Hãû tiãút niãûu - Mä phäi 113 HỆ TIẾT NIỆU Mục tiêu học tập Nắm cấu trúc chức ống sinh niệu Nắm vai trò điều hồ áp suất thể dịch thận I CẤU TẠO THẬN Thận quan hình hạt đậu, dài 10-12cm, rộng 5-6 cm, dày 3-4 cm, có bờ lồi, bờ lõm bọc ngồi vỏ xơ Ở bờ lõm, có chỗ lõm sâu gọi rốn thận, tĩnh mạch thận từ thận ngồi niệu quản thơng với bể thận Ở bên rốn thận, bể thận chia thành ngành dài lớn gọi đài thận lớn, ngành lại chia thành nhành nhỏ ngắn gọi đài thận nhỏ (Hình 1) ÄÚng lỉåün gáưn Tiãøu cáưu tháûn Âi tháûn nh ÄÚng lỉåün xa Bãø tháûn V tháûn Âi tháûn låïn ÄÚng tháu Cnh dy quai Henle Tiãøu cáưu tháûn Ty tháûn Quai Henle Pháưn âi lãn dy ca quai Henle ÄÚng gọp Bãø tháûn Cnh mng Thạp ty Tia ty Trủ Bertin Hình 1: Cấu trúc tổng qt thận, ống sinh niệu Trên thiết đồ bổ đơi thận qua đường dọc giữa: mắt thường ta phân biệt vùng có màu sắc khác nhau, nằm xen kẽ với cài lược.Vùng ngoại vi gọi vùng vỏ có Hãû tiãút niãûu - Mä phäi 114 màu đỏ nâu thẩm vùng trung tâm gọi vùng tuỷ có màu nhạt - Vùng vỏ: vùng vỏ thận chia làm ba phần: phần giáp vỏ lớp nhu mơ thận mỏng nằm sát với vỏ xơ bên ngồi đỉnh tia tuỷ( tháp Ferrein); mê đạo phần nhu mơ thận chen vào tia tuỷ cột thận(còn gọi trụ Bertin) phần nhu mơ thận chen vào tháp thận ( tháp Malpighi) Nhu mơ thận tạo thành đơn vị cấu tạo hoạt động chức gọi ống sinh niệu Mỗi thận có khoảng 1-4 triệu ống sinh niệu Các ống sinh niệu vùi mơ liên kết gọi mơ kẽ Cấu tạo đoạn ống sinh niệu biệt hố khác để đảm nhiệm chức riêng Mỗi đoạn ống sinh niệu ống sinh niệu khác nằm vị trí khác nhu mơ thận - Vùng tuỷ cấu tạo 6-10 khối hình tháp gọi tháp thận, đỉnh hướng phía bể thận, đáy quay phía bờ cong lồi thận Ở đỉnh tháp thận có 20-25 miệng ống gọi ống nhú thận mở vào đài thận nhỏ Từ mặt đáy tháp thận, vùng tuỷ có khía dọc( khoảng 500 khía) toả vùng vỏ theo hướng nan hoa Quan sát kính hiển vi quang học với độ phóng đại nhỏ, khía dọc gọi tia tuỷ, khối hình tháp nhỏ, cao, đáy nằm đáy tháp thận, đỉnh hướng phía vỏ xơ Mỗi khối hình tháp nhỏ gọi tháp Ferrein II ỐNG SINH NIỆU (NEPHRON) Mỗi thận có chừng 1-4 triệu nephron giữ chức lọc máu tái hấp thụ nước điện giải, ống sinh niệu gồm (1) tiểu cầu thận, (2) ống lượn gần, (3) quai Henle, (4) ống lượn xa Ống thâu ống góp có nguồn gốc phơi thai khác với ống sinh niệu, giữ chức dẫn nước tiểu đài thận (Hình 2) Tiểu cầu thận Tiểu cầu thận khối tròn có đường kính 200(m, chứa chùm mao mạch Malpighi, bọc ngồi thành lợp hàng biểu mơ lát đơn, bao quanh chùm mao mạch Malpighi tế bào có chân gọi tạng, tạng thành (màng ngồi nang Bowman gọi khoang nang Bowman, nơi nước tiểu sơ khởi thành