ĐIỀU TRỊ VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO BẰNG VÒNG XOẮN KIM LOẠI (COIL) Phạm Đình Đài*, Nguyễn Minh Hiện*, Phạm Minh Thông** * Bệnh viện 103 – Học viện Quân Y, ** Bệnh viện Bạch Mai ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ chảy máu não chiếm tỷ lệ khoảng 20% tổng số bệnh nhân mắc đột quỵ Tỷ lệ chảy máu nhện (CMDN) chiếm khoảng 5% số Nguyên nhân CMDN 80% vỡ phình động mạch não Với phát triển khoa học kỹ thuật, hợp tác Quốc tế tiến trang thiết bị nhanh chóng tìm phình mạch Việc điều trị vỡ phình mạch não vòng xoắn kim loại (Coils) với nước phát triển trở thành phổ biến công nhận phương pháp tiến Ở Việt Nam triển khai số Bệnh viện hạn chế, với mục đích thông tin cho bạn đọc số vấn đề lĩnh vực Chúng xin giới thiệu cách tổng quan điều trị vỡ phình động mạch não coils Nguyên nhân, dịch tễ, phân loại phình động mạch não - Trước người ta cho phình động mạch não bẩm sinh (congenital), ngày người ta chứng minh phình động mạch não tổn thương vi mô thành động mạch não trình vữa xơ động mạch, dòng chảy bất thường vị trí phân chia động mạch Tăng huyết áp, uống nhiều rượu, hút thuốc số nguyên nhân khác nấm, nhiễm khuẩn, chấn thương, nghiện ma tuý đặc biệt Cocain gây viêm, phóng xạ u [10] - Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1,5% - 8%, trung bình 5% Hoa kỳ nước châu Âu, châu Mỹ (Việt Nam chưa có số liệu thống kê) Ước tính có khoảng 10 đến 15 triệu người Hoa Kỳ mắc phình động mạch não Tuổi thường gặp 40- 65 Nữ có tỷ lệ lớn nam 1,6 lần Theo nghiên cứu, tỷ lệ vỡ túi phình khoảng 3/100000 dân Hoa Kỳ, Nhật 40/100000 dân Tỷ lệ vỡ phình động mạch não khoảng 1% số người mắc [7] Tỷ lệ tăng lên theo thời gian, kích thước phình mạch 10 mm, tăng huyết áp nữ giới Các nghiên cứu khám nghiệm tử thi cho thấy tỷ lệ dân cư nói chung mắc phình động mạch não dao động từ 0,4% đến 10% [10] - Có nhiều cách phân loại phình động mạch não, thông thường dựa vào hình thái chia ra: phình động mạch não hình túi, hình thoi phình bóc tách Phình mạch dạng túi hay gặp nhất, 85% nằm vòng tuần hoàn não trước, động mạch thông trước 30 đến 35%, thông sau cảnh 30%, não 20%, vòng tuần hoàn não sau 15% Một túi phình có tỷ lệ 80-85%, nhiều túi phình có tỷ lệ 15-20%, Những bệnh nhân có nhiều phình động mạch não thường kèm theo bệnh thận đa nang có nang số tạng khác Cơ chế bệnh sinh chưa rõ giả thuyết, giả thuyết hợp lý động lực máu tác động lên thành động mạch chỗ phân chia, với giảm sản lớp áo động mạch hình thành vỡ phình mạch Wanke I [10] Lịch sử phương pháp điều trị vỡ phình động mạch não - Vào năm 60 kỷ 20 việc điều trị vỡ phình động mạch não chủ yếu thuốc, với phương pháp tỷ lệ tử vong lên tới 60% [7] - Từ năm 60 đến năm 1990 giới điều trị vỡ phình mạch phẫu thuật mở sọ tìm kẹp cổ túi phình động mạch não clip (clipping) [7] - Năm 1991 Guido