ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM QUẬN: …………… Độc lập – Tự – Hạnh phúc ỦY BAN NHÂN DÂN PHƯỜNG (XÃ) …… Số: …./… … , ngày … tháng … năm … GIẤY BIÊN NHẬN ĐƠN KHIẾU NẠI, TỐ CÁO UBND phường: ……… Quận: ……………… Có nhận đơn Ông (bà): ……………………………………………………… đại diện hợp pháp Ông (bà): …………………………………………………………………………………………………………………………………… Cư ngụ tại: ……………………………………………………………………………………………………………………… Trình bày việc: ……………………………………………………………………………………………………………… Đính kèm theo đơn gồm tài liệu sau: 1- ………………………………………………………………………………………………………………………… 2- ………………………………………………………………………………………………………………………… Sau 10 (mười) ngày quan thông báo để ông (bà) biết kết NGƯỜI NHẬN ĐƠN (Ký tên ghi rõ họ, tên)