X QUANG ĐƯỜNG TIÊU hóa

X QUANG ĐƯỜNG TIÊU HÓA 1.1 X QUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN Mục đích XQBKSS cho thấy cấu trúc tạo tương phản mạnh hơi, mỡ, nước, can-xi Vì vậy, XQBKSS cho phép khảo sát cấu trúc có mật độ can-xi, phân bố bất thường ống tiêu hóa, bất thường đường bờ cấu trúc có mật độ “dịch” (cơ thắt lưng-chậu, bờ gan, thận) nhiên giới hạn nhìn thấy chúng ứng dụng dấu hiệu “bóng mờ” (silhouette) để lý giải XQBKSS không khảo sát cấu trúc tạng đặc siêu âm, CT hay MRI; ngày hữu dụng hội chứng tắc ruột 1.2 Kỹ thuật XQBKSS thẳng, tư nằm bị nhòa tư đứng phân tích tốt cấu trúc ổ bụng Hình chụp phải lấy vòm hoành hai bên (khác với chụp hệ niệu KSS) XQBKSS tư đứng: mục đích khảo sát diện mức nước-hơi hay tự xoang phúc mạc Với mục đích này, chất lượng hình chụp không đòi hỏi cao, cần đủ để phân tích xoang bụng vòm hoành hai bên Trong cấp cứu, XQBKSS tư đứng hay tư nằm kết hợp với Xquang ngực thẳng để tìm tự hoành bệnh lý phổi-màng phổi vùng đáy phổi, thường cho triệu chứng lâm sàng vùng bụng 1.3 Kết bình thường Phân tích đầy đủ theo trình tự: * xương (x.sườn, cột sống, x.chậu, khớp háng), * khảo sát can-xi hóa nhiều có giá trị bệnh lý (x.sườn, mạch máu, hạch, tụy, sỏi mật, sỏi niệu…) * đánh giá hoành * đường bờ hay tạng bụng (gan, lách, thận, thắt lưng chậu, bàng quang đầy…) * khảo sát hình mờ bất thường choán chỗ vị trí đường mỡ sinh lý hay dồn đẩy bóng đường tiêu hóa: khối u bụng, dịch báng… * Cuối xem xét phân bố đường tiêu hóa, phân bố sinh lý bình thường tùy theo tư vị trí: đứng có túi dày, góc đại tràng vài bóng nhỏ quai ruột Ở đứng, mức nước khác mức nước-hơi dày Ở nằm, thấy hang vị, đại tràng ngang đại tràng chậu hông 1.4 Các dấu hiệu bệnh lý 1.4.1 Mức nước-hơi: đường tiêu hóa bị tổn thương thường xuất mức nước nước-hơi ruột non, ruột già tượng tăng tiết giảm hấp thu Trong bệnh cảnh tắc ruột, phân tích hình thái mức nước-hơi hình XQBKSS đứng giúp chẩn đoán xác định có tắc ruột hay không vị trí tắc + Tắc ruột thường thấy hình ảnh trướng (toàn hay khu trú) có kèm theo vài mức nước-hơi, quai ruột cử động (liệt ruột) + Trong tắc ruột học (do xoắn, lồng, hẹp u hay viêm…), số lượng mức nước-hơi nhiều vị trí tắc xa chẩn đoán muộn @ Hẹp môn vị hay xoắn dày thấy có mức nước-hơi to @ Trong tắc ruột non, số lượng mức nước-hơi tắc đại tràng, thường tập trung bụng, kích thước hạn chế hơn, chân rộng vòm thấp, nếp van ruột gần hết chiều ngang quai ruột đại tràng @ Trong tắc đại tràng, dấu hiệu gần ngược với tắc ruột non (phân bố ngoại vi, có hình thái búi đại tràng, mức nước-hơi đại tràng có chân hẹp vòm cao) Trong cấp cứu dùng chất cản quang tan nước thụt vào khung đại tràng đề xác định có tắc đại tràng hay không Các hình ảnh bất thường: @ Hơi tự xoang phúc mạc tư đứng thường có dạng liềm hoành hay hai bên (cần phân biệt với chồng ảnh ống tiêu hóa bên phải – hội chứng Chidailiti) Hơi tự xoang bụng tồn sau can