Guglielmi, bác sĩ phẫu thuật thần kinh người Ý lần phát minh phương pháp dùng vòng xoắn kim loại (coil) gắn với dây đẩy đưa qua ống thông siêu nhỏ 29 (microcatheter) vào lòng túi phình Sau cắt rời dòng điện chiều, làm đông máu lòng túi phình loại bỏ phình mạch khỏi hệ động mạch não mà bảo tồn động mạch nuôi gọi phương pháp GDC (vòng xoắn kim loại GDC) Với 20 năm đời với tiến vượt bậc thiết bị, dụng cụ máy móc phương pháp khẳng định tính ưu việt công nhận tiến y học [10] Điều trị phình động mạch não 3.1 Điều trị phình mạch chưa vỡ Đây chủ đề gây nhiều tranh luận chưa có thống định phương pháp điều trị Việc xử lý phình mạch chưa vỡ gây nhiều tranh luận phụ thuộc vào hiểu biết đầy đủ tiền sử bệnh, rủi ro gặp phải điều trị giá phải trả kéo dài thời gian mang bệnh Phình mạch ngày phát nhiều nhờ tăng cường sử dụng phương pháp chụp hình xác, phình mạch chưa vỡ thường xuyên phát đơn vị có chụp mạch thần kinh việc điều trị bệnh nhân vấn đề phức tạp chung giới Xu giới điều trị phình mạch chưa vỡ để đề phòng CMDN đặt biệt phình mạch có nguy vỡ cao 3.2 Điều trị phình mạch vỡ Chảy máu nhện biến chứng thường gặp bệnh nhân có phình mạch não vỡ Do tỷ lệ tái chảy máu phình mạch vỡ phụ thuộc vào vị trí phình mạch lên tới 50%, điều trị phình mạch vỡ rõ ràng cần kíp Sự phân loại lâm sàng triệu chứng bệnh nhân Hunt Hess tóm tắt Sự phân loại quốc tế chấp nhận sử dụng rộng rãi để mô tả tình trạng bệnh nhân nhập viện sau bị chảy máu nhện Để ngăn chặn chảy máu tái phát có phương pháp điều trị [7]: - Phẫu thuật mở sọ kẹp cổ túi phình (clipping) - Làm đông máu lòng túi phình can thiệp nội mạch (coilling) Điều trị can thiệp phương pháp áp dụng chuỗi biện pháp điều trị vỡ phình động mạch não, không ngăn ngừa tái vỡ phình mạch mà tạo điều kiện điều trị tích cực để giảm thiểu biến chứng khác co mạch, rối loạn điện giải, tắc lưu thông dịch não tuỷ mạn tính… làm giảm tỷ lệ tử vong tàn phế 3.2.1 Điều trị nội khoa bệnh nhân nhập viện Vỡ phình động mạch não cấp cứu nội khoa bắt buộc phải điều trị can thiệp cách hay cách khác Mục đích can thiệp loại bỏ phình mạch ngăn chặn chảy máu tái phát vỡ lại Công tác đòi hỏi khẩn trương kết hợp nhiều chuyên khoa: can thiệp mạch, gây mê hồi sức, chẩn đoán hình ảnh phẫu thuật thần kinh Song song với việc chuẩn bị can thiệp cần cứu chữa chảy máu não Ngoài nội dung điều trị theo nguyên tắc chung chảy máu não nêu y văn: đảm bảo hô hấp, tuần hoàn, chống phù não, dùng thuốc cầm máu dùng thuốc bảo vệ tế bào thần kinh Cần ý nội dung điều trị quan trọng sau đây: - An thần, giảm đau tốt cho bệnh nhân, kiểm soát hô hấp tốt kết hợp việc đặt ống nội khí quản thở máy với đặt ống thông dày phòng nôn ảnh hưởng tới hô hấp - Kiểm soát phòng ngừa chảy máu tái phát trước can thiệp với hai nội dung + Kiểm soát huyết áp: chưa có báo cáo cho thấy việc kiểm