bện án ngoai thần kinh

ngoai than kinh

Thực tập lâm sang ngoại bệnh lý 2

Khoa: Ngoại thần kinh

Lớp Yak35

Nhóm:A4

Nhóm sinh viên:

1 Nguyễn Thanh Sang.

2 Võ Lan Phương

3 Nguyễn Ngọc Châu Kha

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

A Hành chính:

Họ và Tên: CÁI VĂN HÒA Tuổi: 33 Dân tộc: Kinh

Nghề Nghiệp: Nông dân

Địa chỉ: Trường Phú, An Mỹ, Kế Sách, Sóc Trăng

Vào viện lúc 19h30’ ngày 30/3/13

Chuyển khoa Ngoại TK lúc 23h ngày 30/3/2013

B Chuyên môn:

1 Lý do vào viện: liệt 2 chân.

2 Bệnh sử:

Cùng ngày nhập viện bệnh nhân té cây cao #3-4m không rõ cơ chế tiếp đất Sau té bệnh nhân tỉnh, đau vùng thắt lưng L1-L2-L3-L4 lan hai bên, kiểu xuyên thấu, 2 chân duỗi thẳng cứng, không có cảm giác, không vận động được, ngoài ra không có sang thương nơi khác người nhà đưa nhập viện Sóc

Trăng,sau đó BN được chuyển lên BVĐKTƯ Cần Thơ

3.Tiền sử: chưa ghi nhập bệnh lý.

4.Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, đau thắt lưng nhiều vị trí như trên, 2 chân cứng không cảm giác, không vân động được, không kèm theo khó chịu khác

5.Chẩn đoán

-chẩn đoán trước mổ:gãy lún đốt sống thắt lưng L1không vững Frankel A

- Cận lâm sàng:

*Công thức máu: ngày 30/3/2013

- HC: 4,62M

- Hb: 14,4g

- Hct: 41,6%

- Tiểu cầu: 267k

- Bạch cầu: 14,7k

- Nhóm máu: O

- Rh (+)

* Đông cầm máu:

- PT: 97%

- aPTT: 27,5s

- Fibrinogen: 2,13

* Sinh hóa máu:

- Ure: 7,1 mmol/l

- Gluco: 8,5 mmol/l

- Creatinin: 98 mmol/l

- Na: 130 mmol/l

- K: 4,4 mmol/l

- Cl: 96 mmol/l

- Ca: 2,4 mmol/l

- AST: 86 U/L

- ALT: 27 U/L

* CT Scanner:

Gãy lún mất vững L1

Chèn ép thần kinh tủy sống

*Siêu âm bụng tổng quát:

Chưa ghi nhận bệnh lý

*X quang khung chậu thẳng: Chưa ghi nhận bệnh lý

* X-quang tim phổi: Chưa ghi nhận bệnh lý

- Tường trình phẩu thuật: lúc 14h ngày 31/3/13

- Gây mê NKQ, cho bệnh nhân nắm sấp

- Rạch da từ T11 L2, bộc lộ bản sống T12 L2, ghi nhận: cơ dựng sống 2 bên dập, chảy nhiều máu, bản sống L1 vỡ nhiều mảnh

- Cắt bản sống L1 giải phóng ống tủy, lấy những mảnh vỡ từ thân L1 đã chèn ép tủy ra ngoài, ghi nhận: có máu tụ ngoài màng tủy và dưới màng tủy

- Dùi và bắt 4 vít quá chân cung đốt sống vào thân đốt sống T12 và L2

- Làm cứng T12L2 qua vít và rod

- Kiểm tra: tủy mềm

- Cầm máu, đặt ODL, khâu vết mổ từng lớp

-chẩn đoán sau mổ: gãy lún đốt sống thắt lưng L1 không vững Frankel A, chèn

ép tủy

6.diễn biến hậu phẫu:

Ngày 1: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow: 15 đ

Không nôn ói Liệt 2 chi dưới, sức cơ 0/5, Than đâu vết mổ, đau âm ỉ quanh rốn, hạ vị Sinh hiệu ổn, ODL ra # 20ml dịch

Sonder tiểu ra # 200ml nước tiểu vàng trong Ngày 2: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow: 15 đ

Không nôn ói Liệt 2 chi dưới, sức cơ 0/5, ODL ra khoảng 30ml dịch Sonder tiểu khoảng 1200ml nước tiểu vàng trong Ngày 3: ODL khoảng 10ml dịch, rút ODL

