Số HS: 401/…………………… /THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT Tên quan, đơn vị:…………………………………………… …………………Mã đơn vò: ……………… Điện thoại:…………………………………………… Fax: ………………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) Danh sách lao động đề nghò cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 01a-TBH, 01 bản) Phiếu nộp tiền (01 photo) File liệu: Chuyển đóa , Chuyển USB Ghi chú: - File liệu mẫu 01a-TBH Ngày trả kết :…………./……… /200… … Cán TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200… Người nộp hồ sơ (ký, ghi rõ họ tên)