QUẢN lý dược BỆNH VIỆN NHỮNG tác ĐỘNG vĩ mô và VI mô

Y học thực hành (806) số 2/2012 26 Quản lý Dợc bệnh viện: Những tác động vĩ mô và vi mô Vũ Xuân Phú Bnh vin Phi Trung ng. Ngnh Dc Vit Nam ó t ra nhng vn cp thit khi Ngh quyt 46 ca B Chớnh tr t mc tiờu xõy dng Ngnh Dc thnh mt ngnh kinh t k thut mi nhn trong bi cnh nc ta ang hi nhp nn kinh t ton cu. Chớnh ph, Ngnh Y t ó ỏnh giỏ nhng c gng ln ca Ngnh Dc, nht l trong vic hon thin h thng vn bn phỏp lý v tham mu cho Chớnh ph trong cụng tỏc qun lý Ngnh. Ti Hi ngh Ngnh Dc ngy 25/4/2008, Phú Th tng Nguyn Thin Nhõn trc tip ch trỡ v ch o, Phú Th tng chỳ ý hai vn : (1) Y t v thuc phũng cha bnh l ngnh hng cú iu kin trong ú bỏc s v dc s l nhng ngi cú v trớ, trỏch nhim quan trng. Vic s dng thuc l do bỏc s ch nh v s hng dn ca ngi dc s. Vy cn lm gỡ ngi dõn s dng thuc khụng nhng t c mc ớch phũng cha bnh m cũn hiu qu, tit kim tin cho ngi dõn. (2) Nghiờn cu phỏt trin sn phm quc gia ca Ngnh Dc. Trong thi k hi nhp, nhiu ngnh ó v ang cú nhng c gng trong vic xõy dng nhng sn phm quc gia. Vy Ngnh Dc cn lm gỡ? Thuc cha bnh l loi hng húa c bit, khụng th mua bỏn trao i tựy tin, nhng nc ta th hng húa c bit ny c mua bỏn d dng. Khỏch hng, ngi bnh cú rt ớt hoc khụng cú thụng tin v sn phm m mỡnh mua, s dng õy l c im rừ nột v s chờnh lch thụng tin gia ngi cung cp v s dng/ tiờu dựng trong th trng y t. Trong th trng ny, nhiu khi giỏ bỏn l rt sỏt giỏ bỏn buụn. Nguyờn nhõn l do s cnh tranh, hn na, ngun thuc c chng nhn l chớnh gc, cú húa n theo qui nh luụn t hn so vi thuc mua li t ngun thng buụn. Tht khú gii thớch cho iu ny, tuy l s tht. Cú th qua cỏc con ng tiu ngch vo ni a, ngun hng trụi ni, qua nhiu khõu vn chuyn trong iu kin khụng dnh cho dc phm , khụng th bo m cht lng, hn dựng. Khụng iu kin bo qun, bỏn thuc theo thúi quen. Thuc liờn quan c bit n sc khe v tớnh mng con ngi. Thy thuc gii cng khụng th nh ht hng ngn loi thuc cú mt trờn th trng, hung h l ngi dõn bỡnh thng. Vi ngi dõn, ngi bnh, thuc l dựng phũng hoc iu tr bnh. Tuy nhiờn, khi dựng phi theo ch nh ca bỏc s, ung phi ỳng liu lng, ỳng bnh mi phỏt huy tỏc dng, nu khụng s tr nờn rt nguy him. ó n lỳc phi cnh bỏo v ý thc ca ngi dõn trong vic t bo v sc khe bn thõn v trỏch nhim ca ngnh chc nng trong vic qun lý ngnh dc. Thc trng ny s dn n hu qu nghiờm trng. Cỏc ngnh chc nng phi chn chnh, chm dt tỡnh trng buụng lng, thuc trụi ni trờn th trng. Th gii ó gp phi cuc khng hong kinh t khc lit v li nhng hu qu nng n cho xó hi, trong ú cú sc khe ca ngi dõn mi quc gia. Cỏc chuyờn gia u Ngnh Dc ó phõn tớch, t nm 2008, ngay trong lũng nc M, mt tr ct ca nn kinh t th gii, cuc khng hong ang lõy lan nh mt bnh dch vi tc chúng mt trờn ton cu. Cỏc chuyờn gia kinh t hng u bi quan cho rng õy l cuc khng hong kinh t ti t nht bt ngun t nhng