Y H Ọ C TH Ự C HÀNH (893) - S Ố 11/2013 72 NGHÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC VỚI MITOMYCIN C TRONG GLÔCÔM TRẺ EM TÁI PHÁT PHẠM THỊ THỦY TIÊN, LÊ MINH TUẤN TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính hiệu quả và an toàn của phẫu thuật cắt bè củng mạc với mitomycin C ở trẻ em bị glôcôm tái phát. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp phẫu thuật cắt bè củng mạc với mitomycin C trong thời gian 2009-2011 tại Bệnh viện Mắt TP.HCM. Bệnh nhân glôcôm trẻ em được bị tái phát sau phẫu thuật tại góc hoặc cắt bè củng mạc được chỉ định cắt bè củng mạc kèm áp mitomycin C. Kết quả được coi là thành công khi nhãn áp sau phẫu thuật từ 5-21 mmHg có kèm hoặc không kèm thuốc hạ nhãn áp qua hai lần thăm khám liên tiếp, không mất thị lực hoàn toàn và không cần can thiệp phẫu thuật glôcôm nào. Các biến chứng trong và sau phẫu thuật cũng được ghi nhận. Kết quả: Có 25 trẻ bị glôcôm (25 mắt) có tuổi từ 1–189 tháng tuổi được phẫu thuật cắt bè củng mạc với mitomycin C với thời gian theo dõi 36 tháng (trung bình 23,08 tháng). Nhãn áp trung bình giảm có ý nghĩa từ 31,64 ± 5,28mmHg (24–45mmHg) trước mổ còn 22,48 ± 10,55mmHg (p<0,001) với tỉ lệ thành công cuối cùng 48%. Phân tích khả năng thành công tích lũy Kaplan-Meier của phẫu thuật đặt van dẫn lưu Ahmed là 68% lúc 12 tháng, và 51,3 % lúc 24 và 36 tháng. Biến chứng sớm và muộn xảy ra 10 trường hợp (40,0%). Một trường hợp (4%) bị biến chứng bong võng mạc gây mất thị lực. Kết luận: Phẫu thuật cắt bè củng mạc kèm với mitomycin C trong glôcôm trẻ em tái phát cho kết quả thành công thấp do quá trình lành sẹo nhanh và cần theo dõi lâu dài những biến chứng do chất chống chuyển hóa mitomycin C trên mắt trẻ em. Glôcôm trẻ em thứ phát khi bị tái phát có nguy cơ thất bại cao hơn nên được chọn lựa loại phẫu thuật khác hơn là cắt bè củng mạc tiếp theo. Từ khóa: cắt bè củng mạc – mitomycin C – glôcôm trẻ em SUMMARY Objectives: To evaluate the effectiveness and safety of mitomycin C augmented trabeculectomy in the treatment of refractory pediatric glaucomas. Patients and methods: A prospective, interventional study was performed in 2009-2011 at Eye Hospital Ho Chi Minh City. Glaucoma children who failed in the previous angle surgeries or trabeculectomies were performed trabeculectomies with mitomycin C. Success was defined as a reduction of the intraocular pressure between 5- 21mmHg with or without medications at the last two follow-up visits, no loss of light perception, and no further surgical intervention for glaucoma. Intra- and post-operative complications were recorded. Results: There were 25 eyes of 25 recurrent glaucoma children with the age from 1 to 189 months operated trabeculectomies with mitomycin C. The mean follow-up time was 23.08 months (3–36 months). The mean IOP decreased from 31.64 ± 5.28mmHg (24–45mmHg) to 22.48 ± 10.55mmHg (p<0.001) with an overall success rate of 48.0% at last follow-up. Kaplan-Meier analysis showed cumulative