CẤP CỨU TĂNG KALI MÁU PGS.TS. HÀ HOÀNG KIỆM 1. Chẩn đoán Tăng kali máu là một cấp cứu nội khoa, bệnh nhân có thể tử vong nhanh chóng nếu không được điều trị kịp thời. Chẩn đoán tăng kali máu dựa vào hình ảnh điện tim, xét nghiệm điện giải, triệu chứng lâm sàng thường biểu hiện muộn.
CẤP CỨU TĂNG KALI MÁU PGS.TS. HÀ HOÀNG KIỆM 1. Chẩn đoán Tăng kali máu cấp cứu nội khoa, bệnh nhân tử vong nhanh chóng không điều trị kịp thời. Chẩn đoán tăng kali máu dựa vào hình ảnh điện tim, xét nghiệm điện giải, triệu chứng lâm sàng thường biểu muộn. 1.1. Hình ảnh điện tim Biến đổi điện tim tăng kali máu xuất sớm kali máu 5,5 mmol/lít. Người ta sử dụng điện tim phương pháp chẩn đoán sớm theo dõi kết điều trị, phản ánh nhậy bén xác biến đổi tăng kali máu (tuy nhiên hạ kali máu, điện tim lại có ý nghĩa). Mức độ nặng tăng kali máu biểu điện tim có giai đoạn: + Giai đoạn 1: nhịp tim chậm, trục có xu hướng chuyển trái. Sóng T cao, nhọn, hẹp đáy, cân đối (T lớn 2/3R từ V3 - V6). + Giai đoạn 2: PQ dài ra, QRS giãn rộng. + Giai đoạn 3: giảm biên độ sóng P sóng R, tăng biên độ sóng S gây cảm giác đảo ngược đoạn ST. + Giai đoạn 4: kali máu tiếp tục tăng dẫn đến điện tim có dạng hình sin, block bó His, hội chứng Adams - Stockes, rung thất ngừng tim. Sóng T cao nhọn tăng kali máu Thời gian điện tim chuyển từ giai đoạn đến giai đoạn kéo dài nhiều giờ, nhanh vòng vài phút. Vì vậy, việc phát điều trị kịp thời tăng kali máu quan trọng, chờ đợi kết xét nghiệm điện giải thường muộn. 1.2. Điện giải đồ Nồng độ K+ máu 5,5 mmol/l, nồng độ K+ máu lớn 6,5 mmol/l tính mạng bệnh nhân bị đe dọa. 1.3. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng thường xuất muộn, có triệu chứng lâm sàng chẩn đoán sử trí thường muộn. + Cảm giác mệt, yếu cơ, phản xạ gân, bị liệt + Thờ ơ, lú lẫn, tâm thần + Ngứa, tê, dị cảm, đặc biệt hay xuất vùng quanh miệng chi + Nôn mửa, ỉa chảy, liệt ruột 2. Điều trị cấp cứu 2.1. Nguyên tắc + Nếu K+ máu 5,5 - mmol/l: điều chỉnh chế độ ăn, không đưa thêm K+ vào thể, tăng thải kali qua đường tiểu đường tiêu hoá. + Nếu kali - 6,5 mmol/lít: sử dụng thêm thuốc làm giảm kali máu, chuẩn bị lọc máu. + Nếu K+ máu lớn 6,5 mmol/l phải định lọc máu cấp cứu 2.2. Phương pháp 2.2.1. Sử dụng thuốc làm giảm kali máu: + Insulin pha vào glucose 20% - 30% (cứ - g glucose cho đv insulin nhanh) truyền tĩnh mạch. Lượng glucose tối thiểu phải dùng 50 - 100g (tương ứng với 15-30 đv insulin nhanh). Insulin có tác dụng chuyển kali từ dịch ngoại bào vào dịch nội bào hoạt hóa bơm Na-K-ATPase, làm giảm kali máu. Cần loại trừ bệnh Addison trước dùng insulin, gây hạ đường huyết tới mức nguy hiểm (bệnh nhân bị bệnh Addison thường có tình trạng hạ đường huyết mạn tính tăng nhạy cảm với insulin). Không nên dùng loại dung dịch glucose ưu trương (40 - 50%) truyền tĩnh mạch gây ưu trương dịch ngoại bào nhanh, làm nước tế bào, kali từ tế bào tế bào làm tăng vọt kali máu gây nguy hiểm trước kali máu giảm. + Bicarbinat 8,4%, dùng 50 ml cho lần, tiêm tĩnh mạch. Nên chọn tĩnh mạch lớn để truyền, cần thận trọng gây tải natri. Thuốc gây kiềm hoá máu, có tác dụng chuyển kali từ dịch ngoại bào vào dịch nội bào làm giảm kali máu. + Thuốc kích thích beta giao cảm (đặc biệt beta2) có tác dụng làm giảm kali máu hoạt hoá bơm Na-K-ATPase. Người ta chưa biết liệu tăng kali máu có làm tăng giải phóng chất kích thích beta giống tăng kali máu làm tăng giải phóng insulin từ tuỵ hay không. Nếu nhịp tim bệnh nhân không nhanh 100 nhịp/phút, tăng huyết áp, cho thuốc kích thích beta giao cảm. + Calci gluconat calci clorua 0,5 cho ống, tiêm tĩnh mạch chậm phút. Có thể nhắc lại sau phút giám sát điện tim monitoring. Calci có tác dụng đối kháng với tác dụng tăng kali máu lên tim. Chống định tiêm calci bệnh nhân dùng digitalis. 