DỰ PHÒNG tái PHÁT SAU đột QUỴ

DỰ PHÒNG TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ ThS BS Nguyễn Bá Thắng Phó trưởng bộ môn Thần Kinh ĐHYD TPHCM Phó trưởng khoa Thần Kinh BV ĐHYD TPHCM... Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ: • THA, ĐTĐ, ít vận đ

DỰ PHÒNG TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ

ThS BS Nguyễn Bá Thắng Phó trưởng bộ môn Thần Kinh ĐHYD TPHCM Phó trưởng khoa Thần Kinh BV ĐHYD TPHCM

NGUY CƠ TÁI PHÁT ĐỘT QUỴ :

12%

17%

Oxford Vascular Study: ĐQ xảy ra sớm sau NMN nhỏ/TIA

NGUY CƠ CỦA CÁC BIẾN CỐ MẠCH MÁU CHÍNH VẪN CÒN CAO SAU 10 NĂM BỊ TIA

3

ĐQ 19%

Tử vong do bệnh bệnh tim/NMCT 28%

ĐQ, NMCT hay tử vong MM

1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5

0

Nguy cơ tái phát ĐQ theo căn nguyên

Lovett, JK et al Neurology 2004;62:569-74

LÀM GÌ ĐỂ DỰ PHÒNG TÁI PHÁT?

Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ:

• THA, ĐTĐ, ít vận động…

• Statin và rối loạn lipid máu

Dự phòng theo căn nguyên:

• Thuốc chống kết tập tiểu cầu

6

CÁC YT NGUY CƠ THAY ĐỔI ĐƯỢC CỦA ĐQ

INTERSTROKE

* Comparator for current smoker and alcohol intake is never or former

† Includes atrial fibrillation or flutter, previous myocardial infarction, rheumatic valve disease, or prosthetic heart valve

‡ Estimate derived from multivariable model, including all variables (n=4,257)

O’Donnell MJ et al; INTERSTROKE investigators Lancet 2010:376:112-133

Chỉ số eo-hông (tertile 2 vs tertile 1) 1.42 (1.18-1.71)

Chỉ số nguy cơ chế độ ăn (Diet risk score) (tertile

2 vs tertile 1)

1.35 (1.12-1.61)

Chỉ số apolipoprotein B và apolipoprotein A1 ‡ 1.13 (0.90-1.42)

Các yếu tố tâm lý

VAI TRÒ CỦA STATIN

►Tác động trên lipid máu

HIỆU QUẢ PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỴ

CỦA STATIN – PHÂN TÍCH GỘP

►KS 26 nghiên cứu, Statins giảm 21% nguy cơ đột quỵ (p<0.0001)

Amarenco P et al Stroke 2004;35:2902-2909

CÁC NC STATINS TRƯỚC ĐÂY: BN

CÓ ĐQ TRƯỚC CHIẾM TỈ LỆ THẤP

Các NC được

chọn Tổng số BN (N) Số BN có ĐQ/TIA trước (n) Tỉ lệ có ĐQ/TIA trước (%)

SPARCL NHẮM ĐẾN MỘT DÂN SỐ BN MỚI: ĐỘT QUỴ KHÔNG CÓ TC BMV

NC SPARCL

S TROKE P REVENTION BY A GGRESSIVE R EDUCTION IN

C HOLESTEROL L EVELS TRIAL

• SPARCL: statin liều cao có làm giảm nguy cơ ĐQ ở BN mới bị ĐQ hoặc CTTMN mà không có tiền sử bệnh tim

SPARCL Investigators N Engl J Med 2006;355:549-59

ĐQ hoặc CTTTMN ≤6 tháng, không có TC BMV, LDL-C 100–190 mg/dL

Tiêu chí chính: đột quỵ tử vong/kg tử vong Tiêu chí thứ cấp: các biến cố mạch vành hoặc tim mạch nặng

Theo dõi: ~5 năm (tới khi có >540 tiêu chí chính

Time since randomization (years)

SPARCL : STATIN LIỀU CAO LÀM GIẢM ĐỘT QUỴ TỬ VONG/KHÔNG TỬ VONG

*Adjusted SPARCL Investigators N Engl J Med 2006;355:549-59

Tiêu chí chính

STATIN VÀ ĐỘT QUỴ: AHA/ASA

STROKE GUIDELINES 2014

THUỐC CHỐNG TC TRONG ĐQ:

ASPIRIN TRONG ĐQ CẤP

Sandercock P, Gubitz G, Foley P, Counsell C Antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2 Art No.: CD000029 DOI: 10.1002/14651858.CD00002

