Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí

Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện việt nam thụy điển uông bí

BỌ YTE TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HẠNH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH s DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG BỆNH VIỆN VIỆT NAM THUỴ ĐlỂN NG • • • • bí (KHỐ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ VĂN BẰNG IIKHOÁ 2004 - 2007) Người hướng dẫn: Ths Nguyễn Thị Hiền Noi thực hiện: Bệnh viện Việt Nam - Thuỵ Điển ng bí Thời gian thực hiện: 03/2007 - 05/2007 HÀ NÔI THÁNG 5- 2007 LỜI CẢM ON Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Vũ Thị Trâm ThS Nguyễn Thị Hiền tận tình hướng dẫn tơi hồn thành khố luận tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện, Phòng đào tạo, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa ngoại chấn thương, bệnh viện Việt Nam - Thuỵ Điển ng bí Quảng ninh giúp đỡ tơi q trình thực khố luận Cuối tơi xin cảm ơn gia đình, bạn bè động viên, giúp đỡ tơi hồn thành khố luận Sinh viên Ngun Thị Hạnh CÁC CHỮ VIẾT TẮT HSBA: hồ sơ bệnh án KSDP: kháng sinh dự phòng NKVM: nhiễm khuẩn vết mổ ĐẶT VẤN ĐỂ Nhiễm khuẩn vết mổ trở ngại lớn phẫu thuật ngoại khoa nói chung phẫu thuật chấn thương nói riêng Tại Mỹ, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 1518%, đứng hàng thứ số nhiễm khuẩn bệnh viện Từ năm 1986 đến 1999, hàng năm có 16.000 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ, khiến thòi gian nằm viện tăng thêm từ 7-10 ngày, chi phí thêm khoảng 3.O X USD cho trường C) hợp, tỷ lệ tử vong khoảng 1,9% [11] Tại Việt Nam, theo Nguyễn Mạnh Nhâm, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ bệnh viện Việt Đức từ 01/06/1991 đến 31/07/1991 22,6%, mổ phiên 19,5%, mổ cấp cứu 22,7%[16] Một biện pháp nhằm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sử dụng kháng sinh phẫu thuật ngoại khoa Song cịn nhiều vấn đề đặt q trình sử dụng kháng sinh lạm dụng kháng sinh, dùng kháng sinh không đủ liều làm cho vi khuẩn kháng kháng sinh dẫn đến hiệu điều trị thấp Khoa ngoại chấn thương bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Ương bí - Quảng ninh khoa có số bệnh nhân nhập viện tương đối đông (9,88% quý năm 2007) có tói 77,76% bệnh nhân PTCT Song tình hình sử dụng kháng sinh chưa nhiều tác giả quan tâm Nhằm góp phần sử dụng kháng sinh hiệu quả, an tồn, hợp lý kinh tế phẫu thuật ngoại khoa đặc biệt PTCT, thực đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh Khoa ngoại chấn thương bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng bí - Quảng ninh” với hai mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân Khoa ngoại chấn thương Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh Khoa ngoại chấn thương Từ đề xuất biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả, an toàn, họp lý kinh tế việc sử dụng kháng sinh bệnh nhân PTCT khoa PHẦN I - TỔNG QUAN 1.1 NHIỄM KHUẨN VÀ s DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA 1.1.1 Nhiễm khuẩn ngoại khoa 1.1.1.1 Quá trình nhiễm khuẩn Vi khuẩn xâm nhập vào thể qua vết thương hở tạo nên “nhiễm khuẩn nguyên phát” Vi khuẩn cống rãnh, đất nhiễm bẩn phân người, phân gia súc vi khuẩn bệnh viện thường có độc tính mạnh kháng kháng sinh, vết thương, gặp điều kiện thuận lợi (vết thương nhiều ngóc ngách, tụ máu, thiếu máu tổ chức ) vi khuẩn tăng sinh mạnh mẽ tạo tình trạng “nhiễm khuẩn thứ phát” Mặt khác, vết mổ thời gian mổ dài tạo điều kiện cho vi khuẩn từ khơng khí, thở, nước bọt, dụng cụ không vô trùng xâm nhập vào [20] 1.1.1.2 Chẩn đoán nhiễm khuẩn ngoại khoa Nhiễm khuẩn gặp ngoại khoa gồm nhiễm khuẩn vết thương (nhiễm khuẩn bị vết thương hở) nhiễm khuẩn vết mổ (nhiễm khuẩn sau mổ): Nhiễm khuẩn vết thương: chỗ vết thương thấy sưng tấy, đỏ, đau, sờ thấy nóng Các hạch khu vực sưng to, đau, di động, nóng đỏ Biểu tồn thân sốt nhiều mức độ, thể trạng nhiễm trùng, nhiễm độc Nhiễm khuẩn vết mổ nhiễm khuẩn sau mổ Khi nhiễm