Nghiên cứu gen HER2 và phân nhóm phân tử ung thư vú

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính toàn giới, ung thƣ vú loại ung thƣ thƣờng gặp với 1,38 triệu bệnh nhân mắc năm, chiếm 23% tổng số loại ung thƣ phụ nữ Tỉ lệ tử vong ung thƣ vú nguyên nhân gây tử vong ung thƣ nhiều giới nữ nƣớc phát triển [51] Tại Việt Nam, theo số liệu ung thƣ quần thể thành phố Hồ Chí Minh [4], tỉ lệ ung thƣ vú có xu hƣớng tăng dần, với xuất độ chuẩn tuổi năm 1997 11,7%, năm 1998 16,1% năm 2003 19,4% Tại Hà Nội, ung thƣ vú loại ung thƣ thƣờng gặp giới nữ với xuất độ chuẩn tuổi 29,7% Tỉ lệ tử vong ung thƣ vú chiếm 6,3%, sau ung thƣ gan, phổi, dày ung thƣ cổ tử cung [51] Hiện nay, hiệu phƣơng thức điều trị tầm soát giúp cải thiện đƣợc thời gian sống nhƣ tiên lƣợng cho bệnh nhân ung thƣ vú Tuy nhiên, thực tế lâm sàng bệnh nhân có đặc điểm mô bệnh học giai đoạn nhƣng biểu lâm sàng, tiến triển đáp ứng với liệu pháp điều trị hoàn toàn khác Tại có kết nhƣ vậy? Điều này, tiếp tục thách thức cho nhà nghiên cứu nhƣ điều trị ung thƣ vú Khảo sát cấp độ gen để xác định đặc tính sinh học tế bào u, cho thấy bệnh ung thƣ vú loại mô học, độ mô học nhƣng thực thể mà bao gồm phân nhóm phân tử khác [111] Những phân nhóm ung thƣ vú có yếu tố nguy dịch tễ học khác nhau, diễn tiến tự nhiên bệnh khác đáp ứng với phác đồ trị liệu toàn thân nhƣ chỗ khác [52] Phối hợp dấu chứng sinh học với phối hợp với yếu tố tiên lƣợng kinh điển: tuổi, giai đoạn, đặc điểm mô bệnh học giúp ích cho việc (1) xác định đƣợc bệnh nhân nhận đƣợc lợi ích từ phác đồ điều trị chỗ, (2) xác định bệnh nhân nhận đƣợc lợi ích phƣơng thức điều trị nhắm trúng đích phân tử (3) xác định đƣợc bệnh nhân có tiên lƣợng xấu với điều trị quy ƣớc để thiết lập phƣơng án điều trị tích cực Từ năm 2000 đến nay, giới có nhiều nghiên cứu đặc điểm phân tử ung thƣ vú phân loại nhiều phân nhóm ung thƣ vú dựa vào biểu gen kiểu hình dấu chứng sinh học ER, PR, HER2, CK5/6 tƣơng ứng hóa mô miễn dịch Việc phân loại này, sở cho chọn lựa phác đồ điều trị nhắm trúng đích phân tử, thích hợp với bệnh nhân Đặc biệt, HER2 dấu chứng sinh học quan trọng, vừa có giá trị tiên lƣợng, tiên đoán điều trị vừa mục tiêu điều trị nhắm trúng đích phân tử, cần thiết phải xác định xác khuếch đại gen HER2 điều trị nhắm trúng đích phân tử hiệu có khuếch đại gen HER2 Hiện nay, phƣơng pháp lai chỗ gắn huỳnh quang đƣợc xác định ―tiêu chuẩn vàng‖ để đánh giá dấu chứng sinh học HER2 phƣơng pháp đƣợc ứng dụng nƣớc ta vài năm gần Tại Việt Nam chƣa có công trình công bố xác định phân nhóm phân tử ung thƣ vú dựa vào đặc tính sinh học tế bào u sở hóa mô miễn dịch phƣơng pháp lai chỗ gắn huỳnh quang Vậy, việc xác định xác phân nhóm phân tử ung thƣ vú hay nói cách khác phân loại ung thƣ vú dựa vào đặc tính sinh học tế bào u nhằm cung cấp cho ung thƣ học lâm sàng thông tin xác sở tảng cho chọn lựa phác đồ điều trị cần thiết Chúng thực đề tài: “Nghiên