Giảm số chênh 13% (95% CI: 3 to 21%) đột quỵ tái phát

Giảm 13% (6 - 19%) nguy cơ ĐQ, NMCT và TV mạch máu

Algra A, van Gijn J

JNNP, 1999; 66: 255

ASPIRIN LÂU DÀI Ở BN ĐQ/TIA

CAPRIE: LỢI ÍCH DÀI HẠN CỦA

Cumulative event rate (myocardial infarction, ischemic stroke or vascular death)

17

ASA+DP – PHÂN TÍCH GỘP Kết cục tổng hợp* cho TMN nguồn gốc ĐM

*Vascular death, nonfatal stroke, or nonfatal MI

ESPRIT Study Group Lancet 2006;367:1665-1673

0.82 (0.74-0.91) 100.00

3907

3888 Total

0.78 (0.64-0.96) 30.07

1376

1363

Subtotal (95% Cl)

0.78 (0.64-0.96) 30.07

192/1376 149/1363

ESPRIT

Risk Ratio (fixed) 95% Cl

Weight (%)

Risk Ratio (95% Cl)

ASA Alone (n/N)

ASA + DP (n/N)

Pre-ESPS 2

0.97 (0.78-1.22) 20.51

882

875 Subtotal

ESPS 2

1649 314/1649

ESPRIT

0.78 (0.67-0.91) 49.42

1650 Subtotal

0.78 (0.67-0.91) 49.42

246/1650 ESPS 2

0.5 0.7 1 1.5 2

Favors ASA and DP

Favors ASA alone

CHỐNG TIỂU CẦU KÉP TRƯỚC

ĐÂY: PHÂN TÍCH GỘP

• ĐQ thiếu máu não cấp, đtrị ≤3 ngày

• 12 NC, 3766 bệnh nhân

• Tiêu chí chính: đột quỵ tái phát

• Tiêu chí phụ: biến cố mạch máu tổng hợp (ĐQ,

NMCT, TV mạch máu), Xuất huyết quan trọng

CHỐNG TC KÉP – PT GỘP

• Trên tái phát đột quỵ

• Trên biến cố mạch máu (ĐQ, TIA, HC vành cấp, mọi tử vong)

• Biến chứng xuất huyết lớn

CHANCE: ASA+CPG SO VỚI ASA THIẾT KẾ NC

Am Heart J 2010 ;160:380-386

Tài liệu lưu hành nội bộ- không sử dụng ngoài công ty

Yongjun Wang, S Claiborne Johnston Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or

Transient Ischemic Attack N Engl J Med 2013 DOI: 10.1056/NEJMoa1215340

CHỐNG TIỂU CẦU KÉP:

CHANCE - KẾT CỤC AN TOÀN

Kết cục

Aspirin (N=2586)

Clopidogrel-Aspirin

(N=2584)

Hazard Ratio (95% CI)

P Value

Số biến

cố

Mức Nguy

cơ

Số biến

Yongjun Wang, S Claiborne Johnston Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or

Transient Ischemic Attack N Engl J Med 2013 DOI: 10.1056/NEJMoa1215340

Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and

minor ischemic stroke (POINT)

AHA/ASA STROKE GUIDELINES 2014

• Thuốc lựa chọn:

• ASA (I-A)

• ASA + ERDP (I-B)

• CPG (IIa-B)

• Có thể phối hợp CPG+ASA khởi

đầu trong vòng 24 giờ cho ĐQ

TMN nhẹ hoặc cơn thoáng TMN,

dùng trong 90 ngày (IIb-B)

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH CẢNH

KỸ THUẬT KHẢO SÁT

Inzitari et al, NEJM 2000

HẸP ĐM CẢNH TRONG

CÓ TRIỆU CHỨNG

NASCET : NMN cùng bên 5 năm với điều trị nội khoa đơn thuần

NASCET VÀ ECST

Rothwell et al, Lancet 2004

Thời điểm can thiệp ảnh hưởng lớn đến kết cục

SO SÁNH CEA VÀ CAS:

NGHIÊN CỨU CREST

CAROTID REVASCULARIZATION ENDARTERECTOMY VS STENTING TRIAL

• Chu phẫu: ĐQ, NMCT, Tvong

• Đột quỵ cùng bên trong vòng 4 năm

Thomas G Brott, Robert W Hobson, George

Howard et al

TIÊU CHÍ CHÍNH

CREST – KẾT QUẢ TÓM TẮT

o Tỉ lệ kết cục tổng thể tương tự nhau (đột quỵ chu phẫu,

NMCT, tử vong, đột quỵ cùng bên lâu dài)

o Tuổi có ảnh hưởng quan trọng cho kết cục CAS, tuổi trẻ

sẽ tốt hơn

AHA/ASA STROKE GUIDELINES 2014

o CEA cho hẹp 70-99% (I-A),

xem xét cho hẹp 50-69% (I-B)

người có nguy cơ can thiệp

thấp hoặc trung bình (IIa-B)

o Người >70 tuổi CEA>CAS;

người trẻ hơn CAS #CEA

o Thời điểm can thiệp nên

trong vòng 2 tuần nếu không

có chống chỉ định (IIa-B)