khuẩn vết mổ thường sốt cao, toàn thân biểu tình trạng nhiễm trùng (mơi khơ, lưỡi bẩn, mặt hốc hác ), thở nhanh, mạch tăng Tại vết mổ hay chỗ đặt dẫn lưu đau nhiều, sưng tấy, có mủ chảy Ngồi có biểu nhiễm trùng phận khác thể viêm đường hô hấp, tiết niệu- sinh dục Xét nghiệm công thức máu: Bạch cầu tăng cao, tăng chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính, biểu tình trạng viêm nhiễm thể 1.1.1.3 Các vi khuẩn thường gặp ngoại khoa [4] Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp vi khuẩn Gram (+) trực khuẩn Gram (-) * Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng): S aureus cầu khuẩn Gram (+) hiếu- kỵ khí tuỳ tiện, tiết nhiều độc tố enzyme gây bệnh: Hemolysin, Leucocidin, Coagulase, Desoxyibonuclease, Fibrinolysin, Hyaluronidase Cư trú da niêm mạc mũi người động vật Tụ cầu vàng hay gây nhiễm khuẩn da (như mụn nhọt, đầu đinh, eczema ), nhiễm khuẩn huyết, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang, biến chứng quan (viêm phổi, viêm nội tâm mạc bán cấp, viêm khớp, tiền liệt tuyến, viêm quanh thận ) Tụ cầu vàng kháng kháng sinh Điều trị đặc hiệu Penicillin M (Methicillin, Oxacillin), Vancomycin Có thể dùng Cefepime Imipenem phối hợp với Aminosid Đáng ý tỉ lệ đề kháng Vancomycin s aureus bệnh viện Việt Nam Thuỵ Điển ng bí 13,1% [10] * Staphylococcus epidermidis (Tụ cầu trắng gọi tụ cầu da): s epidermidis khác tụ cầu vàng khơng có enzyme coagulase, thường da lỗ mũi người Tụ cầu da thường gây nhiễm trùng hội thể suy giảm miễn dịch : nhiễm trùng da, viêm nội tâm mạc bán cấp ; ngồi cịn thấy canule, catheter hay phẫu thuật cấy ghép tim, xương Điều tri đặc hiệu Penicillin M (Methicillin, Oxacillin), Vancomycin Có thể dùng Cefepime Imipenem phối hợp với Aminosid * Enterococci (Liên cầu đường ruột): Enterococci cầu khuẩn Gram (+), xếp thành chuỗi, hiếu- kỵ khí tuỳ tiện, cư trú thông thường đường ruột Enterococci tác nhân gây nhiễm khuẩn chéo bệnh viện, thường gặp nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm nội tâm mạc, gây nhiễm khuẩn huyết có thường nặng (liên quan tình trạng suy giảm sức đề kháng) Điều trị Enterococci: phối hợp Penicillin Aminoglycosid dị ứng Penicillin thay Vancomycin * Escherichia coli: E coli trực khuẩn Gram (-), hiếu khí, sống cộng sinh đường tiêu hoá, đoạn cuối niệu đạo âm đạo Escherichia coli thường gây bệnh thể bị suy giảm miễn dịch, hay gây nhiễm khuẩn đường tiêu hóa tiết niệu- sinh dục E coli kháng kháng sinh Điều trị cần dựa vào kết kháng sinh đồ * Pseudomonas aeruginosa (Trực khuẩn mủ xanh): Aeruginosa trực khuẩn Gram (-) hiếu khí, thích hợp với mơi trường ẩm ướt, tiết nhiều enzyme độc tố p aeruginosa nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm trùng bệnh viện, đặc biệt nguy hiểm đối tượng suy giảm sức đề kháng, gây viêm mủ chỗ, nhiễm khuẩn huyết, viêm quan (xương, đường tiết niệu, viêm màng não Điều trị p aeruginosa thường khó khăn hầu hết chủng đa kháng kháng sinh Thường dùng Cephalosporin hệ (Ceftazidime, Ceftriaxone ) Aminoglycosid * Enterobacter spp Enterobacter spp trực khuẩn Gram (-) khơng hình thành nha bào, sống cộng sinh đường tiêu hố, ngồi da ngoại cảnh Thường gây bệnh phẫu thuật tiết niệu, sinh dục, tiêu hoá Vi khuẩn kháng nhiều kháng sinh, điều trị cần dựa theo kháng sinh đồ * Các vi khuẩn kỵ khí Trong ngoại khoa hay gặp Clostridium tetani nhóm vi khuẩn gây hoại thư sinh Clostridium tetani (Trực khuẩn Nicolaier) trực khuẩn Gram (+), sinh nha bào, xâm nhập vào thể, điều kiện vết thương kín thể bệnh nhân chưa có miễn dịch, gây bệnh ngoại độc tố có tính vói thần kinh - Gây bệnh uốn ván, hay gặp vết thương bẩn, dập nát, nhiều ngóc ngách, vết thương nhỏ, dễ bỏ qua (dẫm phải đinh, gai ); sau phẫu thuật xương, nạo cốt tuỷ viêm Điều trị: SAT, thuốc an thần chống co giật Kháng sinh có tác dụng diệt vi khuẩn uốn ván chống bội nhiễm: Penicillin, Macrolid, Lincosamid dị ứng Penicillin Các vi khuẩn gây hoại thư sinh hoi: Bacillus perfringens, Vibrion septique, Bacillus