cứu gen HER2 phân nhóm phân tử ung thƣ vú.” Với mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc tính sinh học HER2 ung thƣ vú qua phƣơng pháp lai chỗ gắn huỳnh quang hóa mô miễn dịch, đánh giá tƣơng hợp hai phƣơng pháp Xác định phân nhóm ung thƣ vú dựa vào dấu chứng sinh học HER2, ER, PR, CK5/6 tế bào ung thƣ vú xâm lấn Khảo sát mối tƣơng quan phân nhóm ung thƣ vú với đặc điểm bệnh học lâm sàng, đặc tính sinh học số phân bào Ki-67 Chƣơng 1-TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược mô học vú Cho đến nay, đặc điểm mô bệnh học tảng chẩn đoán ung thƣ nói chung ung thƣ vú nói riêng Sự hiểu biết mô học tuyến vú bình thƣờng cần thiết để đánh giá xác tổn thƣơng Mô học tuyến vú thay đổi tùy theo giới tính, tuổi tác, chu kỳ kinh nguyệt, mang thai, cho bú tình trạng mãn kinh Do đó, chẩn đoán xác định mẫu tuyến vú bình thƣờng hay thay đổi bệnh lý cần phải kết hợp với yếu tố Mô tuyến vú ngƣời phụ nữ trƣởng thành bao gồm hệ thống ống dẫn, ống gian tiểu thùy đơn vị túi tuyến đƣợc vùi chất gồm mô sợi mô mỡ Tỉ lệ tƣơng đối mô sợi, mô mỡ mô tuyến thay đổi tùy ngƣời độ tuổi Hầu hết y văn có 15 đến 20 lỗ đổ bề mặt núm vú tƣơng ứng với số lƣợng đơn vị chế tiết vú [70], [95] Biểu mô toàn hệ thống ống dẫn tiểu thùy vú bao gồm hai lớp tế bào Lớp tế bào biểu mô chế tiết lót lòng lớp tế bào biểu mô hay lớp tế bào đáy viền bên ống tuyến Cấu trúc hai loại tế bào diện hệ thống ống tuyến vú-tiểu thùy có giá trị để chẩn đoán phân biệt tổn thƣơng lành tính hay ác tính [100] (Hình 1.1) Tế bào biểu mô tuyến vú biểu cytokeratins có trọng lƣợng phân tử thấp, bao gồm cytokeratins CK7, CK8, CK18, CK19 HMMD [15], [25] Tế bào biểu mô hay tế bào đáy luôn diện lớp biểu mô tuyến vú bình thƣờng loại tổn thƣơng biểu mô tuyến vú lành tính nhƣng lúc xác định đƣợc tiêu nhuộm H&E Các tế bào này, đƣợc phát tiêu nhuộm hóa mô miễn dịch với dấu chứng sinh học sau: S-100, actins, calponin, p63, CD10, CK5/6, CK14, CK17, dấu chứng có độ nhạy độ đặc hiệu khác [22], [76], [130] A B C D Hình 1.1 Cấu trúc mô học bình thường biểu mô vú - A: Cấu trúc ống tuyến vú (H&E, tế bào biểu mô-mũi tên xanh, tế bào biểu mô-mũi tên đỏ) B: Cấu trúc ống tuyến vú (nhuộm HMMD với p63) C: Cấu trúc túi tuyến tiểu thùy vú.(H&E) D: Cấu trúc túi tuyến tiểu thùy vú (nhuộm HMMD với p63) Nguồn: “Histopathology for Pathologists” [100] 1.2 Đặc điểm dấu chứng sinh học biểu mô vú bình thường Cho đến nay, hai thụ thể nội tiết mô tuyến vú bình thƣờng đƣợc nghiên cứu rộng rãi thụ thể estrogen (ER) thụ thể progesterone (PR) Trên tiêu nhuộm hóa mô miễn dịch (HMMD), ER biểu biểu mô ống tuyến biểu mô tiểu thùy Tuy nhiên, có tỉ lệ nhỏ tế bào có biểu ER nên thụ thể estrogen dƣơng tính diện rải rác tế bào biểu mô Tỉ lệ tế bào có ER(+) số phân bào tỉ lệ nghịch với nhau, tế bào có ER(+) Ki-67(-) ngƣợc lại Tỉ lệ ER(+) tế bào biểu mô ống tuyến vú bình thƣờng tăng theo tuổi Thụ thể progesterone dƣơng tính rải rác tế bào biểu mô ống tiểu thùy tuyến vú Các tế bào biểu mô không biểu thụ thể estrogen nhƣ thụ thể progesteron [100], [102] Nhiều dấu chứng sinh học khác đƣợc nghiên cứu biểu mô tuyến vú bình thƣờng, rút gọn nhƣ sau: biểu mô tuyến vú bình thƣờng không biểu mức thụ thể HER2, không khuếch đại gen HER2, không tích tụ protein p53, không đột biến gen p53 Biểu mô tuyến vú bình thƣờng biểu protein Bcl-2 Biểu nhiều mức độ khác với GCDFP-15, c-kit (CD117) S-100 dƣơng tính mạnh mẽ tế bào biểu mô, nhiên biểu với nhiều mức độ khác tế bào biểu mô [100] 1.3 Đặc điểm bệnh học ung thư vú Ung thƣ vú phần lớn ung thƣ thành phần biểu mô đƣợc gọi carcinôm tuyến vú nói đến ung thƣ vú có nghĩa nói đến carcinôm tuyến vú Việc đánh giá đầy đủ tổn thƣơng bệnh học ung thƣ vú mức độ mô, mức độ tế bào mức độ phân tử nhằm xác định loại mô học, đặc tính sinh học khối u, xác định giai đoạn bệnh, sở để chọn lựa đƣợc phác đồ điều trị thích hợp cho bệnh nhân, dự đoán đáp ứng với điều trị ƣớc tính đƣợc nguy tái phát cho bệnh nhân 1.3.1 Định nghĩa ung thƣ vú xâm lấn theo Tổ chức Y tế Thế giới Carcinôm xâm lấn vú nhóm u ác tính biểu mô tuyến vú, đặc trƣng xâm lấn mô xung quanh có khuynh hƣớng di xa Phần lớn carcinôm tuyến, có nguồn gốc từ biểu mô tuyến vú, đặc biệt biểu mô đơn vị tiểu thùyống tận Khoảng 85% đến 90% ung thƣ vú xâm lấn có nguồn gốc từ ống tuyến vú Carcinôm vú xâm lấn biểu hình thái đa dạng nhiều loại mô học đặc biệt có đặc trƣng lâm sàng khác có tiên lƣợng chuyên biệt [114] 1.3.2 Phân loại u vú Bảng 1.1 Phân loại u vú theo Tổ chức Y tế Thế giới 2003 U biểu mô 1.1 Carcinôm ống xâm lấn không đặc hiệu Carcinôm loại hỗn hợp Carcinôm đa dạng Carcinôm với hình ảnh carcinôm đệm nuôi Carcinôm với hình ảnh hắc bào 1.2 Carcinôm tiểu thùy xâm lấn 1.3 Carcinôm ống nhỏ 1.4 Carcinôm dạng sàng xâm lấn 1.5 Carcinôm dạng đa bào 1.6 Carcinôm chế nhầy u chế nhầy 1.7 U thần kinh nội tiết 1.8 Carcinôm nhú xâm lấn 1.9 Carcinôm vi nhú xâm lấn 1.10 Carcinôm đỉnh tiết 1.11 Carcinôm chuyển sản 1.12 Carcinôm giàu Lipid 1.13 Carcinôm chế tiết 1.14 Carcinôm phồng bào 1.15 Carcinôm bọc dạng tuyến 1.16 Carcinôm tế bào túi tuyến 1.17 Carcinôm tế bào sáng giàu glycogen 1.18 Carcinôm tuyến bã 1.19 Carcinôm dạng viêm 1.20 Tân sản tiểu thùy 1.21 Tổn thƣơng tăng sản ống 1.22 Tổn thƣơng lành tính 1.23 Tổn thƣơng biểu mô U trung mô U sợi -biểu mô U núm vú Lymphôm U di U vú đàn ông Nguồn: “World Health Organization Classification of Tumours 2003” [114] 1.3.3 Đặc điểm số loại ung thƣ vú thƣờng gặp 1.3.3.1 Carcinôm ống tuyến vú xâm lấn không đặc hiệu: Carcinôm ống tuyến vú xâm lấn không đặc hiệu nhóm thƣờng gặp Hình thái học nhóm không đồng nhất, hình ảnh đặc trƣng loại mô bệnh học đặc biệt So với tiên lƣợng sống trung bình 10 năm toàn ung thƣ vú 50% nhóm có tiên lƣợng xấu hơn, từ 35 đến dƣới 50% [114] Hình ảnh vi thể: Carcinôm ống tuyến vú xâm lấn không đặc hiệu thƣờng có tế bào