Nghiên cứu gen her2 và phân nhóm phân tử ung thư vú ”

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính tồn giới, ung thƣ vú loại ung thƣ thƣờng gặp với 1,38 triệu bệnh nhân mắc năm, chiếm 23% tổng số loại ung thƣ phụ nữ Tỉ lệ tử vong ung thƣ vú nguyên nhân gây tử vong ung thƣ nhiều giới nữ nƣớc phát triển [51] Tại Việt Nam, theo số liệu ung thƣ quần thể thành phố Hồ Chí Minh [4], tỉ lệ ung thƣ vú có xu hƣớng tăng dần, với xuất độ chuẩn tuổi năm 1997 11,7%, năm 1998 16,1% năm 2003 19,4% Tại Hà Nội, ung thƣ vú loại ung thƣ thƣờng gặp giới nữ với xuất độ chuẩn tuổi 29,7% Tỉ lệ tử vong ung thƣ vú chiếm 6,3%, sau ung thƣ gan, phổi, dày ung thƣ cổ tử cung [51] Hiện nay, hiệu phƣơng thức điều trị tầm soát giúp cải thiện đƣợc thời gian sống nhƣ tiên lƣợng cho bệnh nhân ung thƣ vú Tuy nhiên, thực tế lâm sàng bệnh nhân có đặc điểm mô bệnh học giai đoạn nhƣng biểu lâm sàng, tiến triển đáp ứng với liệu pháp điều trị hoàn toàn khác Tại có kết nhƣ vậy? Điều này, tiếp tục thách thức cho nhà nghiên cứu nhƣ điều trị ung thƣ vú Khảo sát cấp độ gen để xác định đặc tính sinh học tế bào u, cho thấy bệnh ung thƣ vú loại mô học, độ mô học nhƣng thực thể mà bao gồm phân nhóm phân tử khác [111] Những phân nhóm ung thƣ vú có yếu tố nguy dịch tễ học khác nhau, diễn tiến tự nhiên bệnh khác đáp ứng với phác đồ trị liệu toàn thân nhƣ chỗ khác [52] Phối hợp dấu chứng sinh học với phối hợp với yếu tố tiên lƣợng kinh điển: tuổi, giai đoạn, đặc điểm mô bệnh học giúp ích cho việc (1) xác định đƣợc bệnh nhân nhận đƣợc lợi ích từ phác đồ điều trị chỗ, (2) xác định bệnh nhân nhận đƣợc lợi ích phƣơng thức điều trị nhắm trúng đích phân tử (3) xác định đƣợc bệnh nhân có tiên lƣợng xấu với điều trị quy ƣớc để thiết lập phƣơng án điều trị tích cực Từ năm 2000 đến nay, giới có nhiều nghiên cứu đặc điểm phân tử ung thƣ vú phân loại nhiều phân nhóm ung thƣ vú dựa vào biểu gen kiểu hình dấu chứng sinh học ER, PR, HER2, CK5/6 tƣơng ứng hóa mơ miễn dịch Việc phân loại này, sở cho chọn lựa phác đồ điều trị nhắm trúng đích phân tử, thích hợp với bệnh nhân Đặc biệt, HER2 dấu chứng sinh học quan trọng, vừa có giá trị tiên lƣợng, tiên đoán điều trị vừa mục tiêu điều trị nhắm trúng đích phân tử, cần thiết phải xác định xác khuếch đại gen HER2 điều trị nhắm trúng đích phân tử hiệu có khuếch đại gen HER2 Hiện nay, phƣơng pháp lai chỗ gắn huỳnh quang đƣợc xác định ―tiêu chuẩn vàng‖ để đánh giá dấu chứng sinh học HER2 phƣơng pháp đƣợc ứng dụng nƣớc ta vài năm gần Tại Việt Nam chƣa có cơng trình cơng bố xác định phân nhóm phân tử ung thƣ vú dựa vào đặc tính sinh học tế bào u sở hóa mơ miễn dịch phƣơng pháp lai chỗ gắn huỳnh quang Vậy, việc xác định xác phân nhóm phân tử ung thƣ vú hay nói cách khác phân loại ung thƣ vú dựa vào đặc tính sinh học tế bào u nhằm cung cấp cho ung thƣ học lâm sàng thơng tin xác sở tảng cho chọn lựa phác đồ điều trị cần thiết Chúng thực đề tài: “Nghiên cứu gen HER2 phân nhóm phân tử ung thƣ vú.” Với mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc tính sinh học HER2 ung thƣ vú qua phƣơng pháp lai chỗ gắn huỳnh quang hóa mơ miễn dịch, đánh giá tƣơng hợp hai phƣơng pháp Xác định phân nhóm ung thƣ vú dựa vào dấu chứng sinh học HER2, ER, PR, CK5/6 tế bào ung thƣ vú xâm lấn Khảo sát mối tƣơng quan phân nhóm ung thƣ vú với đặc điểm bệnh học lâm sàng, đặc tính sinh học số phân bào Ki-67 Chƣơng 1-TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược mô học vú Cho đến nay, đặc điểm mô bệnh học tảng chẩn đốn ung thƣ nói chung ung thƣ vú nói riêng Sự hiểu biết mơ học tuyến vú bình thƣờng cần thiết để đánh giá xác tổn thƣơng Mơ học tuyến vú thay đổi tùy theo giới tính, tuổi tác, chu kỳ kinh nguyệt, mang thai, cho bú tình trạng mãn kinh Do đó, chẩn đốn xác định mẫu tuyến vú bình thƣờng hay thay đổi bệnh lý cần phải kết hợp với yếu tố Mô tuyến vú ngƣời phụ nữ trƣởng thành bao gồm hệ thống ống dẫn, ống gian tiểu thùy đơn vị túi tuyến đƣợc vùi chất gồm mô sợi mô mỡ Tỉ lệ tƣơng đối mô sợi, mô mỡ mô tuyến thay đổi tùy ngƣời độ tuổi Hầu hết y văn có 15 đến 20 lỗ đổ bề mặt núm vú tƣơng ứng với số lƣợng đơn vị chế tiết vú [70], [95] Biểu mơ tồn hệ thống ống dẫn tiểu thùy vú bao gồm hai lớp tế bào Lớp tế bào biểu mơ chế tiết lót lịng lớp tế bào biểu mô hay lớp tế bào đáy viền bên ống tuyến Cấu trúc hai loại tế bào diện hệ thống ống tuyến vú-tiểu thùy có giá trị để chẩn đốn phân biệt tổn thƣơng lành tính hay ác tính [100] (Hình 1.1) Tế bào biểu mô tuyến vú biểu cytokeratins có trọng lƣợng phân tử thấp, bao gồm cytokeratins CK7, CK8, CK18, CK19 HMMD [15], [25] Tế bào biểu mô hay tế bào đáy luôn diện lớp biểu mô tuyến vú bình thƣờng loại tổn thƣơng biểu mơ tuyến vú lành tính nhƣng khơng phải lúc xác định đƣợc tiêu nhuộm H&E Các tế bào này, đƣợc phát tiêu nhuộm hóa mơ miễn dịch với dấu chứng sinh học sau: S-100, actins, calponin, p63, CD10, CK5/6, CK14, CK17, dấu chứng có độ nhạy độ đặc hiệu khác [22], [76], [130] A B C D Hình 1.1 Cấu trúc mơ học bình thường biểu mơ vú - A: Cấu trúc ống tuyến vú (H&E, tế bào biểu mô-mũi tên xanh, tế bào biểu mô-mũi tên đỏ) B: Cấu trúc ống tuyến vú (nhuộm HMMD với p63) C: Cấu trúc túi tuyến tiểu thùy vú.(H&E) D: Cấu trúc túi tuyến tiểu thùy vú (nhuộm HMMD với p63) Nguồn: “Histopathology for Pathologists” [100] 1.2 Đặc điểm dấu chứng sinh học biểu mơ vú bình thường Cho đến nay, hai thụ thể nội tiết mô tuyến vú bình thƣờng đƣợc nghiên cứu rộng rãi thụ thể estrogen (ER) thụ thể progesterone (PR) Trên tiêu nhuộm hóa mơ miễn dịch (HMMD), ER biểu biểu mô ống tuyến biểu mơ tiểu thùy Tuy nhiên, có tỉ lệ nhỏ tế bào có biểu ER nên thụ thể estrogen dƣơng tính diện rải rác tế bào biểu mơ Tỉ lệ tế bào có ER(+) số phân bào tỉ lệ nghịch với nhau, tế bào có ER(+) Ki-67(-) ngƣợc lại Tỉ lệ ER(+) tế bào biểu mô ống tuyến vú bình thƣờng tăng theo tuổi Thụ thể progesterone dƣơng tính rải rác tế bào biểu mơ ống tiểu thùy tuyến vú Các tế bào biểu mô không biểu thụ thể estrogen nhƣ thụ thể progesteron [100], [102] Nhiều dấu chứng sinh học khác đƣợc nghiên cứu biểu mô tuyến vú bình thƣờng, rút gọn nhƣ sau: biểu mơ tuyến vú bình thƣờng khơng biểu q mức thụ thể HER2, khơng khuếch đại gen HER2, khơng tích tụ protein p53, không đột biến gen p53 Biểu mô tuyến vú bình thƣờng ln biểu protein Bcl-2 Biểu nhiều mức độ khác với GCDFP-15, c-kit (CD117) S-100 dƣơng tính mạnh mẽ tế bào biểu mô, nhiên biểu với nhiều mức độ khác tế bào biểu mô [100] 1.3 Đặc điểm bệnh học ung thư vú Ung thƣ vú phần lớn ung thƣ thành phần biểu mô đƣợc gọi carcinôm tuyến vú nói đến ung thƣ vú có nghĩa nói đến carcinôm tuyến vú Việc đánh giá đầy đủ tổn thƣơng bệnh học ung thƣ vú mức độ mô, mức độ tế bào mức độ phân tử nhằm xác định loại mơ học, đặc tính sinh học khối u, xác định giai đoạn bệnh, sở để chọn lựa đƣợc phác đồ điều trị thích hợp cho bệnh nhân, dự đốn đáp ứng với điều trị ƣớc tính đƣợc nguy tái phát cho bệnh nhân 1.3.1 Định nghĩa ung thƣ vú xâm lấn theo Tổ chức Y tế Thế giới Carcinơm xâm lấn vú nhóm u ác tính biểu mơ tuyến vú, đặc trƣng xâm lấn mơ xung quanh có khuynh hƣớng di xa Phần lớn carcinơm tuyến, có nguồn gốc từ biểu mô tuyến vú, đặc biệt biểu mô đơn vị tiểu thùyống tận Khoảng 85% đến 90% ung thƣ vú xâm lấn có nguồn gốc từ ống tuyến vú Carcinôm vú xâm lấn biểu hình thái đa dạng nhiều loại mơ học đặc biệt có đặc trƣng lâm sàng khác có tiên lƣợng chuyên biệt [114] 1.3.2 Phân loại u vú Bảng 1.1 Phân loại u vú theo Tổ chức Y tế Thế giới 2003 U biểu mô 1.1 Carcinôm ống xâm lấn không đặc hiệu Carcinôm loại hỗn hợp Carcinơm đa dạng Carcinơm với hình ảnh carcinơm đệm ni Carcinơm với hình ảnh hắc bào 1.2 Carcinơm tiểu thùy xâm lấn 1.3 Carcinôm ống nhỏ 1.4 Carcinôm dạng sàng xâm lấn 1.5 Carcinôm dạng đa bào 1.6 Carcinôm chế nhầy u chế nhầy 1.7 U thần kinh nội tiết 1.8 Carcinôm nhú xâm lấn 1.9 Carcinôm vi nhú xâm lấn 1.10 Carcinôm đỉnh tiết 1.11 Carcinôm chuyển sản 1.12 Carcinôm giàu Lipid 1.13 Carcinôm chế tiết 1.14 Carcinôm phồng bào 1.15 Carcinôm bọc dạng tuyến 1.16 Carcinôm tế bào túi tuyến 1.17 Carcinôm tế bào sáng giàu glycogen 1.18 Carcinôm tuyến bã 1.19 Carcinôm dạng viêm 1.20 Tân sản tiểu thùy 1.21 Tổn thƣơng tăng sản ống 1.22 Tổn thƣơng lành tính 1.23 Tổn thƣơng biểu mô U trung mô U sợi -biểu mô U núm vú Lymphôm U di U vú đàn ông Nguồn: “World Health Organization Classification of Tumours 2003” [114] 1.3.3 Đặc điểm số loại ung thƣ vú thƣờng gặp 1.3.3.1 Carcinôm ống tuyến vú xâm lấn không đặc hiệu: Carcinôm ống tuyến vú xâm lấn khơng đặc hiệu nhóm thƣờng gặp Hình thái học nhóm khơng đồng nhất, khơng có hình ảnh đặc trƣng loại mô bệnh học đặc biệt So với tiên lƣợng sống trung bình 10 năm tồn ung thƣ vú 50% nhóm có tiên lƣợng xấu hơn, cịn từ 35 đến dƣới 50% [114] Hình ảnh vi thể: Carcinôm ống tuyến vú xâm lấn không đặc hiệu thƣờng có tế bào ung thƣ xếp thành dạng lan lỏa, dạng ổ, dạng dây, dạng bè (Hình 1.2 A) Các tế bào có kích thƣớc hình dạng khác nhau, nhân lớn, hạt nhân rõ, nhiều phân bào, có chuyển sản gai, chuyển sản đỉnh tiết có hoại tử tế bào u Tỉ lệ mô đệm thay đổi, gồm dãy chất xơ hóa, mơ đàn hồi, vơi hóa, tế bào viêm Xâm nhập mạch bạch huyết thƣờng xảy xâm nhập mạch máu, thƣờng cho di hạch hay gây tái phát chỗ [125] Đặc điểm HMMD: Các tế bào ung thƣ vú xâm lấn biểu dấu chứng sinh học cytokeratin (CK), kháng nguyên màng biểu mô (EMA), kháng nguyên phôi (CEA) Thành phần màng đáy laminin collagen loại IV diện không liên tục không diện đám tế bào ung thƣ vú xâm lấn Các kháng thể dùng để nhận biết kháng nguyên tế bào biểu mô SMA, calponin, caldesmon, CD10 p63, dấu chứng có giá trị phân biệt thành phần ung thƣ xâm lấn thành phần ung thƣ ống tuyến vú [125] 1.3.3.2 Carcinôm dạng sàng xâm lấn Carcinôm dạng sàng xâm lấn loại ung thƣ vú có tiên lƣợng tốt, hình thái mơ học giống nhƣ carcinơm dạng sàng ống, có thành phần carcinơm ống nhỏ