oeclematiens Các vi khuẩn thường gặp vết thương dập nát vùng nhiều cơ, tổ chức thiếu máu Tiên lượng nặng, nhiều nguy cắt cụt chi tử vong Điều trị: phẫu thuật sớm, kết hợp kháng sinh liều cao (Penicillin ) [18] 1.1.1.4 Các yếu tố làm tăng nguy nhiễm khuẩn * Loại phẫu thuật: [28] Những phẫu thuật khác có nguy nhiễm khuẩn vết mổ khác nhau, tuỳ thuộc vị trí thể phẫu thuật (đầu mặt, đại tràng ), mổ phiên hay cấp cứu ALTERMEIER- ASA (American Society of Anesthesiologist) phân loại phẫu thuật theo nguy nhiễm khuẩn thành loại sau: - Phẫu thuật (Clean Wounds): phẫu thuật vùng, tổ chức quan không sưng nề, không nhiễm khuẩn, không chấn thương, không mở vào đường hơ hấp- tiêu hố-gan mật- sinh dục- tiết niệu điều kiện vô trùng Trong phẫu thuật nguy nhiễm khuẩn: 1-5% Tỷ lệ NKVM: 2% Tác nhân gây nhiễm khuẩn vi khuẩn ký sinh da, mơi trường phịng mổ - Sạch nhiễm (Qean- Contaminated Wounds): phẫu thuật vùng, tổ chức quan khơng nhiễm khuẩn Phẫu thuật có mở vào đường hơ hấp - tiêu hố - gan mật - sinh dục - tiết niệu điều kiện có kiểm sốt khơng bị nhiễm bất thường Tác nhân gây nhiễm khuẩn vi khuẩn quan tiêu hoá, tiết niệu, sinh dục (E coli ) Nguy nhiễm khuẩn 5-10% Tỷ lệ NKVM: 4-10% - Nhiễm (Contaminated Wounds): phẫu thuật vùng, tổ chức, quan bị viêm tấy cấp tính chưa hình thành mủ; phẫu thuật xử lý vết thương hở mới, sạch; phẫu thuật khơng kiểm sốt quy trình vơ khuẩn bị dây chất bẩn từ đường tiêu hoá Nguy nhiễm khuẩn: 10 -15% Tỷ lệ NKVM: >10% - Bẩn (Dirty Wounds): phẫu thuật vùng, tổ chức quan nhiễm khuẩn; phẫu thuật vào phủ tạng; vết thương bẩn hay đến muộn, có nhiều mơ chết, nhiễm trùng có mủ, bị nhiễm phân hay có vật lạ, thủng nội tạng Nguy nhiễm khuẩn: >25% * Cơ địa bệnh nhân - Các bệnh lý kèm theo: Các bệnh lý kèm theo thời điểm phẫu thuật nguy NKVM Những bệnh nhân có điểm ASA lớn có nguy NKVM cao [28] Bảng 1: Đánh giá nguy phẫu thuật theo bệnh lý kèm theo Điểm ASA Tình trạng bệnh nhân Bệnh nhân khơng có bệnh khác ngồi bệnh phải mổ Bệnh nhân có bệnh kèm theo mức độ trung bình Bệnh nhân có bệnh mắc kèm mức độ nặng Bệnh nhân có tiên lượng xấu Bệnh nhân hấp hối (có khả tử vong vịng 24giờ) - Bệnh nhân có nguy NKVM cao: bệnh nhân nằm viện 48 trước mổ (có nguy mang chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện); bị suy giảm miễn dịch điều trị corticoid, xạ trị, hoá tri, ghép quan; người lớn tuổi (> 65 tuổi); béo phì suy dinh dưỡng * Thời gian phẫu thuật Các loại phẫu thuật có thịi gian mổ trung bình khác Những bệnh nhân có thời gian mổ dài thời gian mổ trung bình có nguy NKVM cao Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình: thời gian tuỳ tính chất phẫu thuật Thời gian phẫu thuật dài nguy NKVM lớn thời gian phơi bày vùng mổ với yếu tố lây truyền từ phòng mổ kéo dài 1.1.2 Sử dụng kháng sinh ngoại khoa 1.1.2.1 Mục đích nguyên tắc Sử dụng kháng sinh ngoại khoa nhằm mục đích hạn chế nhiễm khuẩn trước bệnh nhân điều trị phòng ngừa nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [5] Khi sử dụng kháng sinh dự phòng điều trị phải kết hợp với kỹ thuật ngoại khoa biện pháp khác 1.1.2.2 Kháng sình dự phòng ngoại khoa KSDP sử dụng kháng sinh trước nhiễm khuẩn xảy Khi đó, KSDP khác với điều trị sớm có nhiễm khuẩn không thiết phải rõ ràng trước mổ [15] * Mục đích: Liệu pháp KSDP nhằm mục đích góp phần làm giảm tần suất mức độ nặng nguy nhiễm khuẩn, qua mang lại lợi ích kinh tế lao động, tránh tác dụng phụ thuốc giảm tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn * Chỉ định [5], [7], [15] 2.3 BÀN LUẬN 2.3.1 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân PTCT Kết phân bố bệnh nhân theo giới tính cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nam cao nhiều (82,11%) so với bệnh nhân nữ (17,89%) theo lứa tuổi cho thấy lứa tuổi chiếm tỉ lệ cao từ 18 - 60 (77,36%), với loại bệnh gãy xương (69,47%) cao loại bệnh PTCT Những kết nói lên đặc điểm Khoa ngoại chấn thương tổn thương quan vận động Kết phù hợp với tình hình thực tế xã