2015 HEART SOUNDS A PROJECT OF WWW.DIENTAMDO.COM HUẾ Copyright © www.dientdamto.com Handouts sử dụng kèm với audio tiếng tim thu âm kèm theo, Download audio http://www.dientamdo.com/p/download.html) Mục lục CHƯƠNG 1: BASIC HEART SOUNDS HS01_01_Gioi thieu HS01_02_T1 HS01_03_T2 HS01_04_Tieng clac mo van 11 HS01_05_T4 12 HS01_06_T3 14 HS01_07_Hep van la 16 HS01_08_Ho van la 19 HS01_09_Tieng thoi tam thu co nang 20 HS01_10_Hep van dong mach chu 21 HS01_11_Ho van dong mach chu 23 CHƯƠNG 2: INTERMEDIATE HEART SOUND 24 HS02_01_Ho chu cap tinh 24 HS02_02_Sa van la 25 HS02_03_Benh co tim phi dai 29 HS02_04_U nhay nhi trai 33 HS02_05_Thong lien nhi 35 HS02_06_Ebstein 38 CHƯƠNG 3: COMPLEX HEART SOUND 40 HS03_01_Mitral stenosis and regurgitation 40 HS03_02_Mitral_Regurgitation_Variations 44 HS03_03_Aortic_regurgitation_variations 48 HS03_04_So sanh tieng thoi tam thu co nang thuc the 52 HS03_05_Con ong dong mach 55 HS03_06_Tu chung fallop 58 HS03_07_Co mang ngoai tim 61 HS03_08_Thong lien that 66 Copyright © www.dientdamto.com THIS PAGE IS INTENTIONALLY LEFT BLANK Copyright © www.dientdamto.com CHƯƠNG 1: BASIC HEART SOUNDS HS01_01_Gioi thieu Xin chào em Anh Khánh, Bác sĩ Huế Chào mừng em đến với audio tiếng tim Đây phương pháp tiếp cận việc dạy lâm sàng tiếng tim cho sinh viên Để có phương pháp dạy tiếng tim hiệu cho sinh viên chuyện đơn giản Trước xây dựng chương trình này, anh có tìm đọc số báo liên quan đến cách giảng dạy tiếng tim tốt cho sinh viên Cuối anh tìm thấy vài báo bác sĩ Michael Barret Thầy Barret nghiên cứu việc giảng dạy tiếng tim, ông nhận thấy rằng, thực tế, nghe tim kỹ Và giống kỹ khác, việc luyện tập lặp lặp lại yếu tố quan trọng để thành thạo kỹ nghe tim Chính thế, muốn giảng dạy vấn đề cho sinh viên, cần thiết kế chương trình dạng đơn giản, tiện lợi, sinh viên mang theo bên mình, để thực hành lúc nơi Cũng dựa nghiên cứu thầy Barret, để đưa tiếng tim vào tiềm thức, nghĩa nghe lại tiếng tim em nhận bệnh lý, em phải nghe nghe lại tiếng tim 500 lần Dựa tài liệu thầy Barret, anh thiết kế chương trình audio tiếng tim Anh định dạng audio dạng mp3 để em copy vào điện thoại, máy nghe nhạc, máy tính xách tay mình, mở nghe rảnh rỗi Để đạt số lần nghe tim khoảng 500 lần, em nên nghe audio anh từ đến lần Anh thiết kế audio dạng mức độ, với 20 audio khác nhau, từ dễ đến khó để giúp cho sinh viên, chí bác sĩ lâm sàng thực hành thêm tiếng tim Bên cạnh anh có soạn sẵn handout dạng PDF Các em in Handout ra, để dể dàng đọc cần thiết Một số tiếng tim khó nghe, nên để đạt chất lượng tốt nhất, em đeo headphone vào nghe chương trình audio Chúc em có khóa học hữu ích HS01_02_T1 Tiếng tim thứ (T1) tạo đóng lại van van Nó tương ứng với thời điểm kết thúc tâm trương bắt đầu tâm thu tâm thất Các em lắng nghe tiếng T1 nhịp tim bệnh nhân đây: Thành phần tiếng T1 nghe thấy tốt mỏm tim, thành phần tiếng T1 nghe thấy rõ khoảng gian sườn cạnh bờ trái xương ức Thông thường, tiếng T1 tiếng có âm sắc cao, nghe thấy tốt cách sử dụng phần màng ống nghe Độ mạnh tiếng T1 phụ thuộc vào tính tồn vẹn độ mềm dẻo van, khoảng PR điện tâm đồ (khoảng PR định tốc độ q trình đóng van), sức mạnh khối tâm thất, có hay khơng có tồn tình trạng hẹp hở van, vị trí van cuối thời kỳ tâm trương, độ dày thành ngực bệnh nhân Vai trò yếu tố thảo luận phía Copyright © www.dientdamto.com Hình – Các vị trí nghe tim: Ổ van động mạch chủ - gian sườn bờ phải xương ức; Động mạch phổi – gian sườn bờ trái xương ức; Van = mõm tim; Van – gian sườn 3,4 cạnh bờ trái xương ức, gần mũi ức Khoảng PR định thời gian tâm nhĩ đổ máu xuống tâm thất Khoảng PR ngắn tâm nhĩ có it thời gian để đổ máu xuống tâm thất, làm cho tâm nhĩ phải co bóp mạnh hơn, từ làm cho van nhĩ – tách rời xa hơn, dẫn đến tiếng T1 lớn Thêm vào đó, nhịp tim nhanh liên quan đến khoảng PR ngắn làm cho áp lực tâm thất thời kỳ tâm thu tăng lên với tốc độ nhanh mối tương quan với tâm nhĩ, từ làm cho van nhĩ thất đóng lại mạnh hơn, làm cho tiếng T1 to Tương tự khoảng PR kéo dài, tâm nhĩ có nhiều thời gian để đổ máu xuống tâm thất, vá lan nhĩ thất tách rời vào cuối thời kỳ tâm nhĩ co, dẫn đến đóng lại yếu từ tiếng T1 nhỏ Các em nghe lại tiếng tim bình thường bệnh nhân Vị trí van vào cuối thời kỳ tâm trương tâm thất định độ mạnh tiếng T1 Nếu van cách xa vào thời điểm bắt đầu thời kỳ tâm thu, đóng lại với tốc độ nhanh tiếng T1 to Tương tự vậy, van nằm gần vào thời điểm bắt đầu thời kỳ tâm thu, khoảng cách mà chúng di chuyển ngắn lại từ tiếng T1 nhỏ Các van tách xa có gradient tăng qua van (Ví dụ trường hợp hẹp van hẹp van lá, tăng dòng chảy qua van chẳng hạn trường hợp shunt trái – phải ống động mạch, nhịp tim nhanh, hội chứng tiền kích thích) Trong trào ngược van lá, van không va vào cách hồn tồn giống trường hợp bình thường, dẫn đến tiếng T1 yếu Trong trường hợp hở van động mạch chủ cấp tính, thể tích cuối tâm trương tâm thất trái tăng lên nhanh, từ đạt cân áp lực tâm