soát huyết áp cho phù hợp Một nghiên cứu hồi cứu Fujii Y CS [7], Khoa Phẫu thuật thần kinh Đai học Niigata Nhật Bản 179 bệnh nhân chảy máu nhện vòng 24 cho thấy 17% số bệnh nhân chảy máu tái phát liên quan tới việc tăng huyết áp tâm thu với mức 30 160 mmHg trước can thiệp Ohkuma H CS [7] với 273 bệnh nhân 24 đầu sau chảy máu nhện, chảy máu tái phát với tỷ lệ 13,6%, vòng đầu chiếm 77%, huyết áp tâm thu 160 mmHg cho nguy gây chảy máu tái phát 6,8% độ tin cậy 95% Vergouwen CS Khoa gây mê Đại học Hugstetter –Freiburg – Đức [9], tổng kết từ 24 nghiên cứu khác khuyên: nên kiểm soát huyết áp tâm thu mức 120-150 mmHg trước can thiệp bệnh nhân chảy máu nhện nhằm mục đích phòng ngừa chảy máu tái phát + Dùng thuốc chống tiêu sợi huyết acid Hemacaproic Transamic bệnh nhân chưa điều trị can thiệp phòng tái phát Adams HP Jr CS [7], tổng kết kinh nghiệm từ ba nghiên cứu (2 nghiên cứu ngẫu nhiên nghiên cứu hồi cứu) thấy giảm đáng kể nguy chảy máu tái phát, gần 1/3 số bệnh nhân có tình trạng lâm sàng xấu sau 14 ngày so với lúc nhập viện nhóm dùng chống tiêu sợi tơ huyết, Roos YB CS [7], tổng kết từ chín nghiên cứu với 1.399 bệnh nhân sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyết giảm nguy chảy máu tái phát tới 60% có ý nghĩa thống kê với (95%, khoảng tin cậy 0,42-0,71), ngược lại sau 14 ngày có tới 43% tăng nguy nhồi máu não sau co mạch so với nhóm không dùng chống tiêu sợi huyết Việc điều trị phình động mạch não sớm kết hợp với điều trị co thắt mạch sớm có lợi việc trì hoãn can thiệp dùng kháng tiêu fibrin phòng chảy máu tái phát - Với bệnh nhân kích thích vật vã nhiều cần chủ động cho ngủ kiểm soát thở máy đảm bảo tốt thông khí phổi - Chống co thắt mạch não: thường dùng Nimodipin dạng truyền dùng sớm sau chảy máu nhện phòng co thắt mạch 3.2.2 Điều trị phẫu thuật - Phẫu thuật mở sọ kẹp cổ phình động mạch não clip áp dụng từ lâu, phương pháp điều trị phình động mạch não trước can thiệp nội mạch đời Phẫu thuật định cho phình mạch có mạch nhánh cổ phình mạch phức tạp, phình mạch khổng lồ, phình mạch mà phương pháp can thiệp tiếp cận Theo đa số nghiên cứu phẫu thuật đạt kết khoảng 90% số trường hợp vỡ phình động mạch não, kết tốt từ 80 đến 85% sau năm, tỷ lệ tử vong trung bình khoảng 10% điều trị nội trú - Kết hợp kẹp phình mạch với bơm rửa máu khoang nhện não thất làm giảm đáng kể tình trạng co mạch so với can thiệp Khi có tràn dịch não cấp tính máu tụ não gây ảnh hưởng đến chức sống bệnh nhân phẫu thuật tối quan trọng thiếu [10] - Tràn dịch não cấp, mạn tính: định dẫn lưu não thất sớm cải thiện đáng kể tình trạng lâm sàng bệnh nhân Nowak CS [10] nghiên cứu việc sử dụng dẫn lưu não thất sớm đánh giá khả phục hồi chức thần kinh, khuyến cáo bệnh nhân có tràn dịch não mức độ nặng cần mở dẫn lưu não thất khẩn cấp để cứu sống bệnh nhân Thận trọng đặt