Mẫu bảng khảo sát hộ nghèo

ĐẢNG UỶ TT LẤP VÒ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BẢNG KHẢO SÁT HỘ NGHÈO ****** Họ tên hộ nghèo:………………………………………, sinh năm…………… Địa chỉ:khóm Bình Hoà, thị trấn lấp Vò, Huyện Lấp Vò, Tỉnh Đồng Tháp I/- Tình trạng hộ nghèo: 1/- Nhân : - Số lượng:…………người - Trong độ tuổi lao động :…………người - Người phụ thuộc: ………….người ( kể trường hợp ) 2/- Nghề nghiệp ( người lao động ) ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 3/- Điều kiện sống: - Đất ở……………………………………………………………………………… - Nhà ở:…………………………………………………………………………… - Nước :……………………………………………………………………………… - Hố xí:……………………………………………………………………………… 4/- Học vấn thành viên gia đình: - …………………………………………Trình độ:……………………………… - ………………………………………… Trình độ:……………………………… - ………………………………………… Trình độ:……………………………… / - Tình trạng sức khoẻ thành viên: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… / - Tham gia đoàn thể: ( PN, ND, CCB, ĐTN,không )…………………………… 7 / - Tình trạng vay vốn ( nguồn, số tiền )……………………………………………… II / - Đánh giá hộ nghèo : - Phân loại nghèo: ( loại I, II, III )……………………………………………… - Nguyên nhân nghèo : ( không việc làm, thiếu vốn sản xuất, thiếu công cụ sản xuất,bệnh, tệ nạn xã hội,…) ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… - Hướng thoát nghèo: ( nêu rõ việc làm: chăn nuôi, nơi có nuôi dược hay không ) ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… III / - Đề xuất biện pháp thoát nghèo Đảng viên phân công: - Việc làm ( chỗ, khu công nghiệp , xuất lao động ) - Vốn ( bao nhiêu? mục đích sử dụng ? ) - Công cụ sản xuất ( công cụ gì?, giá bao nhiêu? ) - Nhu cầu học nghề,hướng dẫn cách làm ăn - Vướn vào tệ nạn xã hội ( loại tệ nạn, hướng giải ) ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Chủ hộ Ngày…….tháng…… năm 20… Đảng viên phân công ... / - Đánh giá hộ nghèo : - Phân loại nghèo: ( loại I, II, III )……………………………………………… - Nguyên nhân nghèo : ( không việc làm, thiếu vốn sản xuất, thiếu công cụ sản xuất,bệnh, tệ nạn xã hội,…) …………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… - Hướng thoát nghèo: ( nêu rõ việc làm: chăn nuôi, nơi có nuôi dược hay không ) …………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… III / - Đề xuất biện pháp thoát nghèo Đảng viên phân công: - Việc làm ( chỗ, khu công nghiệp , xuất lao động ) - Vốn ( bao nhiêu?