PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 HO – HO KÉO DÀI I ĐẠI CƯƠNG: Định nghĩa: - Ho phản xạ bảo vệ đường thở quan trọng, giúp: + Tống xuất dị vật đường thở + Hỗ trợ làm thống đường thở + Trẻ khỏe mạnh ho, trung bình 10 lần/ngày + Thụ thể ho nằm ở: Biểu mơ đường hơ hấp đường hơ hấp (giảm dần) Ngoại tâm mạc Thực quản Cơ hồnh Dạ dày Ống tai ngồi Do đó, ho biểu bệnh lí ngồi đường hơ hấp Các tổn thương mức độ tiểu phế quản phế nang khơng gây ho - Ho kéo dài ho liên tục tuần Ngun nhân: - Bất thường bẩm sinh đường hơ hấp: + Tật chẻ quản + Dò khí – thực quản + Mềm sụn khí phế quản: ngun phát hay thứ phát + Bất thường bẩm sinh phế quản hay phổi + U trung thất + Tim bẩm sinh kèm tăng lưu lượng máu lên phổi - Nhiễm trùng: + Nhiễm siêu vi tái diễn + Nhiễm Clamydia, Mycoplasma, + Ho gà + Nhiễm nấm - Bệnh phổi tạo mủ (Dãn phế quản va áp xe phổi): + Cystic fibrosis + Dị vật đường thở bỏ qn + Suy giảm miễn dịch; bẩm sinh mắc phải - Dị ứng: + Suyễn + Suyễn dạng ho + Viêm mũi vận mạch hay dị ứng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Hội chứng hít: + Rối loạn chức nuốt + Bú ngủ + Trào ngược dày thực quản + Dị vật đường thở - Tác nhân vật lý hay hóa học: + Hút thuốc thụ động hay chủ động + Ơ nhiễm mơi trường + Ho tâm lý hay thói quen + Do thuốc: ức chế men chuyển II LÂM SÀNG: Bệnh sử: - Tuổi tình khởi phát: + Ho bắt đầu sau sinh: dị tật bẩm sinh đường hơ hấp? hội chứng hít (dò khí phế quản, khe quản (laryngeal cleft), bệnh lí thần kinh)?, nhiễm trùng mạn tính (xơ nang phổi, rối loạn vận động lơng chuyển)? + Hội chứng xâm nhập: Dị vật đường thở? + Sau đợt viêm phổi nặng: tổn thương đường thở nặng? dãn phế quản? + Sau nhiễm trùng hơ hấp trên: ho thói quen tâm lí - Tính chất ho: + Suyễn: ho kịch phát mạn tính, khởi phát sau gắng sức, khơng khí lạnh, ngủ, tiếp xúc dị ngun + Bệnh lí khí quản đường thở gần (ví dụ như: mềm sụn đường thở, viêm khí phế quản, viêm quản co thắt (spasmodic croup), dị vật ): ho chó sủa ho lanh lảnh (brassy cough) + Ho (staccato) trẻ nhũ nhi: nhiễm Clamydia trachomatis + Ho tiếng ngỗng kêu khơng ho ngủ: ho tâm lí thói quen + Ho có đàm kéo dài: cần loại trừ dãn phế quản, xơ nang phổi, nhiễm trùng mạn tính, suy giảm miễn dịch, bất thường bẩm sinh, hen, dị vật - Thời gian yếu tố khởi phát ho: + Suyễn: ho sau tiếp xúc với yếu tố khởi phát hen điển hình, nặng lên ngủ + Ho bệnh lí mũi: nặng thay đổi tư + Dãn phế quản: ho khạc đàm nhiều vào buổi sáng + Ho sau nuốt: hội chứng hít? (ngun phát dò khí – thực quản, bất thường vùng quản) + Ho vòng sau bữa ăn nặng nằm ngửa; trào ngược dày thực quản? + Ho ban ngày, nặng học, ngủ; ho tâm lí - Các triệu chứng liên quan: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Khó thở + Ho máu + Sốt kéo dài + Chậm lớn + Sụt cân + Bệnh lí thần kinh - Tiền sử dụng thuốc - Tiền gia đình - Mơi trường sống Triệu chứng thực thể: Cần lưu ý: - Tổng trạng - Đánh giá phát triển thể chất - Mức độ suy hơ hấp - Nghe phổi - Khám tai mũi họng - Khám tim - Khám thần kinh - Sang thương da - Dấu hiệu hội chứng di truyền III CẬN LÂM SÀNG X-Quang ngực: X-Quang ngực đơn độc cho chẩn đốn xác định, mà giúp gợi ý ngun nhân cho hướng lựa chọn cận lâm sàng phù hợp - Nghi ngờ dị vật: cho chụp quang thẳng hít vào thở - XQuang ngực bình thường: trường hợp ho thói quen Tuy nhiên, có trường hợp dị vật, hen, bệnh xơ nang phổi giai đoạn sớm, dãn phế quản - Dày thành phế quản bên, có khơng kèm tăng thơng khí: viêm nhiễm lan tỏa bên, hen, xơ nang phổi, viêm phế quản tái diễn, hội chứng hít, rối loạn vận động lơng chuyển - Dày thành phế quản bên kèm tổn thương đơng đặc nhiều phân thùy phổi: viêm đường thở lan tỏa (như hen, viêm phế quản tái diễn, rối loạn vận động lơng chuyển, bệnh xơ nang phổi) Thâm nhiễm thường thấy thùy phổi phải - Bất đối xứng thơng khí tưới máu: tắc nghẽn phần đường hơ hấp (dị vật, mạch máu chèn ép, hẹp phế quản) - Thâm nhiễm thùy phổi phải: thường thấy bệnh lí gây tắc nghẽn đường thở PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Dày quanh phế quản kèm với tổn thương dạng lưới, nốt xuất phát từ rốn phổi: dãn phế quản - Hạch rốn phổi: thường thấy lao nhiễm nấm - Rộng trung thất - Diện tim bất thường - Bất thường màng phổi Đo chức hơ hấp Nội soi phế quản Đo pH thực quản Chụp hình xoang IDR Thử nghiệm dị ứng IV CHẨN ĐỐN HO KÉO DÀI Tất trẻ ho kéo dài phải được: - Hỏi bệnh sử cách chi tiết - Thăm khám lâm sàng kĩ - Chụp X quang ngực - Đo chức hơ hấp: có điều kiện - Và xét nghiệm khác tùy vào gợi ý lâm sàng trường hợp cụ thể Thơng thường, qua bước trên, phân loại ho kéo dài thành nhóm: - Ho đặc hiệu (có bệnh lí ngun nhân) - Ho khơng đặc hiệu (khơng có chứng bệnh lí ngun nhân) Các ngun nhân gây ho đặc hiệu thường biểu triệu chứng sau: - Ho có đàm, đàm mủ khơng: ln dấu hiệu bệnh lí - Khò khè - Hội chứng xâm nhập - Xquang phổi chức nặng hơ hấp bất thường - Có bệnh lí tim mạch, bệnh thần kinh - Chậm lớn, ăn khó, hay ho máu… Ho khơng đặc hiệu: Nếu khơng có triệu chứng trên, Xquang ngực chức hơ hấp bình thường, nên nghĩ đến ngun nhân gây ho khơng đặc hiệu Một số chẩn đốn là: hen dạng ho, ho kéo dài sau đợt nhiễm siêu vi đường hơ hấp, tăng ngưỡng nhạy cảm thụ thể ho, rối loạn chức (bao gồm ho thói quen tic) Nếu triệu chứng ho gây khó chịu cho bệnh nhân, nghĩ đến chẩn đốn hen cho điều trị thử Nếu khơng đáp ứng, phải ngưng điều trị Gia đình cần phải tham vấn theo dõi để phát kịp thời triệu chứng nặng m sàBỆ ngNH VIỆN NHI ĐỒNGChẩ n đ ốn có PHÁC ĐỒ ĐIỀULâTRỊ Các triệ u ng gợ i ý ho đ ặ c hiệ u Khò khè, dị ứ ng Có Hen thể đ o c nă ng hơ hấ p, đ iề u trị thử Chả y mũ i sau, viêm mũ i dị ứ ng Cơ đ ị a dị ứ ng, nặ ng hơ n nằ m nghiêng Triệ u ng xuấ t hiệ n sau hộ i ng xâm nhậ p Ho có đ àm Ho kị ch phát Khơng Xác đ ị nh chẩ n 