chớnh sỏch ti chớnh sai lm ca nc M, lm cho cuc khng hong ln ny cũn t hn cuc khng hong vo thp niờn 30 ca th k trc. Khỏc vi khng hong ti chớnh Chõu 1998, khi ú nc M dng nh ng ngoi cuc v cỏc chuyờn gia kinh t M kờ n, bc thuc cho nn kinh t Chõu , thỡ ln ny, chớnh cỏc nh kinh t M loay hoay vi chớnh tỡnh hỡnh nn kinh t quc gia mỡnh. Khng hong kinh t s dn n hu qu i vi sc khe nhõn dõn. Quỏ trỡnh ton cu húa kinh t mnh m sau khng hong ti chớnh Chõu ó lm cho cuc khng hong kinh t ln ny lan nhanh nh mt th bnh truyn nhim trong cn i dch v chc chn s li nhng hu qu nng n cho sc khe ca ngi dõn mi quc gia trờn th gii, c bit l cỏc nc ang phỏt trin. Tht nghip tng, bo him xó hi v y t gim, thu nhp gim, v chi tiờu cho chm súc sc khe gim. Suy dinh dng xy ra b m v tr em, nhng b phn dõn c d b tn thng nht. Thu nhp gim, a s ngi dõn tp trung vo cỏc c s y t cụng lm cho h thng ny quỏ ti. Mt b phn ngi nghốo khụng cú kh nng thanh toỏn chi phớ khỏm cha bnh nh bnh tt trm trng hn. S lo õu v stress lm ngi ta hỳt thuc, ung ru nhiu hn v t l ngi cú triu chng bnh lý thn kinh tng lờn. Ngi dõn ớt quan tõm hn n phũng bnh do phi chi tiờu cho cỏc nhu cu y t cp bỏch hn lm cho cỏc bnh dch cú nguy c bựng phỏt. Hn 3 triu ngi nhim HIV/AIDS trờn ton cu ang c nhn thuc ARV cú kh nng mt c hi sng cũn do ngun kinh phớ thiu ht. Tỡnh hỡnh cng nh th vi bnh lao, st rột Thiu kinh phớ v thiu thuc, nht l khỏng sinh, s lm cỏc chng vi khun khỏng khỏng sinh lan trn, c bit l trc khun Lao. Nm 2003, th gii ó ng u vi dch SARS, l v dch u tiờn ln nht ca th k 21 lan truyn rt nhanh theo ng hng khụng quc t, cỏc hot ng thng mi v du lch. Thng mi ỡnh tr, mt b phn dõn c hoang mang s hói, sõn bay, trng hc v biờn gii úng ca rt may, v dch ó c chn li trong vũng 4 thỏng. Cỏc cụng ty a quc gia coi th trng dc phm Chõu l mt th trng y ha hn do cỏc yu t: dõn s ụng; t l tng trng kinh t cao liờn tc nhiu nm; mụ hỡnh bnh tt phc tp, an xen gia mụ hỡnh cỏc nc cụng nghip v cỏc nc ang phỏt trin; h thng y t ang c ci cỏch vi s phỏt trin mnh m khu vc y t t nhõn. Theo B Y t, nm 2009 th phn ca cỏc c s sn xut, kinh doanh thuc Vit Nam so vi thuc ngoi l 50/50. n 2010, t l ny ch cũn l 46/54. Theo thng kờ ca Cc Qun lý Dc, ngnh cụng nghip dc ó phỏt trin hn trc (180 nh mỏy), th trng dc Vit Nam cú trờn 22.000 mt hng thuc ó c cp s lu hnh. Tuy nhiờn, Vit Nam vn phi nhp khu ti 90% nguyờn liu sn xut thuc v trờn 50% thuc Y häc thùc hµnh (806) – sè 2/2012 27 thành phẩm. Các công ty dược Việt Nam chủ yếu thực hiện bào chế gia công, còn hầu như các nguyên liệu hóa dược đều phải nhập khẩu. Tại các nhà thuốc nhỏ lẻ, người dân lao động phần lớn chỉ dùng thuốc nội khi mắc phải các bệnh thông thường. Tại các nhà thuốc ở gần bệnh viện, các phòng khám tỷ lệ người mua thuốc nội thấp. Người dân mang tâm lý thuốc