hội: nam giói tuổi lao động, ý thức niên (18 - 30) Nghiên cứu tác giả Bùi Văn Quế gãy hở 1/3 thân xương đùi Bệnh viện Việt Đức cho thấy nguyên nhân tai nạn giao thơng chiếm 91,8% [22] hình thức phẫu thuật : mổ cấp cứu cao gấp gần lần so với mổ phiên (74,74%/ 25,26%) Điều phù hợp với nguyên tắc bệnh nhân chấn thương cần làm phẫu thuật sớm để cứu sống bệnh nhân hạn chế khả cắt cụt chi thể Mổ cấp cứu thường có tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ cao mổ phiên Theo Nguyễn Mạnh Nhâm [16], nhóm mổ cấp cứu có tỉ lệ NKVM 27,2% nhóm mổ phiên 19,5% Theo Nguyễn Duy Việt [27], nhóm mổ cấp cứu có tỉ lệ NKVM 6,19% nhóm mổ phiên 2,7% Vì cần chũ ý đến việc sử dụng kháng sinh cho trường hợp có định mổ cấp cứu Thời gian phẫu thuật 48 (17,37%) Đây điểm điều tri tốt khoa thịi gian nằm viện trước phẫu thuật yếu tố nguy làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ Tình trạng nhiễm khuẩn trước phẫu thuật 58,42%.Việc đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn trước mổ quan trọng việc định dùng kháng sinh trước mổ sau mổ độ dài đợt điều tri kháng sinh Các trường hợp bệnh nhân dùng kháng sinh 100% trước phẫu thuật nhằm mục đích điều trị sớm Kết khảo sát bệnh nhân theo chức thận: có bệnh nhân bị suy thận nhẹ Đánh giá chức thận bệnh nhân nhập viện khâu quan trọng để định sử dụng thuốc cho bệnh nhân Với bệnh nhân suy thận nhẹ khơng cần hiệu chỉnh liều kháng sinh, nhiên cần ý theo dõi tình trạng bệnh nhân để xử trí kịp thời Bệnh nhân đơn chấn thương cao (68,42%) so với đa chấn thương (22,11%) Xác định tình trạng chấn thương cần khám tồn diện tránh bỏ sót tổn thương gây nguy hiểm tính mạng bệnh nhân Bệnh nhân có bệnh mắc kèm chiếm tỉ lệ thấp 2,65% Kết phù hợp với phân loại bệnh nhân theo lứa tuổi (tuổi 18- 60 chiếm 77,36%) Xác định bệnh mắc kèm nhằm lựa chọn thuốc hợp lý tránh tương tác bất lọi người bệnh Kết phân loại bệnh nhân theo loại phẫu thuật cho thấy: phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao (49,47%), sau đến loại phẫu thuật nhiễm (36,32%), loại phẫu thuật bẩn (13,68%), phẫu thuật sạch- nhiễm (0,526%) Trong PTCT loại phẫu thuật nên dùng KSDP phẫu thuật can thiệp vào xương xảy nhiễm khuẩn hậu nặng nề tốn tiền thòi gian Loại phẫu thuật bị nhiễm dùng kháng sinh dự phòng 24h Phẫu thuật nhiễm bẩn cần điều tri cần liệu pháp chữa tri sớm để ngăn ngừa nhiễm khuẩn xảy không phát triển Bệnh nhân PTCT giai đoạn cấp có nguy nhiễm khuẩn cao loại phẫu thuật nhiễm bẩn chiếm tỉ lệ cao 34 2.3.2 Bàn luận tình hình sử dụng kháng sinh Kết khảo sát nhóm kháng sinh sử dụng bệnh viện cho thấy: kháng sinh nhóm beta lactam sử dụng nhiều nhất, chiếm tỉ lệ 115,3% Các betalactam gồm penicillin Cephalosporin có phổ tác dụng rộng Các penicillin sử dụng penicillin kháng penicillinase, penicillin phổ rộng penicillin phổ rộng kết hợp với chất ức chế beta- lactamase (acid clavulanic) Các penicillin có tác dụng lên với vi khuẩn gram dương âm (trừ Cloxacilin tác dụng tốt vi khuẩn tiết penicillinase) Nhóm Cephalosporin sử dụng rộng rãi Cephalosporin hệ in (chỉ có bệnh nhân sử dụng Cephalosporin hệ II Cefaclor) Các Cephalosporin hệ m có tác dụng tốt vi khuẩn gram âm, bền vững với betalactamse đạt nồng độ diệt khuẩn dịch não tuỷ Tiếp nhóm Aminosid chiếm tỉ lệ 76,31% cịn lại nhóm kháng sinh khác Aminosid tác dụng chủ yếu vi khuẩn ưa khí gram dương số vi khuẩn gram dương Trong PTCT Aminosid thường dùng phối hợp với Cephalosporin để nâng cao hiệu lực kháng khuẩn Tuy nhiên cần ý đến độc tính thuốc thận Cịn lại nhóm kháng sinh khác: Imidazol, Marcrolid, Quinolon, Phenicol Bệnh viện sử dụng biệt dược cho hoạt chất, riêng Amoxicilin + Acid clavulanic có hai biệt dược Augmentin hết nên thay Klamentin Đường tiêm chiếm tỉ lệ 92,96% (tiêm tĩnh mạch có tỉ lệ cao 56,89%), đường uống chiếm 7,4% Các kháng sinh sử dụng đường tiêm chủ yếu sử dụng thuốc đường tiêm sinh khả dụng thường tốt hơn, thòi gian xuất tác dụng nhanh Đường uống kháng sinh định bệnh nhân rút