nhĩ tâm thất nhanh hơn, dẫn đến đóng sớm van tiếng T1 yếu nhiều Bây em nghe tiếng T1 trường hợp bệnh nhân bị hở van lá, bệnh nhân bị trào ngược van động mạch chủ cấp tính Chú ý có tiếng thổi, em bỏ qua tiếng thổi tập trung vào độ lớn tiếng T1 Đầu tiên bệnh nhân bị hở van Copyright © www.dientdamto.com Tiếp theo, bệnh nhân bị hở van động mạch chủ cấp tính Tiếng T1 yếu có tăng lượng mơ tim ống nghe, chẳng hạn trường hợp tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngồi tim, khí phế thủng, tràn khí màng phổi, bệnh nhân bị béo phì Tương tự vậy, bệnh nhân gầy, tim nằm gần thành ngực hơn, tiếng tim truyền tốt đến ống nghe, từ tiếng T1 to Những bệnh lý làm tiếng T1 lớn bao gồm: Tăng gradient qua van chẳng hạn trường hợp hẹp van lá, hẹp van lá, u nhầy nhĩ trái Tăng sức co bóp tâm thất chẳng hạn trường hợp nhịp tim nhanh, tình trạng tim tăng động chẳng hạn thiếu máu, sốt, nhiễm độc giáp, tập thể dục, sử dụng thuốc làm tăng sức co bóp tim Khoảng PR ngắn – chẳng hạn trường hợp nhịp tim nhanh, hội chứng tiền kích thích chẳng hạn hội chứng Wolff – Parkinson – White, Sa van lá, bệnh nhân gầy Bây anh cho em nghe tiếng tim với tiếng T1 lớn, T2 nhỏ Tiếng T1 thay đổi cường độ bệnh lý có khoảng PR thay đổi bệnh lý có sức co bóp tâm thất thay đổi Những bệnh lý làm cho khoảng PR thay đổi bao gồm block nhĩ thấy độ II Mobitz 1, ngộ độc digitalis, rung nhĩ, nhịp nhanh thất kèm phân ly nhĩ thất Hình – Block nhĩ thất độ Mobitz I: dạng block khoảng PR kéo dài dần ra, nhịp sau dài nhịp trước, coh đến nhịp Do khoảng PR kéo dài dần vậy, nên tiếng T1 nhẹ dần, nhẹ dần ln nhịp Hình – Phân ly nhĩ thất: Là dạng block nhĩ đập theo đường nhĩ, thất đập theo đường thất P QRS khơng có tương quang Nếu P tiến gần đến QRS – tiếng T1 to, P tiến xa QRS – tiếng T1 nhỏ lại nên ta nghe tiếng T1 thay đổi bất thường Copyright © www.dientdamto.com Hình – Block nhĩ thất độ 1: Khoảng PR kéo dài (là dạng block khoảng PR kéo dài cố định >.20s) Do PR kéo dài nên tiếng T1 nhẹ Những bệnh lý làm cho tiếng T1 nghe thấy nhỏ chí biến bao gồm: Các van không áp sát vào thời kỳ tâm thu chẳng hạn trào ngược van lá, trào ngược van lá, bệnh tim giãn Khoảng PR kéo dài ví dụ nhịp chậm xoang, block nhĩ thất độ 1, ngộ độc digitalis Giảm sức co bóp tâm thất chẳng hạn bệnh tim, viêm tim, phù niêm, nhồi máu tim Bây anh cho em nghe tiếng tim tiếng T1 êm dịu, nhỏ, tiếng T2 lớn Một số trường hợp em nghe thấy tiếng T1 tách đôi Thông thường van đóng trước van chút Bây anh cho em nghe trường hợp bệnh nhân có tiếng T1 tách đơi bình thường Tiếng T1 tách đôi rõ ràng khác biệt mặt thời gian đóng van van tăng lên Điều van đóng sớm van đóng muộn mối tương quan với van Những bệnh lý làm tiếng T1 tách đôi bao gồm: Ngoại tâm thu thất nguồn gốc tâm thất trái, Block nhánh phải, Máy tạo nhịp buồng thất trái, dị tật Ebstein, dị tật vách liên nhĩ Bây em nghe trường hợp bệnh nhân có T1 tách đơi rộng HS01_03_T2 Tiếng T2 tạo đóng lại van động mạch chủ (trong anh đề cập thuật ngữ A2 – A tức Aortic) van động mạch phổi (trong a đề cập P2 – P tức pulmonary) Thành phần A2 nghe thấy rõ khu vực động mạch chủ tức khoảng gian sườn cạnh bờ phải xương ức; Thành phần P2 nghe thấy rõ khu vực van động mạch phổi tức khoảng gian sườn cạnh bờ trái xương ức Tiếng T2 tiếng tim có âm sắc cao nghe thấy tốt sử dụng phần màng ống nghe Độ mạnh tiếng T2 phụ thuộc nhiều vàn yếu tố liên quan đến van, gradient áp lực qua van, yếu tố học, kích thước mạch máu lớn Trước hết, anh nói độ lớn thành phần A2 Độ lớn thành phần A2 tăng lên bệnh nhân bị tăng huyết áp hệ thống, hẹp eo động mạch chủ, phình động mạch chủ, bệnh nhân gầy, động mạch chủ nằm gần thành ngực trước chẳng hạn trường hợp bệnh nhân bị tứ chứng Fallop đảo ngược vị trí mạch máu lớn Độ lớn thành phần A2 giảm xuống có giảm áp lực thời kỳ tâm trương động mạch chủ ví dụ trường hợp hở van động mạch chủ, trường hợp van động mạch chủ đóng khơng khít chẳng hạn hở van động mạch chủ bóc tách động mạch chủ, van bị canxi hóa khơng di động (có thể xảy hẹp van động mạch chủ canxi hóa), giảm áp lực động mạch hệ thống Copyright © www.dientdamto.com Về độ lớn thành phần P2 Độ lớn thành phần P2 tăng lên có tăng áp lực động mạch phổi nguyên nhân P2 lớn gặp trường hợp dị tật thơng liên nhĩ, chế xác trường hợp chưa xác định Bây anh cho em nghe tiếng tim bệnh nhân có T2 lớn Tiếng T tách đơi Thơng thường, van động mạch chủ đóng lại sớm chút so với van động mạch phổi Sự khác biệt rõ nét thời kỳ hít vào thời kỳ hít vào em nghe thấy tách đơi rõ, cịn thời kỳ thở ra, nhiều em nghe thấy tiếng Thông thường thời kỳ thở ra, khoảng cách thành phần A2 thành phần P2 30ms, em nhận điều tai thường Khoảng cách tăng lên 50 – 60ms vào cuối thời kỳ hít vào Ngun nhân thời kỳ hít vào, áp suất lồng ngực giảm xuống, phổi đóng vai trò giống máy hút, làm tăng lưu lượng máu đổ tim phải Sự tăng lưu lượng máu đổ tim phải làm tăng thể tích tống máu tâm thất phải, từ làm