ngoại tốt hơn thuốc nội. Tâm lý này của người dân làm cho công nghiệp dược nội địa gặp khó khăn hơn. Dân số nước ta hiện nay đã hơn 86 triệu người, với tốc độ tăng trung bình những năm gần đây vào khoảng hơn 1%/ năm. Nếu như năm 2001, mức chi cho y tế chỉ 6 USD/người, đến năm 2007 đã lên 13 USD/người và ngày càng có xu hướng gia tăng. Có thể nói, nhu cầu sử dụng các sản phẩm thuốc chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe là bền vững ngay cả trong thời kỳ kinh tế khủng khoảng. Hiện tại, sản xuất trong nước mới chỉ đáp ứng được khoảng 50% nhu cầu thực tế. Triển vọng Ngành Dược Việt Nam vẫn được đánh giá cao. Dù có lợi thế sân nhà, chưa bị tác động nhiều ngay trong vài năm tới, nhưng các doanh nghiệp sản xuất dược phẩm trong nước cũng phải chuẩn bị nâng cao năng lực cạnh tranh trong môi trường hội nhập ngày càng sâu rộng. Nền kinh tế khủng hoảng, nhiều ngành nghề rơi vào tình hình khó khăn, lợi nhuận sụt giảm. Trong khi đó, kết quả kinh doanh công bố của các doanh nghiệp thuộc Ngành Dược vẫn được đánh giá là khá khả quan so với tình hình chung. Ngành công nghiệp dược Việt Nam là một ngành công nghiệp hội tụ nhiều tiềm năng tăng trưởng, nhu cầu về dược phẩm ngày càng tăng cao và đa dạng. Hiện nay, Chính phủ chủ trương phát triển ngành dược thành một ngành kinh tế mũi nhọn. Tuy nhiên, theo hệ thống cấp bậc phát triển ngành dược phẩm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), thì Việt Nam chỉ được đánh giá ở cấp độ từ 2,5 - 3. Khó khăn lớn của Ngành Dược Việt Nam hiện nay là chưa tự chủ được nguồn nguyên liệu phục vụ cho sản xuất trong nước, với trung bình hơn 90% nguyên liệu vẫn phải nhập khẩu. Để giải quyết vấn đề về nguyên liệu, cần một sự phát triển đồng đều hơn các ngành liên quan, mà chủ yếu là ngành nuôi trồng và chế biến dược liệu và ngành hóa dược, hiện tại chỉ cung cấp đủ cho một phần nhỏ nhu cầu nội địa. Ngoài ra, cơ cấu sản xuất thuốc nội địa tập trung vào các sản phẩm thuốc generic thông thường có giá trị không cao, phần lớn các loại thuốc đặc trị đều phải nhập khẩu. Đây là một khó khăn chung cho các nước đang phát triển như Việt Nam, ngoài khó khăn về vốn và khả năng tiếp cận những công nghệ tiên tiến, yếu tố con người cũng là một rào cản không nhỏ. Năm 2011 là một năm có nhiều khó khăn cho các doanh nghiệp trong ngành, chủ yếu do bối cảnh khó khăn của nền kinh tế thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng. Chi phí tiền thuốc bình quân trên đầu người dự kiến tiếp tục giữ mức tăng trung bình 16% của các năm trước, lên 26 USD/người/năm so với mức 22 USD/người trong năm 2010. Trong khi đó, do là mặt hàng thiết yếu đối với đời sống của người dân, giá thuốc niêm yết của các doanh nghiệp sản xuất đều bị quản lý khá chặt chẽ bởi các bộ, ngành