xử lý nhồi máu cơ tim cấp

VIỆN TIM               KHUYẾN CÁO XỬ TRÍ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN (JACC/AHA 2013) Khuyến cáo PCI mạch vành tiên phát: Class I Thực PCI tiên phát bệnh nhân STEMI với triệu chứng thiếu máu 24h cân nhắc phần chiến lược điều trị sau này.(B) Class III: lợi Không nên PCI trì hoãn chỗ tắc hoàn toàn động mạch thủ phạm nhồi máu BN STEMI >24h không triệu chứng với nhánh MV bị tổn thương, huyết động điện giải đồ ổn định đồng thời chứng TMCT.(B) Khuyến cáo PCI MV thủ phạm gây nhồi máu trước viện Class I PCI động mạch không chi phối vùng nhồi máu định làm thời điểm khác PCI tiên phát BN triệu chứng TMCT kéo dài.(C) Class IIa Nên PCI động mạch không chi phối vùng nhồi máu thời điểm PCI tiên phát BN có test không xâm lấn nguy trung bình nguy cao.(B) Khuyến cáo liệu pháp ức chế tiểu cầu hỗ trợ PCI sau dùng TSH: Class I Sau PCI, ASA dùng vô hạn định.(A) Clopidogrel:  Liều nạp 300mg cho trước thời điểm PCI BN chưa dùng liều nạp PCI vòng 24h dùng TSH.(C) 94 VIỆN TIM  Liều nạp 600mg cho trước thời điểm PCI BN chưa dùng liều nạp PCI >24h dùng TSH.(C)  Liều 75mg/ngày sau PCI.(C) Class IIa Sau PCI, ASA nên dùng liều 81mg/ngày thay dùng liều cao trì.(B) Prasugrel, liều nạp 60mg nên sử dụng BN chưa dùng liều nạp Clopidogrel thời điểm dùng TSH Không nên sử dụng Prasugrel 24h sau dùng TSH chọn lọc fibrin 48h sau dùng TSH không chọn lọc fibrin.(B) Prasugrel nên dùng liều 10mg/ngày đề trì sau PCI.(B) Class III: có hại Prasugrel không nên sử dụng bệnh nhân có tiền sử đột quỵ TIA.(B) Khuyến cáo liệu pháp kháng đông hỗ trơ PCI sau dùng TSH: Class I Với BN STEMI PCI sau dùng TSH dùng UFH tĩnh mạch, nên bolus UFH tĩnh mạch để hỗ trợ PCI, có hiệu chỉnh liều với thuốc đối kháng thụ thể GP IIb/IIIa dùng.(C) Với BN STEMI PCI sau dùng TSH dùng Enoxaparin, liều tiêm da cuối vòng 8h, dùng thêm enoxaparin liều tiêm da cuối từ 8-12h với liều 0.3mg/kg TM.(B) Class III: Có hại Fondaparinux không nên dùng thuốc kháng đông để hỗ trợ PCI, cần sử dụng thêm thuốc kháng yếu tố IIa nguy huyết khối catheter.(C) Khuyến cáo CABG BN STEMI: Class I Chỉ định CABG khẩn trương BN STEMI với giải phẫu MV không khả PCI tái diễn tình trạng thiếu máu, shock tim, suy tim cấp nguy cao khác.(B) Khuyến cáo CABG BN STEMI để điều trị tái thông đồng thời biến chứng học.(B) Class IIa Nên sử dụng dụng cụ hỗ trợ tuần hoàn học BN STEMI có huyết động không ổn định cần CABG khẩn trương.(C) Class IIb 95 VIỆN TIM Cân nhắc CABG cấp cứu vòng 6h từ khởi phát triệu chứng BN STEMI không shock tim dự định PCI hay dùng TSH.(C) Khuyến cáo chọn lựa thời điểm CABG khẩn trương liên quan với việc sử dụng thuốc ức chế tiểu cầu Class I ASA không nên ngưng trước CABG khẩn trương.(C) Nếu thực được, Clopidogrel Ticagrelor nên ngưng 24h trước CABG khẩn trương có sử dụng máy tuần hoàn thể.(B) Thuốc đối kháng thụ thể GP IIb/IIIa tác dụng ngắn (Eptifibatide, Tirofiban) nên ngưng 2-4h trước CABG khẩn trương.(B) Abciximab nên ngưng 12h trước CABG khẩn trương.(B) Class IIb Cân nhắc CABG không sử dụng máy tuần hoàn thể dùng Clopidogrel Ticagrelor vòng 24h đặc biệt lợi ích việc tái lưu thông vượt trội so với nguy chảy máu.(B) Cân nhắc CABG khẩn trương vòng ngày sử dụng Clopidogrel ngày sử dụng Prasugrel đặc biệt lợi ích việc tái lưu thông vượt trội so với nguy chảy máu.(C) KHUYẾN CÁO THUỐC ĐIỀU TRỊ Beta blockers: ( ức chế beta) Class I: Thuốc ức chế beta đường uống nên khởi đầu 24 cho bệnh nhân bị STEMI mà điều sau đây: dấu hiệu suy tim, chứng giảm cung lượng tim, nguy thúc đẩy choáng tim, chống định sử dụng ức chế beta đường uống khác (khoảng PR kéo dài 0.24 giây, Block nhĩ thất độ 2, độ 3, hen bệnh đường dẫn khí phản ứng) ( B) Ức chế beta nên tiếp tục thời gian nằm viện sau viện cho tất bệnh nhân STEMI chống định cho việc sử dụng thuốc (B) BN có chống đinh ban đầu với ức chế beta vòng 24 STEMI nên đánh giá lại để xác định khả sử dụng thuốc tiếp theo.