BỘ NÔNG NGHIỆP VÀ PTNT CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRƯỜNG CAO ĐẲNG NÔNG LÂM ĐÔNG BẮC Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN VÀO TRƯỜNG CAO ĐẲNG NÔNG LÂM ĐÔNG BẮC NĂM 2015 Họ tên thí sinh: ………………………………………… Ngày sinh:………….………………… CMND số ……………………… Ngày cấp Nơi cấp …………………… Đối tượng tuyển sinh: …………………… ……… Khu vực tuyển sinh: ………….…………………………………………… …………………… Địa liên lạc: ……………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Số điện thoại: ……………………………… E-mail (nếu có): …………………………… Đăng ký xét tuyển vào ngành: …………………………………………………………………………………………… Mã ngành: C Nhóm môn đăng ký xét tuyển: 1) ……………………………………………………………………………………………… 2) …………………………………………………………………………………………………… 3) …………………………………………………………………………………………………… KẾT QUẢ HỌC TẬP Ở BẬC TRUNG HỌC PHỔ THÔNG Lớp 12 TT Môn học xét tuyển Trung bình Học kỳ Học kỳ 2 Trung bình chung - Học lớp 10 Năm học …… ……… ……….… tại trường ………………………………… Địa chỉ ……………………………………………………………………………………………… - Học lớp 11 Năm học …… ……… ……….… tại trường ………………………………… Địa chỉ ……………………………………………………………………………………………… - Học lớp 12 Năm học …… ……… ……….… tại trường ……………………………… Địa chỉ ……………………………………………………………………………………………… Năm tốt nghiệp THPT: ………………………………… …………………… Tôi xin cam đoan những thông tin đúng sự thật, sai, hoàn toàn chịu trách nhiệm! …………… , ngày tháng ……………… năm 2015 NGƯỜI ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN (Ký ghi rõ họ tên)