PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 HO RA MÁU I ĐẠI CƢƠNG: Định nghĩa: Bệnh ho máu khạc nhổ máu có xuất máu đờm Trẻ nhỏ thường nuốt đờm chúng Vì vậy, bệnh ho máu phát trẻ nhỏ tuổi trừ xuất huyết nhiều (thể nặng) Ở người lớn, mức độ nguy cấp bệnh ho máu phân lọai theo lượng máu khạc Trong Nhi khoa, bệnh nhân mắc bệnh ho máu khơng phân lọai Do đó, đánh giá lâm sàng cơng cụ ban đầu mà người bác sĩ có việc nhận định mức độ nguy cấp bệnh ho máu trẻ em Ngun nhân: a Nhiễm trùng: - Vi khuẩn: áp xe phổi, lao, nấm, nhiễm bào tử nấm, bệnh nấm cocidioides - Virus HIV b Hội chứng viêm mạch: - Phức hợp miễn dịch trung gian: Ban xuất huyết Henoch-Schonlein - Hội chứng viêm mạch trung gian miễn dịch: u hạt Wegenner,s, viêm đa động mạch - Bệnh miễn dich khác: sắt phổi khơng rõ ngun nhân, bệnh ban đỏ hệ thống, bệnh nấm quạt dị ứng, hội chứng Goodpasture c Bệnh tim bẩm sinh: Suy tim ứ huyết, Khơng có động mạch hay tĩnh mạch phổi d Dị dạng phổi, u phổi, u mạch máu, giãn mao mạch, bất thƣờng động tĩnh mạch phổi e U tân sinh: u tuyến, u nhú dạng tế bào ưa bạc, u ác tính, phình động mạch phế quản f Tắc tĩnh mạch cửa g Dị vật đƣờng thở h Chấn thƣơng: tiền chấn thương, rách dây âm, mở khí quản, hút rửa đường thở i Do thuốc: thuốc kháng viêm, thuốc diệt trùng j Hội chứng Ehlers-Danlos k Khơng rõ ngun nhân II CHẨN ĐỐN Lƣu đồ Xét nghiệm giúp chẩn đốn: Trước tiên nên xác định vị trí nguồn chảy máu hệ tiêu hóa hay phần phần hệ hơ hấp Trong ho máu, máu có màu đỏ tươi (bright red) màu sắt gỉ sét, có bọt khí lẫn với đàm Độ pH kiềm (pH>7) Các triệu chứng bao gồm ho máu hắng giọng có ý thức Trẻ lớn phàn nàn lo lắng phần ngực Điều giúp xác định vị trí chảy máu PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Ngược lại, bệnh nơn máu, máu thường có màu đỏ thẫm (crimson) nâu với mầu sắc giống bã caphê, chứa mẩu thức ăn Độ pH acid (pH14 ngày sau chảy máu Theo dõi Chảy máu – Khám lại Siêu âm tim Bất thường Bình thường Có thể bệnh tim XN IPH (-) BAL: Bronchoalveolar Lavage HLM: Hemosiderin-Laden Macrophages Xét nghiệm hội chứng thận Kiểm tra chảy máu tạng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Những phát liên quan: + Vệt máu đờm phát sinh từ viêm mủ niêm mạc thường biểu bệnh viêm khí-phế quản + Sốt ớn lạnh có kèm theo đờm mủ nghỉ đến bệnh viêm phổi + Đờm có mùi có khả bị abscess phổi + Việc sử dụng dược phẩm bất hợp pháp (đặc biệt hít cocaine) thuốc gây tổn hại cho chức tiểu cầu gây tượng giảm tiểu cầu nên lưu ý + Bệnh huyết niệu gợi ý bệnh viêm mạch thận-phổi hội chứng Goodpasture bệnh viêm u hạt Wegener + Vết thâm bầm vùng ngực cổ (chấn thương), giãn mao mạch u mạch máu (gợi ý dị tật động tĩnh mạch), clubbing (gợi ý bệnh phổi cấp tính, dị tật hệ thống động tĩnh mạch phổi, bệnh tim bẩm sinh) + Chảy máu khoang miệng phần mũi - hầu đề cử cho trường hợp hít phải vật thể lạ vào phổi Nếu bệnh viêm phổi tồn việc xem xét hệ hơ hấp cho thấy dấu hiệu ngưng tụ - X- Quang: + Chụp X quang vùng ngực: phát thâm nhiễm vùng nhu mơ vùng phế nang, vơi hóa (cho thấy bệnh lao phổi) + Những vật thể lạ gây phản quang, tượng thể tích phổi biểu tác nghẽn nội phế quản, bệnh giãn phế quản Tuy nhiên, phần ba số trẻ em mắc bệnh ho máu có kết X quang bình thường + Chụp cắt lớp (CT scan) có khơng có tăng tương phản (phản quang) giúp xác định dị tật đường hơ hấp mạch máu Đây kiểm định để lựa chọn hình ảnh tối ưu nhu mơ phổi + Việc chụp động mạch nên xem xét có nghi ngờ tồn dị tật mạch máu cho dù kết CT scan âm tính - Huyết đồ: + Đánh giá ban đầu nên đếm huyết cầu tiểu cầu để lọai trừ bệnh Willebrand + (vascular hemophilia: xuất huyết mạch máu) + Nếu có hai nhiều lần chảy máu nên làmCreatine huyết thanh, BUN (blood urea nitrogen), TPTNT + ANA (antinuclear antibody), ANCA, xét nghiệm mồ hơi, kháng thể màng kháng tiểu cầu, cấy vi trùng (phát triển), nấm, virus AFB (acid-fast bacilli) phải lưu ý - Soi phế quản: + Soi phế quản linh động: giúp xác định vùng chảy máu, tìm ngun nhân chảy máu + Soi phế quản khơng linh động: lựa chọn cho trường hợp có vật thể lạ chảy máu nhiều - Sinh thiết phổi: Được xem xét cho trẻ xuất huyết phế nang diện rộng, chí nghiên cứu huyết học rối lọan dùng thuốc tăng miễn dịch (ANCA, PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 ANA, kháng thể màng kháng tiểu cầu) cho thấy kết âm tính, có trường hợp phát bệnh dùng thuốc tăng miễn dịch với kết huyết âm tính ... máu cho dù kết CT scan âm tính - Huyết đồ: + Đánh giá ban đầu nên đếm huyết cầu tiểu cầu để lọai trừ bệnh Willebrand + (vascular hemophilia: xuất huyết mạch máu) + Nếu có hai nhiều lần chảy máu. .. giúp xác định vùng chảy máu, tìm nguyên nhân chảy máu + Soi phế quản không linh động: lựa chọn cho trường hợp có vật thể lạ chảy máu nhiều - Sinh thiết phổi: Được xem xét cho trẻ xuất huyết phế... mạch u mạch máu (gợi ý dị tật động tĩnh mạch), clubbing (gợi ý bệnh phổi cấp tính, dị tật hệ thống động tĩnh mạch phổi, bệnh tim bẩm sinh) + Chảy máu khoang miệng phần mũi - hầu đề cử cho trường