lập) Tiểu cầu thận gồm có hai cực cực mạch cực niệu Cực mạch khởi đầu động mạch dẫn đến vào khoang nang Bowman, tiểu động mạch dẫn đến chia thành 2-5 nhánh, từ tạo thành búi mao mạch Các búi mao mạch hợp lại nhánh động mạch đi, cực mạch gồm có động mạch đến động mạch nằm tiểu cầu thận (Hình 3) Ở tiểu cầu thận mao mạch lót hàng tế bào biểu mơ có lỗ thủng, lỗ thủng cho phép phân tử có trọng lượng 68000 qua, hầu hết ion điện giải qua lỗ thủng Bao quanh tế bào nội mơ màng đáy mỏng, màng đáy có tính chất thấm lọc, chứa collagene type IV, người ta nhận thấy màng đáy tác động màng lọc, cho phép chất có trọng lượng phân tử chừng 69000 dalton qua, kích thước chừng 10nm Giữa màng đáy có hai loại tế bào bao phủ 1.1 Tế bào có chân Là tế bào phủ tồn mặt ngồi màng đáy, từ tế bào có chân phân nhánh sơ cấp, từ nhánh sơ cấp phân nhánh thứ cấp đến bọc quanh màng đáy ngón tay bọc quanh khối Rãnh ngón tay rộng chừng 25nm xem khe lọc, máu lòng mao mạch Malpyghi qua lỗ thủng tế bào nội mơ, màng đáy khe lọc tế bào có chân (Hình 3, 4) Hãû tiãút niãûu - Mä phäi 115 V ÄÚng lỉåün gáưn Cáưu tháûn ÄÚng lỉåün xa Nang Bawman Âäüng mảch âi Âäüng mảch dáùn âãn V tháûn Âäüng v ténh mảch gian tiãøu thy Âäüng v ténh mảch cung Âạm räúimao mảch Quai Henle Ty tháûn ÄÚng tháu Hình 2: Sơ đồ ống sinh niệu mạch máu cung cấp ống sinh niệu vùng vỏ Hãû tiãút niãûu - Mä phäi 116 Vãút âàûc ca äúng lỉåün II Âäüng mảch dáùn âãún Âäüng mảch dáùn âi Bäü mạy cảnh vi cáưu tháûn Cỉûc mảch Nang Bowman Lạ tảng (tãú bo cọ chán) Lạ thnh Khoang niãûu Cỉûc niãûu Båì bn chi ca äúng lỉåün gáưn Hình 3: Cấu trúc tiểu cầu thận Hãû tiãút niãûu - Mä phäi 117 Mng âạy Tãú bo näüi mä Mng âạymä Tãú bo näüi Khe lc Nhán tãú bo cọ chán Chán så cáúp Chán thỉï Nhán tãú bo näüi mä cáúp Thán tãú bo cọ chán Chán så cáúp Chán thỉï cáúp Hình 4: Sơ đồ màng lọc vi cầu thận 1.2 Tế bào gian mao mạch (Hình5) ) Khoang niãûu (khoang nang Bowman) Tãú bo cọ chán Tãú bo cọ chán Mao mảch Läù lc Hình 5: Màng lọc vi cầu thận kính hiển vi điện tử tia xun x 9.000 Hãû tiãút niãûu - Mä phäi 118 Là tế bào nằm tế bào nội mơ mao mạch kế cận Tế bào gian mao mạch tế bào nội mơ khơng có màng đáy ngăn cản, người ta thấy tế bào gian mao mạch chứa nhiều khối protein người ta cho giữ nhiệm vụ đại thực bào, nhiên vai trò gian mao mạch chưa rõ Tãú bo cọ chán Mng âạy Bo tỉång ca tãú bo näüi Mao mảch mä Mao mảch Tãú bo cọ chán Mng âạy Bo tỉång ca tãú bo näüi mä Mao mảch Mao mảch Tãú bo gian mao mảch Hình 6: Cấu trúc tế bào gian mao mạch Ống lượn gần: Ống lượn gần cực niệu tiểu cầu thận, ống thường lợp hàng tế bào hình khối vng đứng màng