( C) Class IIa: Có thể sử dụng thuốc ức chế beta tĩnh mạch BN có biểu STEMI có tăng huyết áp có thiếu máu cục tiếp diễn chống định sử dụng thuốc.( B) Thuốc ức chế hệ Renin- Angiotensin-Aldosterone (RAA) 96 VIỆN TIM Class I Thuốc ức chế men chuyển nên cho vòng 24h đầu cho tất bệnh nhân STEMI thành trước, có suy tim, phân suất tống máu ( EF) ≤ 40%, chống định.( A) Thuốc ức chế thụ thể nên cho bệnh nhân có định không dung nạp thuốc ức chế men chuyển.( B) Thuốc kháng aldosterone nên cho bệnh nhân : STEMI chống định, điều trị với ức chế men chuyển ức chế beta, có phân suất tống máu ≤ 40% có triệu chứng suy tim đái tháo đường.( B) Class IIa: Ức chế men chuyển thích hợp cho tất bệnh nhân STEMI chống định ( A) Điều trị Lipid: Class I: Điều trị Statin liều cao nên khởi đầu tiếp tục tất bệnh nhân bị STEMI chống định ( B) Class IIa: Nên có xét nghiệm lipid máu nhanh chóng bệnh nhân bị STEMI, tốt vòng 24 đầu bệnh ( C) Khuyến cáo điều trị shock tim: Class I Khuyến cáo tái lưu thông MV cấp cứu PCI CABG BN shock tim suy bơm sau STEMI thời gian trì hoãn từ NMCT.(B) Nếu chống định, thuốc TSH nên dùng BN STEMI có shock tim không phù hợp với PCI CABG.(B) Class IIa Có thể sử dụng bóng nội động mạch chủ (IABP) BN shock tim STEMI chậm đáp ứng với điều trị nội.(B) Class IIb Cân nhắc luân phiên thay dụng cụ trợ thất để hỗ trợ tuần hoàn BN shock tim kéo dài.(B) Xuất viện: Class I 97 VIỆN TIM Chỉ định đặt ICD trước viện BN biểu nhịp nhanh thất/rung thất tái diễn >48h sau STEMI chứng tỏ rối loạn nhịp thoáng qua phục hồi được, nhồi máu rối loạn điện giải.(B) Class I Chỉ định tạo nhịp tạm thời bệnh nhân nhịp chậm có triệu chứng không đáp ứng với điều trị nội.(C) Khuyến cáo xử trí viêm màng tim sau STEMI: Class I Khuyến cáo nên sử dụng ASA điều trị VMNT sau STEMI.(B) Class IIb Có thể sử dụng acetaminophen, colchicine thuốc giảm đau có nguồn gốc phiện trường hợp ASA liều cao không hiệu quả.(C) Class III Glucocorticoids NSAIDs có hại điều trị VMNT sau STEMI.(B) Biến chứng huyết khối thuyên tắc: Khuyến cáo dùng kháng đông: Class I AVK nên dùng BN STEMI có rung nhĩ CHADS2 score ≥2, van tim học, thuyên tắc tĩnh mạch có tình trạng tăng đông.(C) Thời gian sử dụng liệu pháp thuốc chống thành lập huyết khối AVK, ASA kháng thụ thể P2Y12 nên hạn chế ngắn để giảm thiểu nguy chảy máu.(C) Class IIa AVK nên sử dụng BN STEMI với huyết khối thất trái di động không triệu chứng thuyên tắc.(C) Class IIb Cân nhắc liệu pháp kháng đông BN STEMI có vô động loạn động vùng mỏm tim.(C) Cân nhắc sử dụng AVK điều chỉnh INR 2-2.5 BN STEMI dùng ức chế tiểu cầu kép.(C) Khuyến cáo sử dụng test không xâm lấn khảo sát thiếu máu tim trước xuất viện: Class I 98 VIỆN TIM Nên thực test không xâm lấn trước viện để khảo sát diện lan rộng vùng nhồi máu bệnh nhân chưa CMV nguy cao để CMV.(B) Class IIb Cân nhắc thực test không xâm lấn trước viện để đánh giá chức vùng không nhồi máu có hẹp MV hình ảnh CMV trước đó.(C) Cân nhắc thực test không xâm lấn trước viện để hướng dẫn chế độ vận động sau viện.(C) Class I Nên đo chức tâm thu thất trái BN STEMI.(C) Class I Bệnh nhân với chức tâm thu thất trái giảm trước có khả cần đặt ICD nên đánh giá lại EF sau ≥ 40 ngày xuất viện.(B) Kế hoạch chăm sóc sau xuất viện: Class I Thiết kế hệ thống chăm sóc ngoại viện, hệ thống chuyển viện để ngăn ngừa tái nhồi máu cho tất BN STEMI.(B) Phục hồi chức tim mạch dựa vào chế độ vận động, kế hoạch phòng ngừa thứ phát khuyến cáo tất BN STEMI.(B) Cung cấp kế hoạch rõ ràng, chi tiết, dựa vào y học chứng để hỗ trợ điều trị thuốc, chế độ ăn vận động hợp lý kèm kế hoạch phòng ngừa tái nhồi máu cho BN STEMI.(C) 99