Trào ngược dạ dày thực quản loét dạ dày tá tràng trong thực hành tim mạch

TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TRONG THỰC HÀNH TIM MẠCH PGS.TS Trương Thanh Hương Viện Tim mạch Việt Nam. Đại học Y Hà Nội NỘI DUNG 1. Đau ngực không do tim liên quan đến bệnh trào ngƣợc dạ dày – thực quản (GERD) 2. Tổn thƣơng dạ dày tá tràng liên quan đến liệu pháp chống kết tập tiểu cầu 3. Bệnh lý tiêu hóa đi kèm ở bệnh nhân tim mạch: loét dạ dày tá tràng do nhiễm H.pylori và do NSAID ĐAU NGỰC KHÔNG DO TIM VÀ GERD Đại cƣơng  Tần suất GERD tại Việt Nam: 16,9% dân số và đang có xu hƣớng gia tăng  25% BN GERD có đau ngực, 53% ngƣời đau ngực này có triệu chứng trào ngƣợc  Chi phí điều trị khá lớn: tại Úc 1.3 tỷ USD / năm  Đau ngực giống kiểu đau thắt ngực, tái phát, không liên quan đến bệnh tim sau khi đã làm các xét nghiệm cần thiết loại trừ bệnh tim thiếu máu cục bộ, do trào ngƣợc dịch vị lên TQ. Schofield et al, 1987; Vaezi,2003a; Manterola et al, 2004 GERD: > 60% đau ngực không giải thích đƣợc BẤT THƯỜNG Ở THỰC QUẢN N= 123 Cherian et al 1995 Nguyên nhân đau ngực không do tim ĐAU NGỰC KHÔNG DO TIM Đau thắt ngực do vi mạch (HC X) RL cơ RL tâm thần, Trầm cảm RL phổi . quanh tim RL mật / dạ dày THỰC QUẢN Rối loạn nhu động TQ không đặc hiệu GERD (NERD) Tăng cảm giác đau tại TQ  Các tận cùng thần kinh bị kích thích khi niêm mạc bị tổn thương (vi thể )  Tăng tính thấm của niêm mạc thực quản. Acid và pepsin trào ngƣợc lên thực quản gây ra chứng ợ nóng Sự xâm nhập của acid và pepsin làm cho acid tiếp xúc với các tận cùng thần kinh Orlando RC. Am J Gastroenterol 1996;91: 1692–6 Cơ chế đau ngực trong GERD  Sự nhạy cảm ở vùng thực quản dƣới dẫn đến đau ngực do trào ngƣợc.  Co thắt thực quản kéo dài.  Rối loạn vận động thực quản. Tiếp cận BN đau ngực không do tim – Loại trừ bệnh mạch vành – Dấu hiệu của đau ngực do thực quản  Đau kéo dài > 1h  Đau sau khi ăn  Không lan  Có triệu chứng của trào ngƣợc: ợ nóng (cảm giác nóng rát sau xƣơng ức), ợ trớ, ợ hơi, khó tiêu, đau bụng, nôn, nuốt khó, rối loạn giấc ngủ …  Giảm đau bằng antacid, PPI – Giảm đau bằng nitroglycerine không chắc chắn là do tim Test PPI trong chẩn đoán đau ngực không do tim (ACG) Omeprazole Test Sensitivity Specificity Positive Predictive Value Negative Predictive Value 78.3% 85.7% 90% 70.6% PPI test: Điều trị thử = PPI trong 14 ngày. - Nếu sau 2 tuần dùng thuốc PPI, bệnh không giảm  BN cần đến khám BS. -Nếu hết triệu chứng, BN nên ngừng dùng PPI. Sau đó có thể lập lại mỗi 4 tháng hoặc lúc có t/chứng - Béo phì, hút thuốc lá: yếu tố thuận lợi gây GERD - Chế độ ăn uống, sinh hoạt [...]... Nguy cơ huyết khối do đặt stent cao Nguy cơ tái XHTH thấp hơn sau 3 ngày BỆNH ĐƢỜNG TIÊU HÓA TRÊN ĐỒNG MẮC Định nghĩa loét dạ dày - tá tràng Dạ dày tá tràng mất một phần niêm mạc lót ống tiêu hoá làm lớp dƣới niêm mạc bị lộ ra và tiếp xúc trực tiếp với acid và pepsin trong lòng dạ dày Bệnh sinh loét dạ dày - tá tràng  Đa số trƣờng hợp bệnh loét dạ dày tá tràng đi kèm với nhiễm H pylori ở đƣờng tiêu... thuốc điều trị loét dạ dày - tá tràng  Thuốc kháng acid (các hydroxyt kim loại, alginate): - Trung hòa acid tạo ra muối trung tính  giảm đau nhanh - Dễ tƣơng tác & cản trở hấp thu các thuốc khác - Lƣu ý lƣợng sodium ở BN bị THA, suy tim, suy thận, suy gan hoặc đang mang thai  Thuốc bảo vệ niêm mạc (Dimeticone, Sucralfate, Phosphalugel, Misoprostol…): - Tạo một lớp áo phủ lên tổn thƣơng loét, ngăn không... nôn, thiếu máu… (2) Triệu chứng liên quan GERD (3) Thuốc trầm cảm 3 vòng trazodone và ức chế chọn lọc serotonin Điều trị như GERD (+) Trong RL nhu động PPI test dùng (-) Ca, Nitrat, giảm đau < 50% Đo áp lực Thực quản (-) Dùng thuốc giảm đau (3) TỔN THƢƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG LIÊN QUAN VỚI LIỆU PHÁP CHỐNG TIỂU CẦU Aspirin làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa trên Kết quả của các phân tích gộp: Xuất huyết... Nhiều hơn một yếu tố nguy cơ Tuổi ≥ 60 Dùng corticosteriod Triễu chứng DDTT/ trào ngược Thuốc ức chế bơm proton Xử trí xuất huyết tiêu hóa trên Theo khuyến cáo quốc tế 2010 và đồng thuận Châu Á - Thái Bình Dƣơng 2011: -Sau khi nội soi cầm máu thành công, sử dụng liều cao PPI 80 mg bolus + 8 mg/giờ trong 72 giờ giúp phòng ngừa tái XHTH -Bệnh nhân sử dụng thuốc kháng viêm NSAID có tiền sử XHTH nên sử dụng... xuất huyêt Xử trí XHTH ở BN đặt stent mạch vành có sử dụng kháng tiểu cầu - Xử trí cầm máu: nên dùng Thermocoagulation/clips - Truyền TM liều cao PPI 3 ngày, sau đó dùng PPI đƣờng uống  Nếu XHTHT xảy ra khi dùng aspirin (ASA) đơn trị liệu - Ngƣng ASA trong 3 ngày (khoảng thời gian nguy cơ tái XHTH cao nhất) - Sử dụng lại ASA vào ngày 4 hoặc 5 (khoảng thời gian còn tác dụng kháng tập tiểu cầu của ASA)... Khuyến cáo của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam 2013 Một số lƣu ý trong vấn đề sử dụng thuốc trong điều trị Helicobacter pylori • PPI: uống trƣớc bữa ăn 30 phút để tạo môi trƣờng pH>4 giúp kháng sinh ổn định • Kháng sinh: uống ngay sau bữa ăn để hạn chế tác dụng phụ trên đƣờng tiêu hóa • Khuyên bệnh nhân ngƣng thuốc lá và hạn chế rƣợu bia trong quá trình điều trị Theo Khuyến cáo của Hội Khoa học Tiêu... dụng phụ  Kháng sinh tiệt trừ H.pylori Tỷ lệ thành công của các phác đồ điều trị Tỉ lệ nhiễm H.pylori tại Việt Nam lên đến 80% Tỉ lệ thành công của các phác đồ điều trị đang có xu hƣớng giảm CLINICAL AND DIAGNOSTIC LABORATORY IMMUNOLOGY, Jan 2005, p 81–85 Vol Seroprevalence of Helicobacter pylori Infection in Urban and Rural Vietnam Nguyên nhân thất bại Trong điều trị Helicobacter pylori • Gia tăng... 2008;103:2465-2473 Ngừa XHTH trên tái phát ASA + PPI > Clopidogrel đơn trị Chan FK, et al N Engl J Med 2005;352:238-244 Lai KC, et al Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:860-865 Cần đánh giá nguy cơ biến cố tiêu hóa khi dùng liệu pháp kháng tiểu cầu (ACCF/ACG/AHA 2008) Cần dùng thuốc chống tiểu cầu Có Đánh giá nguy cơ DDTT Tìm H pylori và điều trị nếu có nhiễm Có Tiền sử biến chứng loét Tiền sử bệnh loét DDTT (không... Clarithromycine + Tinidazole trong điều trị Helicobacter pylori do hiệu quả chưa được chứng minh, đặc biệt là các chế phẩm có hàm lượng Clarithromycin thấp có thể làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh Đồng ý: 100% Được khuyến cáo Đồng thuận Maastricht IV 2012 Ở BN có dùng NSAID hoặc ASA liều thấp, việc tiệt trừ H.pylori giúp làm giảm nguy cơ loét DD-TT, đặc biệt đối với những BN đã có tiền sử loét Tuy nhiên đối... kháng sinh • Kiểm soát acid dịch vị chƣa hiệu quả Vai trò PPI trong phác đồ điều trị Hp:  Tạo môi trƣờng pH trung tính, giúp: + Ổn định nồng độ kháng sinh + Tạo điều kiện để Hp nhân lên - nhạy cảm hơn đối với kháng sinh + Tăng tính thấm của kháng sinh vào tế bào vi khuẩn  Ức chế trực tiếp sự phát triển của vi khuẩn nhờ vào gốc benzimidazole trong cấu trúc phân tử PPI  Lƣu ý dùng PPI có hiệu quả kiểm . TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TRONG THỰC HÀNH TIM MẠCH PGS.TS Trương Thanh Hương Viện Tim mạch Việt Nam. Đại học Y Hà Nội NỘI DUNG 1. Đau ngực không do tim liên. bệnh trào ngƣợc dạ dày – thực quản (GERD) 2. Tổn thƣơng dạ dày tá tràng liên quan đến liệu pháp chống kết tập tiểu cầu 3. Bệnh lý tiêu hóa đi kèm ở bệnh nhân tim mạch: loét dạ dày tá tràng. ngực trong GERD  Sự nhạy cảm ở vùng thực quản dƣới dẫn đến đau ngực do trào ngƣợc.  Co thắt thực quản kéo dài.  Rối loạn vận động thực quản. Tiếp cận BN đau ngực không do tim –