cho van động mạch phổi đóng muộn Cùng thời điểm đó, phổi giống máy hút nên máu ứ lại nhiều phổi, từ làm giảm lượng máu đổ tim trái Giảm lượng máu đổ tim trái, thời gian tống máu ngắn hơn, làm cho van động mạch chủ đóng lại sớm Do đó, tổng hợp lại, vào thời kỳ hít vào, van động mạch chủ đóng sớm hơn, cịn van động mạch phổi đóng muộn Chính vậy, thời kỳ hít vào, em nghe thấy tiếng T2 tách đơi, cịn thời kỳ thở ra, em nghe thấy tiếng Bây em nghe trường hợp tiếng T2 tách đôi sinh lý biến đổi theo nhịp hô hấp Các em ý thời kỳ hít vào nghe thấy tiếng tách đơi, cịn thời kỳ thở nghe thấy âm Vì nghe ổ van động mạch chủ, tiếng lớn tiếng T2, tiếng nhỏ tiếng T1 Hình: minh họa T2 tách đôi sinh lý Tiếng T2 tách đôi vào thời kỳ hít vào khoảng 50 – 60ms em nghe thấy được, tách đơi vào thời kỳ thở 30ms thông thường nghe thấy âm vào thời kỳ thở Bây để em phân biệt rõ anh cho em nghe anh T2 tách đôi với khoảng Copyright © www.dientdamto.com cách thành phần 25ms (tức tương đương với thở ra), sau anh tăng lên 50ms (tương tương hít vào), cuối anh cho em nghe tách đôi 75ms 25ms 50ms 75ms Bây em nghe lại đầy đủ tiếng T2 tách đôi sinh lý theo nhịp hô hấp Bây cách em nghe tiếng T2, anh bổ sung thêm nhịp thở vào T2 tách đơi rộng Thơng thường, thở ra, tiếng T2 tiếng nhất, van động mạch chủ van động mạch phổi đóng lại gần tời điểm Nếu thời kỳ thở nghe thấy tiếng T2 tách đơi, nói tiếng T2 tách đơi rộng Tiếng T2 tách đơi rộng đóng lại muộn van động mạch phổi đóng lại sớm van động mạch chủ thời kỳ thở Sự đóng lại muộn van động mạch phổi rối loạn dẫn truyền rối loạn mặt huyết động Sự hoạt hóa điện tâm thất phải diễn muộn làm cho thời kỳ tâm thu tâm thất phải diễn muộn, dẫn đến tống máu diễn muộn van động mạch phổi đóng lại muộn Điều gặp trường hợp block nhánh phải, máy tạo nhịp buồng tim trái, ngoại tâm thu thất có nguồn gốc từ tâm thất trái, hội chứng WPW với hội chứng tiền kích thích tâm thất trái Các nguyên nhân mặt huyết động dẫn đến đóng lại muộn van động mạch phổi bao gồm tắc nghẽn đường tâm thất phải (chẳng hạn trường hợp hẹp động mạch phổi), tăng áp phổi, hẹp nhánh động mạch phổi, tăng thể tích máu tâm thất phải ví dụ thơng liên nhĩ, thơng liên thất Sự đóng lại sớm van động mạch chủ chẳng hạn trường hợp hở van dị tật vách liên thất với shunt trái – phải Sự tách đôi T2 sinh lý 30ms thời kỳ thở ra, nhiên, trường hợp này, tách đơi lên tới 40 – 50ms Các em nghe T2 tách đơi thở ra, anh xen kẽ trường hợp T2 tách đôi rộng với T2 tách đơi sinh lý để em nhận thấy khác biệt Với T2 tách đôi rộng, biến đổi liên quan đến hơ hấp cịn (ví dụ thời kỳ hít vào tách đơi rộng so với thời kỳ thở ra) Tiếng T2 tách đôi rộng cố định Tiếng T2 tách đôi gọi rộng cố định khoảng cách thành phần A2 thành phần P2 cố định không phụ thuộc vào nhịp hô hấp Thành phần P2 sau thành phần A2 thể tích tâm thất phải tâm thất trái không biến đổi theo nhịp hô hấp, dẫn đến mối tương quan cố định thành phần Điều thường gặp trường hợp dị tật thông liên nhĩ với shunt trái phải, gặp trường hợp suy tâm thất phải Các em nghe ví dụ tiếng T2 tách đôi rộng cố định sau Đây tiếng tim lấy từ bệnh nhân bị dị tật thông liên nhĩ, nghe đáy tim Các em ý đến tiếng T2, đừng ý đến tiếng thổi tâm thu trước Tiếng thổi thảo luận sau Cơ chế xác T2 tách đơi cố định thơng liên nhĩ chưa xác định, có giả thuyết cho thời gian tâm thu tâm thất phải trì tương đối ổn định (tức khơng có biến đổi theo hơ hấp thể tích tống máu tâm thất phải) Khi có thơng liên nhĩ kèm theo shunt trái – phải, thể tích tống máu tâm thất phải bao gồm lượng máu đổ từ tĩnh mạch chủ lượng máu chảy qua từ Copyright © www.dientdamto.com 56 trường hợp hẹp hở van động mạch chủ kết hợp tiếng thổi thường nhỏ tiếng gần đến tiếng T2 Để em hình dung rõ khác biệt dạng tiếng thổi mối tương quan với tiếng tim T2, anh cho em nghe trường hợp bệnh nhân có tiếng thổi liên tục, so sánh với trường hợp bệnh nhân có tiếng thổi độc lập trường hợp hẹp hở van động mạch chủ Để làm rõ khác biệt tiếng thổi chúng tiến gần đến T2 Bây anh cho em nghe thành phần tâm thu tiếng thổi liên tục sau cho em nghe thành phần tâm thu tiếng thổi trường hợp hẹp hở chủ kết hợp Để chứng minh cách mà tiếng thổi đạt đỉnh T2, anh cho em nghe lại thành phần tâm thu tiếng thổi liên tục này, sau anh bổ sung thành phần tâm trương Ngược lại, để so sánh tiếng thổi với tiếng thổi hẹp hở chủ kết hợp tiếng thổi tiến tới T2, anh bắt đầu với thành phần tâm thu tiếng thổi trước, sau bổ sung thành phần tâm trương Hình – So sánh tiếng thổi liên tục ống động mạch với tiếng thổi To – fro hẹp hở chủ kết hợp Thông thường, trẻ bị dị tật cịn ống động mạch thường khơng có triệu chứng, biểu triệu chứng khó thở gắng sức phù phổi Những lỗ thơng từ mức độ trung bình đến nặng biểu triệu chứng khan giọng, ho, viêm phổi Người lớn với dị tật cịn ống động mạch biểu triệu chứng suy tim, rối loạn nhịp nhĩ, dấu hiệu xanh tím, chứng tỏ có đảo shunt từ tuần hoàn phổi sang