thiệp ổ bụng đến 10 ngày sau, thủng tạng rỗng Trong trường hợp không chụp tư đứng được, phải chụp tư nằm nghiêng trái, đầu bóng X quang chiếu chum tia ngang song song với mặt bàn để tìm tự hông phải @ Hơi sau phúc mạc có đặc điểm thường phân mảnh, di động tồn kéo dài; thường thủng tạng rỗng thành hóa sau phúc mạc (tá tràng, đại tràng lên, đại tràng xuống, trực tràng) @ Hơi đường mật diện đường mật: tự phát rò mật-ruột sau can thiệp đường mật phẫu thuật nối mật-ruột hay sau cắt vòng Oddi qua nội soi 1.4.3 Các hình mờ bất thường: + tăng kích thước tạng rỗng ứ đọng (như bàng quang căng), + phì đại tạng đặc (gan to, lách to) hay khối u (tử cung, buồng trứng, thận…) + dịch báng bụng làm mờ lan tỏa vùng chậu rãnh đại tràng Siêu âm nhạy đánh giá dịch tự 1.4.4 Các hình vôi hóa bất thường (vôi hóa mạch máu, sụn sườn, hạch, tụy, u xơ tử cung, u quái buồng trứng…) hay sỏi cản quang (túi mật, hệ niệu) 1.4.2 X QUANG CẢN QUANG ĐƯỜNG TIÊU HÓA Chất cản quang đường tiêu hóa thường dùng barýt (không tan nước), loại i-ốt tan nước (ít dùng hơn) chất hấp thụ tia X cho phép khảo sát chức hình thái gián tiếp đường tiêu hóa Khác với nội soi tiêu hóa cho phép nhìn thấy trực tiếp bề mặt niêm mạc hầu hết đoạn đường tiêu hóa thực sinh thiết tổn thương (trừ đoạn ruột non hồi tràng) Tuy nhiên, nội soi tiêu hóa không nhận thấy rối loạn chức năng, tổn thương niêm mạc hay từ chèn ép vào có đoạn không khảo sát cách chắn đại tràng phải chẳng hạn Ngày nay, định X quang cản quang tiêu hóa bị thu hẹp, thường kết hợp với nội soi tiêu hóa để xác định vị trí tổn thương Và không giá trị để khảo ruột non, chụp đại tràng cản quang bệnh cảnh tắc ruột định chụp kiểm tra sớm sau mổ Các kỹ thuật chụp cắt lớp X quang cắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ với độ phân giải hình ảnh cao, XQCLĐT đạt độ phân giải thời giải thời gian cao cho phép đánh giá tốt đường tiêu hóa gồm yếu tố: thành ruột tưới máu thành ruột, lòng ruột, lẫn cấu trúc xung quanh (mạc treo, mạc nối, xoang phúc mạc, tạng lân cận…) Các phần mềm xử lý ảnh cho phép tái tạo đường đi, khảo sát hình thái đoạn đường tiêu hóa, nội soi ảo… giúp cho chẩn đoán dễ dàng xác Hình “trừ đi”: hình khuyết vào lòng ống tiêu hóa gây hẹp lòng hay tắc Nguyên nhân từ: A Niêm mạc: nếp niêm mạc, polyp lành hay ác tính, carcinoma (u thể sùi), … B Dưới niêm mạc hay thành: varices, leiomyoma, leiomyosarcoma, lymphoma… C Từ chèn vào: khối u, tạng, hạch phì đại … chèn vào Hình “cộng vào”: hình ảnh phần thêm vào lòng ống tiêu hóa, nằm thành đường tiêu hóa (túi thừa, ổ loét thành, thủng bít… ), nằm hình khuyết (ổ loét khoét sâu vào khối u đường tiêu hóa: u thể sùi - loét) Hình thái nếp niêm mạc quanh ổ loét ác tính: dạng khớp cầu chì, dạng cưa không đều, dạng nhọn đầu bút chì, dạng nốt, dạng dùi trống Hình thâm nhiễm hay nhiễm cứng: tổn thương xảy lớp thành ống tiêu hóa Tổn thương xảy mặt hay bờ ống tiêu hóa cho hình ảnh “tấm