đáy, nhân nằm Ống lượn gần dài chạy vòng quanh vùng vỏ Ở bề mặt tự do, ống lượn gần có nhiều bờ bàn chải, trung bình bờ bàn chải dài 1(m Về mặt cực đáy tế bào ống lượn gần bào tương gấp lại thành nếp gọi mê đạo đáy, bên chứa nhiều ty thể, mê đạo đáy xem có vai trò vận chuyển chất tái hấp thụ xun qua gian chất thận, vận chuyển cần lượng ATP cung cấp Quai Henle Có hình chữ u, gồm có phần: (1) phần xuống dày có cấu tạo gần giống ống lượn gần, (2) phần mỏng xuống , (3) phần mỏng lên, (4) phần dày lên, có cấu tạo gần giống ống lượn xa Ở phần ngồi tuỷ thận, phần dày xuống quai Henle có đường kính chừng 60(m, sau trở thành hẹp để thành phần mỏng xuống có đường kính 12(m Phần quai Henle bờ bàn chải, phần mỏng lên xem giữ chức tái hấp thụ chủ động natri vào gian chất thận 1/7 số nephron nằm vùng cận vỏ gọi nephron sát tuỷ, phần lại phần lớn nằm vùng vỏ, tất nephron tham dự vào q trình lọc, tái hấp thụ, tiết Những nephron cận tuỷ có quai Henle dài sâu xuống phần tuỷ thận, quai chứa phần ngắn dày xuống có phần mỏng phần lên dài (cành quai Henle) Những cành mỏng quai Henle vùng cận tuỷ có nhiệm vụ tạo độ ưu trương cho mơi trường gian chất tuỷ thận Ống lượn xa Tiếp nối phần lên quai Henle bọc ngồi màng đáy lợp biểu mơ trụ đơn Tế bào biểu mơ ống lượn xa thường bờ bàn chải, có lòng rộng hơn, bào tương ưa acide Người ta thấy ống lượn xa có nhiều golgi vùng đáy, ống lượn Hãû tiãút niãûu - Mä phäi 119 xa ngắn ống lượn gần chạy vòng vùng vỏ Có điểm mà ống lượn xa đến tiếp xúc với động mạch dẫn tiểu cầu thận gọi vết đặc(macula densa) , vai trò vết đặc có lẽ trì áp suất thẩm thấu dịch lòng ống lượn xa Ống thâu, ống góp Thâu nhận nước tiểu từ ống lượn xa chảy vào ống Bellini, ống mở rộng vào đỉnh tháp thận Những ống thâu nhỏ có đường kính chừng 40(m ống lớn vùng đỉnh tháp thận lên tới 200(m (Hình 6) III BỘ MÁY CẠNH VI CẦU THẬN (JUXTAGLOMERULAR APPARATUS) Gần cực mạch tiểu cầu thận động mạch dẫn đến lớp bị thay đổi tạo thành tế bào gọi tế bào cận tiểu cầu có nhân hình elip, bào tương chứa nhiều hạt nhuộm PAS dương tính Vết đặc ống lượn xa thường nằm sát vùng hình thành máy nằm cạnh vi cầu thận Khảo sát kính hiển vi điện tử người ta thấy tế bào cận vi cầu thận chứa nhiều hạt tiết protein, nhiều lưới nội bào có hạt, nhiều golgi Các hạt tiết có đường kính 1040nm, tế bào cận tiểu cầu tiết renin, renin biến đổi angiotensinogen thành angiotensin I AngiotensinI bị men chuyển thành angiotensin II làm cho vùng vỏ thượng thận tiết aldosterone, aldosterone làm cho thận giữ muối nước tăng thể tích máu, hậu làm tăng huyết áp IV TUẦN HỒN THẬN Mỗi thận nhận máu từ động mạch thận, vào thận thường chia nhánh: nhánh trước nhánh sau Ngay vùng rốn thận, nhánh chia nhiều nhánh nhỏ để tạo thành động mạch liên thuỳ Ở vùng vỏ vùng tuỷ động mạch liên thuỳ hình thành động mạch cung Từ động mạch cung chia nhánh thành tiểu động mạch gian tiểu thùy, nhánh chạy thẳng góc với bao thận Các tiểu động mạch gian tiểu thuỳ tạo thành vùng bờ tiểu thuỳ chứa tia tuỷ vùng cận mê đạo vỏ Từ động mạch gian tiểu thùy xuất phát động mạch dẫn đi, động mạch dẫn cung cấp máu cho tiểu cầu thận Ðộng mạch gian tiểu thuỳ cung cấp máu cho động mạch dẫn đến, ống lượn gần ống lượn xa sau qua động mạch dẫn Ðộng mạch thẳng động mạch chạy thẳng góc với vỏ thận, động mạch cung cấp máu cho vùng tuỷ thận quai Henle Tĩnh mạch thận chạy theo đường động mạch thận V GIAN CHẤT THẬN Vùng vỏ vùng tuỷ thận chứa phần đặc biệt nằm mạch máu, ống thận, bạch mạch, tế bào gọi tế bào kẽ thận, xem tế bào sợi số tế bào Lymphocyte Trong tuỷ thận, nhiều tế bào gian chất chứa nhiều hạt nhỏ lipit bào tương chúng Những tế bào tạo hormone làm hạ huyết áp VI SINH LÝ THẬN Thận có nhiệm vụ điều hồ thành phần hố học nội mơi trường q trình siêu lọc, tái hấp thụ chủ động, hấp thụ thụ động chế tiết Sự lọc xảy tiểu cầu thận, q trình lọc ống lượn gần tái hấp thụ chất điện giải cần thiết, protein, đường, giữ cho cân nội mơ Trong phút, thận lọc khoảng 125ml nước tiểu, 124ml tái hấp thụ, có 1ml bị thải đài thận Trong 24 giờ, lượng nước tiểu vào khoảng 1,5l Q trình lọc phút máu chảy qua thận chừng 1,2-1,3 lít Như tồn máu thể chảy qua thận phút Áp suất thuỷ tĩnh chùm mao mạch malpighi cao mao Hãû tiãút niãûu - Mä phäi 120 ÄÚng lỉåün gáưn v pháưn âi xúng dy ca quai Henle ÄÚng lỉåün xa v pháưn âi lãn dy ca quai Henle Pháưn mng ca quai Henle ÄÚng tháu Hình 7: Cấu trúc đoạn ống sinh niệu Hãû tiãút niãûu - Mä phäi 121 mạch khác, áp suất khoảng 45mmHg, đối lại với áp suất áp suất thẩm thấu keo 20mmHg, áp suất thuỷ tĩnh nang Bowman 10mm Hg, áp suất thật để đẩy máu qua vi cầu thận 15 mmHg Những protein có trọng lượng phân tử lớn 70000 khơng thể qua vi cầu thận, lượng nhỏ albumin qua vi cầu thận phần lớn tái hấp thụ, lỗ thủng tế bào nội mơ có kích thước 70-90nm Theo nhiều tác giả, q trình lọc xảy màng đáy Kính hiển vi điện tử cho thấy ferritin có lượng phân tử 650000 qua lỗ thủng tế bào nội mơ bị giữ lại màng đáy, màng đáy khơng kiểm sốt lọc phương diện kích thước mà kiểm sốt lọc điện tích Những chất đa hố trị heparan sulfate chondroitin sulfate proteoglycans có điện tích âm bị đẩy Ống lượn gần Tất glucose, amino acide khoảng 85% NaCl nước tái hấp thụ Sự tái hấp thụ nhờ enzime Na/K-ATPase Sự hấp thụ protein phần lớn thực theo chế ẩm bào Ngồi ống lượn gần thải số chất creatinine, para-aminohippuric acid, đỏ phenol Quai Henle Chất lọc rời quai Henle đẳng trương , quai Henle ống sinh niệu cần để tạo nên sư û ưu trương nước tiểu Phần xuống quai Henle thấm tự nước tồn nhành lên khơng thấm nước Trong phần dày lên quai Henle , ion Chlor vận chuyển chủ động khỏi nhành với Natri vận chuyển thụ động theo Chlor Ðộ thẩm thấu đỉnh tháp thận cao lần máu Ống lượn xa Là nơi trao đổi ion điện giải Aldosterone làm cho Natri tái hấp thụ Kaki bị thải ống lượn xa Ống lượn xa nơi tiết Hydrogene, amoniac, điều cần thiết cho điều hồ acide, base máu Ống thâu Ống thâu chịu ảnh hưởng ADH, ADH làm thay đổi tính thấm ống thâu nước tái hấp thụ vào gian chất tuỷ thận Cơ chế đặc pha lỗng nước tiểu Cơ chế pha lỗng đậm đặc nước tiểu phần hoạt động quai Henle ADH ngăn cản tái hấp thụ nước làm đậm đặc nước tiểu, thiếu ADH thành ống thâu khơng thấm với nước, làm đậm đặc nước tiểu khơng nữa, sinh đái tháo nhạt VII ÐƯỜNG BÀI XUẤT NGỒI THẬN Ðài thận, bể thận niệu quản Cấu tạo mơ học đài thận, bể thận niệu quản tương tự nhau, thành gồm lớp: - Niêm mạc: gồm lớp biểu mơ trung gian (đa dạng tầng) lớp đệm mơ liên kết nhiều sợi chun - Lớp cơ: gồm lớp: lớp dọc lớp vòng ngồi - Vỏ ngồi: màng liên kết xơ liên tục với vỏ xơ thận Bàng quang Thành bàng quang có cấu tạo tương tự phần đài thận, bể thận niệu quản, có đặc điểm khác sau: Hãû tiãút niãûu - Mä phäi 122 - Biểu mơ trung gian có tế bào hình vợt nhơ lên dễ nhận biết - Niêm mạc bàng quang nhẵn chứa đầy nước tiểu có nhiều nếp nhăn bàng quang rỗng - Cơ bàng quan dày, sợi xếp chéo theo nhiều hướng - Vỏ ngồi lợp tạng màng bụng Niệu đạo: Niệu đạo nam giới có đoạn: niệu đoạn tiền liệt tuyến, niệu đạo màng niệu đạo dương vật Ở nữ, niệu đạo tương đương với đoạn niệu đạo tiền liệt nam Thành niệu đạo gồm: - Lớp niêm mạc: gồm lớp + Lớp biểu mơ: Khác nam nữ Ở nam, biểu mơ niệu đạo từ cổ bàng quang đến ụ núi biểu mơ trung gian giống bàng quang Từ ụ núi trở biểu mơ trụ giả tầng Ở nữ, biểu mơ niêm mạc biểu mơ lát tầng + Lớp đệm: mơ liên kết nhiều sợi chun, nhiều mao mạch - Lớp cơ: gồm lớp trơn: lớp dọc lớp vòng ngồi ... lỗ thủng tế bào nội mơ, màng đáy khe lọc tế bào có chân (Hình 3, 4) Hãû tiãút niãûu - Mä phäi 115 V ÄÚng lỉåün gáưn Cáưu tháûn ÄÚng lỉåün xa Nang Bawman Âäüng mảch âi Âäüng mảch dáùn âãn V tháûn... thấu keo 20mmHg, áp suất thuỷ tĩnh nang Bowman 10mm Hg, áp suất thật để đẩy máu qua vi cầu thận 15 mmHg Những protein có trọng lượng phân tử lớn 70000 khơng thể qua vi cầu thận, lượng nhỏ albumin