tuần hoàn hệ thống Siêu âm tim bình diện cho thấy hình ảnh ống thơng Và siêu âm Doppler cho thấy dịng chảy liên tục thân động mạch phổi Thời kỳ bào thai, ống động mạch trì để tạo nối thơng tuần hồn phổi tuần hồn hệ thống, ống động mạch trì nhờ prostaglandin, chất gây giãn mạch Chất chuyển hóa phổi để trở thành chất bất hoạt Vào cuối thời kỳ bào thai, phổi trẻ trưởng thành, chuyển hóa chất tăng lên, làm cho nồng độ giảm xuống, từ Copyright © www.dientdamto.com 57 làm co ống động mạch làm đóng ống động mạch Trong trường hợp trẻ sinh non, phổi trẻ chưa trưởng thành, q trình chuyển hóa prostaglandin yếu, nồng độ máu trẻ trì, làm cho ống động mạch khơng co lại được, dẫn đến dị tật cịn ống động mạch Q trình chuyển hóa prostaglandin giảm xuống có tình trạng thiếu oxy máu, nên cịn ống động mạch gặp đứa trẻ bị thiếu khí Các em nghe lại lần tiếng thổi liên tục ống động mạch Việc truyền tĩnh mạch thuốc ức chế prostaglandin chứng minh đóng ống động mạch sử dụng vòng 10 – 14 ngày sau sinh sinh đứa trẻ sinh non suy hô hấp sinh Trước đây, chế phẩm sử dụng indomethacin, gần FDA phê duyệt thêm sản phẩm thứ Ibuprofen, sử dụng đường tĩnh mạch vòng 10 – 14 ngày sau sinh Những phương pháp điều trị khác bao gồm phẫu thuật can thiệp đóng lỗ thông qua da can thiệp tim mạch Những lỗ thơng mức độ nhẹ đến trung bình đóng lại coil qua thủ thuật can thiệp qua da Ngày nay, đóng lỗ thơng ống động mạch qua da thủ thuật can thiệp mạch máu thay hiệu can thiệp phẫu thuật ngày trở thành phương pháp điều trị lựa chọn hầu hết trường hợp ống động mạch người lớn trẻ em Hầu hết đứa trẻ điều trị thành công can thiệp sau vài tháng đầu đời Tuy nhiên, trường hợp ống thông lớn cần thiết phải điều trị sớm, phẫu thuật phương pháp ưu tiên lựa chọn Những lỗ thơng dù nhỏ nên đóng lại để làm giảm nguy viêm nội tâm mạc Tóm lại, ống động mạch dị tật chiếm tới 10% trường hợp tim bẩm sinh, biểu tiếng thổi liên tục, nghe rõ khoảng gian sườn bờ trái xương ức Ống động mạch kích thước trung bình dẫn đến suy tim, siêu âm tim phát cịn ống động mạch Hầu hết trường hợp ống động mạch điều trị can thiệp qua da Những trường hợp ống thông lớn cần phải điều trị sớm, phẫu thuật phương pháp ưu tiên lựa chọn Copyright © www.dientdamto.com 58 HS03_06_Tu chung fallop Các em lắng nghe tiếng thổi sau đây, ghi âm lại khoảng gian sườn cạnh bờ trái xương ức Tiếng thổi tâm thu tống máu nghe thấy khoảng gian sườn cạnh bờ trái xương ức, điển hình tình trạng tắc nghẽn đường tâm thất phải, dấu hiệu tứ chứng Fallop Tứ chứng fallot bao gồm bất thường tim: Tắc nghẽn đường tâm thất phải, hay gọi hẹp động mạch phổi, phì đại thất phải, thơng liên thất, động mạch chủ cưỡi ngựa vách liên thất Tứ chứng Fallop lâu bệnh tim bẩm sinh có tím thường gặp sau thời kỳ sơ sinh Mỹ Người lớn bị tứ chứng Fallop chưa điều trị phẫu thuật biểu triệu chứng suy tim Trong trường hợp tứ chứng Fallop chưa phẫu thuật, lỗ thông liên thất lớn không gây tiếng thổi áp lực gần tương đương tâm thất Chúng ta nghe thấy tiếng thổi tâm thu tống máu hẹp đường tâm thất phải Các em lắng nghe lần tiếng thổi tâm thu tống máu nghẽn đường tâm thất phải tứ chứng Fallop Một điểm bất thường tiếng thổi tâm thu tống máu cường độ thời gian kéo dài lại có mối tương quan nghịch với mức độ nặng tình trạng tắc nghẽn Nếu tình trạng tắc nghẽn nặng, tiếng thổi nhỏ hơn, êm dịu hơn, ngắn hơn, đạt đỉnh sớm thời kỳ tâm thu, thể giảm lưu lượng dòng máu chảy qua thân động mạch phổi Các em ý hẹp đường thất phải kèm với thơng liên thất Tình trạng hẹp đường thất phải nặng, máu chảy nhiều qua lỗ thơng liên thất, giảm lượng máu tống lên phổi, tiếng thổi tâm thu tống máu hẹp đường thất phải giảm xuống Ngược lại trường hợp hẹp van động mạch phổi đơn khơng có thông liên thất kèm theo, tiêng thổi to hơn, đạt đỉnh muộn hơn, kéo dài tình trạng tắc nghẽn nặng hơn, ngược hoàn toàn với tiếng thổi nhỏ hơn, êm dịu hơn, đạt đỉnh sớm tắc nghẽn đường thất phải tứ chứng Fallop Anh cho em nghe tiếng thổi tắc nghẽn đường thất phải tứ chứng Fallop, sau anh cho nghe tiếng thổi tâm thu trường hợp hẹp van động mạch phổi đơn Copyright © www.dientdamto.com 59 Hình – khác biệt tiếng thổi hẹp động mạch phổi đơn tiếng thổi tứ chứng Fallop: Trong hẹp chủ đơn thuần, tiếng thổi trở nên lớn dần lên tình trạng tắt nghẽn nặng dần lên Trong tứ chứng Fallop, tình trạng tắt nghẽn động mạch phổi nặng dần lên, lượng máu tống qua động mạch phổi giảm xuống mà chảy qua lỗ thơng liên thất, từ tiếng thổi ngắn êm dịu Trong thập kỷ vừa qua, tiến phẫu thuật tim giúp cải thiện nhiều khả sống sót bệnh nhân bị tứ chứng fallop Tỷ lệ sống đến 30 tuổi tăng từ 6% lên tới 86% bệnh nhân phẫu thuật thành công Sau phẫu thuật, số bệnh nhân tiếng thổi bờ trái xương ức, lý cịn lỗ thơng liên thất cịn tồn dư Các em nghe tiếng thổi toàn tâm thu (pansystolic) nghe khoảng gian sườn cạnh bờ trái xương ức, điển hình thơng liên thất Những trường hợp phẫu thuật chỉnh sửa hoàn