ván sóng” xảy toàn chu vi tạo nên hình ống cứng “ống nước” (linitis plastica) 2.1 Chụp lưu thông thực quản 2.1.1 Mục đích: Ngày định trường hợp: * đánh giá chức năng, đặc biệt khảo sát trào ngược dày-thực quản; * vài tình đánh giá vị trí tổn thương nhìn thấy nội soi; * Cuối định kiểm tra sau mổ xác dịnh có rò hay không 2.1.2 Kỹ thuật Kiểm tra hình soi tiến trình di chuyển chất cản quang sau lần nuốt nhiều thời điểm khác với tư khác 2.1.3 Kết bình thường Thực quản ống co bóp, chuyển dịch co bóp giúp đẩy thức ăn xuống Vì co bóp nên thực quản có hình thái thay đổi đa dạng quan trọng phân tích động học Niêm mạc thực quản nếp dọc, dễ nhận thấy hình chất cản quang, không thấy thực quản căng Lộ trình thực quản ống thẳng gồm đoạn: cổ, ngực bụng Đoạn cổ khó phân tích chất cản quang di chuyển nhanh Đoạn ngực có ấn quai động mạch chủ, ấn phế quản gốc trái ấn tâm trái đẩy thực quản sau, sang phải Đoạn bụng bị hẹp lại chui qua hoành nên bên có vùng giãn gọi phần bóng hoành 2.1.4 Các dấu hiệu bệnh lý thường gặp: Các bất thường kích thước, kính chủ yếu hẹp, cần xác định vị trí đặc tính hình dáng, chiều dài, kính, đồng tâm hay không, chổ nối với đoạn thực quản lành kế cận, hình thái niêm mạc… Nguyên nhân thường ung thư, dịch tiêu hóa, chất ăn mòn Các bất thường hình dáng vị trí: bệnh to thực quản… Các hình cộng vào: túi thừa, ổ loét thực quản viêm hay ung thư Các hình trừ đi: có dạng hình khuyết thường khối u lành hay ác tính Các bất thường chức năng: trào ngược dày-thực quản, tự phát, theo tư thường xuất nằm, cần khảo sát hình soi 2.2 Chụp dày-tá tràng cản quang 2.2.1 Mục đích Các định ngày là: * không nội soi (hiếm): hẹp thực quản không hoàn toàn, bệnh nhân không hợp tác soi; * muốn xác định vị trí tổn thương trước mổ biết nội soi; * kiểm tra sau mổ; * khảo sát chức 2.2.2 Kỹ thuật Chụp nhiều chiều thế, tư khác với mức độ làm đầy dày khác nhau, phải dùng thuốc chống co thắt để làm giảm trương lực dày, tá tràng 2.2.3 Kết bình thường Dạ dày căng giãn theo lượng cản quang uống vào Góc His thực quản phình vị tạo nên chế chống trào ngược tự nhiên Tương tự thực quản, chuyển động co bóp từ phình vị hướng xuống hang vị, môn vị để tống từ từ chất chứa dày vào tá tràng Niêm mạc dày nếp đặn, dày phình vị, giảm dần môn vị; tá tràng nếp niêm mạc mịn hơn, ngoằn ngoèo sát (hình “lá dương xỉ”) Nhắc lại mặt giải phẫu, dày có phần đứng ngang; khung tá tràng gồm đoạn bao quanh đầu tụy 2.2.4 Các dấu hiệu bệnh lý thường gặp Các bất thường kích thước, đường kính: dày có biểu giãn hay hẹp bệnh lâu ngày, tiến triển Dạ dày giãn thường gặp hẹp môn vị hay hẹp tá tràng tổn thương thành hay từ đè vào Các bất thường hình thái vị trí như: dày gấp nếp, sa dày hay xoắn dày Bất thường thường gặp thoát vị hoành thể trượt tâm vị trượt lên kèm theo trào ngược, thể với tâm vị vị trí túi phình vị chui qua lỗ thực quản, thể hỗn hợp Ở tá tràng, biến dạng thường từ chèn vào u đầu tụy