liên quan. Phần lớn sản phẩm thuốc đã tăng giá từ đầu năm đều đến từ việc luân chuyển lòng vòng giữa các đơn vị trong hệ thống phân phối. Những ảnh hưởng vi mô, bởi hành vi, tâm lý của cả người cung cấp và sử dụng. Những thầy thuốc có lương tâm luôn kê đơn và khuyên người bệnh, sử dụng thuốc nội hay ngoại cũng như nhau mà thôi, chủ yếu là tác dụng chữa bệnh. Quan trọng hơn là tâm lý tiêu dùng và lương tâm thầy thuốc, người bán thuốc. Điều nguy hiểm là nhiều người khi ốm đau, không đi khám mà tự mua thuốc điều trị, dược sĩ kiêm luôn bác sĩ. Vấn nạn sử dụng thuốc kháng sinh tràn lan như hiện nay phải chăng do cơ chế quản lý việc bán thuốc quá lỏng lẻo, còn trong công tác điều trị, bác sĩ lại thích dùng kháng sinh? Mặc dù Bộ Y tế đã có quy định thuốc chỉ bán theo đơn của bác sĩ nhưng tình trạng mua bán thuốc dễ dãi như hiện nay đã khiến tình trạng lạm dụng thuốc, đặc biệt là thuốc kháng sinh trở thành vấn nạn. Thực tế cho thấy, người bệnh, người dân sử dụng nhiều loại kháng sinh khác nhau, nên đã dẫn đến hiện tượng nhờn thuốc, buộc bác sĩ phải kê mạnh tay hơn. Về phía bác sĩ, đúng là có hiện tượng lạm dụng kháng sinh. Ngoài ra, cũng có trường hợp bác sĩ chiều theo ý bệnh nhân, trong khi chưa xác định được loại vi khuẩn nào và nên dùng loại gì là thích hợp, nhưng theo yêu cầu của người bệnh, họ vẫn chỉ định kháng sinh. Đó cũng là một cách lạm dụng kháng sinh. Vấn đề quảng cáo, tiếp thị nhằm tiêu thụ kháng sinh của các công ty dược cũng khiến tình trạng lạm dụng thuốc gia tăng trong bệnh viện và cơ sở bán thuốc. Và hậu quả của việc sử dụng thuốc, đặc biệt là thuốc kháng sinh bừa bãi - đó là thảm hoạ. Việc lạm dụng kháng sinh đang đẩy nhiều bệnh nhân nhiễm khuẩn đến tình trạng vô phương cứu chữa vì không đáp ứng phác đồ điều trị đặc hiệu. Hậu quả có thể thấy rõ là sự lãng phí, khả năng không khỏi bệnh, làm chậm và sai lạc chẩn đoán, tác dụng độc hại, dị ứng, suy tủy, sự đề kháng của vi trùng đối với kháng sinh gây hậu quả rộng lớn và lâu dài cho toàn xã hội. Với bệnh viện, tỷ lệ chi cho thuốc quá cao, chênh lệch thu - chi giảm, bệnh viện không có khả năng phục hồi chi phí, tích lũy và tái đầu tư, mở rộng và nâng cao chất lượng dịch vụ, trong bối cảnh chi phí cho các yếu tố đầu vào tăng, lạm phát tăng, giá thu một phần viện phí không thay đổi. Với đặc điểm dịch tễ học bệnh lao hiện nay, tình hình lao kháng thuốc (MDR-TB: multidrug - resistant tuberculosis) có thể chi phí đến 250 ngàn USD/ ca, thậm chí không chữa khỏi, và lao siêu kháng thuốc (XDR-TB: extensively drug - resistant tuberculosis) sẽ làm cho công tác điều trị lao trở nên khó khăn, phức tạp và tốn kém kinh phí, thời gian cho người bệnh và cộng đồng. Nhưng chiến lược DOTS được Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo thực hiện từ 1993, là một trong những can thiệp mang tính chi phí – hiệu quả nhất của Chương trình. Một ca bệnh được điều trị khỏi theo chiến lược này chi phí thuốc trung bình từ 20 – 30 USD, hàng năm có đến 90% bệnh nhân lao được điều trị, phòng tránh được 3 triệu ca tử vong do lao trong những năm thập kỷ tới. Chi tiết hơn, mỗi đô la Mỹ đầu tư cho phòng chống lao, sẽ tránh được tổn thất cho quốc gia đó 3 – 4 USD sau này (tỷ suất chi phí – lợi ích là 1: 3 hoặc 1: 4), phòng tránh được nguy cơ lây nhiễm, vì một người bệnh mang trực khuẩn lao sẽ truyền bệnh cho 10 – 15 người trong một năm. Muốn cải thiện tình trạng sử dụng thuốc bừa bãi hiện Y học thực hành (806) số 2/2012 28 nay thỡ iu quan trng nht chớnh l nhn thc t cng ng. Hai l, cỏc thy thuc phi cú trỏch nhim v nờu cao vai trũ ca ngi thy thuc hn ch vic lm dng khỏng sinh. Vai trũ ca Hi ng thuc v iu tr trong bnh vin cng cn tng cng kim tra, giỏm sỏt kờ n hp lý, phõn tớch s dng thuc trong cỏc phỏc iu tr cho tng ca bnh hng tun hng thỏng ti khoa iu tr, cú ch ti, bin phỏp x lý hiu qu. mc v mụ, cn gii quyt bt cp trong qun lý bnh vin v qun lý dc l vic phõn b ngõn sỏch da trờn s ging k hoch m khụng phi trờn nhu cu thc t v kt qu hot ng ca c s. T l phõn b ngõn sỏch cho d phũng v chi cho u t phỏt trin cũn thp, nhiu c s y t nh nc ang hot ng trong tỡnh trng xung cp, thiu thn nghiờm trng mỏy múc, trang thit b y t. Phng thc thanh toỏn (vin phớ hin nay) khụng khuyn khớch vic s dng hiu qu ngun ti chớnh. Vin phớ cha c tớnh ỳng, tớnh vi cỏc chi phớ cho dch v. Cũn thiu mt c ch qun lý giỏ thuc v s dng thuc hp lý. TI LIU THAM KHO 1. Bỏo cỏo Hi ngh Ngnh Dc, 2008. 2. Bỏo cỏo Chng trỡnh Chng Lao Quc gia, 2007 - 2010. 3. Princeton Project 55, Inc. Tuberculosis Initiative. 4. The Stop TB Partnership. Geneva: World Health Organization; 2006. The global plan to stop TB 2006 2015. MộT Số NHậN XéT KếT QUả KHáM SàNG LọC PHáT HIệN SớM UNG THU Vú, UNG THƯ Cổ Tử CUNG TạI HUYệN NAM TRựC TỉNH NAM ĐịNH, NĂM 2010 Nguyễn Tuấn Hng - V T chc cỏn b B Y t, Trần Văn Thuấn - Bnh vin K T VN Ung th vỳ (UTV) v ung th c t cung (UTCTC) l 2 bnh ung th ph n cú t l mc bnh ng hng u nhiu nc trờn th gii. Bnh ung th vỳ cú t l mc cao nht Bc u, t l mc trung bỡnh Nam u, Tõy u v thp nht Chõu , UTV cú xu hng tng lờn. T l t vong thay i nhiu, t 25- 35/100000 dõn ti Anh, an Mch, H Lan v Canada n 1-5/100 000dõn ti Nht Bn, Mexico v Venezuela. Vit Nam theo ghi nhn ung th H Ni giai on (2006-2007) t l mc chun theo tui ca UTV l 40,2/100.000 dõn, Cn Th t l mc chun theo tui ca UTV l 24,62/100.000 dõn ng u trong cỏc loi ung th n. T l cht do UTV tng lờn theo t l mc. i vi UTCTC ng hng th 2 trong cỏc ung th n gii sau ung th vỳ. Hng nm, ton th gii cú khong 470000 trng hp mi mc, trong ú 80% l cỏc nc ang phỏt trin. T l