toàn tứ chứng Fallop bao gồm: Phẫu thuật bít lỗ thơng liên thất, phẫu làm giảm tình trạng hẹp đường tâm thất phải Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân sau phẫu thuật biểu tình trạng hở van động mạch phổi, ngược lại, số bệnh nhân sau phẫu thuật nghe thấy tiếng thổi chưa giải hết tình trạng tắc nghẽn đường tâm thất phải Các em nghe trường hợp bệnh nhân bị hẹp nhẹ đường thất phải kết hợp với hở van động mạch phổi Anh bắt đầu tiếng tim bình thường, sau anh bổ sung tiếng thổi tâm thu hẹp đường tâm thất phải, cuối tiếng thổi tâm trương hở van động mạch phổi Thỉnh thoảng, số bệnh nhân sau phẫu thuật điều trị tứ chứng Fallop có nguy cao bị dạng rối loạn nhịp đột tử theo dõi thời gian dài Đột tử chiếm tới 70% trường hợp tử vong giai đoạn muộn bệnh nhân bị tứ chứng Fallop Theo thời gian, tình trạng hở van động mạch phổi dẫn đến tăng thể tích tâm thất phải, suy tim phải làm kéo dài phức QRS Một số nghiên cứu chứng minh rằng, phức QRS đạt đến 180ms, bệnh nhân có nguy cao bị nhịp nhanh thất Copyright © www.dientdamto.com 60 Một nhóm nghiên cứu chứng minh rằng, phẫu thuật thay van động mạch phổi nhóm đối tượng có nguy cao dẫn đến ổn định khoảng QRS, nhiên, thời gian tối ưu tiến hành thay van động mạch phổi nghiên cứu Các em nghe lần tiếng thổi hở van động mạch phổi Anh bắt đầu với nhịp tim bình thường, sau bổ sung tiếng thổi tâm trương hở van động mạch phổi Khi theo dõi bệnh nhân người lớn tiến hành phẫu thuật tứ chứng Fallop Bệnh nhân khuyến cáo nên tiến hành khám lâm sàng, ECG, siêu âm tim, làm holter ECG để tìm dấu hiệu tăng thể tích tâm thất phải, giảm chức tâm thất phải, kéo dài QRS Những bệnh nhân bệnh nhân có nguy cao bị nhịp nhanh thất, họ định phẫu thuật để thay van động mạch phổi trước QRS vượt ngưỡng 180ms Các em lắng nghe lần tiếng thổi kết hợp tiếng thổi tống máu êm dịu hẹp đường tâm thất phải, tiếng thổi hở van động mạch phổi Tóm tắt lại, tứ chứng Fallop bệnh tim bẩm sinh có tím thường gặp người lớn Những nguy dài hạn bệnh nhân phẫu thuật chỉnh sửa tứ chứng Fallop bao gồm nhịp nhanh thất đột tử Sự tồn tình trạng hở van động mạch phổi dẫn đến tăng kích thước tâm thất phải, làm kéo dài phức QRS, QRS vượt ngưỡng 180ms, bệnh nhân có nguy cao bị nhịp nhanh thất đột tử Việc điều trị phẫu thuật thay van động mạch phổi chứng minh làm ổn định khoảng QRS làm giảm nguy đột tử Các em lắng nghe lần cuối tiếng thổi kết hợp hẹp đường tâm thất phải hở van động mạch phổi Copyright © www.dientdamto.com 61 HS03_07_Co mang ngoai tim Bây em lắng nghe tiếng tim sau đây, nghe phía bờ trái xương ức Tiếng tim âm sắc giống tiếng gãi tiếng miếng lụa cạ vào điển hình tiếng cọ màng ngồi tim Tiếng cọ màng tim nghe thấy rõ phần màng ống nghe đặt phía bờ trái xương ức mỏm tim bệnh nhân, đặt bệnh nhân tư ngồi, nghiêng người phía trước, thở tối đa Có 50% bệnh nhân tiếng cọ màng ngồi tim gồm có thành phần: (1) thành phần vào thời kỳ tâm trương trước T1, người ta gọi thành phần tiếng cọ tâm thu nhĩ, nguyên nhân tâm nhĩ co tạo tiếng cọ, (2) thành phần gọi tiếng cọ tâm thu tâm thất xuất vào thời kỳ tâm thu, tâm thất co lại tạo tiếng cọ, thành phần đạt tối đa thời điểm với mạch cảnh đập em bắt mạch cảnh, (3) thành phần gọi thành phần tâm trương sớm (early diastolic rub) xảy sau tiếng T2, giãn tâm thất, thành phần thành phần yếu nhất, nhiều trường hợp em không nghe thấy Bây em nghe tiếng cọ màng tim gồm có đủ thành phần, ý phân biệt chúng Tiếng cọ màng tim thành phần gặp gặp khoảng 24% bệnh nhân, thường xảy nhịp tim nhanh, thành phần tâm trương tiếng cọ trùng vào Ta nghe thấy thành phần vào thời kỳ tâm thu thành phần vào thời kỳ tâm trương Bây em nghe trường hợp tiếng cọ gồm thành phần Copyright © www.dientdamto.com 62 Tiếng cọ màng ngồi tim gồm thành phần (thành phần tâm thu tâm thất) dạng gặp xảy Trong trường hợp tiếng cọ màng tim gồm thành phần tâm thu, em dễ chẩn đốn nhầm với tiếng thổi tâm thu Điểm khác biệt chỗ tiếng cọ màng tim không thay đổi theo nhịp hô hấp nghiệm pháp làm thay đổi tiền gánh hậu gánh tim Thêm vào đó, tiếng cọ màng ngồi tim thay đổi âm sắc từ nhịp tim qua nhịp tim khác em thay đổi tư bệnh nhân Bây em nghe trường hợp tiếng cọ màng tim gồm thành phần, ý giống tiếng cọ với tiếng thổi tâm thu Tiếng cọ màng tim thường gặp trường hợp Viêm màng tim cấp tính, tình trạng viêm cấp màng ngồi tim Lâm sàng bệnh lý đặc trưng đau ngực, tiếng cọ màng tim, biến đổi ECG Đau ngực triệu chứng quan trọng viêm màng tim, thường đau vùng trước tim đau sau xương ức lan khu vực thang, vùng cổ, vai trái, cánh tay Những nguyên nhân thường gây viêm màng tim bao gồm: Nguyên nhân vô căn, tác nhân vi sinh vật virus, vi khuẩn lao Ngồi cịn Các bệnh lý tự miễn gây viêm viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, sơ cứng bì hệ thống thấp tim Các bệnh lý chuyển hóa suy thận, suy tuyến giáp, tăng cholesterol máu Các bệnh lý tim mạch nhồi máu tim cấp, hội chứng Dressler, bóc tách động