HẸP ĐỘNG MẠCH NỘI SỌ

TỈ SUẤT HIỆN MẮC Ở NGƯỜI CHÂU Á

 3057 BN người TQ với ít nhất một YTNC

 TCD  Hẹp MCA (12.6%)

Wong KS et al, Neurology 2007

Cảnh trong 26%

ĐMNG 28%

AHA/ASA STROKE GUIDELINES 2014

• BN ĐQ/TIA trong vòng 30 ngày,

kèm hẹp nặng 70-99% ĐM lớn nội

sọ

• CPG+ASA 90 ngày (IIb-B)

• Stent Wingspan: không lựa chọn

đầu tay (III – B)

• Can thiệp trong NC nếu:

• Tái phát dù đã dùng CPG+ASA + Statin + kiểm soát HA

• Tr chứng tiến triển dù đã dung CPG+ASA

XƠ VỮA CUNG ĐỘNG MẠCH CHỦ :

NGUYÊN NHÂN CỦA ĐQTMN?

• Tử vong do nguyên nhân thần kinh hoặc đột quỵ

• Sau khi điều chỉnh theo tuổi và thể trọng

• 16.9% so với 5.1% (OR: 4.0 [2.1-7.8], p < 0.001)

• Theo căn nguyên của ĐQ TMN

Amarenco P et al, NEJM 1992

Mảng xơ ĐMC có cuống (huyết khối)

Mảng xơ loét ở động mạch chủ

Kronzon et Tunick, Circulation 2006

XƠ VỮA CUNG ĐMC: TÁI PHÁT ĐỘT QUỴ

Sau khi điều chỉnh theo hẹp ĐM cảnh, rung nhĩ, bệnh động mạch, NMCT và các YTNC mạch máu khác: Mảng xơ dày  4mm liên quan với

French Study of Aortic Plaques NEJM 1996

• 331BN > 60 tuổi

• ĐQTMN và SAT TQ (< 15 j)  Mảng xơ quai ĐMC

• Đtrị thuốc chống huyết khối (Asp [64%] hoặc AVK [18%])

• Theo dõi ít nhất 1 năm

AHA/ASA STROKE GUIDELINES 2014

• Cho TMN/CTTMN + mảng xơ cung ĐMC

uống (INR 2-3) trong vài tuần

• Tương lai: NC ARCH (mở, ngẫu nhiên, đa trung tâm)

NMCT, lấp mạch ngoại vi, và tử vong do mạch máu)

RUNG NHĨ

VÀ NGUY CƠ ĐỘT QUỴ

No AF

0.74 0.90 0.23 0.26

Relative risk

5.6 x 5.6 x 7.1 x 6.9 x

AF

4.1 5.0 1.6 1.8

Mean age (Yrs)

All-cause stroke and systemic embolism

Ischemic and unspecified stroke

Hemorrhagic stroke

AHA/ASA STROKE GUIDELINES 2014

• Có thể lựa chọn VKA (I-A),

apixaban A) dabigatran

(I-B), rivaroxaban (IIa-B) cho

ĐQ với rung nhĩ không bệnh

van tim

• Không khuyến cáo phối hợp

kháng đông với chống TC trừ

khi có mục đích tim mạch

• Nếu không dung được kháng

đông, có thể dung ASA (I-A),

hoặc xem xét ASA+CPG

(IIb-B)

• Nên bắt đầu trong vòng 14

ngày trừ khi có nguy cơ xuất

huyết cao

KẾT LUẬN

• Nguy cơ tái phát đột quỵ cao từ những ngày đầu và còn kéo dài

• Điều chỉnh yếu tố nguy cơ quan trọng cho mọi đối tượng

• Statin hiệu lực mạnh không thể thiếu, dù không có bệnh

mạch vành

• Chống tiểu cầu là điều trị chuẩn

• Chống tiểu cầu kép sớm và ngắn cho một số đối tượng

• Hẹp ĐM ngoài sọ cần CEA, có thể CAS

• Hẹp ĐM nội sọ lựa chọn điều trị nội khoa tích cực

• Xơ vữa cung ĐM chủ cần tầm soát, điều trị nội

• Kháng đông cho BN rung nhĩ, có thể xem xét NOACS

CHÂN THÀNH CẢM ƠN!