HO RA MÁU Mục tiêu: 1. Nêu được đònh nghóa ho ra máu và phân biệt với ói ra máu. 2. Nêu được các nguyên nhân ho ra máu thường gặp. 3. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng của ho ra máu. 4. Nêu được các nguyên tắc điều trò ho ra máu. 5. Nêu được 4 yếu tố tiên lượng của ho ra máu. I-ĐỊNH NGHĨA: Ho ra máu là ho khạc ra máu có nguồn gốc từ dưới thanh quản. Cần phân biệt với các trường hợp chảy máu từ tai-mũi-họng và xuất huyết tiêu hóa trên. Một số đặc điểm phân biệt ho ra máu với ói ra máu: Đặc điểm Ho ra máu i ra máu Triễu chứng đi trước Tiền căn Hình the åMàu sắc Biểu hiện Triệu chứng đi kèm Ho Bệnh tim, phổi Có bọt Đỏ tươi Lẫn với mủ Khó thở Buồn nôn, ói Bệnh tiêu hóa Không có bọt Đỏ sẫm, nâu hay màu bã cà phê Lẫn thức ăn Buồn ói II-NGUYÊN NHÂN: Các nguyên nhân ho ra máu thường gặp: 1-Nhiễm trùng: Lao. Giãn phế quản. Viêm phế quản. 208 Viêm phổi. p xe phổi. Nấm phổi. 2-U. 3-Tim mạch: Hẹp van 2 lá, suy tim, nhồi máu phổi, vỡ phình ĐMC… 4-Chấn thương. 5-Các bệnh về máu: Rối loạn đông máu, suy tủy, bệnh bạch cầu… 6-Không rõ nguyên nhân. Phổi được cung cấp máu từ 2 nguồn: Động mạch phổi có áp lực thấp. Động mạch phế quản: có áp lực cao và có vai trò chính trong ho ra máu vì nó cung cấp máu cho toàn bộ đường dẫn khí. Các động mạch phế quản nối nhau tạo thành đám rối quanh phế quản và cho các nhánh xuyên thành phế quản tạo thành mạng mao mạch dưới niêm mạc. Mặt khác, chúng cũng thống nối với các tónh mạch phổi. Máu chảy từ phổi có thể có nguồn gốc từ các mao mạch phế quản, các mao mạch phế nang, từ các động mạch phổi hay từ các động mạch phế quản. Xuất huyết từ các mao mạch phế quản thường kết hợp với viêm nhiễm. Lâm sàng thường ho ra máu lượng ít kèm đàm nhày mủ. Xuất huyết từ các mao mạch phế nang có thể lan rộng nhưng có khuynh hướng đọng trong phế nang. Ho ra máu lượng nhiều khi bệnh rất nặng. Các động mạch phế quản thường là vò trí xuất huyết lượng nhiều, thường gặp trong các bệnh viêm mạn tính của phế quản. Các động mạch phổi ít khi gây xuất huyết. 1 khối u có thể ăn loét vào động mạch phổi làm thông nối với động mạch phế quản và gây ho ra máu lượng nhiều. III-LÂM SÀNG : A-TRIỆU CHỨNG HO RA MÁU: 1-Có thể có triệu chứng báo trước như cảm giác khó chòu, nóng ran vùng sau xương ức, nặng ngực, cảm giác lọc xọc trong lồng ngực, ngứa cổ họng sau đó ho khạc ra 209 máu. 2-Khai thác về số lượng, đặc điểm của máu khạc và thời gian xuất hiện các triệu chứng: a-Số lượng: Ho ra máu lượng ít: vài bãi đàm lẫn máu. Ho ra máu lượng trung bình: 300ml – 500ml / ngày. Ho ra máu lượng nhiều: > 600ml / ngày hay 100ml / giờ. Ho ra máu sét đánh: bệnh nhân ho khạc máu ồ ạt và chết do ngạt và mất máu cấp. b-Đặc điểm: Ho ra toàn máu, không có mủ: thường gặp trong lao phổi, ung thư phế quản và nhồi máu phổi. Ho ra máu lẫn với mủ: gợi ý các nguyên nhân nhiễm trùng như viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản. Đàm bọt hồng thường gặp trong hẹp van 2 lá, suy tim sung huyết. Đàm có mầu nâu đỏ gặp trong viêm phổi do phế cầu trùng, có mùi thối gợi ý áp xe phổi. Ho ra máu có thể chẩn đoán nhầm trong 2 trường hợp: viêm phổi do Serratia marcescens, là một trực trùng Gr (-), đàm có màu đỏ nhưng không có hồng cầu và vỡ ổ áp xe gan do amip vào phế quản. c-Thời gian xuất hiện các triệu chứng: Ho ra máu xuất hiện từng đợt trong nhiều tháng, nhiều năm gợi ý viêm phế quản mạn và giãn phế quản. Ho ra máu tái phát trên phụ nữ khỏe mạnh gợi ý adenoma phế quản. Nếu liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt hướng đến chẩn đoán lạc nội mạc tử cung ở phổi. B-CÁC TRIỆU CHỨNG BỆNH NGUYÊN NHÂN C-KHÁM THỰC THỂ: Đánh giá mức độ nặng của xuất huyết. Tìm nguyên nhân. 1-Bệnh nhân có thể lo lắng hốt hoảng khi ho ra máu hoặc vật vã, lơ mơ hôn mê, 210 xanh tím do giảm khối lượng tuần hòan cấp, suy hô hấp cấp. 2-Tìm các triệu chứng tắc nghẽn đường hô hấp và đánh giá huyết động 3-Khám đường hô hấp trên để loại trừ các nguyên nhân chẩy máu từ vò trí này. 4-Nhìn hình dạng lồng ngực tìm dấu chấn thương, gẫy xương sườn. 5-Nghe phổi có thể có ran nổ, ran ẩm. 6-Các biến chứng sau ho ra máu: bội nhiễm phổi, xẹp phổi do đàm hay cục máu đông làm tắc phế quản, thiếu máu. IV-CẬN LÂM SÀNG : 1-Xquang ngực thẳng và nghiêng: Thường không giúp khu trú vò trí chảy máu. Các thâm nhiễm khu trú hay lan tỏa trên xquang có thể do máu ứ đọng trong phế nang. Một số hình ảnh giúp chẩn đoán nguyên nhân: Một khối tổn thương choáng chỗ và giãn phế quản sau tổn thương gợi ý ung thư phế quản. Thâm nhiễm tạo hang gợi ý lao phổi. Hang có mực nước-hơi giúp chẩn đoán áp xe phổi. 2-Khí máu động mạch: Có thể có giảm oxy máu do bệnh nguyên nhân hay do hít máu xuất huyết vào các vò trí khác trong phổi. 3-Các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân. V-ĐIỀU TRỊ : Điều trò tùy thuộc vào: Nguyên nhân. Mức độ trầm trọng của xuất huyết. Tình trạng bệnh nhân. Mục tiêu điều trò là: 211 1) Ngừng xuất huyết. 2) Ngăn ngừa tình trạng ngạt thở. A-Ho ra máu nhẹ: Thường tự ngưng xuất huyết và điều trò trực tiếp vào nguyên nhân. Nếu bệnh nhân ho nhiều có thể gây xuất huyết thêm, có thể dùng codein để ức chế ho. Tránh các yếu tố có thể gây xuất huyết thêm như vỗ lưng, đo phế dung ký. Nếu xuất huyết thêm, nên nghỉ ngơi và có thể dùng thuốc an thần nhẹ. Không dùng các thuốc an thần mạnh vì rối loạn tri giác có thể gây hít máu vào phổi bên đối diện. Nếu biết bên phổi nào xuất huyết thì cho bệnh nhân nằm nghiêng bên phổi xuất huyết. B-Ho ra máu lượng trung bình-nhiều: Thường ít khi tự ngưng xuất huyết và ho ra máu tái phát có thể dẫn đến tử vong. 1-Kiểm soát thông khí: hút đàm máu, có thể phải đặt nội khí quản. Nếu có giảm oxy máu cần cho thở oxy. Nếu nhiễm toan hô hấp cần đặt nội khí quản ngay và thông khí cơ học hỗ trợ. Đôi khi cần đặt ống nội khí quản hai nòng để cô lập bên phổi xuất huyết và bảo vệ phổi bên đối diện. 2-n đònh huyết động học: truyền dòch, truyền máu. 3-Soi phế quản để xác đònh vò trí xuất huyết và hút các cục máu đông trong lòng đường dẫn khí. Có thể bơm epinephrine ( 1/20.000) vào vò trí xuất huyết. 4-Điều trò kế tiếp có 2 chọn lựa: Điều trò nội khoa bằng cách làm tắc động mạch phế quản, chèn vò trí xuất huyết bằng catheter có bóng chèn. Điều trò ngoại khoa: cân nhắc điều trò ngoại khoa tùy thuộc vào bệnh nguyên nhân gây ho ra máu, thể trạng của bệnh nhân và hiệu quả của điều trò nội khoa. C-15-20% trường hợp ho ra máu không tìm thấy nguyên nhân. Những bệnh nhân này nên được theo dõi đònh kỳ mỗi 3-4 tháng vì có 6% có ung thư phế quản. VI-TIÊN LƯNG : Tiên lượng tùy thuộc vào: 212 Tốc độ mất máu. Mức độ mất máu. Bệnh nguyên nhân. Các bệnh đi kèm. Nếu lượng máu mất > 600ml/ 24 giờ thì tỷ lệ tử vong là 50%. 213 . chèn. Điều trò ngoại khoa: cân nhắc điều trò ngoại khoa tùy thuộc vào bệnh nguyên nhân gây ho ra máu, thể trạng của bệnh nhân và hiệu quả của điều trò nội khoa. C-1 5-2 0% trường hợp ho ra máu. tắc điều trò ho ra máu. 5. Nêu được 4 yếu tố tiên lượng của ho ra máu. I-ĐỊNH NGHĨA: Ho ra máu là ho khạc ra máu có nguồn gốc từ dưới thanh quản. Cần phân biệt với các trường hợp chảy máu. HO RA MÁU Mục tiêu: 1. Nêu được đònh nghóa ho ra máu và phân biệt với ói ra máu. 2. Nêu được các nguyên nhân ho ra máu thường gặp. 3. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng của ho ra máu.