dẫn lưu não thất đột ngột dẫn lưu dẫn đến tái vỡ phình mạch, chủ yếu áp suất xuyên thành mạch dọc thành khối phình vượt áp suất não thất Nếu chụp cắt lớp vi tính ban đầu cho thấy dấu hiệu tràn dịch não, cần đặt dẫn lưu não thất trước điều trị can thiệp Quan điểm tránh điều trị phẫu thuật sau cho bệnh nhân dùng Heparin Aspirin [10] - Trường hợp máu tụ não sau vỡ phình mạch cần nút mạch kết hợp với phẫu thuật lấy bỏ máu tụ, khối máu tụ ảnh hưởng đến chức sống bệnh nhân (thường phẫu thuật sau nút mạch phòng vỡ tái phát) [10] 3.2.3 Điều trị can thiệp nội mạch - Chỉ định điều trị 31 Tất bệnh nhân vỡ phình động mạch não tuổi 15 đến 80 có độ Hunt-Hess từ I đến III, độ WFNS từ I đến III tiến can thiệp sau hoàn tất công tác chuẩn bị, bệnh nhân có độ Hunt-Hess IV độ WFNS IV cần hồi sức tích cực lâm sàng cải thiện tiến hành can thiệp, không cải thiện hay nặng lên không can thiệp [10] - Chống định + Bệnh nhân có rối loạn đông cầm máu + Chảy máu nhện mức độ nặng Hunt - Hess WFNS độ V + Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng kèm theo (Suy thận, suy tim, suy gan) + Những bệnh nhân tìm đường vào động mạch đùi + Dị ứng với thuốc cản quang chống định với Heparin + Bệnh nhân tuổi cao 80 + Bệnh nhân chống định với gây mê nội khí quản - Thiết bị dụng cụ + Dụng cụ chụp chẩn đoán: catheter Mani, verterbral (Terumo Nhật Bản) + Dụng cụ can thiệp Ống thông loại: Guidingcatheter Chaperon 6F, CAS 6F, Microcatheter Echelon 1.9F, Headway 1.9F, Microguidewire Silver Speed 1.4F, Traxcess 1.4F (EV3, Microvention Mỹ), Powsler 1.9F (Cordis Mỹ) + Coil loại: Axium 3D, 2D, Axium helix, Nexus (EV3 Mỹ), Complex, Compass, Cosmos, Hypersoft, Hydrocoil (Microvention Mỹ) + Các thiết bị hỗ trợ đặt coil: Balloon Hyperglide, Hyperform (EV3 Mỹ), Neuroform (Boston Mỹ) Microvention (Mỹ), GDC-coil (Boston Mỹ) - Kỹ thuật nút túi phình vòng xoắn kim loại (Coiling) [7], [8], [10] Kỹ thuật tiến hành theo bước sau chụp xác định rõ hình ảnh, kích thước, liên quan động mạch nhánh, tỷ lệ đáy/cổ phình mạch + Đặt ống thông 6F, 7F vào gốc động mạch mang túi phình + Đặt ống thông siêu nhỏ (microcatheter) vào lòng túi phình + Đặt vòng xoắn kim loại thực theo bước: * Đặt coil khung (Frame coil) * Nút kín hoàn toàn phình mạch coil có kích thước độ dài khác * Nút kín cổ phình mạch trước kết thúc + Trước cắt coil cần kiểm tra kỹ qua chụp DSA + Các phương pháp hỗ trợ đặt coil * Phương pháp dùng bóng hỗ trợ đặt coil: theo J Moret với tên “kỹ thuật tái tạo hình”: đặt ống thông siêu nhỏ vào lòng túi phình sau đặt bóng qua cổ túi phình bơm bóng thuốc cản quang trộn với nước muối sinh lý tiến hành đặt vòng xoắn kim loại, lần bơm bóng phút để tránh thiếu máu não Sau đặt vòng xoắn kim loại vào vị trí tiến hành hút xẹp bóng để đánh giá xem vòng xoắn kim loại có di chuyển không chụp mạch kiểm tra, tốt