ung thƣ xếp thành dạng lan lỏa, dạng ổ, dạng dây, dạng bè (Hình 1.2 A) Các tế bào có kích thƣớc hình dạng khác nhau, nhân lớn, hạt nhân rõ, nhiều phân bào, có chuyển sản gai, chuyển sản đỉnh tiết có hoại tử tế bào u Tỉ lệ mô đệm thay đổi, gồm dãy chất xơ hóa, mô đàn hồi, vôi hóa, tế bào viêm Xâm nhập mạch bạch huyết thƣờng xảy xâm nhập mạch máu, thƣờng cho di hạch hay gây tái phát chỗ [125] Đặc điểm HMMD: Các tế bào ung thƣ vú xâm lấn biểu dấu chứng sinh học cytokeratin (CK), kháng nguyên màng biểu mô (EMA), kháng nguyên phôi (CEA) Thành phần màng đáy laminin collagen loại IV diện không liên tục không diện đám tế bào ung thƣ vú xâm lấn Các kháng thể dùng để nhận biết kháng nguyên tế bào biểu mô SMA, calponin, caldesmon, CD10 p63, dấu chứng có giá trị phân biệt thành phần ung thƣ xâm lấn thành phần ung thƣ ống tuyến vú [125] 1.3.3.2 Carcinôm dạng sàng xâm lấn Carcinôm dạng sàng xâm lấn loại ung thƣ vú có tiên lƣợng tốt, hình thái mô học giống nhƣ carcinôm dạng sàng ống, có thành phần carcinôm ống nhỏ [...]... EGFR(-) Phân nhóm giống đáy Phân nhóm không phân loại Sơ đồ 1.4 Các phân nhóm phân tử trong ung thư vú Nguồn: “Diagn Mol Pathol, 2009” [113] 1.7.3.1 Đặc điểm của phân nhóm phân tử lòng ống Đây là phân nhóm có biểu hiện thụ thể nội tiết và mô hình gen thể hiện sự gợi nhớ kiểu hình của thành phần biểu mô ống tuyến vú Phân nhóm này bao gồm CK8/18(+) và ER(+) [86] Tỉ lệ có đột biến gen p53 thƣờng dƣới 20% và. .. các phân nhóm phân tử ung thƣ vú Trong một nỗ lực để hiểu và xác định đƣợc đặc tính đa dạng về bệnh sử và đáp ứng điều trị khác nhau của bệnh nhân ung thƣ vú, Perou [86] và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu biểu hiện gen trong ung thƣ vú Kết quả đã đƣợc công bố vào năm 2000 trên tạp chí Nature, theo đó ―chân dung phân tử ung thƣ vú của ngƣời‖ đã đƣợc nhìn thấy rõ ràng hơn qua nghiên cứu biểu hiện gen. .. sự gắn thêm vùng nhiễm sắc thể 11q13 và khuếch đại 17q12 Hai con đƣờng này tƣơng quan mạnh mẽ với độ biệt hóa và sự tăng sản tế bào ung thƣ [27] 28 Mô tuyến vú bình thƣờng Phân nhóm lòng ống Phân nhóm lòng ống Phân nhóm lòng ống Phân nhóm lòng ống Phân nhóm lòng ống Phân nhóm HER2 hoặc đỉnh tiết Phân nhóm HER2 hoặc đỉnh tiết Phân nhóm giống đáy hoặc đỉnh tiết Phân nhóm giống đáy hoặc đỉnh tiết Sơ đồ... sàng và đề xuất phân nhóm phân tử dựa vào kiểu hình miễn dịch nhƣ sơ đồ 1.4 [15], [16], [20], [27], [28], [41], [86], [105], [108], [110], [113] Carcinôm vú xâm lấn ER/PR ER(-)/PR(-) HER2( +) ER(+)/PR(+) HER2( -) HER2( +) HER2( -) ER(-)/PR(-), HER2( +) ER(+)PR(+), HER2( +) ER(+)/PR(+), HER2( -) Phân nhóm HER2 Phân nhóm lòng ống B Phân nhóm lòng ống A CK5/6 EGFR ER(-), HER2( -), CK5/6(+) hoặc EGFR(+) ER(-), HER2( -),... phát triển tế bào gốc ung thƣ vú Tế bào gốc ung thƣ vú sẽ biệt hóa thành các tế bào tiền thân và từ các tế bào tiền thân biệt hóa thành các phân nhóm phân tử khác nhau của ung thƣ vú [27], [40], [41] 1.7.2 Cơ sở phân tử của phân nhóm ung thƣ vú Trong nhiều thập niên qua, một thách thức lớn trong nghiên cứu về bệnh sinh ung thƣ vú là làm sao xác định đƣợc những thay đổi ở mức độ phân tử liên quan đến các... rõ Phân nhóm này, đƣợc chia thành hai nhóm nhỏ phân nhóm lòng ống A và lòng ống B [28] Phân nhóm lòng ống A chiếm tỉ lệ nhiều nhất trong các phân nhóm phân tử khoảng 60%, phân nhóm này liên quan chặt chẽ với biểu hiện gen ER/PR, tỉ lệ phân bào thấp, có thể chỉ điều trị nội tiết đơn thuần [108] [109], [110] Phân nhóm lòng ống B là phân nhóm biểu hiện đồng thời ER(+) và HER2( +) có tiên lƣợng xấu hơn phân. .. ER(+) và PR(+) trong các khối u tƣơng quan mạnh với tế bào ung thƣ biệt hóa rõ và đáp ứng tốt với trị liệu nội tiết, thời gian sống còn toàn bộ kéo dài và tỉ lệ tái phát thấp 1.4.2 Gen sinh ung: Có rất nhiều gen sinh ung giữ vai trò trong thƣ vú, những gen thƣờng gặp gồm: gen HER2, gen c-myc, gen cyclins và phân tử E-Cadherin *Gen HER2 và vai trò của thụ thể HER2 (trình bày riêng ở phần sau) *Gen Cyclins:... IDC) Các ung thƣ vú thuộc con đƣờng này có đặc tính sinh học riêng biệt bao gồm phân nhóm HER2 (khuếch đại gen HER2) hoặc phân nhóm giống đáy (không khuếch đại gen HER2) Phân nhóm phân tử đỉnh tiết đƣợc đặc trƣng bởi ER (-) và biểu hiện của thụ thể androgen (AR) Một số các dữ liệu nghiên cứu gần đây cho thấy khoảng 9% các ung thƣ vú biệt hóa kém có thể do tiến triển từ loại ung thƣ vú biệt hóa rõ 1.7.3... phân nhóm lòng ống A, cần kết hợp hóa trị và trị liệu nội tiết [108] [109], [110] 1.7.3.2 Đặc điểm phân nhóm phân tử HER2 Đặc trƣng của phân nhóm phân tử HER2 là không biểu hiện thụ thể nội tiết nhƣng lại có khuếch đại gen HER2 [28] Về bệnh học lâm sàng, phân nhóm HER2 thƣờng gặp ở nhóm biệt hóa kém, có đột biến gen p53, tỉ lệ hạch di căn gấp 2 lần phân nhóm lòng ống A Về phƣơng diện điều trị và dự... -Kích thư c u >2 cm -Độ mô học: độ 2 hoặc 3 -Xâm lấn mạch máu ngoài u -Khuếch đại gen hoặc biểu hiện quá mức thụ thể HER2 -Tuổi < 35 *Di căn 1-3 hạch và không khuếch đại/biểu hiện quá mức HER2 Cao *Di căn 1-3 hạch và khuếch đại hoặc biểu hiện quá mức HER2 *Di căn ≥ 4 hạch 25 1.7 Phân loại các phân nhóm phân tử ung thư vú 1.7.1 Sơ lƣợc về tế bào gốc ung thƣ vú Hai mô hình về sự sinh ung trong ung thƣ vú ... bào ung thƣ [27] 28 Mô tuyến vú bình thƣờng Phân nhóm lòng ống Phân nhóm lòng ống Phân nhóm lòng ống Phân nhóm lòng ống Phân nhóm lòng ống Phân nhóm HER2 đỉnh tiết Phân nhóm HER2 đỉnh tiết Phân. .. gen HER2 đƣợc xác định phƣơng pháp FISH Bảng 2.4 Phân loại các phân nhóm ung thư vú [113] Phân nhóm phân tử ER PR HER2 CK5/6 Phân nhóm lòng ống A + và/ hoặc + - Bất kỳ Phân nhóm lòng ống B + và/ hoặc... HER2/ CEP17< 4, gen HER2 khuếch đại thấp - 4≤ Tỉ lệ HER2/ CEP17, gen HER2 khuếch đại cao 49 2.2.7 Phƣơng pháp phân loại phân nhóm phân tử ung thƣ vú Chúng phân loại phân nhóm ung thƣ vú dựa vào giá trị