Các bất thường nếp niêm mạc: phát, biến đổi hay bị xóa hình dạng nếp niêm mạc bình thường thường gặp viêm dày Các nếp niêm mạc thay đổi khu trú nằm gần tổn thương loét hay u sùi: co kéo dày nếp niêm mạc Hình “cộng vào”: túi thừa (chủ yếu tá tràng) tổn thương loét Loét điển hình hình thẳng có dạng “hình ổ đọng thuốc” trám đầy barýt kèm theo viền bao quanh thấu quang phù nề biến đổi nếp niêm mạc xung quanh, dày lên bị co kéo hướng ổ loét Trên hình nghiêng, ổ loét đào sâu vào thành dày, làm đường bờ bình thường dày nhô ngoài, tạo nên hình ảnh cộng vào Hình ảnh “trừ đi” biểu hình khuyết Thường gặp khối u phát triển vào long, lành tính hay ác tính Các bất thường chức năng: lan tỏa (trương lực giảm hay ngược lại, tăng nhu động) hay hình cứng khu trú, khó xác định chắn, thường dấu hiệu kết hợp với tổn thương thành hay chèn ép từ 2.3 Chụp lưu thông ruột non 2.3.1 Mục đích Ruột non hồi tràng khó thực nội soi nên khảo sát X quang có vai trò, chủ yếu định nghi ngờ có tổn thương viêm hay khối u dính ruột sau mổ 2.3.2 Kỹ thuật Thường dùng barýt đậm đặc, thực nhiều thời điểm nhiều vùng khác kèm theo kỹ thuật ép, xoa học tay hay dụng cụ để quai ruột trám đầy cản quang dàn trải ra, loại bỏ chồng ảnh 2.3.3 Kết bình thường Quá trình lưu thông ruột non liên quan đến nhu động dễ dàng nhận thấy hình soi, thường hổng tràng nhiều hồi tràng Thời điểm cản quang đến đoạn cuối hồi tràng, van hồimanh tràng bình thường từ đến sau uống cản quang Các nếp niêm mạc ruột non thay đổi theo nhu động, hổng tràng nếp niêm mạc có hình dạng “lá dương xỉ” tương tự tá tràng Khẩu kính toàn quai ruột non thường đặn Hổng tràng góc Treitz nằm bên trái cột sống, phân bố quai hổng tràng đa phần bên trái đường giữa, quai hồi tràng nằm chủ yếu vùng chậu đổ vào manh tràng Nói chung, quai ruột non phân bố đặn xoang bụng Vùng ụ nhô sống-cùng phân tán quai ruột người gầy nằm sấp 2.3.4 Các dấu hiệu bệnh lý thường gặp Các bất thường kích thước, kính: giãn chỗ tắc hay tổn thương hẹp cần xác định vị trí, tính chất (hình dạng, chiều dài, kính, đồng tâm hay lệch tâm, khúc nối với đoạn ruột lành kế cận, hình dáng nếp niêm mạc) Các tổn thương viêm (thường bệnh Crohn), khối u hay mạch máu (tụ máu thành, thiếu máu cục bộ) Mức độ tiến triển giãn quai ruột bên chỗ hẹp tùy thuộc vào mức độ tổn thương hẹp Các bất thường hình thái vị trí: tổn thương lan tỏa mạc treo chung với khởi điềm mạc treo nằm bên phải, hay tổn thương khu trú xoắn ruột hay lồng ruột gây tắc Các bất thường nếp niêm mạc: dày nếp niêm mạc, giãn rộng khoảng cách nếp, xóa mờ nếp… Hình “cộng vào”: túi thừa (Meckel hay mắc phải) tổn thương loét thường có dạng hình gai nhọn Hình ảnh “trừ đi” có dạng hình khuyết (u lành tính hay ác tính) hay tổn thương dạng nốt niêm mạc thường viêm Tăng khoảng cách quai ruột thường dày thành ruột hay bất thường xoang phúc mạc (dịch báng) Các rối loạn nhu động: giảm trương lực hay tăng động 2.4 Chụp