cắt vòng xoắn kim loại Tuy nhiên sử dụng phương pháp tỷ lệ vỡ tái phát biến chứng tắc mạch tăng lên [7] * Phương pháp dùng giá đỡ (stent) chặn ngang qua cổ phình mạch: đặt giá đỡ ngang qua cổ phình mạch sau tiến hành đặt vòng xoắn kim loại [8], [10] 32 * Dùng microcatheter đặt ngang qua cổ túi phình microcatheter khác đưa vào lòng phình mạch để đặt vòng xoắn kim loại [10] + Sử dụng thuốc chống đông: Heparin tiêm tức 3000 đơn vị tương đương 40-60 đơn vị/kg sau đặt coil thứ coil thứ hai vào phình mạch, liều bổ sung 1000 đơn vị cho [10] + Theo dõi, tai biến xử trí: * Khi tiến hành thủ thuật theo dõi mạch, huyết áp, tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú trước, sau tiến hành thủ thuật * Vỡ túi phình - xử trí: Theo dõi huyết áp, ngừng truyền Heparin tiêm tĩnh mạch Protamin sulfat để trung hòa, tiếp tục nút túi phình nhanh tốt Khi nút tắc hoàn toàn túi phình tiếp tục cho Heparin [5] * Huyết khối gây tắc mạch xảy nút túi phình động mạch não Điều trị thuốc tiêu sợi huyết (chống định với túi phình vỡ) Tắc mạch xảy can thiệp với phình mạch vỡ sau tăng tốc độ dịch truyền Heparin mà huyết khối không tan nên lấy huyết khối dụng cụ học (Penumbra system) không nên sử dụng r-tPA [10] * Nếu vòng xoắn kim loại di chuyển vào động mạch mang sau cắt: xử trí dùng thòng lọng (microsnare) để lấy vòng xoắn kim loại 3.2.4 Điều trị sau can thiệp nội mạch - Giai đoạn sau can thiệp + Giai đoạn cấp: sau can thiệp khoảng ngày lâu nơi săn sóc đặc biệt với bác sĩ điều dưỡng có kinh nghiệm Theo dõi, dự phòng, điều trị biến chứng: chống phù não, thông khí, tim mạch, liệu pháp 3H, phòng co mạch, rối loạn nước điện giải, tràn dịch não gồm: * Biến chứng sau gây mê Tình trạng hô hấp theo dõi sát bệnh nhân vòng 24-48 với số: tần số thở, spO2, biến chứng thuốc gây mê, ùn tắc đường thở, huyết áp, mạch Thông thường sau can thiệp bệnh nhân cần giải mê trì thuốc an thần với liều gây ngủ (phần Bác sĩ gây mê đảm nhiệm) * Biến chứng tắc mạch: ý thức bệnh nhân, triệu chứng thần kinh khu trú xuất * Theo dõi xử trí nơi chọc động mạch đùi (ít sau 10 giờ) * Theo dõi điều trị chống phù não, tắc lưu thông dịch não- tủy cấp tính Duy trì chức sống (tuần hoàn, hô hấp, tiết niệu, thân nhiệt) định yếu tố nội môi (nước, điện giải) thông qua số cụ thể: mạch, nhiệt độ, huyết áp, phân áp oxy, lượng nước vào, nước ra, xét nghiệm điện giải, chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ, chụp cộng hưởng từ mạch, chụp mạch số hóa xóa nền, siêu âm Doppler xuyên sọ cần thiết [3] * Dùng kháng sinh phòng nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiết niệu vận động phục hồi chức sớm sau bệnh nhân tỉnh + Chống tắc mạch sau can thiệp: chọn lọc bệnh nhân dùng Heparin 500 đơn vị/ 24-48 đầu fraxiparin 2500 đơn vị tiêm da hai lần ngày 3-7 ngày, để trì APTT IRN gấp hai lần bình thường, sau chuyển dùng Aspirin 100mg/24 cho ngày sau * Sử dụng thuốc chống đông cho trường hợp: phình mạch nút tắc hoàn toàn, tuổi cao, vữa xơ động mạch, tăng lipid máu, thò coil cổ phình mạch, co mạch nhiều, tăng huyết áp, sử dụng bóng stent hỗ trợ đặt coil 33 * Không sử dụng trường hợp: nút bán phần phình mạch, có độ nút coil lỏng, bệnh nhân trẻ, yếu tố nguy cơ, trình can thiệp thuận lợi + Điều trị theo phác đồ 3H, mục tiêu cần đạt được: huyết áp tối đa mức 160 mmHg (130150 mmHg dùng đường truyền Nimodipin tĩnh mạch), áp lực tĩnh mạch trung tâm 8-12 mmHg, Hematocrit 30-35% theo khuyến cáo Kiểm tra kỹ tình trạng bệnh nhân trước áp dụng theo dõi sát nguy cho tăng lưu lượng tuần hoàn như: tiền sử nhồi máu tim, suy tim, phù phổi cấp Phác đồ 3H áp dụng cho tất bệnh nhân sau can thiệp ngày đầu, sau sử dụng cho bệnh nhân có co mạch lâm sàng tình trạng co mạch chấm dứt [9] + Chống co thắt mạch: sử dụng Nimodipin sớm với liều 60mg cách lần 21 ngày đường uống truyền tĩnh mạch với liều 15microgam/kg trọng lượng thể/giờ đầu, sau tăng lên 30microgam/giờ cho sau, huyết áp đảm bảo + Kiểm soát Natri Kali máu: sử dụng dung dịch ưu trương (3%), kèm theo truyền Albumin 5% bổ sung Magiê corticoid khoáng Xét nghiệm điện giải đồ hàng ngày bù lượng thiếu hụt theo công thức: Bù Natri thiếu theo công thức: Na+ bù (mmol) = 0,6 x P x (135 – Na+ XN) Bù Kali thiếu theo công thức: K+ bù (mmol) = 0,6 x P x (3,5 – K+ XN) P: Trọng lượng thể (kg) Na+ XN: Kết xét nghiệm Na+ máu (mmol/l) K+ XN: Kết xét nghiệm K+ máu (mmol/l) + Các nội dung điều trị khác phác đồ chảy máu não theo tác giả Nguyễn Văn Chương, Lê Văn Thính, Nguyễn Văn Thông, Vũ Anh Nhị [1], [2], [3], [4] - Giai đoạn sau bệnh nhân tạm ổn định Bệnh nhân chuyển xuống khu trung gian lâm sàng ổn định tiếp tục theo dõi điều trị bệnh nhân viện Ở giai đoạn tiếp tục theo dõi tình trạng co mạch, nhồi máu não sau co mạch, rối loạn điện giải tràn dịch não muộn, biến chứng nhiễm khuẩn Các xét nghiệm cần làm chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ sọ não phát nhồi máu não, tắc lưu thông dịch não - tủy, siêu âm Doppler xuyên sọ đánh giá co mạch, xét nghiệm điện giải đồ xét nghiệm đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân, xử trí biến chứng 3.2.5 Theo dõi hình ảnh sau can thiệp nội mạch Hẹn chụp động mạch số hoá xoá (DSA) chụp cộng hưởng từ mạch (MRA) sau can thiệp: 3, 6, 12, 36 tháng nêu bệnh nhân hợp tác Thường sử dụng phương chụp MRA thấy phình mạch tương thích với kết nút phình mạch sau can thiệp không cần chụp DSA Nếu thấy dấu hiệu tái thông phình mạch cần chụp DSA để lập kế hoạch nút phình mạch bổ xung phòng tái chảy máu sau can thiệp Kết luận - Phòng chảy máu tái phát trước can thiệp cần kiểm soát huyết áp mức bình thường, dùng thuốc chống tan sợi huyết - Điều trị vỡ phình động mạch não bao gồm tổng hợp biện pháp nội khoa, can thiệp nút phình mạch phẫu thuật phương pháp can thiệp phẫu thuật cần tiến hành khẩn trương sớm tốt để ngăn chặn nguy vỡ tái phát, tạo điều kiện cho việc điều trị tích cực để giảm thiểu biến chứng khác hạn chế tử vong di chứng vỡ phình mạch Coiling phương pháp tiến lựa chọn hàng đầu công nhận phương pháp thay cho phẫu thuật 34 - Đánh giá toàn diện tình trạng bệnh nhân, tính khả thi với phình mạch trước định lựa chọn phương pháp can thiệp - Chăm sóc sau can thiệp quan trọng chống co mạch tắc mạch gây nhồi máu não với pháp đồ “HHH”, Nimodipin, Heparin, thuốc chống kết tập tiểu cầu Chụp MRA, DSA kiểm tra tái thông sau điều trị: 3, 6, 12, 36 tháng TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Chương (2003-2004), Thực hành lâm sàng thần kinh học tập I, II, III Nhà xuất y học, Hà Nội Vũ Anh Nhị (2004), Điều trị xuất huyết nhện Đột quỵ, Đại hội y dược học Thành phố Hồ Chí Minh:206 – 221 Lê Văn Thính (2004), chảy máu nhện phình mạch Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất Y học:202-206 Nguyễn Văn Thông (2004) Đột quỵ não Bài giảng chuyên ngành đột quỵ, Viện nghiên cứu khoa học y- dược lâm sàng 108:1-14 Phạm Minh Thông, Vũ Đăng Lưu (2004), Những kết ban đầu điều trị phình động mạch não nút mạch Tạp chí Y học Việt Nam:217-221 Guglielmi G, Vinuela F, Dion J, Duckwiler G (1991) Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach, part Electrochemical basis, technique and experimental results J Neurosurg 75:1-7 Joshua B Bederson MD Chair, Robert H, Rosenwasser MD FAHA et al (2009) Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage of American Heart Association– American Stroke Association Stroke 40:994 Pearse Morris (2007), Practical Neuroangiography, Lipprincott Williams & Wilkins, Philadelphia USA, (Philadelphia Baltimre, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo) Vergouwen, de Haan R.J., Vermeulen M., Roos Y.B (2007),"Aneurysmal subarachnoid haemorrhage and the anaesthetist", British Journal of Anaesthesia, Volume 99, pp 102-108 10 Wanke I, Dorfler A, Forsting M (2008) Intracranial Vascular Malformations and Aneurysms (from Diagnostic Work-Up to Endovascular Therapy) Springer June 2008 35 ... cổ phình động mạch não clip áp dụng từ lâu, phương pháp điều trị phình động mạch não trước can thiệp nội mạch đời Phẫu thuật định cho phình mạch có mạch nhánh cổ phình mạch phức tạp, phình mạch. .. tiến y học [10] Điều trị phình động mạch não 3.1 Điều trị phình mạch chưa vỡ Đây chủ đề gây nhiều tranh luận chưa có thống định phương pháp điều trị Việc xử lý phình mạch chưa vỡ gây nhiều tranh... mạch thần kinh việc điều trị bệnh nhân vấn đề phức tạp chung giới Xu giới điều trị phình mạch chưa vỡ để đề phòng CMDN đặt biệt phình mạch có nguy vỡ cao 3.2 Điều trị phình mạch vỡ Chảy máu nhện