đinh, tháo nẹp (phẫu thuật sạch) bệnh nhân có vết mổ ổn định Do thời gian xuất tác dụng thuốc qua đường uống chậm, sinh khả dụng thuốc không ổn định bị ảnh hưởng nhiều yếu tố 35 Qua khảo sát kiểu phối hợp kháng sinh có 158 trường hợp phối hợp kháng sinh, cịn lại sử dụng kháng sinh, khơng có trường hợp phối hợp loại kháng sinh Cách phối hợp chiếm tỉ lệ cao Cephalosporin hệ IH+ Aminosid (89,24%), tỉ lệ cao thứ hai Cephalosporin hệ 111+ Imidazol (5,03%), lại cặp phối hợp khác Việc phối hợp kháng sinh điều trị nhằm nới rộng phổ tác dụng, tăng hiệu điều tn giảm khả kháng thuốc vi khuẩn Cách phối hợp chiếm tỉ lệ cao Cephalosporin hệ m+ Aminosid (89,24%) Cách phối hợp kháng sinh nhằm nói rộng phổ tác dụng lên vi khuẩn gram dương âm Cách phối hợp có tỉ lệ cao thứ hai Cephalosporin hệ ni+ Imidazol (5,03%) nhằm tăng tác dụng kháng khuẩn vi khuẩn kị khí Cặp phối hợp phối hợp điều trị cho bệnh nhân có vết thương bẩn dập nát, nhiều ngóc ngách Là trường hợp tiên lượng có nhiễm vi khuẩn kị khí Cách phối hợp Cephalosporin hệ III + Quinolon định với trường hợp (1,26%) Cách phối hợp định với bệnh nhân có thịi gian nằm viện dài trước phẫu thuật, có phẫu thuật lần đợt điều trị loại phẫu thuật có nguy nhiễm khuẩn cao (nhiễm bẩn) Cách phối họfp Cephalosporin hệ in + Phenicol định với trường hợp Cách phối hợp có tác dụng lên nhiều vi khuẩn gram âm dương kháng sinh phân bố tốt vào dịch não tuỷ Vì cách phối hợp định với bệnh nhân phẫu thuật chấn thương sọ não, định hợp lý Cách phối hợp Marcrolid + Aminosid có tác dụng mạnh vi khuẩn gram âm, dương vi khuẩn nội bào Mặt khác Azithromycin đạt nồng độ tế bào cao huyết tương từ 10- 100 lần Vì cách phối hợp 36 định với bệnh nhân chấn thương dập nát bệnh nhân dị ứng Cephalosporin, định hợp lý Cách phối hợp Aminosid Quinolon định với trường hợp dị ứng Penicillin Cách phối hợp có phổ tác dụng mạnh lên vi khuẩn ưa khí gram âm, cầu khuẩn gram dương Chỉ định hợp lý Thời gian sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật: bệnh nhân không dùng kháng sinh trước phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao (58,95%), bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật >2h 26,31%, bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật < 2h 14,74% Chỉ định dùng kháng sinh trước phẫu thuật bệnh nhân có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật bệnh nhân có vết thương hở với mục đích điều trị sớm Đây điểm họp lý điều trị bệnh nhân chấn thương Khảo sát độ dài đợt điều trị kháng sinh sau phẫu thuật: + Nhóm bệnh nhân có thịi gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật < ngày chiếm tỉ lệ cao (52,63%) Bệnh nhân nhóm gồm bệnh nhân đơn chấn thương, phẫu thuật trẻ tuổi + Nhóm bệnh nhân có độ dài điều trị kháng sinh sau phẫu thuật cao tỉ lệ cao thứ hai 7- 10 ngày (43,16%) Nhóm gồm bệnh nhân đa chấn thương, phẫu thuật nhiễm, bẩn người cao tuổi + nhóm bệnh nhân có độ dài điều trị kháng sinh sau phẫu thuật >10 ngày (4,21%) Nhóm gỗm bệnh nhân có nhiễm trùng sau mổ, chấn thương nặng phẫu thuật lần đợt điều trị Qua khảo sát trênl90 bệnh nhân PTCT có 39 trường hợp có định thay đổi kháng sinh trình điều tri * Thay đổi kháng sinh sau phẫu thuật lần 1: Có 22 bệnh nhân định thay đổi kháng sinh sau phẫu thuật lần hợp lý chủ yếu trường hợp 37 định thay đổi đường dùng kháng sinh để đảm bảo sinh khả dụng thay kháng sinh khác có thịi gian bán thải dài * Thay đổi kháng sinh sau phẫu thuật lần (bệnh nhân có thứ tự 5,6 bảng 2.2.2.6b định thay đổi kháng sinh lần phẫu thuật): Có 10 trường hợp định thay đổi kháng sinh sau phẫu thuật lần (cả lần) hợp lý Vì định thay đổi kháng sinh nhằm làm tăng thêm hiệu kháng sinh * Thay đổi kháng sinh trường hợp đặc biệt là: Thay đổi kháng sinh dị ứng: bệnh nhân dị ứng Cefotaxim định dùng Ciprofloxacin để thay thế, bệnh nhân dị ứng Ceftriaxon định dùng Azithromycin để thay thế, bệnh nhân dị ứng Amikacin định dùng Metronidazol để thay Vói trường hợp định dừng kháng sinh thay kháng sinh