Bài Giảng Phương Thức Vô Cảm

Phương thức vô cảm Christian La Rivière, MD, FRCPC • “Tuy an thần – hồi tỉnh thì rất an toàn, nhưng thỉnh thoảng cũng rất nguy hiểm.” Dr. J. Mansfield • “…..Trách nhiệm cho thuốc an thần – hồi tỉnh tùy ở từng bác sĩ thực hành. • Thầy thuốc phải bảo đảm rằng thuốc được sử dụng an toàn và thích hợp. Bác sĩ thực hành phải hiểu rõ giới hạn của mình và yêu cầu hổ trợ ngay khi thích hợp. • Có rất nhiều thay đổi ở từng người khác nhau.” •Dr. Steve Kowalsk •Physician Accreditation for Conscious Sedatio Tổng quan • Biết rõ cơ sở, trang thiết bị và nhân sự. • Biết rõ người bệnh. • Biết rõ thuốc, liều lượng và tác dụng phụ. • Biết rõ những nguy cơ hoặc những vấn đề đặc biệt liên quan đến quá trình thực hiện. • Biết cách tránh tai biến, và biết cách xử trí tai biến. Vì sao phải sử dụng phương thức vô cảm? • “Tiên đề: Quá trình gây đau thì vẫn thường thấy trong cấp cứu, nhưng đau thì có thể tránh được.” • “Bác sĩ, trong lúc cấp cứu mà không dùng bất kỳ phương pháp vô cảm nào là người không có tính nhân đạo.” Dr. Grant Innes Vì sao phải sử dụng phương thức vô cảm? • “Dùng để giảm đau và an thần trong việc chẩn đoán và điều trị đau ở khoa cấp cứu. Dùng để giảm ức chế tâm lý liên quan đến Dr. Grant Innes các can thiệp y khoa” • “Ở trẻ em hay người lớn không hợp tác, quá trình vô cảm giúp cho bệnh nhân không cử động khi làm thủ thuật.” •Dr. Jeffery Gross Mức độ vô cảm Giảm lo âu đơn giản An thần nhẹ An thần kinh Trạng thái phân ly Ngủ sâu Gây mê toàn diện Chỉ định đặc hiệu • Nắn gãy xương, trật khớp • Rữa vết thương do tai nạn giao thông • Các vết xây xát sâu, phức tạp hoặc nhiều nơi mà không cần gây tê tại chỗ, đặc biệt ở lưỡi và môi • Cắt lọc bỏng • Đặt ống dẫn lưu ở ngực • Lấy dị vật Chỉ định đặc hiệu • Chụp X - quang • Hình ảnh học thần kinh ở bệnh nhân kích động • Nội soi, nội soi khí quản, nội soi đại tràng • Chọc dò tuỷ sống Chỉ định đặc hiệu • Sốc tim • Đặt ống Foley • Giải phóng khối thoát vị • Rạch và dẫn lưu áp xe • Trẻ em sợ hãi, không thể kiểm soát • Nong và nạo (thai) Chống chỉ định • Thiếu người có kinh nghiệm kiểm soát đường thở hoặc hồi sinh tim phổi • Chưa quen dùng các loại thuốc an thần • Thiếu phương tiện theo dõi thích hợp • Bệnh nhân không ổn định • Dị ứng hoặc nhạy cảm với thuốc liên quan • Đường hô hấp khó (CCĐ tương đối) • Đánh giá và chọn bệnhkế nhânhoạch Chuẩn bịlựavà • Đánh giá đường hô hấp • Chọn lựa dụng cụ • Đặt đường truyền tĩnh mạch • Người phụ thích hợp • Chọn lựa thuốc Khám đường thở Đường thở khó? Có khi thấy ngay Biết khi nào cần sự giúp đỡ Đường thở • Bệnh sử • Những vấn đề vô cảm và an thần trước đây • Thở khò khè, ngáy, hoặc ngưng thở khi ngủ • Viêm khớp dạng thấp giai đoạn muộn Đường thở • Khám thực thể • Thể trạng: béo phì • Cổ: vận động, kích thước, dị dạng • Miệng: há miệng, lưỡi, răng • Hàm: cử động, kích thước Thông khí qua mask khó • M – mask kín • O – Béo phì / tắc nghẽn • A – Già (quá già) • N – Không có răng • S – Ngưng thở lúc ngủ / phổi hạn chế Đường thở khó • L – Nhìn ngoài • E – Khám 3-3-2 • M – Mallampati • O – Béo phì / Tắc nhgẽn • N – Vận động cổ Tiên lượng đường thở khó: Class I Class II Class III Class IV Thang điểm Mallampati Nhân viên có kinh nghiệm • Quen với thuốc • Hồi sinh tim phổi • Kiểm soát đường thở • Nhi khoa: PALS • RN hay RT Theo dõi & trang thiết bị • Có đủ không gian • Y tá, bác sĩ • Trang thiết bị: • Máy đo nồng độ oxy mao mạch • Máy đo huyết áp • Máy theo dõi điện tim liên tục Trang thiết bị • Đường truyền tĩnh mạch • Oxy - máy hút đàm • Mask có túi – van phù hợp với bệnh nhân • Bóng giúp thở tại giường • Máy phá rung & và thuốc hồi sinh tim phổi nâng cao • Thuốc hóa giải có tại giường bệnh Theo dõi & trang thiết bị Bảng ghi chép Tiêu chuẩn chuyển trại • Sinh hiệu bình thường • Trạng thái tinh thần bình thường • Nói mạch lạc • Ngồi mà không cần đỡ • Hiểu lời nói sau khi tỉnh thuốc an thần Tổng quan về thuốc Các thuốc quan trọng •Opioids (fentanyl) •Benzodiazepines (midazolam) •Thuốc có tác dụng phân ly (ketamine) •Propofol •Thuốc khác (Etomidate) Nên chọn thuốc nào? •Chọn thuốc và kết hợp thuốc tùy thuộc: •Bệnh nhân •Phương thức thực hiện •Sự hài lòng của bạn về thuốc Thuốc lý tưởng •Thời gian bán hủy ngắn •Hiệu quả có thể tiên đoán •Dễ định lượng •Có thể hóa giải được •Không tác dụng phụ •Giá rẻ Đường tiêm lý tưởng IV •nhanh, có thể tiên đoán được, định lượng được; đường truyền dịch có sẵn, thuốc hóa giải Opioids • fentanyl là opioid tốt nhất cho phương thức vô cảm • Morphine thì không còn được sử dụng nữa Fentanyl •Opiod mạnh, tác dụng nhanh •Tác dụng sinh lý qua trung gian gắn kết với thụ thể opiod ở não và tủy sống Dược động học của Fentanyl •Khởi phát tác dụng trong khoảng 90 giây •Thời gian tác dụng 20-30 phút •TG bán hủy trong huyết tương 90 phút •Mạnh gấp 100 lần morphin (10 mg Morphine = 100 mcg Fentanyl) Liều Fentanyl •iv: 1-3 mcg/kg, tác dụng tùy thuộc liều •Ở người lớn trung bình, liều 25-75 mcg, chia nhiều liều nhỏ, tiêm mỗi 2-3 phút Tác dụng phụ của Fentanyl •Suy hô hấp: •Suy hô hấp xảy ra tối đa trong 5 phút •Tùy theo liều và các thuốc phối hợp khác (như: midazolam) Tác dụng phụ của Fentanyl •Ngứa, nhưng hiếm khi gây ra các phản ứng dị ứng khác •Buồn nôn và nôn (ít hơn các opioid khác) •Co cứng cơ và thanh môn: •Chỉ xảy ra nếu bạn cho liều sai (TD: cho 50 mcg/kg, thay vì 50 mcg x 1!) Benzodiazepines • midazolam • Những thuốc khác thì không thích hợp cho phương thức vô cảm Midazolam •Tác động lên thụ thể GABA, gây ra tác dụng giải lo âu, buồn ngủ, và mê •So với các benzodiazepine khác, midazolam tác dụng nhanh và dễ tính liều hơn •Tan trong nước và ái mỡ (lipophilic) Dược động học của Midazolam •Khởi phát tác dụng trong 1-3 phút •Thời gian tác dụng khoảng 30 phút •TG bán hủy trong huyết tương 1,5 – 3 giờ Liều Midazolam •TM: tổng liều khuyến cáo 0.02-0.1 mg/kg •Ở người lớn trung bình, liều 1-2 mg, chia nhiều liều nhỏ, tiêm mỗi 2-3 phút Tác dụng phụ của Midazolam •Suy hô hấp •Nặng hơn nếu kết hợp với rượu, barbituates, opioids •Dùng midazolam đơn thuần thì hiếm khi gây tác dụng phụ đáng kể trên lâm sàng •Nếu kết hợp với fentanyl, có thể xảy ra hạ huyết áp Ketamine • Ketamin dẫn xuất từ phencyclidine (PCP) • Chỉ có thuốc có tác dụng phân ly này được sử dụng trong tiến trình vô cảm