng chứng hỗ trợ cho chẩn đoán sa sút trí tuệ mạch... trong sa sút trí tuệ trán thái dương, các thuốc kháng cholinesterase không được chỉ đònh trong thể sa sút trí tuệ này Thời gian sống còn của bệnh nhận sa sút trí tuệ trán thái dương dao động trong khoảng từ 3 năm đến 15 năm SA SÚT TRÍ TUỆ VỚI THỂ LEWY Sa sút trí tuệ với thể Lewy được Okazaki mô tả lần đầu tiên vào năm 1961 nhưng chỉ đến 1996 mới có thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán loại sa sút trí tuệ. .. thiếu oxi) Sa sút trí tuệ mạch máu còn được phân loại thành sa sút trí tuệ kiểu vỏ và sa sút trí tuệ kiểu dưới vỏ mà các đặc điểm của từng loại được trình bày trong bảng 2 Trong các cơ chế bệnh sinh này của sa sút trí tuệ mạch máu, các cơ chế hay gặp nhất là nhồi máu não nhiều ổ, nhồi máu não tại một vò trí chiến lược, và bệnh của các động mạch nhỏ Các vò trí chiến lược có thể dẫn đến sa sút trí tuệ khi... với sa sút trí tuệ mạch máu) Các cơ chế bệnh sinh có liên quan với các loại sa sút trí tuệ mạch máu vừa nêu ở trên gồm có sự bít tắc các động mạch lớn (sa sút trí tuệ mạch máu do một ổ nhồi máu ở vò trí chiến lược, sa sút trí tuệ của nhồi máu nhiều ổ), sự bít tắc các động mạch nhỏ (sa sút trí tuệ của nhồi máu nhiểu ổ, sa sút trí tuệ mạch máu do thương tổn lỗ khuyết, bệnh não Binswanger), giảm tưới máu... lâm sàng hiện dùng của Lund – Manchester centers có thể giúp ích cho việc chẩn đoán sa sút trí tuệ trán thái dương và phân biệt nó với sa sút trí tuệ Alzheimer (bảng 7) Khảo sát hình ảnh học SPECT có hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng và giúp phân biệt sa sút trí tuệ trán thái dương với sa sút trí tuệ Alzheimer: trong sút trí tuệ trán thái dương có hiện tượng giảm tưới máu tại thùy trán và thùy thái dương hai ... trạng sa sút trí tuệ để phân biệt thành ba mức độ gồm có sa sút trí tuệ giai đoạn sớm, sa sút trí tuệ giai đoạn trung gian sa sút trí tuệ giai đoạn nặng Trong sa sút trí tuệ giai đoạn sớm, tri u... cho bệnh nhân SA SÚT TRÍ TUỆ MẠCH MÁU Sa sút trí tuệ bệnh mạch máu mà viết ngắn gọn sa sút trí tuệ mạch máu – vascular dementia loại sa sút trí tuệ hay gặp đứng hàng thứ nhì sau sa sút trí tuệ... mẫu điển hình sa sút trí tuệ kiểu vỏ, sa sút trí tuệ bệnh mạch máu não kiểu mẫu sa sút trí tuệ vỏ Bảng trình bày cách phân loại sa sút trí tuệ theo nguyên nhân ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA SA SÚT TRÍ TUỆ