2.2.2. Chỉ định lọc máu + Nếu kali máu lớn 6,5 mmol/l, + Kali máu tăng gây biến đổi điện tim giai đoạn trở lên Khi có biểu phải định lọc máu cấp cứu. Trong lúc chờ lọc máu cấp cứu phải tiếp tục dùng biện pháp nội khoa để làm giảm kali máu, tránh nguy hiểm cho bệnh nhân. 2.2.3. Các biện pháp hạn chế tăng kali máu + Không ăn thức ăn có nhiều kali chuối, thực phẩm khô, thực phẩm đóng hộp, hoa khô, nước ngâm . + Không sử dụng thuốc có kali penicillin potasium, kali clorua, kaleorit . + Cắt lọc, loại bỏ ổ hoại tử, ổ mủ, ổ nhiễm khuẩn. + Nếu có chảy máu đường tiêu hoá, cần loại nhanh máu khỏi đường tiêu hoá. 2.2.4. Các biện pháp loại kali khỏi thể + Sử dụng nhóm thuốc lợi tiểu kali, tốt dùng furosemid đường tiêm tĩnh mạch, lượng nước tiểu tăng giúp thải kali qua nước tiểu lượng nước tiểu đạt > 500 ml nước tiểu/ngày nguy tăng kali máu loại trừ. + Sử dụng chất nhựa resonium trao đổi ion. Đây hạt nhựa gắn natri, uống vào ruột chúng nhả natri gắn với kali không hồi phục, sau đào thải theo phân ngoài, làm giảm hấp thu kali qua ruột. Thuốc Pháp có biệt dược Kayexalat, dạng bột trắng, ngày uống 20 - 30 g chia làm - lần phối hợp với thuốc nhuận tràng magnesium sulphat. 3. Một số điểm lưu ý 3.1. Nguyên nhân gây tăng kali máu + Bệnh nhân vô niệu: suy thận cấp, đợt tiến triển nặng suy thận mạn, đặc biệt bệnh nhân đái tháo đường có suy thận, suy thận giai đoạn cuối. + Tốc độ tăng nhanh kali máu thường nguyên nhân nội sinh: - Vô niệu không đào thải kali - Do nhiễm toan nặng (H+ trao đổi với K+ qua kênh K+/H+ màng tế bào, làm kali từ dịch nội bào dịch ngoại bào, gây tăng kali máu) - Tăng phá huỷ tế bào nhiễm độc nội môi hội chứng ure máu cao thể có ổ mủ, tế bào bị phá huỷ giải phóng kali. Chảy máu đường tiêu hóa, hồng cầu bị phân huỷ lòng ống tiêu hoá giải phóng nhiều kali làm kali hấp thụ vào máu. - Mất nước nội bào (làm thể tích tế bào co nhỏ, nồng độ kali nội bào tăng làm tăng chuyển kali từ nội bào ngoại bào qua kênh Na/K) - Nguyên nhân ngoại sinh: ăn thức ăn có nhiều kali uống thuốc có kali. 3.2. Một số yếu tố làm nồng độ kali máu không phản ánh tổng lượng kali thể 90% tổng lượng kali thể dịch nội bào, có 10% tổng lượng kali ngoại bào. Lượng dịch ngoại bào lại chiếm có 20% tổng lượng dịch thể. Do đó, dịch nội bào bể chứa kali, tổng lượng kali thể không thay đổi, cần lượng nhỏ kali từ nội bào ngoại bào gây tăng nồng độ kali dịch ngoại bào ngược lại. Trong điều kiện pH máu = 7,34 tăng giảm 150-200 mmol tổng lượng kali, nồng độ kali máu tăng giảm 1mmol/lít. + Nhiễm toan, tăng chuyển hoá protein, nước nội bào. Các yếu tố gây chuyển kali từ dịch nội bào dịch ngoại bào làm tăng kali máu. + Nhiễm kiềm, tăng glucose máu. Các yếu tố làm chuyển kali từ ngoại bào vào nội bào làm giảm kali máu. . CẤP CỨU TĂNG KALI MÁU PGS.TS. HÀ HOÀNG KIỆM 1. Chẩn đoán Tăng kali máu là một cấp cứu nội khoa, bệnh nhân có thể tử vong nhanh chóng nếu không được điều trị kịp thời. Chẩn đoán tăng kali. lọc máu cấp cứu. Trong lúc chờ lọc máu cấp cứu vẫn phải tiếp tục dùng các biện pháp nội khoa để làm giảm kali máu, tránh nguy hiểm cho bệnh nhân. 2.2.3. Các biện pháp hạn chế tăng kali máu. dụng của tăng kali máu lên tim. Chống chỉ định tiêm calci khi bệnh nhân đang dùng digitalis. 2.2.2. Chỉ định lọc máu + Nếu kali máu lớn hơn hoặc bằng 6,5 mmol/l, hoặc + Kali máu tăng đã gây