Phô lục CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập- Tự do- Hạnh phúc ……., ngày tháng năm 201… ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP DẠY THÊM Kính gửi: Phòng Giáo dục Đào tạo Thọ Xuân Tên đơn vị:……………………………………………………………………… Địa chỉ:…………………………………………………………………………………… Số điện thoại liên lạc: …………………… Sau nghiên cứu Quy định dạy thêm học thêm Bộ Giáo dục Đào tạo ban hành kèm theo Quyết định số 03/2007/QĐ-BGDĐT Văn Quy định dạy thêm học thêm UBND tỉnh Thanh hóa ban hành kèm theo Quyết định số 3573/2010/QĐ- UBND, đề nghị cấp giấy phép dạy thêm Tên sở dạy thêm:………………………………………………………………… Địa điểm:…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Số phòng học:………trong đó:……phòng loại…….m2;………phòng loại…….m2; Cơ sở vật chất lớp học đảm bảo yêu cầu Quy định vệ sinh trường học ban hành kèm theo Quyết định số 1221/2000/QĐ-BYT ngày 18/4/2000 Bộ trưởng Bộ Y tế Giáo viên tham gia dạy thêm: (Có danh sách kèm theo) Thực dạy thêm (ghi số liệu dự kiến): Lớp ……………… ………………… ……………… ……………… Môn Số lớp Số HS Số lớp Số HS Số lớp Số HS Số lớp Số HS …… …… Học phí: Loại hình phụ đạo củng cố KT:……… đồng/tiết học/HS; bồi dưỡng kiến thức:………đồng/tiết học/HS; ôn thi đại học:…………đồng/tiết học/HS:…………;… Nếu Phòng Giáo dục Đào tạo cho phép thực dạy thêm cấp giấy phép, xin cam đoan thực đầy đủ, nghiêm túc Quy định dạy thêm học thêm Bộ Giáo dục Đào tạo UBND tỉnh Thanh Hóa ban hành HIỆU TRƯỞNG (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Phụ lục PHÒNG GD&ĐT THỌ XUÂN ĐƠN VỊ:………………… KẾ HOẠCH DẠY THÊM LOẠI HÌNH DẠY THÊM (củng cố, bồi dưỡng kiến thức, ôn luyện thi)…… MÔN HỌC:……………………………………………………… Khối lớp Số lớp Số học sinh Nội dung Chương trình cấp học Thời gian dạy (từ ngày……… đến ngày…………) Tổng số HIỆU TRƯỞNG (Ký tên, đóng dấu) …… , ngày…….tháng…….năm 201… NGƯỜI LẬP KẾ HOẠCH (Ký, ghi rõ họ tên) Số buổi dạy Phụ lục 3a Trường:……………………………… Số Giấy phép:………… Cơ quan cấp:…………………………………… Ngày cấp:……………………………………… Có giá trị đến:…………………………………… DANH SÁCH GIÁO VIÊN THỰC HIỆN DẠY THÊM TRONG NHÀ TRƯỜNG (Ghi tên trường trước, thông tin khác ghi sau có giấy phép) STT Họ tên Trình độ đào tạo Chuyên Xếp loại ngành đào tạo chuyên môn TRƯỞNG PHÒNG GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T ẠO (Ký tên, đóng dấu) Dạy thêm môn Các lớp dạy thêm Chương trình cấp học …………… , ngày…… tháng………năm 201… HIỆU TRƯỞNG (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) .. .Phụ lục PHÒNG GD&ĐT THỌ XUÂN ĐƠN VỊ:………………… KẾ HOẠCH DẠY THÊM LOẠI HÌNH DẠY THÊM (củng cố, bồi dưỡng kiến thức, ôn luyện thi)…… MÔN HỌC:………………………………………………………... cấp:……………………………………… Có giá trị đến:…………………………………… DANH SÁCH GIÁO VIÊN THỰC HIỆN DẠY THÊM TRONG NHÀ TRƯỜNG (Ghi tên trường trước, thông tin khác ghi sau có giấy phép) STT Họ tên Trình độ đào tạo... cấp học Thời gian dạy (từ ngày……… đến ngày…………) Tổng số HIỆU TRƯỞNG (Ký tên, đóng dấu) …… , ngày…….tháng…….năm 201… NGƯỜI LẬP KẾ HOẠCH (Ký, ghi rõ họ tên) Số buổi dạy Phụ lục 3a Trường: ………………………………