2013 đ óan Thử nghiệ m dị ứ ng, Điề u trị thử Dị vậ t Xquang cổ ngự c, soi phế n Viêm phế n dai dẳ ng, dị vậ t, viêm phổ i tái phát, xơ nang phổ i, rố i loạ n vậ n đ ộ ng lơng chuyể n, suy giả m miễ n dị ch Ho gà Test mồ hơi, CT ngự c, Xquang ngự c, CT ngự c, xét nghiệ m đ ánh giá c nă ng lơng chuyể n, cấ y đ àm, đ ánh giá miễ n Cấ y virus, PCR, dị ch huyế t chẩ n đ ốn Ho sau ăn Hộ i ng hít (rố i loạ n nuố t, dò khí thự c n) Ho từ sau sinh Ho tiế ng sủ a Bấ t thư ng bẩ m sinh, dò khí thự c n, khe n, bệ nh lí thầ n kinh, xơ nang phổ i, rố i loạ n vậ n đ ộ ng lơng chuyể n Mề m sụ n khí / phế n, dị vậ t Ho tiế ng ngỗ ng kêu, mấ t ngủ Ho thói quen, tâm lí Ho khan, liên tụ c Bệ nh phổ i mơ kẽ Ho tiế n triể n, sụ t cân, số t Nhiễ m trùng mạ n (lao, dị vậ t bỏ qn, nhiễ m nấ m, kí sinh trùng) Xquang ngự c thẳ ng, soi phế n, IDR Dãn phế n,bệ nh phổ i tạ o hang (lao phỗ i, apxe phổ i), suy tim ứ huyế t, bệ nh ứ sắ t, dị vậ t, bệ nh lí mạ ch máu phổ i, rố i loạ n đ ơng máu,u Xét nghiệ m đ ặ c hiệ u theo từ ng ngun nhân Ho máu Gây khó chị u Cân nhắ c đ iề u trị hen thử Dùng thuố c 2-4 tuầ n Ho khơng đặc hiệ u, hay trẻ khỏ e mạ nh Khơng gây khó chị u Ho khơng quan trọ ng Đánh giá lạ i, quan sát xuấ t hiệ n triệ u ng mớ i, theo dõi Xquang thự c n n quang Test mồ hơi, xquang thự c n n quang, soi phế n, đ ánh giá miễ n dị ch Soi phế n, Xquang ngự c, CT ngự c Quan sát, loạ i trừ nhữ ng ngun nhân khác, đ iề u trị thử Đo c nă ng hơ hấ p, CT ngự c, dấ u ấ n miễ n dị ch, sinh thiế t phổ i Khơng đ áp ứ ng Ngư ng đ iề u trị Quan sát theo dõi Cả i thiệ n Ngư ng đ iề u trị Điề u trị lạ i nế u tai phát PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 V THUỐC ĐIỀU TRỊ HO Vì ho phản xạ có lợi nên đa số trường hợp khơng cần sử dụng thuốc điều trị ho Vấn đề quan trọng xác định điều trị ngun nhân Điều trị ngun nhân Điều trị triệu chứng ho: gồm nhóm thuốc - Hỗ trợ ho: giúp ho có hiệu + Acetylcysteine + Carbocysteine + Bromhexine + Guaifenesine + Nước muối ưu trương + Các syrup thảo dược: vơ hại cho trẻ Chỉ định: ho có đàm Chống định: (tùy loại thuốc cụ thể) - Chống ho: kiểm sốt ngăn chặn ho + Codein + Dextromethorphan + Kháng histamine Chỉ định: Ho khan làm bệnh nhân khó chịu, mệt mỏi, ngủ Chống định: hen suyễn, suy hơ hấp ... nghiệm dị ứng IV CHẨN ĐỐN HO KÉO DÀI Tất trẻ ho kéo dài phải được: - Hỏi bệnh sử cách chi tiết - Thăm khám lâm sàng kĩ - Chụp X quang ngực - Đo chức hơ hấp: có điều kiện - Và xét nghiệm khác tùy... chất - Mức độ suy hơ hấp - Nghe phổi - Khám tai mũi họng - Khám tim - Khám thần kinh - Sang thương da - Dấu hiệu hội chứng di truyền III CẬN LÂM SÀNG X-Quang ngực: X-Quang ngực đơn độc cho chẩn... croup), dị vật ): ho chó sủa ho lanh lảnh (brassy cough) + Ho (staccato) trẻ nhũ nhi: nhiễm Clamydia trachomatis + Ho tiếng ngỗng kêu khơng ho ngủ: ho tâm lí thói quen + Ho có đàm kéo dài: cần loại