Ketamine •Gây phân ly giữa vùng vỏ tân não - đồi thị và hệ viền •Chặn những luồng thần kinh hướng tâm từ thị giác, thính giác và cảm giác đau đến các trung tâm cao hơn •“Bật đèn lên, chẳng có ai ở nhà” Ketamine (tiếp theo) •Không gây suy hô hấp (trừ khi cho liều nạp nhanh và liều đủ lớn) •Duy trì trương lực cơ và bảo vệ đường thở •Tan trong nước và ái mỡ (lipophilic) Tác dụng sinh lý khác •Ức chế tái hấp thu catecholamine (có thể gây nhịp nhanh và tăng huyết áp) •Dãn cơ trơn phế quản •Kích thích tiết nước bọt và tiết dịch khí phế quản •Có thể gây tăng áp lực nội sọ (ICP) và tăng áp lực nội tạng (IOP) Dược động học của Ketamine •Khởi phát TD trong 1 phút (iv), 5 phút (im) •TG tác dụng 15 phút (iv), 30 phút (im) •Hồi phục hoàn toàn trong 1-2 giờ Liều Ketamine •Nếu dùng ketamin đơn thuần hoặc với midazolam, bắt đầu liều 0.5-1.0 mg/kg, iv; lập lại liều 0.05-0.1 mg/kg, iv khi cần •Nếu tiêm bắp, liều 4-5 mg/kg •Nếu dùng cho trẻ em, cân nhắc sử dụng atropine trước, liều atropine 0.01-0.02 mg/kg, iv để giảm tiết dịch phế quản. Tác dụng phụ • Co thắt thanh quản: • Hầu như chỉ riêng với bé < 3 tháng tuổi • Yếu tố nguy cơ là trẻ nhỏ và bệnh nhân đang nhiễm trùng đường hô hấp trên • Nói chung, rất hiếm với toàn thể những người khác • Tần suất co thắt thanh quản là 0.4% trong nghiên cứu 1022 trường hợp • Với 11,589 trẻ > 3 tuổi, tần suất co thắt thanh môn là 0.017% Tác dụng phụ (tt) •Co cứng cơ, cử động tự ý, rung giật nhãn cầu •Thường không có hậu quả lâm sàng đáng kể Tác dụng phụ (tt) • Những biểu hiện cấp cứu: • Ảo giác và ác mộng • Có thể xảy ra đến 30% ở người lớn PSA’s, và khoảng 10-17% đối với các người khác • Nguy cơ ở người lớn nếu > 16 tuổi, nữ, tiền căn tâm thần, dùng những thuốc cấm, liều cao • Một số bằng chứng ủng hộ việc tiền mê với benzos ở người lớn, nhưng không được dùng ở trẻ em Propofol • Thuốc an thần gây ngủ có tác dụng cực ngắn dẫn xuất từ alkylphenols • Hòa tan cao trong dầu Propofol •Thuốc an thần gây ngủ có tác dụng cực ngắn •Giảm đau tùy thuộc liều, từ giảm đau nhẹ đến gây mê toàn diện •Cũng có đặc tính chống nôn và có thể làm giảm áp lực nội sọ (ICP) trong lúc đặt NKQ •KHÔNG dùng để giảm đau đơn thuần Dược động học của Propofol •Khởi phát tác dụng trong 15 – 30 giây •Thời gian tác dụng ít hơn 10 phút •Chuyển hóa nhanh, không tích lũy trong máu hoặc trong mô Liều Propofol •Hầu hết các nghiên cứu lâm sàng dùng: •1 mg/kg, iv bolus, tiếp theo bởi 0.5 mg/kg, iv, mỗi 3-5 phút •Thận trọng hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, giảm thể tích, hoặc có bệnh phối hợp đáng kể Tác dụng phụ của Propofol •Giảm huyết áp: hiếm gặp ở trẻ em và người lớn khỏe mạnh; hiếm khi cần phải điều trị •Tăng nguy cơ ở bệnh nhân lớn tuổi, giảm thể tích, nếu tiêm nhanh Tác dụng phụ (tt) •Suy hô hấp: •Ngưng thở và suy hô hấp tùy thuộc liều •Tăng nguy cơ nếu cho liều cao hoặc tiêm nhanh •Cũng tăng nguy cơ ở những bệnh nhân có bệnh lý hô hấp phối hợp Propofol có an toàn không ? YES •Suy hô hấp hiếm khi xảy ra •Nếu xảy ra, can thiệp thông thường nhất là nâng cằm và cho thở oxy •Chưa có ghi nhận về việc cần thiết phải đặt nội khí quản khi sử dụng thuốc này Thuốc hóa giải •Narcan và Flumazenil •Phải có sẵn thuốc và phải hiểu rõ chỉ định và liều lượng Tôi nên dùng thuốc nào? • Các yếu tố quyết định việc lựa chọn thuốc: • Sự hài lòng của bạn với thuốc • Loại can thiệp được thực hiện • Thời gian can thiệp • Tuổi bệnh nhân, bệnh kết hợp, tiền sử dùng thuốc an thần và dị ứng thuốc Để tiện dụng • Nếu sử dụng lần đầu, bắt đầu vời liều thấp, dò liều đến khi hiệu quả • Đừng quá thận trọng, vì thuốc mất dần tác dụng và sẽ không đạt được tác dụng vô cảm. • Nên tham khảo những đồng nghiệp có kinh nghiệm Loại can thiệp • Không xâm lấn (an thần để chẩn đoán hình ảnh) • Đau ít, lo âu nhiều • Đau nhiều, lo âu nhiều Can thiệp không xâm lấn •VD: cho em bé chụp CT, hoặc người già bị kích động •Cân nhắc sử dụng một loại thuốc với đặc tính giảm đau, an thần, và giải lo âu •benzodiazepines (Versed, Ativan...) Đau ít, lo âu nhiều •Chăm sóc vết thương, chọc dò tủy sống •Chỉ cần an thần nhẹ; thường dùng gây tê tại chỗ để giảm đau •Lựa chọn: •midazolam đơn thuần •ketamine Đau nhiều, lo lắng nhiều •Nắn gãy xương, sốc điện •Chọn lựa thuốc tùy thuộc thời gian can thiệp, mức độ vô cảm cần thiết •Nắn trật khớp: •Cần vô cảm sâu •Thuốc tác dụng ngắn là lựa chọn tốt nhất Biến chứng •Suy hô hấp •Hạ huyết áp •Nôn •Phản ứng cấp cứu The End! Questions? [...]... thuốc tùy thuộc: •Bệnh nhân Phương thức thực hiện •Sự hài lòng của bạn về thuốc Thuốc lý tưởng •Thời gian bán hủy ngắn •Hiệu quả có thể tiên đoán •Dễ định lượng •Có thể hóa giải được •Không tác dụng phụ •Giá rẻ Đường tiêm lý tưởng IV •nhanh, có thể tiên đoán được, định lượng được; đường truyền dịch có sẵn, thuốc hóa giải Opioids • fentanyl là opioid tốt nhất cho phương thức vô cảm • Morphine thì không... hấp • Chọn lựa dụng cụ • Đặt đường truyền tĩnh mạch • Người phụ thích hợp • Chọn lựa thuốc Khám đường thở Đường thở khó? Có khi thấy ngay Biết khi nào cần sự giúp đỡ Đường thở • Bệnh sử • Những vấn đề vô cảm và an thần trước đây • Thở khò khè, ngáy, hoặc ngưng thở khi ngủ • Viêm khớp dạng thấp giai đoạn muộn Đường thở • Khám thực thể • Thể trạng: béo phì • Cổ: vận động, kích thước, dị dạng • Miệng: há...Chống chỉ định • Thiếu người có kinh nghiệm kiểm soát đường thở hoặc hồi sinh tim phổi • Chưa quen dùng các loại thuốc an thần • Thiếu phương tiện theo dõi thích hợp • Bệnh nhân không ổn định • Dị ứng hoặc nhạy cảm với thuốc liên quan • Đường hô hấp khó (CCĐ tương đối) • Đánh giá và chọn bệnhkế nhânhoạch Chuẩn bịlựavà • Đánh giá đường hô hấp • Chọn lựa dụng cụ • Đặt đường ... Midazolam •Khởi phát tác dụng 1 -3 phút •Thời gian tác dụng khoảng 30 phút •TG bán hủy huyết tương 1,5 – Liều Midazolam •TM: tổng liều khuyến cáo 0.0 2-0 .1 mg/kg •Ở người lớn trung bình, liều 1-2 ... phút (iv), 30 phút (im) •Hồi phục hoàn toàn 1-2 Liều Ketamine •Nếu dùng ketamin đơn với midazolam, bắt đầu liều 0. 5-1 .0 mg/kg, iv; lập lại liều 0.0 5-0 .1 mg/kg, iv cần •Nếu tiêm bắp, liều 4-5 mg/kg... 20 -3 0 phút •TG bán hủy huyết tương 90 phút •Mạnh gấp 100 lần morphin (10 mg Morphine = 100 mcg Fentanyl) Liều Fentanyl •iv: 1 -3 mcg/kg, tác dụng tùy thuộc liều •Ở người lớn trung bình, liều 2 5-7 5