mạch chủ Một số nguyên nhân khác thuốc, ung thư, sau phẫu thuật làm thủ thuật tim mạch, chấn thương Các em lắng nghe lần tiếng cọ màng ngồi tim đầy đủ thành phần Việc chẩn đốn viêm màng tim bao gồm việc đánh giá ban đầu: Khai thác tiền sử, khám lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim, chụp X quang ngực xét nghiệm sinh hóa ECG hữu ích chẩn đốn viêm màng ngồi tim cấp với dấu hiệu điển hình ST chênh lên PR chênh xuống tất chuyển đạo Theo nghiên cứu gần đây, tỷ số cường độ chênh lên ST cường độ sóng T chuyển đạo I, V4, V5, V6 (tức chuyển đạo bên trái) giúp chẩn đốn phân biệt viêm màng ngồi tim cấp, tái cực sớm lành tính bình thường tái cực sớm phì đại tâm thất trái hay cịn gọi tăng gánh tâm thất trái Các tác giả nghiên cứu đưa kết luận, tỷ số ST/T lớn 0.25 có giá trị chẩn đốn tất bệnh nhân bị viêm màng tim cấp, phân biệt với tái cực sớm lành tính tái cực sớm phì đại tâm thất trái Siêu âm tim đặc biệt hữu ích nghi ngờ tràn dịch màng tim khám lâm sàng hình ảnh X quang X quang hữu ích chẩn đốn bệnh nhân họ có tràn dịch màng ngồi tim với lượng >250mL Hình ảnh điển hình tràn dịch màng ngồi tim điển hình hình bầu nước Copyright © www.dientdamto.com 63 Hình ảnh X quang tràn dịch màng ngồi tim điển hình hình bầu nước Điều trị viêm màng ngồi tim bao gồm việc điều trị nguyên nhân trực tiếp gây viêm màng tim Đối với bệnh nhân bị viêm màng ngồi tim vơ viêm màng tim virus, việc điều trị chủ yếu điều trị triệu chứng Điều trị bao gồm điều trị thuốc điều trị phẫu thuật Thuốc kháng viêm non – steroid liệu pháp điều trị đầu tay Các thuốc thuộc nhóm có hiệu tương đương nhau, với hiệu làm giảm đau ngực khoảng 85 – 90% bệnh nhân sau vài ngày điều trị Liệu trình điều trị nên kéo dài – 14 ngày Colchicine, đơn kết hợp với NSAID cân nhắc sử dụng bệnh nhân có triệu chứng tái phát tiếp diễn vượt 14 ngày Corticosteroid không nên lựa chọn liệu pháp điều trị đầu tay cho bệnh nhân bị viêm màng ngồi tim trừ định để điều trị bệnh lý khác Nó nên định trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với NSAIDS Colchicine, chống định với thuốc Điều trị phẫu thuật bao gồm chọc hút dịch màng tim, phẫu thuật cắt bỏ màng ngồi tim, tạo đường thơng nối màng tim ổ bụng, mở màng tim Các em lắng nghe lại lần tiếng cọ màng tim Các em nghe lại lần tiếng cọ màng ngồi tim điển hình Bệnh nhân bị viêm màng ngồi tim cấp dẫn đến tràn dịch màng tim Triệu chứng đau ngực tràn dịch màng ngồi tim có tính chất điển hình giảm xuống lượng máu tim giảm tăng lên tăng lượng máu tim Do bệnh nhân bị tràn dịch màng tim thường biểu triệu chứng đau ngực tăng lên nằm, giảm đứng dậy nghiêng người phía trước Trong trường hợp lượng dịch tốc độ dịch màng ngồi tim nhiều nhanh, bệnh nhân bị chèn ép tim cấp Biểu điển hình chèn ép tim cấp tam chứng Beck, gồm có tụt huyết áp, tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống thường biểu tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim mờ xa xăm Chèn ép tim cấp thường xảy đặc biệt bệnh nhân bị xuất huyết đột ngột màng tim Bây em nghe trường hợp bệnh nhân bị tràn dịch màng tim Mạch đảo ngược (hay gọi mạch Kussmaul) gặp 70 – 80% bệnh nhân bị chèn ép tim cấp Định nghĩa Mạch đảo ngược giảm đáng kể huyết áp tâm thu thời kỳ hít vào Gọi mạch đảo ngược hiệu số huyết áp tâm thu thời kỳ thở thời kỳ hít vào 10mmHg Các em phát điều cách đo huyết áp, đặt ống nghe động mạch cánh tay khuỷu tay nghe thật cẩn thận pha Korotkoff Khi nghe thấy tiếng đập pha Korotkoff, em nghe vào thời kỳ hít bệnh nhân biến bệnh nhân hít vào Sau đồng hồ Copyright © www.dientdamto.com 64 máy đo huyết áp chạy thêm khoảng 10mmHg em nghe thấy tiếng đập pha thời kỳ hít vào Hoặc em ước tính sơ bắt mạch, mạch yếu thời kỳ hít vào, mạnh thời kỳ thở Nguyên nhân gây mạch đảo ngược thời kỳ hít vào, áp lực âm lồng ngực tăng lên, hút máu tim phải hạn chế lượng máu tim trái Bên cạnh đó, lượng máu tim phải nhiều đẩy vách liên thất phía bên trái, từ làm giảm thể tích nhát nhóm tâm thất trái lưu lượng tim Bên cạnh chèn ép tim cấp, mạch đảo ngược gặp trường hợp viêm màng tim co thắt, hen cấp nặng, COPD Các em nghe lại trường hợp bệnh nhân bị tràn dịch màng ngồi tim Hình: mạch đảo ngược (Pulsus paradoxus – Mạch Kussmaul) Một thể khác viêm màng ngồi tim tình trạng viêm xơ hóa dày lên màng tim, cho dù nguyên nhân làm giảm đổ đầy tâm thất vào thời kỳ tâm trương, người ta gọi viêm màng tim co thắt Bệnh nhân biểu triệu chứng suy chức tâm trương, với khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, gan lớn, phù chi Đặc biệt nghe tim em nghe thấy tiếng lách cách màng tim (tên tiếng anh pericardial knock) Đây tiếng tim tương ứng với chấm dứt đột ngột giãn tâm thất trái vào thời kỳ tâm trương viêm xơ màng tim Tiếng lách cách màng tim gặp khoảng 50% tường hợp Nếu em nghe kỹ audio trước em nhận thấy xuất trùng vào thời điểm tiếng T3 nghe rõ dọc theo bờ trái xương ức, dễ nhầm lẫn với tiếng T3 Tuy nhiên, đặc điểm để em