mc UTCTC cao nht l vựng Nam M v vựng Caribe; T l mc UTCTC c ghi nhn ti Trung Quc v vựng Tõy rt thp. Ti cỏc nc phỏt trin, t l mc chun theo tui ca bnh ny thp hn 15/100000 dõn. T l mc v t vong do UTCTC cú xu hng gim dn cỏc nc phỏt trin, nhng cú xu hng gia tng nhiu nc ang phỏt trin. Vit Nam theo thng kờ mi nht, ti Cn Th, UTCTC ng hng th 2 trong cỏc ung th n gii vi t l mc chun theo tui (ASR) l 21,6/100000 dõn. Kt qu nghiờn cu ti Tha Thiờn Hu UTCTC ng th 4, ti Hi Phũng ng th 5, ti H Ni (2006 - 2007) l 10,7 ng th 6. Vit Nam s bnh nhõn mc UTV v UTCTC tng nhanh hng nm. Bnh nhõn UTV v UTCTC thng n khỏm v iu tr giai on mun (50-60% n giai on III, IV). Do ú cú chng trỡnh sng lc phỏt hin sm UTV trin khai ti cng ng c khỏm bng lõm sng cho hiu qu tt. Chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti Mt s nhn xột kt qu khỏm sng lc phỏt him sm ung th vỳ, ung th c t cung ti huyn Nam Trc tnh Nam nh nm 2010 nhm mc tiờu c th: 1. Mụ t thc trng tỡnh hỡnh ung th vỳ, ung th c t cung ti ti huyn Nam Trc tnh Nam nh. 2. xut mt s khuyn ngh liờn quan ti phỏt hin sm ung th vỳ, ung th c t cung ti cng ng. I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 1. i tng, a im, thi gian nghiờn cu 1.1. a im nghiờn cu Chỳng tụi nghiờn cu ti ny ti 13 xó ca huyn Nam Trc, tnh Nam nh bao gm xó: Nam M, ng Sn, Nam Giang, Ngha An, in Xó, Hng Quang, Nam Hựng, Nam li, Nam Tin, Tõn Thnh, Nam Thng, Nam Hng, Nam Cng. 1.2. i tng nghiờn cu i tng nghiờn cu l ph n t 40 n 54 tui sng ti 13 xó ó c chn. Hin khụng mang thai, khụng cú cỏc vn v tõm thn ngụn ng u c mi tham gia vo chng trỡnh. 1.3. Thi gian nghiờn cu v t chc thc hin Thi gian nghiờn cu t 8/2010 - 10/2010 2. Phng phỏp nghiờn cu 2.1. Thit k nghiờn cu S dng phng phỏp dch t hc mụ t ct ngang. 2.2. C mu: 5000 2.3. Phng phỏp chn mu Chn ngu nhiờn huyn Nam Trc sau ú tin hnh khỏm lm theo 2 bc Bc 1: Chn ngu nhiờn 13 xó trong tng s 20 xó ca huyn Bc 2: Lp danh sỏch chn cỏc ph n sinh t nm 1955 n 1969 theo s dõn s ca tng thụn. 2.4. Cụng c thu thp thụng tin Phiu khỏm lõm sng Phiu xột nghim 2.5. Phng phỏp thu thp thụng tin Khỏm vỳ: S dng phng phỏp thm khỏm lõm sng. Nu phỏt hin khi u bnh nhõn c cỏc chuyờn gia t bo chc hỳt ti ch lm xột nghim. Cỏc kt . Y học thực hành (806) số 2/2012 26 Quản lý Dợc bệnh vi n: Những tác động vĩ mô và vi mô Vũ Xuân Phú Bnh vin Phi Trung ng. Ngnh Dc Vit Nam ó t ra nhng vn cp thit khi Ngh quyt. vi mô, bởi hành vi, tâm lý của cả người cung cấp và sử dụng. Những thầy thuốc có lương tâm luôn kê đơn và khuyên người bệnh, sử dụng thuốc nội hay ngoại cũng như nhau mà thôi, chủ yếu là tác. sinh. Vấn đề quảng cáo, tiếp thị nhằm tiêu thụ kháng sinh của các công ty dược cũng khiến tình trạng lạm dụng thuốc gia tăng trong bệnh vi n và cơ sở bán thuốc. Và hậu quả của vi c sử dụng