hợp lý bệnh nhân dị ứng Gentamycin định dùng Amikacin để thay thế, bệnh nhân dị ứng Cefotaxim định dùng Ceftriaxon để thay Với trường hợp định dừng kháng sinh hợp lý Theo lý thuyết định thay kháng sinh khác nhóm khơng hợp lý, nhiên thực tế bệnh nhân thay thuốc không dị ứng với kháng sinh nhóm Thay đổi kháng sinh trình điều trị nhiễm trùng vết mổ : Có bệnh nhân sau PTCT điều tri kháng sinh ngày vết mổ dịch sưng nề nên bác sỹ thay đổi kháng sinh điều trị + Bệnh nhân có số HSBA 07264644: gãy hở độ ni, bẩn, sau phẫu thuật lần điều trị Cefotaxim - Gentamycin ngày vết mổ dịch nên điều tri tiếp Amoxicilin +Acid clavunic 10 ngày sau phẫu thuật lần bệnh nhân điều trị Cefoperazon + Sulbactam - Gentamicin 38 ngày Chỉ định thay đổi kháng sinh hợp lý tác dụng hiệp đồng Kết điều trị bệnh nhân khỏi bệnh thời gian sử dụng kháng sinh dài ngày + Bệnh nhân có số HSBA 07264508: gãy kín, sau phẫu thuật điều trị Cefotaxim - Gentamycin ngày vết mổ sưng nề định dùng Ceftazidime để thay Chỉ định thay đổi kháng sinh không hợp lý kháng sinh thay nhóm hệ với kháng sinh dùng nên phổ tác dụng kháng sinh tương đương (thời gian bán thải gần giống nhau) Việc sử dụng kháng sinh an tồn: Tỉ lệ cặp phối hợp kháng sinh có mức độ tương tác chiếm 83,54% (có thể gây bất lợi bệnh nhân), phối hợp Cephalosporin hệ in Aminosid Cặp phối hợp làm tăng độc tính thuốc thận nên cần thận trọng người suy thận người cao tuổi Mặc dù cách phối hợp hay sử dụng điều tri nhiễm khuẩn ngoại khoa tác dụng hiệp đồng nâng cao hiệu điều trị làm giảm đề kháng vi khuẩn với kháng sinh Trong số 190 bệnh án khảo sát có bệnh nhân suy thận mức độ nhẹ nên không cần hiệu chỉnh liều kháng sinh Tác dụng khơng mong muốn: có bệnh nhân số 190 bệnh nhân khảo sát bị dị ứng thuốc phát làm test kháng sinh sử dụng kháng sinh Các trường hợp định dừng sử dụng kháng sinh gây dị ứng thay đổi kháng sinh khác 2.3.3 Bàn luận kết điều trị - Hiệu điều trị: Bệnh nhân khỏi đỡ chiếm 98,94%, có bệnh nhân khơng khỏi bệnh nhân nặng Trường họp không khỏi bệnh nhân nam, 40 tuổi, đa chấn thương kết hợp với tiền sử ma tuý, HIV 10 năm Bệnh nhân nặng nam, 65 tuổi, chấn thương sọ não, đa chấn thương Cả bệnh nhân sử dụng cặp kháng sinh 39 phối hợp Cefotaxim (lg X llọ X 21ần/ngày) - Gentamicin (80mg X 21ọ X 1lần/ngày) Việc định kháng sinh cho bệnh nhân hợp lý Bệnh nhân không khỏi nặng sức đề kháng giảm tình trạng bệnh có tiên lượng xấu ảnh hưởng đến hiệu kháng sinh - Chi phí sử dụng kháng sinh trung bình 455.159 đồng/ bệnh nhân, chiếm 12,39% so với tổng chi phí điều trị Chi phí sử dụng kháng sinh PTCT bệnh viện Việt Nam - Thuỵ Điển Uông Bí thấp nhiều so với chi phí sử dụng kháng sinh phẫu thuật tiết niệu 80,69% theo khảo sát Nguyễn Phương Thảo bệnh viện Đống Đa [23] Chi phí sử dụng kháng sinh thấp thời gian điều trị kháng sinh < 7ngày chiếm tỉ lệ cao (52,63%) có định điều trị kháng sinh theo đường uống (mặc dù kháng sinh uốngchỉ chiếm 7,04% rẻ kháng sinh tiêm rẻ kháng sinh tiêm nhiều) Chi phí sử dụng kháng sinh PTCT Bệnh viện Việt Nam - Thuỵ Điển Ưông Bí cịn giảm nhiều liệu pháp KSDP đưa vào áp dụng với ca PTCT Ví dụ: Nếu áp dụng liệu pháp kháng sinh dự phịng vói loại PTCT sạch: 2g cloxacillin tiêm tĩnh mạch [26] chi phí sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân PTCT là: 71.400 đồng (Cloxacillin 0,5g: 17.850 đồng/ lọ) giảm 455.159 đồng - 71.400 đồng = 383.759 đồng cho ca PTCT Trong giai đoạn khảo sát loại PTCT có 94 bệnh nhân nên tiết kiệm số tiền là: 383.759 đồng X 94 = 36.073.346 đồng Tổng chi phí điều trị còn: 3.484.416 đồng/ bệnh nhân, giảm 5,2% so với tổng chi phí ban đầu Chi phí sử dụng kháng sinh trung bình là: (94 X 71.400 + 96 X 455.159)/190 = 265.299 đồng/ bệnh nhân, chiếm 7,61% tổng chi phí điều trị Vì vậy, bệnh viện cần nghiên cứu điều kiện vơ trùng củaphịng mổ phịng hậu phẫu để đưa liệu pháp KSDP vào áp dụng 40 PHẦN III: KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 3.1 KẾT LUẬN Vói kết khảo sát 190 bệnh nhân PTCT khoa ngoại chấn thương, bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng bí thời gian từ 01/01/2007 đến 31/03/2007 thu kết sau: 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân - l ĩ lệ bệnh nhân nam cao nhiều (82,11%) so với bệnh nhân nữ (17,89%) - Bệnh nhân bị PTCT lứa tuổi chiếm tỉ lệ cao 18 - 60 tuổi 77,36% (đặc biệt từ 18- 30 43,68%), tuổi 60 tuổi (10%) - Phẫu thuật kết hợp xương chiếm tỉ lệ cao PTCT (69,47%) chủ yếu mổ cấp cứu 74,74% - Bệnh nhân có thời gian phẫu thuật < 120 phút chủ yếu chiếm 97,37% - Tĩ lệ bệnh nhân có thời gian nằm viện trước phẫu thuật < 48 cao gấp lần (82,63%) so vói bệnh nhân có thời gian nằm viện trước phẫu thuật > 48h (17,37%) - Tình trạng bệnh nhân có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao (58,42%) so vói bệnh nhân khơng có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật - Bệnh nhân đơn chấn thương cao (68,42%) so với đa chấn thương (22,11%) - Có bệnh nhân bị suy thận nhẹ Bệnh nhân có bệnh mắc kèm chiếm tỉ lệ 2,56% - Loại phẫu thuật chiếm 49,47%, phẫu thuật nhiễm bẩn chiếm 50% 3.1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh - Các nhóm kháng sinh sử dụng: Beta lactam chiếm (57,78%), Aminosid (38,26%), Imidazol, Marcrolid, Quinolon, Phenicol 41 - Có cặp phối hợp kháng sinh sử dụng, cặp phối hợp Cephalosporin hệ m Aminosiđ sử dụng nhiều (88,98%) Có 16,84 % bệnh nhân sử dụng kháng sinh đơn độc - Đường dùng chủ yếu kháng sinh đường tiêm chiếm 92,96% - 100% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật 100% bệnh nhân khơng sử dụng KSDP trước phẫu thuật - 100% bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo phác đồ điều tri sau phẫu thuật Tỉ lệ bệnh nhân có thời gian điều trị kháng sinh < ngày chiếm tỉ lệ cao (52,63%) - Có 39 bệnh nhân định thay đổi kháng sinh trình điều trị - Kháng sinh sử dụng an toàn: đối tượng có nguy cao theo dõi sử dụng thuốc tác dụng không mong muốn thuốc theo dõi xử trí kịp thời 3.1.3 Hiệu điều trị - Có 98,94% bệnh nhân khỏi đỡ, bệnh nhân không khỏi nặng thêm chiếm tỉ lệ thấp (1,06%) - Chi phí sử dụng kháng sinh chiếm 12,46% so với tổng chi phí 3.2 ĐỂ XUẤT - Bệnh viện nên có biện pháp kiểm tra, kiểm sốt điều kiện vơ trùng phịng mổ phòng hậu phẫu để đưa liệu pháp KSDP vào áp dụng vói PTCT - Việc sử dụng kháng sinh điểm chưa hợp lý (thay đổi kháng sinh nhóm hệ) nên cần xem xét lại thay đổi thuốc trình điều trị cho bệnh nhân - Chủ yếu cặp phối hợp kháng sinh gây độc tính cao thận nên cần theo dõi chức thận sử dụng cặp phối hợp 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LĨẺU TIẾNG VĨỀT: Nguyễn Quang Bài (2004), Chấn thương sọ não kín, Bệnh học ngoại khoa, NXB Y Học,Tập 2, tr 50-71 Bộ môn Dược lý- Trường đại học Dược Hà Nội (2004), Dược lý học tập 2, NXB Y học Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội (1994), Bệnh học ngoại khoa, NXB Y Học, Tập 4, tr 7- 8, tr 26-27, tr 57- 62, tr 73- 74, Bộ môn Vi sinh Trường đại học Dược Hà Nội(1999), Bài giảng Vi sinh Bộ Y Tế(1995), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, NXB Y Học, tr 176-203 Bộ Y Tế (2000), Hướng dẫn điều trị sử dụng thuốc, NXB Y Học Hà Nội, tr 112- 115 Bộ Y Tế (2005), Kháng sinh dự phòng ngoại khoa- Tài liệu tập huấn Sử dụng thuốc hợp lý điều trị dùng cho đào tạo bác sỹ, dược sỹ bệnh viện Đặng Hanh Đệ (2004), Vết thương mạch máu, Bệnh học ngoại khoa, NXB Y Học, tập 2, tr 16-21 Đoàn Thị Hồng Hạnh (1992), “Các chủng vi khuẩn phân lập từ bệnh phẩm ngoại khoa bệnh viện Việt Nam - Thuỵ Điển ng bí từ 1985 1990”, Ngoại khoa 22 (1), tr 15- 17 10 Đoàn Thị Hồng Hạnh tác giả (2006), “Giám sát đề kháng kháng sinh vi khuẩn thường gặp Việt Nam năm 2005” , Tạp chí Nghiên cứu Y học, 46 (6), tr 87-91 11 Vương Hùng (2001), Kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ ngoại khoa - Tài liệu đào tạo kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, tr 139 - 150 12 Hoàng Thị Kim Huyền(2006), Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh kháng