phân biệt có âm sắc cao so với T3 xuất sớm chút thời kỳ tâm trương Bây em nghe trường hợp bệnh nhân bị viêm màng tim co thắt với tiếng lách cách màng ngồi tim Để tóm lại, tiếng cọ màng tim thường gặp trường hợp Viêm màng ngồi tim cấp tính, tính chất giống miếng lụa cạ vào Có thành phần, thành phần vào thời kỳ tâm thu, thành phần vào thời kỳ tâm trương Nó nghe thấy rõ bờ trái xương ức, bệnh nhân nghiêng người phía trước nằm ngữa thở tối đa ECG hữu ích chẩn đốn viêm màng ngồi tim cấp với dấu hiệu điển hình ST chênh lên PR chênh xuống tất chuyển đạo Tình trạng viêm dẫn đến tràn dịch màng ngồi tim chèn ép tim cấp với tam chứng Beck Một thể khác viêm màng ngồi tim có thắt biểu điển hình tiếng lách cách màng ngồi tim Điều trị viêm màng tim bao gồm điều trị nội khoa phẫu thuật Trong thuốc điều trị nội khoa, thuốc kháng viêm non – steroid thuốc lựa chọn Phẫu thuật bao gồm chọc hút màng tim, cắt màng tim, tạo lỗ thơng màng ngồi tim ổ bụng Các em nghe lại tiếng cọ màng tim Copyright © www.dientdamto.com 65 Hình: ECG điển hình bệnh nhân bị viêm màng tim: Chú ý dấu hiệu ST chênh lên hầu hết chuyển đạo khoảng PR chênh xuống Copyright © www.dientdamto.com 66 HS03_08_Thong lien that Các em lắng nghe tiếng tim sau đây, nghe thấy khoảng gian sườn – cạnh trái xương ức Đây tiếng thổi đầu thời kỳ tâm thu, nghe thấy sau tiếng tim thứ đạt đỉnh 1/3 đầu thời kỳ tâm thu Những nguyên nhân thường gặp gây tiếng thổi tiền tâm thu bao gồm tiếng thổi tâm thu năng, anh thảo luận với em trước Một lỗ thơng nhỏ vách liên thất số trường hợp dẫn đến tiếng thổi đầu thời kỳ tâm thu Tiếng thổi đầu thời kỳ tâm thu trường hợp thông liên thất lỗ nhỏ bắt đầu sau tiếng tim thứ kết thúc vào thời kỳ tâm thu Bởi trình tống máu diễn ra, thể tích tâm thất nhỏ lại dần, lỗ thông nhỏ phần vách liên thất đóng lại phần đột ngột hồn tồn, làm cho tiếng thổi nhỏ dần ngưng hoàn toàn Đây dạng tiếng thổi điển hình thể thơng liên thất trẻ em nằm vị trí phần vách liên thất, dị tật tự biến theo thời gian Ở ví dụ sau đây, thể tiếng thổi vậy: Tuy nhiên, lỗ thơng lớn tiếng thổi thay đổi sang hướng điển hình tiếng thổi tâm thu tống máu anh trình bày cho em phần hở van Các em lắng nghe ví dụ khác bệnh nhân nữ 20 tuổi bị dị tật vách liên thất với lỗ thơng trung bình Tiếng tim ghi nhận vị trí cạnh bờ trái xương ức Chú ý đặc điểm tiếng thổi tâm thu tống máu, cường độ không thay đổi suốt thời kỳ tâm thu tiếng thổi Hình – biến thể tiếng thổi thông liên thất – Mặc dù theo định nghĩa tiếng thổi tống máu thường có cường độ không thay đổi suốt thời gian diễn tiếng thổi, nhiên chế lỗ thơng nhỏ lại tâm thất co, tiếng thổi có dạng Decrescendo, tiếng thổi đầu thời kỳ tâm thu, chấm dứt ½ đầu thời kỳ tâm thu Copyright © www.dientdamto.com 67 Dị tật vách liên thất dị tật bẩm sinh có lỗ thông bất thường vách liên thất làm cho có lưu thơng dịng chảy tâm thất trái tâm thất phải Dị tật vách liên thất xảy dạng dị tật đơn độc, có kèm theo dị tật khác tim Chẳng hạn dị tật dị tật lớn tim, bao gồm tứ chứng Fallop, chuyển vị đại động mạch, sau điều trị chuyển vị đại động mạch Trong audio này, anh tập trung nói thơng liên thất đơn Các dấu hiệu triệu chứng kèm dị tật vách liên thất phụ thuộc vào kích thước lỗ thông mức độ shunt trái – phải, mức độ shunt trái phải lại phụ thuộc vào tính đề kháng tương đối tuần hoàn phổi tuần hồn hệ thống Trẻ em với lỗ thơng VSD nhỏ thường khơng biểu triệu chứng có tiên lượng dài hạn tốt Không cần phải định phẫu thuật điều trị nội khoa Ở đứa trẻ bị lỗ thơng liên thất trung bình lớn, trẻ cần điều trị nội khoa để làm giảm triệu chứng suy tim sung huyết nhiều lỗ thơng liên thất nhỏ theo thời gian Suy tim xung huyết không kiểm soát dẫn đến chậm phát triển nhiễm khuẩn hơ hấp tái tái lại có định phẫu thuật Kích thước lỗ thơng tuổi chống định phẫu thuật Các dấu hiệu triệu chứng dị tật vách liên thất phụ thuộc vào mức độ shunt trái – dị tật quan sát người lớn hầu hết nhỏ trung bình hầu hết bệnh nhân với lỗ thông lớn đề chẩn đoán thời kỳ thơ ấu can thiệp phẫu thuật Những lỗ thông nhỏ, bệnh nhân thường khơng có triệu chứng có triệu chứng nhẹ Trẻ thường không ảnh hưởng đến việc nuôi dưỡng tăng cân Đối với lỗ thông trung bình Trẻ biểu tăng tiết mồ nhiều tăng xung lực giao cảm Sự tăng tiết mồ ý rõ cho trẻ em Một triệu chứng quan trọng trẻ mau mệt cho ăn Bởi ăn dẫn đến nhu cầu cao cung lượng tim Một dấu hiệu nhạy khác chậm pháp triển, tăng nhu cầu calo trẻ không ăn đầy đủ Nhiễm khuẩn hô hấp tái tái lại xuất tình trạng xung huyết phổi Đối với lỗ thông lớn, triệu chứng tương tự mức độ nặng nề so với lỗ thơng trung bình Chậm tăng cân viêm phổi tái tái lại triệu chứng thường gặp Khi có tăng áp lực động mạch phổi, trẻ bị dị tật vách liên nhĩ biểu hội chứng Eissenmenger, với shunt đảo chiều từ phải qua trái Lúc nghỉ ngơi, trẻ khơng có triệu chứng Nhưng gắng sức trẻ biểu triệu chứng khó thở gắng sức, xanh tím, đau ngực, ngất, chí ho máu Các em