đại tràng cản quang 2.4.1 Mục đích Thường khảo sát niêm mạc đại tràng nội soi, chụp đại tràng cản quang thụt chất cản quang từ ngả định trường hợp sau: * không thực nội soi khung đại tràng: bệnh nhân không chịu hay không hợp tác nội soi, phân tích kết nội soi không chắn (đặc biệt đại tràng phải); * nghi ngờ có tổn thương từ chèn ép vào; * hội chứng tắc ruột… * khảo sát hình thái, vị trí tổn thương trước mổ xác định qua nội soi 2.4.2 Kỹ thuật Sau chuẩn bị đại tràng chế độ ăn bả thụt tháo sử dụng thuốc làm đại tràng đường uống để loại bỏ ảnh giả sót phân, người bệnh đặt ống thông vào trực tràng bơm ngược dòng nhẹ nhàng, từ từ barýt pha loãng, ấm, tốt quan sát hình soi khảo sát đoạn đại – trực tràng nhiều hình khác nhau, tư thời điểm khác nhau, góc đại tràng Ba rýt phải đến van hồi-manh tràng qua đoạn cuối hồi tràng để khảo sát, phân tích đoạn 2.4.3 Kết bình thường Chất cản quang bơm ngược dòng vào khung đại tràng thường không khó Trong trường hợp có chổ gập góc, xoắn vặn hay góc, chất cản quang lưu thông khó khăn, bơm căng lên để lưu thông dễ dàng Lưu ý, chất cản quang qua van hồi manh tràng vào quai ruột non nhiều cản trở việc khảo sát hình thái khung đại tràng Khung đại tràng có đặc điểm hình ảnh búi đại tràng, nếp niêm mạc không chạy vòng hết chu vi đại tràng cách xa nhau, trái với hình ảnh nếp niêm mạc ruột non 2.4.4 Các dấu hiệu bệnh lý thường gặp Các bất thường kích thước, kính: giãn chỗ tắc hay tổn thương hẹp cần xác định vị trí, tính chất (hình dạng, chiều dài, kính, đồng tâm hay lệch tâm, khúc nối với đoạn đại tràng lành kế cận, hình dáng nếp niêm mạc) Các tổn thương viêm (thường bệnh viêm túi thừa đại tràng chậu hông), khối u hay mạch máu (thiếu máu cục bộ) Mức độ tiến triển giãn quai ruột bên chỗ hẹp tùy thuộc vào mức độ tổn thương hẹp Các bất thường hình thái vị trí: tổn thương dạng lan tỏa mạc treo chung với toàn đại tràng nằm bên trái, hay tổn thương khu trú xoắn đại tràng chậu hông Các bất thường nếp niêm mạc: xóa búi, hình ảnh ống thẳng Hình ảnh “cộng vào”: thường túi thừa, đặc biệt đại tràng chậu hông, dạng đơn độc Hiếm loét Hình ảnh “trừ đi”: biểu hình khuyết, cần phân biệt với sót phân Tổn thương lành tính (polýp nhỏ) hay ác tính Bất thường chức năng: lan tỏa (giảm trương lực toàn hay ngược lại, tăng co thắt) nhiễm cứng khu trú  ... vôi hóa bất thường (vôi hóa mạch máu, sụn sườn, hạch, tụy, u x tử cung, u quái buồng trứng…) hay sỏi cản quang (túi mật, hệ niệu) 1.4.2 X QUANG CẢN QUANG ĐƯỜNG TIÊU HÓA Chất cản quang đường tiêu. .. hạn Ngày nay, định X quang cản quang tiêu hóa bị thu hẹp, thường kết hợp với nội soi tiêu hóa để x c định vị trí tổn thương Và không giá trị để khảo ruột non, chụp đại tràng cản quang bệnh cảnh... hình ảnh phần thêm vào lòng ống tiêu hóa, nằm thành đường tiêu hóa (túi thừa, ổ loét thành, thủng bít… ), nằm hình khuyết (ổ loét khoét sâu vào khối u đường tiêu hóa: u thể sùi - loét) Hình thái