khuẩn, Dược lâm sàng, NXB Y Học- Hà Nội, tr.130- 142, tr 173-191 13 Vũ Tự Huỳnh, Vết thương thần kinh ngoại biên, Bệnh học ngoại khoa, NXB Y Học, tập 2, tr 85- 90 14 Nguyễn Kim Lộc (người dịch), (2004), Kháng sinh trị liệu thực hành lâm sàng, NXB Y Học, tr 330- 343 15 Nguyễn Mạnh Nhâm (1998), Kháng sinh kháng sinh dự phịng ngoại khoa, Tạp chí Ngoại khoa, tập 28, số 1,1-7 16 Nguyễn Mạnh Nhâm (1999), Nhiễm khuẩn vết mổ, giải pháp tổng hofp để giảm thấp tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện Việt Đức, Báo cáo tổng kết đề tài khoa học công nghệ cấp 12/1999 17 Đào Văn Phan(2004), Thuốc kháng sinh, Dược lý học lâm sàng, NXB Y Học, tr 241-269 18 Nguyễn Đức Phúc (2003), Uốn ván, Hoại thư sinh hơi, Ngoại khoa sở, NXB Y Học, tr 98- 100, tr 106- 108 19 Nguyễn Đức Phúc (2004), Chấn thương chỉnh hình, NXB Y Học , tr 2976, tr 43 20 Nguyễn Đức Phúc (2004), Triệu chứng học nhiễm khuẩn bệnh lý ngoại khoa, Triêu chứng học ngoại khoa, Nhà xuất Y Học, tr 438-441 21 Nguyễn Đức Phúc (2004), Triệu chứng học chấn thương, Triệu chứng học ngoại khoa, NXB Y Học, tr.319- 375 22 Bùi Văn Quế (2001), Thái độ xử trí kết điều trị gãy hở 1/3 thân xương đùi bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, tr 23 Nguyễn Thị Phương Thảo (2005), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh phẫu thuật tiết niệu khoa ngoại bệnh viện Đống Đa, Luận văn tốt nghiệp dược sỹ, tr 39 24 Đào Xuân Tích (2003), Triệu chứng học sai khớp, Ngoại khoa sở, NXB Y Học, tr 95-98 25 Phạm Huy Tiến ( người dịch) (2004), Kháng sinh trị liệu thực hành lâm sàng, NXB Y Học, tr 256- 268 26 Lê Văn Tri (ngưòi dịch) (2004), Cấp cứu ngoại khoa, NXB Y Học, tr.190197 27 Nguyễn Duy Việt (2004), Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn vết mổ xét yếu tố liên quan Khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa, tr 27 TÀI LIỀU TIẾNG ANH: 28 Donal E.Fry, MD.Classification and risk of SSI Surgical Site infection: Pathogenesis and Prevention- 13/02/2004; 1-3 http://www.medscape.com/viewarticle/448981_4 PHỤ LỤC PHIẾU KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG BỆNH VIỆN VIỆT NAM THỤY ĐIỂN NG BÍ Số HSBA: Họ tên: .Tuổi Cân nặng Giới: nam/nữ Ngày vào viện: Ngày viện số ngày nằm viện: Thời gian nằm viện trước mổ: Thời gian nằm viện sau mổ: Lý vào viện: Chẩn đoán trước mổ: Chẩn đoán sau mổ: Tình trạng bệnh nhân viện: Khỏi Đỡ Không khỏi Chết Bỏ Loại phẫu thuật: Sạch Sạch nhiễm Nhiễm Bẩn s Tiền sử: 8.1 Dị ứ n g : 8.2 Trạng thái sinh lý đặc biệt: Có thai Cho bú Suy gan Suy thận Bệnh mắc kèm khác (ghi rõ ): Triệu chửng lâm sàng: 10 Cận lâm sàng: 10.1 Xét nghiệm vi sinh: 10.2 Xét nghiệm sinh hố máu Thơng sơ Creatinin (53-ỉ-100|uimol/l) rotein (62 -ỉ- 82g/l) xlucose (3,9 - 6,4 mmol/1) Na+(135-ỉ-145mmol/l) K+ (3,5-r5mmol/l) C (98-^106mmol/l) Kết Nhận xét 10.3 Xét nghiêm huyết học: Thông số Kết Nhận xét WBC (3,5-10* 1071) RBC (3,8- 5,8* 101/1) HGB (110- 165g/l) NEUT (2,5-6,8* 109) LYMPH (1,2- 3,2* 109) 10.4 Các xét nghiệm khác : 11 Điều trị: - Phẫu thuật: - Thuốc điều trị: Đường Thời điêm Liêu Thời gian dùng Tên thuốc dùng dùng dùng 12 Lý thay đổi thuốc : 13 Liều kháng sinh: Đúng Cao Không đủ 14 Tương tác thuốc: Có Khơng 15 Loại tương tác: 16 Chi phí điều trị: - Chi phí sử dụng kháng sinh: - Tổng chi phí điều trị: Ghi ... sinh Khoa ngoại chấn thương bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng bí - Quảng ninh” với hai mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân Khoa ngoại chấn thương Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh Khoa. .. PHIẾU KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG BỆNH VIỆN VIỆT NAM THỤY ĐIỂN NG BÍ Số HSBA: Họ tên: .Tuổi Cân nặng Giới: nam/ nữ Ngày vào viện: Ngày viện số ngày nằm viện: ... 2.2.2 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh 2.2.2.I Các nhóm kháng sinh sử dụng PTCT khoa Hiện có nhiều nhóm kháng sinh biệt dược lưu hành thị trường Kết khảo sát 190 bệnh nhân Khoa ngoại chấn thương,