Ăn uống tôt

Ngày 4-8

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow: 15 đ Không nôn ói

Liệt 2 chi dưới, sức cơ 0/5, Sonder tiểu khoảng 1200-1500ml nước tiểu vàng trong Vết mổ khô

Rút Sonder tiểu ngày CN 7/4/13, đặt lại lúc 6h ngày 8/4/13,lí do bí tiểu

7 Khám lâm sàng: 7h30phút ngày 08/4/2013 Sau mổ ngày thứ mấy 8 7.1- Toàn thân:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Hạch ngoại vi không nổi

Tuyến giáp không to

DHST:

Mạch: 75 lần/phút

Huyết áp: 120/80mmHg

Nhịp thở:16 lần/phút

Nhiệt độ:37oC

7.2 Cơ quan:

a.Tim mạch:

_ Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường

_ mõm tim ở liên sườn V đường trung đòn trái.,

_ T1- T2 đều, rõ, tần số75 l/ph, không có tiếng thổi Hardzer (-), không có rung miu

_ Không có dấu giật dây chuông

_ Đông mạch cảnh, cánh tay, quay, chày sau, mạch mu chân đập đều, rõ, cân xứng ở 2 bên

_ Tĩnh mạch cổ không nổi, tĩnh mạch vùng tay, chân không phồng to, không ngoằn ngèo

b Khám phổi

Nhịp thở đều, lồng ngực di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không gù,

vẹo

Không có tuần hoàn bàng hệ, không có sự co kéo cơ hô hấp phụ

Rung thanh rõ, đều, đối xứng 2 bên

Rì rào phế nang êm dịu,

c Khám bụng

Bụng bè ra 2 bên, rốn lõm, tham gia nhịp thở

Không có tuần hoàn bàng hệ, không có sẹo, không thấy khối u, không có dấu iệu rắn bò

Nhu độn ruôt 8 l/ph, không có âm thổi mạch máu

Gõ không phát hiện vùng đục bất thường, chiều cao gan 11cm theo đường trung đòn phải

Gan lách sờ không chạm

d Khám thần kinh:

_Bệnh tỉnh, nhận biết không gian, thời gian rõ

_ Không dấu hiệu màng não

_ Liệt mềm hai chi dưới 2 chi dưới

_Cảm giác: mất cảm giác nông, sâu

_Vận đông: +sức cơ 2 chi dưới 0/5

+trương lực cơ: mềm

_Phản xạ: phản xạ gân gối: không có

_Phản xạ gân gót: không có

_Phản xa da bụng: còn

_Phản xạ hành hang, da bìu: không có

_Babinski; âm tính

e Khám cơ xương khớp:

_hai chi dưới: cơ không teo, không vận động được

_các vùng khác không teo cơ, vận động trong giới hạn bình thường

f thăm trực tràng:

_ Da hậu môn không có vết loét,còn ít nếp nhăn.

_cơ vòng hậu môn mềm, thắt không chặt

_thành hậu môn trơn láng

_dính phân vàng sệt theo găng

g vết thương:

_ vị trí: đường giữa cột sống vết mổ dọc khoảng #14cm từ khoảng T12 –

L4, khô ráo, không sưng nề, chân chỉ không đỏ, không rỉ máu, dịch bất thường

7 Tóm tắt bệnh án:

- Bệnh nhân nam 33tuổi vào viện vì đau thắt lưng sau té từ độ cao 3-4m

- Chẩn đoán trước mổ: gãy lún đốt sống thắt lưng L1không vững Frankel A

- Chẩn đoán phẫu thuật: gãy lún đốt sống thắt lưng L1không vững Frankel A, chèn ép tủy

- Xử lí; phẫu thuật làm cứng

Hôm nay hậu phẫu ngày 8, ghi nhận:

_vết mổ lành tốt, không dấu hiệu nhiễm trùng

_liệt 2 hoàn toàn hai chi dưới

_Phản xạ: phản xạ gân gối, gân gót, hành hang, da bìu; không có

_Liệt cơ vòng:bí tiểu khi rút sond,cơ vòng hậu môn nhão,thắt không chặt

Kết luận: hậu phẫu ngày thứ 8 bệnh ổn định, liệt hoàn toàn hai chi dưới.

9 Điều trị:

10 Tiên lượng:

11 Phòng bệnh: