tổng quan về paracetamol

TỔNG QUAN VỀ PARACETAMOL Bs Nguyễn Hoàng Thế Nhân Bsnt nhi ĐHY Dược Huế Paracetamol gì: Paracetamol một thuốc giảm đau, hạ sốt đựợc sử dụng rộng rãi không cần đơn vậy tỉ lệ ngộ độc paracetamol xu hướng tăng nhanh Khi dùng liều, phần lớn thuốc được hấp thu vòng giờ, nồng độ đỉnh đạt đƣợc sau uống giờ 90% paracetamol được chuyển hoá ở gan theo đường sulphat hoá glucuronide hoá, phần lại được hệ enzym cytochrome P-450 chuyển hoá nốt (hệ chủ yếu ở gan) thành N-acetyl-pbenzoquinoneimine (NAPQI) Khi uống liều paracetamol trình sulfat hóa bị bão hòa làm lƣợng NAPQI tăng lên gây độc với gan NAPQI gắn với màng tế bào gan gây tổn thƣơng lớp màng lipid kép của tế bào gan Glutathione của gan chất chống oxy hoá chủ yếu, chất gắn trung hoà NAPQI Khi ngộ độc paracetamol dẫn đến cạn kiệt glutathione, gây tổn thương gan Tổn thƣơng tế bào gan chủ yếu ở vùng (trung tâm tiểu thùy), ở vùng nồng độ chất oxi hóa lớn nhất Trong trường hợp ngộ độc nặng hoại tử có thể lan đến vùng Tổn thương thận hoại tử ống thận NAPQI cũng theo cơ chế nhƣ gây tổn thương gan, suy thận giảm huyết áp hội chứng gan thận Paracetamol có tác dụng phụ gì: Theo dược thư quốc gia 2002 paracetamol ( acetaminophen) thuộc nhóm giảm đau hạ sốt Paracetamol không độc với liều điều trị, gặp phải phản ứng da gồm ban dát sẩn ngứa mày đay, phản ứng mẫn cảm khác gồm phù quản, phù mạch phản ứng kiểu phản ứng phản xảy Giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu giảm toàn thể huyết cầu xảy với việc dùng dẫn chất p-aminophenol đặc biệt dùng kéo dài liều cao Giảm bạch cầu đa nhân trung tính ban xuất huyết giảm tiểu cầu xảy dùng paracetamol Hiếm gặp giảm bạch cầu hạt người dùng paracetamol Người bị phenylceton niệu ( thiếu hụt gen xác định tình trạng phenylalanin hydroxylase) người phải hạn chế lượng phenylalanin đưa vào thể phải hạn chế dùng paracetamol có aspartam chuyển hoá dày ruột thành phenylalanin sau uống Một số dạng thuốc paracetamol thị trường chứa sulfit gây phản ứng kiểu dị ứng gồm phản vệ hen đe doạ tính mạng nghiêm trọng số người mẫn Hiện chưa có công bố tỷ lệ mẫn sulfit cộng đồng, hay gặp người bệnh hen nhiều Dùng paracetamol thận trọng người bệnh có thiếu máu trước chứng xanh tím không biểu rõ có nồng độ cao nguy hiểm methmoglobin máu Uống nhiều rượu gây tăng độc tính đến gan paracetamol, nên tránh dùng chung hai thứ với Tác dụng không mong muốn: ( ADR ) • Ban da phản ứng dị ứng khác xảy ra, thường ban đỏ mề đay nặng kèm theo sốt thuốc thương tổn niêm mạc Người mẫn cảm với salicylat mẫn cảm với paracetamol thuốc có liên quan • Hiếm gặp: Buồn nôn, nôn Loạn tạo máu ( giảm bạch cầu đa nhân trung tính) , thiếu máu Gây độc tính lên thận dùng dài ngày với liều cao Liều dùng: A- Người lớn trẻ em 12 tuổi: liều dùng đường uống viên đặt trực tràng 325mg- 650mg/lần 4-6 giờ, max 4g/ngày giúp giảm đau hạ sốt Ngoài dùng viên nén paracetamol 650mg tác dụng kéo dài liều 1,3g/lần 8h cần thiết, không 3,9g/ngày, uống nguyên viên không nhai hoà tan chất lỏng Liều độc người lớn trẻ 12 tuổi tính thành hai trường hợp: a >140mg/kg người nghiện rượu, suy dinh dưỡng, xơ gan dùng thuốc độc gan thận liều độc thấp b uống > lần, lần > 4g khoảng thời gian >8 B- Trẻ em 12 tuổi: liều uống đặt trực tràng dao động từ 10-15mg/kg/lần 4-6h, tối đa 60mg/ngày Liều độc paracetamol trẻ em 150mg/kg/ngày Cơ chế ngộ độc biểu lâm sàng paracetamol : bình thường sau uống paracetamol 85-90% chuyển hoá gan theo đường glucoronyl sulfat hoá tác dụng enzym cytocrom p450 thành sản phẩm không độc, 5-15% chuyển hoá thành NAPQI ( N-acetyl-paminophenol) có tác dụng độc gluthathion chuyển hoá thành mercaptat cystein không độc, ngộ độc NAPQI tăng cao khả trung hoà gluthathion gây độc gan với biểu sau: a Giai đoạn (trước 24h) : Biếng ăn, nôn ói, đau bụng thường xảy vòng 2-3 sau uống liều độc thuốc Methemoglobin máu dẫn đến chứng xanh tím da niêm mạc móng tay dấu hiệu đặc trưng nhiễm xđộc cấp tính dẫn chất p-aminophenol, lượng nhỏ sulfhemoglobin sản xuất, trẻ em có xu hướng methemoglobin dễ người lớn sau uống paracetamol b Giai đoạn (1-3 ngày): khó chịu hoặc đau hạ sườn phải triệu chứng thường gặp AST, ALT tăng nhanh đạt nồng độ đỉnh từ 48-72 giờ, có thể tăng đến 15 000 – 20000 IU/l Viêm gan nhiễm độc nồng độ ALT hoặc AST > 1000 Ở bệnh nhân sống enzym gan nhanh chóng trở về bình thƣờng Có thể có rối loạn đông máu, tỉ lệ prothromin giảm, tăng thời gian prothrombin INR, tăng bilirubin máu suy thận (hoại tử ống thận) c Giai đoạn (từ 3-4 ngày): với những ca nặng có thể tiến triển thành suy gan tối cấp biểu hiện vàng da, bệnh não gan, rối loạn đông máu, tăng amylase máu, suy đa tạng tử vong Toan chuyển hóa nặng kèm theo tăng lactat d Giai đoạn (từ ngày 5-2 tuần): giai đoạn phục hồi, cấu trúc chức năng gan dần trở về bình thường Xử trí: 4.1 Các biện pháp hồi sức A,B,C - Gồm hỗ trợ chức năng sống, đặc biệt về hô hấp, tuần hoàn thần kinh dấu hiệu sống không ổn đinh Vì tình trạng bệnh nhân có thể nặng đến muộn hoặc ngộ độc đồng thời chất khác 4.2 Loại bỏ chất độc- Rửa dạ dày: bệnh nhân đến bệnh viện sớm, vòng giờ đầu Có thể tiến hành muộn bệnh nhân uống thuốc làm chậm trình lưu chuyển thuốc qua dạ dày hoặc chế phẩm giải phóng chậm Số lượng dịch rửa 3-5 lít, dung dịch nước pha muối ăn 5g/lít - Than hoạt đơn liều: 1-2g/kg ở trẻ em; 50-100g ở người lớn Mặc dù than hoạt hấp phụ thực sự NAC có thể làm giảm nồng độ chất máu đến 29% chưa có ý nghĩa lâm sàng không cần thiết phải tăng lượng NAC lên không cần phải đợi than hoạt khỏi dạ dày mới cho NAC Với phác đồ dùng NAC nhƣ hiện nay, người ta thấy có bằng chứng gợi ý rằng liều NAC vượt xa lượng NAC thực tế cần đến Quan sát thực tế người ta thấy ở tất cả bệnh nhân được dùng NAC vòng giờ đầu sau liều đều có kết quả cuối tốt nhƣ nhau, cả sau liều paracetamol số lượng lớn Trường hợp ngộ độc nhiều loại thuốc phải dùng than hoạt đa liều có thể cho xen kẽ than hoạt NAC cách 1-2 giờ 4.3 N- acetylcystein (NAC) Chỉ định dùng NAC - Trường họp ngộ độc acetaminophen cấp, đối chiếu nồng độ acetaminophen máu tại thời điểm ≥ giờ lên đồ thị Rumack matthew ở ngưỡng điều trị - Nghi ngờ uống một liều cấp > 150 mg/kg (tổng liều 7,5 g) điều kiện không định lượng được nồng độ acetaminophen máu sau uông giờ - Bệnh nhân không rõ thời gian uống nồng độ acetaminophen máu > 10mcg/ml (66μmol/l) - Bệnh nhân có tiền sử uống acetaminophen có tổn thƣơng gan ở bất kỳ mức độ - Bệnh nhân đến viện muộn (> 24 giờ sau uống) có tổn thương gan (từ tăng nhẹ aminotransferase đến suy gan tối cấp) có uống acetaminophen liều điều trị 4.3.1 Trường hợp ngộ độc cấp * Nếu bệnh nhân đến viện từ 1-8 giờ sau uống: Định lựợng paractamol: + Ở thời điểm giờ, hoặc bệnh nhân vào viện, với trẻ em uống dạng dung dịch + Ở thời điểm giờ, hoặc bệnh nhân vào viện, với người lớn uống dạng viên cho mọi lứa tuổi Nếu uống dạng giải phóng chậm cần phải định lượng paracetamol máu lần sau mẫu lần thứ nhất giờ Khi có kết quả đem đối chiếu với đồ thị điều trị để đánh giá việc dùng NAC, nếu bệnh nhân uống dạng giải phóng chậm cả nồng độ ở dưới ngưỡng điều trị vẫn dùng NAC Chú ý: với trẻ em lấy máu định lượng tại thời điểm giờ nhƣng phải đối chiếu đồ thị tại thời điểm giờ Nếu không định lượng được paracetamol vòng giờ nên truyền NAC Nếu định lượng được paracetamol vòng vòng giờ chỉ dùng NAC nồng độ nằm vùng cần điều trị Nếu nồng độ dưới ngưỡng điều trị ngừng NAC * Nếu bệnh nhân đến viện từ 8-24 giờ sau uống- Ngay lập tức dùng NAC, sau đó: định lượng paracetamol máu, ALT, AST, - Nếu nồng độ paracetamol dưới ngưỡng điều trị ALT bình thường ngừng NAC Nếu nồng độ paracetamol ngưỡng điều trị hoặc ALT tăng tiếp tục dùng NAC * Nếu bệnh nhân đến viện > 24 giờ sau uống hoặc không rõ thời gian Ngay lập tức truyền NAC, sau xét nghiệm paracetamol, ure, creatinin, đường máu, đông máu cơ bản, tiểu cầu, khí máu động mạch - Nếu nồng độ paracetamol máu không phát hiện đƣợc ALT bình thường ngừng NAC Nếu phát hiện được paracetamol máu hoặc ALT tăng tiếp tục dùng NAC 4.3.2.Trường hợp ngộ độc mạn Ngay lập tức truyền NAC, sau định lượng paracetamol máu ALT Nếu nồng độ paracetamol máu < 120 umol/l ( 120 umol/l (>20 g/l), hoặc ALT tăng tiếp tục dùng NAC Sau giờ truyền NAC, định lƣợng lại paracetamol máu ALT Nếu nồng độ paracetamol < 120 umol/l ( 120 umol/l (>20 g/l), hoặc ALT tăng tiếp tục dùng NAC Sau 12 giờ xét nghiệm lại paracetamol máu ALT cho đến paracetamol < 120 umol/l ( 150 g/kg với thời gian uống vòng ≥ 48 giờ + Uống >4g/ngày hoặc 100 mg/kg ở ngƣời có yếu tố nguy cơ * Trẻ em < tuổi + Uống ≥ 200mg/kg 24 giờ+ Uống ≥ 150 mg/kg vòng 48h+ Uống ≥ 100 mg/kg vòng 72 giờ 􏰂 * Xét nghiệm: AST hoặc ALT < 50 IU/l, hoặc paracetamol máu < 120 μmol/l ( 50 IU/l hoặc paracetamol máu> 66 μmol/l có nguy cơ cao, cần dùng NAC - Một số đối tượng có nguy cơ cao: + Những bệnh nhân nhịn đói: chuyển hoá paracetamol theo đường glucuronit hoá bị giảm tăng chuyển hoá qua hệ CYP2E1, dẫn tới việc tạo nhiều NAPQI hơn + Uống rượu vòng ngày trƣớc hoặc nghiện rượu: ngộ độc paracetamol ở người nghiện rượu có thể dễ bị bỏ qua tăng transaminase được cho nghiện rượu Việc biết được giá trị transaminase nền của một bệnh nhân nghiện rượu sẽ giúp chẩn đoán được nguyên nhân gây viêm gan ở đối tượng Ở bệnh nhân nghiện rượu, AST < 300 IU/L, ALT bình thường hoặc hơi tăng, giá trị AST thường cao gấp hơn lần ALT Trong việc dùng paracetamol liều kéo dài ở người nghiện rượu làm AST tăng > 300 IU/L mặc dù tỷ lệ giữa AST ALT không thay đổi + Với bệnh nhân dùng paracetamol liều kéo dài, có hoặc tiền sử nghiện rượu Ngay bệnh nhân đến bệnh viện cần đƣợc làm xét nghiệm để biết đƣợc giá trị nền của nồng độ paracetamol máu, AST, ALT, bilirubin prothrombin dùng NAC chờ đợi kết quả xét nghiệm + Đang điều trị INH có khả năng bị ngộ độc với liều >4 gram hoặc 100mg/kg/24h Nồng độ paracetamolHình 5.1: Đồ thị Rumack–Matthew Biểu diễn nồng độ paracetamol máu theo thời gian sau dùng liều paracetamol cấp Thời gian sau uống (giờ) Đồ thị chỉ dùng cho trường hợp ngộ độc cấp paracetamol Nguồn: Rumack BH, Matthew H Acetaminophen poisoning and toxicity [4] • • TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng tốt bệnh nhân đƣợc phát hiện, đưa đến viện sớm được dùng NAC sớm trước giờ Tiên lượng xấu bệnh nhân uống số lượng lớn, đến viện muộn, có tổn thƣơng gan được dùng NAC chậm Biến chứng suy gan thận nặng, bệnh não gan, suy đa tạng tử vong Về việc dùng phối hợp paracetamol ACC có không vân chưa tìm tài liệu nghiên cứu ảnh hưởng lâm sàng, thực tế lâm sàng cho thấy có ảnh hưởng định đến dùng chung hai loại với giới hạn cho phép nên dùng chung với Paracetamol chống định bệnh nhân thiếu men G6PD, mẫn với paracetamol Nếu dị ứng với paracetamol dùng Aspirin ibuprofen để hạ sốt, aspirin có tác dụng giảm đau hiệu paracetamol Nếu thiếu men G6PD dùng ibuprofen thay cho paracetamol TÀI LIỆU THAM KHẢO: Heard K., Dart R (2014), “Acetaminophen (Paracetamol) poisoning in adult”, UpToDate, Inc Lindsay Murray, Frank Daly, Mark Little, Mike Cadogan (2011), nd “Paracetamol: acute overdose”, Toxicology handbook, edition, Churchill Livingstone Australia, 302-313 MICROMEDEX (2002), Acetaminophen-acute, Poisindex management, Thompson Healthcare Series, Vol 111 New zealand national poisons centre (2014), “Acetaminophen”, Toxinz Poison information Robert G Hendrickson (2011), “Acetaminophen” Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 9th Edition, McGraw-Hill, 483-499 Dược thư quốc gia 2002, tr 769 Phác đồ nội trú nhi đồng 2013 Phác đồ điều trị bệnh viện bạch mai, tr198 Hướng dẫn chẩn đoán xử trí ngộ độc BYT 2015, tr20 [...]... dùng phối hợp paracetamol và ACC có được không thì vân chưa tìm ra tài liệu nghiên cứu sự ảnh hưởng của nhau trên lâm sàng, thực tế lâm sàng cho thấy vẫn có sự ảnh hưởng nhất định đến nhau khi dùng chung hai loại với nhau nhưng vẫn trong giới hạn cho phép nên vẫn dùng chung với nhau được Paracetamol chống chỉ định trên bệnh nhân thiếu men G6PD, quá mẫn với paracetamol Nếu dị ứng với paracetamol có... ibuprofen để hạ sốt, ngoài ra aspirin còn có tác dụng giảm đau hiệu quả hơn paracetamol Nếu thiếu men G6PD có thể dùng ibuprofen thay cho paracetamol TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1 Heard K., Dart R (2014), “Acetaminophen (Paracetamol) poisoning in adult”, UpToDate, Inc 2 Lindsay Murray, Frank Daly, Mark Little, Mike Cadogan (2011), nd Paracetamol: acute overdose”, Toxicology handbook, 2 edition, Churchill Livingstone ... G6PD, mẫn với paracetamol Nếu dị ứng với paracetamol dùng Aspirin ibuprofen để hạ sốt, aspirin có tác dụng giảm đau hiệu paracetamol Nếu thiếu men G6PD dùng ibuprofen thay cho paracetamol TÀI... tức dùng NAC, sau đó: định lượng paracetamol máu, ALT, AST, - Nếu nồng độ paracetamol dưới ngưỡng điều trị ALT bình thường ngừng NAC Nếu nồng độ paracetamol ngưỡng điều trị hoặc... hiện được paracetamol máu hoặc ALT tăng tiếp tục dùng NAC 4.3.2.Trường hợp ngộ độc mạn Ngay lập tức truyền NAC, sau định lượng paracetamol máu ALT Nếu nồng độ paracetamol

Định dạng
Số trang	13
Dung lượng	178,21 KB