nghe lại lần tiếng thổi thơng liên thất, ý tính chất điển hình tiếng thổi tâm thu tống máu, anh trình bày phần hở van Trong thơng liên thất thường có quan niệm tiếng thổi lớn, lỗ thông nhỏ, nhiên, điều lúc Tiếng thổi nghe thấy thời kỳ thơ ấu, biến thời điểm tuổi, đóng lại cách tự phát dị tật Nếu có kèm theo tiếng thổi tâm trương hở van động mạch chủ, cần nghĩ đến thơng liên thất vị trí gần gốc động mạch chủ, dẫn đến hở van động mạch chủ Đối với lỗ thông nhỏ Các dấu hiệu bao gồm tiếng T2 tách đơi Tiếng thổi tồn tâm thu thơ, ráp tồn tâm thu nghe thấy dọc phần phía bờ trái xương ức, nhiều trường hợp nghe thấy tiếng thổi đầu thời kỳ tâm thu Trong trường hợp lỗ thơng mức độ trung bình, vừa phải, tiếng thổi lớn thường kèm theo tiếng rung miu Tiếng thổi tồn tâm thu thơ ráp nghe thấy rõ phía bờ trái xương ức Thành phần van động mạch phổi tiếng T2 thơng thường to chút Bên cạnh đó, nghe thấy tiếng rung tâm trương thơ ráp vị trí van Tiếng rung hẹp van thứ phát lượng máu lớn đổ từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái qua vòng van có kích thước bình thường thứ phát shunt trái – phải dấu hiệu định phẫu thuật Người ta gọi hẹp tương đối Copyright © www.dientdamto.com 68 Đối với lỗ thơng lớn, tiếng thổi tiếng thổi tồn tâm thu yếu khu trú luôn kèm theo tiếng rung tâm trương hẹp van tương đối Các em nghe lại tiếng thổi lần Bây em nghe đầy đủ trường hợp điển hình bệnh nhân bị thông liên thất bao gồm tiêng thổi tâm thu tống máu cường độ không thay đổi suốt thời kỳ tâm thu Tiếng T2 tách đôi tiếng rung tâm trương hở van tương đối Thông liên thất bệnh tim bẩm sinh có tim, shunt trái – phải dạng dị tật bẩm sinh Nếu trẻ bị thơng liên thất kèm theo tím từ lúc sinh, thông thường thông liên thất dị tật kèm theo dị tật khác phức tạp tim trẻ Khi thông liên thất trung bình lớn khơng phẫu thuật, sức đề kháng động mạch phổi tăng lên, shunt đảo ngược từ phải qua trái, trẻ biểu triệu chứng xanh tím Tím nhẹ lúc nghỉ ngơi, nặng lên gắng sức Tóm lại, thơng liên thất dị tật tim bâm sinh thường gặp Dấu hiệu điển hình nghe tim lỗ thông nhỏ tiếng T2 tách đơi tiếng thổi tồn tâm thu đơn tiếng thổi đầu thời kỳ tâm thu nghe rõ phần thấp bờ trái xương ức Đối với lỗ thơng trung bình, tính chất khơng thay đổi, tiếng thổi lớn thường kèm theo rung miu rung tâm trương hẹp van tương đối Lỗ thơng lớn tiếng thổi yếu luôn kèm theo rung tâm trương lượng máu chảy qua van vào thời kỳ tâm trương Thông liên thất bệnh tim có tím, tính chất shunt trái – phải Tuy nhiên, bệnh tiến triển, có tăng áp lực mạch máu phổi shunt đảo chiều, bệnh nhân biểu triệu chứng tím Những đứa trẻ với lỗ thông nhỏ không triệu chứng thường có tiên lượng dài hạn tốt, khơng cần định điều trị nội khoa điều trị phẫu thuật, khơng cần sử dụng kháng sinh dự phịng viêm nội tâm mạc Những đứa trẻ có lỗ thơng liên thất mức độ trung bình đến nặng nên định đợt điều trị nội khoa để điều trị suy tim xung huyết có triệu chứng nhiều trường hợp lỗ thơng liên thất đóng lại theo thời gian Những trường hợp suy tim xung huyết khơng kiểm sốt ảnh hưởng đến phát triển gây xung huyết phổi với tình trạng viêm phổi tái tái lại nên định phẫu thuật Kích thước lỗ thơng tuổi khơng phải chống định phẫu thuật Những trường hợp lỗ thơng lớn, khơng có triệu chứng có kèm theo tăng áp lực động mạch phổi thường định phẫu thuật trước tuổi Phẫu thuật định đứa trẻ lớn tuổi với áp lực phổi bình thường số dịng chảy phổi: chủ lớn 2:1 Tình trạng tăng sức cản mạch máu phổi cịn trì điều trị phẫu thuật Các em nghe lại lần tiếng thổi thông liên thất nghe thấy phía bờ trái xương ức Copyright © www.dientdamto.com 69 Hình – tổng hợp tiếng thổi: A Tiếng thổi tiền tâm thu hẹp van van B Tiếng thổi tồn tâm thu ngược hình chữ nhật gặp hở van lá, hở van thông liên thất C Tiếng thổi tống máu van động mạch chủ bắt đầu sau tiếng click tống máu kết thúc trước tiếng tim thứ D Tiếng thổi tâm thu tống máu hẹp van động mạch phổi kéo dài vượt thành phần A2 tiếng T2, kèm theo đóng muộn van động mạch phổi E Tiếng thổi tâm trương hở van động mạch chủ van động mạch phổi F Tiếng rung tâm trương kèm theo tiếng clack mở van hẹp van G Tiếng thổi tâm trương nhẹ thời kỳ tâm trương kèm theo tiếng tim thứ H Tiếng thổi liên tục bệnh nhân cịn ống động mạch Copyright © www.dientdamto.com 70 Hình: Các nghiệm pháp ảnh hưởng đến tiếng thổi Copyright © www.dientdamto.com ... 3: COMPLEX HEART SOUND 40 HS03_01_Mitral stenosis and regurgitation 40 HS03_02_Mitral_Regurgitation_Variations 44 HS03_03_Aortic_regurgitation_variations ... www.dientdamto.com 11 HS01_04_Tieng clac mo van Hình minh h? ?a tiếng clack mở van (OS = opening snap) Tiếng clack mở van (opening snap) tiếng nhỏ, tần số cao, xuất sau tiếng tim thứ 2, giai đoạn... tiếng Clack mở van hẹp van Thông thường khoảng cách từ T2 đến tiếng clack mở van không vượt 100ms (để hình dung khoảng thời gian 100ms em đọc pa – pa nhanh có thể, ví dụ pa – pa, pa -ba) Cịn khoảng