probabilities of success of 68.0%, 51.3% and 51.3% after 1, 2, and 3 years follow-up. Complications were reported in 10 eyes (40.0%). Loss of vision due to retinal detachment in one case was reported. Conclusion: Trabeculectomy with mitomycin C is less effective treatment for refractory pediatric glaucoma. It is necessary to follow-up the complications of anti-fibrotic agent mitomycin C on children eyes. Secondary pediatric glaucoma has high risk of failure with trabeculectomy. Keywords: trabeculectomy – mitomycin C – pediatric glaucoma GIỚI THIỆU Điều trị phẫu thuật mở góc tiền phòng hoặc mở bè được lựa chọn như là phẫu thuật đầu tiên trong các trường hợp glôcôm phát triển và có tỉ lệ thành công cao (80%) trong một thời gian dài. Tuy nhiên, khoảng 15–20% bệnh nhân glôcôm bẩm sinh nguyên phát hoặc glôcôm thứ phát có tiên lượng kém thất bại với phẫu thuật tại góc. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt bè củng mạc cũng là sự lựa chọn trong điều trị glôcôm trẻ em. Trong y văn, tỉ lệ thành công phẫu thuật cắt bè củng mạc ở trẻ em dao động từ 37–50% tùy vào quy định mẫu nghiên cứu lúc một năm [11]. Tại Bệnh viện Mắt TPHCM, nghiên cứu hồi cứu năm năm (2004-2008) của phẫu thuật cắt bè củng mạc cho 106 mắt bị glôcôm bẩm sinh nguyên phát và glôcôm thứ phát cho thấy tỉ lệ thành công giảm từ 72% ở năm đầu tiên chỉ còn 31% sau năm năm [1]. Nguyên nhân thất bại do đặc điểm phản ứng lành sẹo quá nhanh của trẻ. Để làm giảm tình trạng tạo sẹo và giúp phẫu thuật cắt bè củng mạc thành công chất chống tăng sinh sợi như mitomycin C (MMC) hoặc 5-fluorouracil được dùng thêm trong lúc phẫu thuật. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật cắt bè củng mạc với MMC trong glôcôm tái phát ở trẻ em Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu tiền cứu, can thiệp phẫu thuật được tiến hành tại khoa Mắt Nhi và theo dõi tại phòng ngoại trú khoa Mắt Nhi Bệnh viện Mắt TP.HCM. Tất cả bệnh nhân từ 1 tháng đến 16 tuổi bị tăng nhãn áp tái phát sau phẫu thuật tại góc hoặc cắt bè củng mạc được chỉ định cắt bè củng mạc kèm thuốc chống chất chuyển hóa mitomycin C từ 2009–2011 có thời gian theo dõi tối thiểu là 12 tháng. Y H Ọ C TH Ự C HÀNH (893) - S Ố 11/2013 73 • Tiêu chuẩn nhận bệnh: Bệnh nhân nhi bị glôcôm đã được phẫu thuật glôcôm tại góc hoặc/ và cắt bè củng mạc trước đó mà không kiểm soát được nhãn áp cũng như không đáp ứng với điều trị thuốc hạ nhãn áp tối đa. Tất cả cha mẹ và người nuôi dưỡng bệnh nhi đều được giải thích cặn kẽ, họ đồng ý tham gia nghiên cứu và ký vào biên bản cam kết phẫu thuật. Tiêu chuẩn loại trừ là mắt không còn thị lực (sáng tối âm tính). Các biến số theo dõi bao gồm đặc điểm bệnh nhân (tuổi, giới, loại glôcôm, tiền sử phẫu thuật trước đó), nhãn áp (trước và sau phẫu thuật), các tai biến trong lúc phẫu thuật và biến chứng hậu phẫu sớm và muộn. Vì trẻ em phẫu thuật cắt bè củng mạc có độ tuổi khác nhau nên yếu tố thị lực chỉ được ghi nhận ở những trẻ lớn. Trẻ sẽ được theo dõi hậu phẫu như sau: năm ngày trong thời gian nằm viện, 1 tháng, 3 tháng, mỗi 3 tháng sau đó. • Tiêu chuẩn đánh giá: Đánh giá tính thành công của phẫu thuật dựa trên yếu tố nhãn áp. Nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế điện tử Tonopen lúc trẻ yên hoặc đang ngủ. Mắt sau phẫu thuật có nhãn áp từ 5 đến 21mmHg (<22mmHg) mà không sử dụng bất kỳ thuốc hạ nhãn áp nào được coi là thành công hoàn toàn. Nếu mắt hậu phẫu có nhãn áp trên 21mmHg sẽ được tiến hành chọc dò bọng (needling) hoặc có sử dụng thêm thuốc hạ nhãn áp được coi là thành công không hoàn toàn. Hai trường hợp trên đều coi là kết quả thành công. Ngược lại, mắt với nhãn áp trên 21mmHg sau hai lần khám liên tiếp hoặc mất thị lực hoặc nhãn áp thấp (hypotony) là khi nhãn áp dưới 5mmHg.hoặc cần phải phẫu thuật glôcôm khác cũng được coi là thất bại. Các tiêu chuẩn khác để đánh giá sự tiến triển của bệnh như đường kính giác mạc, chiều dài trục nhãn cầu, tỉ lệ lõm gai, cận thị tiến triển đều được ghi nhận qua mỗi lần tái khám. • Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhi được gây mê toàn than. Phẫu thuật viên tiến hành mở vạt kết mạc cùng đồ cực trên. Tạo vạt củng mạc hình chữ nhật đáy ở vùng rìa có kích thước 4x3mm và chiều dày bằng một phần ba chiều dày củng mạc. Dùng miếng xốp tẩm mitomycin C nồng độ 0,4mg/ml áp vào củng mạc cực trên khoảng 2 phút. Rửa vùng củng mạc áp mitomycin C bằng 30ml dung dịch nước muối sinh lý. Chọc dò tiền phòng. Cắt bè củng mạc bằng kềm bấm và cắt mống chu biên bằng kéo. Khâu đính vạt củng mạc bằng hai mũi chỉ cố định nylon 10/0. Tái tạo tiền phòng thông qua lỗ chọc dò tiền phòng thấy nước thoát ra bên dưới vạt củng mạc. Khâu kín kết mạc bằng vicryl 8/0. Thuốc nhỏ mắt sau mổ bao gồm kháng sinh Oflovid 0,3% 4-6 lần/ ngày trong 1 tuần, kháng viêm Predfort 1% 4- 6 lần/ ngày trong 4 tuần đầu, giảm liều dần 4-6 tuần sau, thuốc liệt điều tiết Atropin 1% 1-2 giọt/ ngày x 5 ngày. • Phân tích thống kê Nhập, xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0. Biến số định lượng được trình bày bằng số trung bình độ lệch chuẩn. Mối liên quan giữa hai biến định lượng được kiểm định bằng Student test. Mối liên quan giữa hai biến định tính được kiểm định bằng test Chi bình phương. Các test có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. Phân tích Kaplan–Meier đánh giá mức độ thành công của phẫu thuật theo thời gian với p>95%. KẾT QUẢ Chúng tôi tiến hành phẫu thuật cắt bè củng mạc kèm áp mitomycin C cho 25 bệnh nhân (25 mắt) gồm 10 nam (40%) và 15 nữ (60%) (bảng 1). Tuổi tại thời điểm phẫu thuật dao động từ một tháng tuổi đến 16 tuổi, trung bình là 85,32 ± 61,89 tháng (1-189). Glôcôm bẩm sinh nguyên phát chiếm đa số 18 mắt (72%); các loại glôcôm khác là hội chứng Axenfeld- Reiger (1 mắt), và glôcôm do corticoid (6 mắt). Có 32 cuộc phẫu thuật trước khi đặt van cho 25 bệnh nhân, trung bình có 1,28 lần phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bè củng mạc có hoặc không kèm mitomycin C chiếm 23/32 mắt (71,87%) trường hợp phẫu thuật trước đó. Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật Đ ặc điểm S ố mắt (% ) Đ ặc điểm S ố mắt (% ) Số lượng bệnh nhân Số mắt Giới (n=25) Nam Nữ Tuổi trung bình (tháng ± độ lệch chuẩn, dãy) Chẩn đoán (n=25) Glôcôm bẩm sinh Hội chứng Axenfeld-Reiger Glôcôm do corticoid Số lần phẫu thuật trước (trung bình ± độ lệch chuẩn, dãy) Phẫu thuật glôcôm (%) 1 lần 2 lần 3 lần 25 25 10 (40) 15 (60) 85,32 ± 61,89 (1-189) 18 (72,00) 1 (4,00) 6 (24,00) 1,28 ± 0,54 (1-3) 32 19 (76,00) 5 (20,00) 1 (4,00) Loại phẫu thuật (số lần, %) Mở góc tiền phòng Cắt bè củng mạc CBCM + MMC Cắt - mở bè củng mạc Mức độ nặng (số mắt, %) Nặng (CDR>0,7) Nhẹ và vừa (CDR ≤0,7) Số loại thuốc hạ nhãn áp sử dụng trước phẫu thuật (trung bình ± độ lệch chuẩn, dãy) Nhãn áp trước phẫu thuật (trung bình ± độ lệch chuẩn, mmHg) Thời gian theo dõi (tháng, (trung bình ± độ lệch chuẩn, dãy) 32 4 (12,50) 5 (15,63) 18 (56,24) 5 (15,63) 24 23 (95,80) 1 (4,20) 2,72 ± 0,54 (1-3) 31,64 ± 5,28 (24-45) 23,08 ± 11,03 (3-36) Mức độ nặng của bệnh được dựa vào tỉ lệ lõm đĩa (C/D) khám lúc phẫu thuật, nếu C/D ≤0,7 qui định là Y H Ọ C TH Ự C HÀNH (893) - S Ố 11/2013 74 bệnh nhẹ và vừa thì C/D> 0,7 là mức độ nặng. Theo thống kê thì mức độ nặng chiếm đa số 23 mắt (95,80%); có 1 mắt không quan sát được gai thị do sẹo đục giác mạc của tăng nhãn lâu ngày. Thuốc hạ nhãn áp dùng trước phẫu thuật từ một đến ba loại; trung bình 2,72 loại. Phổ biến là nhóm thuốc chẹn beta (Betoptic S 0,25%, Timolol 0,5%), nhóm thuốc ức chế men carbonic anhrydrase (Azopt 1%) và nhóm prostaglandins (Travatan 0,004%). Số loại thuốc cần dùng thêm sau phẫu thuật để kiểm soát nhãn áp còn 1,34 loại (p<0,001); sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Trung bình nhãn áp trước mổ là 31,64 ± 5,28 mmHg giảm còn 22,48 ± 10,55mmHg sau 36 tháng hậu phẫu (giảm 49%). Sự giảm nhãn áp trước và sau mổ có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Với thời gian theo dõi trong 36 tháng, biểu đồ 1 cho thấy khả năng thành công tích lũy Kaplan-Meier của phẫu thuật cắt bè củng mạc với MMC trong glôcôm trẻ em tái phát đạt 72,00% (95%CI, 50,09–85,55) tại thời điểm 6 tháng, 68,00% (95%CI, 42,21–79,38) tại 12 tháng; 56,00% (95%CI, 34,79–72,73) tại 18 tháng; 51,33% (95%CI, 30,37–68,65) tại 24 tháng và giữ nguyên cho đến 36 tháng. Tại lần khám cuối cùng có 10/25 mắt (40,0%) thành công hoàn toàn không cần phải sử dụng thuốc hạ nhãn áp và 2/25 mắt (8,0%) mắt thành công một phần cần phải dùng thêm thuốc hạ nhãn áp để đạt được nhãn áp mong muốn. Thất bại là 13/25 mắt (52,0%). Biểu đồ 1: Phân tích Kaplan-Meier khả năng thành công tích lũy của 25 mắt cắt bè củng mạc với mitomycin C. Biểu đồ 2: Biểu đồ phân tán nhãn áp trước và sau phẫu thuật cắt bè củng mạc với mitomycin C (tại lần khám cuối cùng) Biểu đồ 3: So sánh thị lực trước và sau phẫu thuật cắt bè củng mạc với mitomycin C theo nhóm thị lực tốt, thị lực thấp, gần mù và mù. Biểu đồ phân tán nhãn áp trước và sau phẫu thuật của phẫu thuật cắt bè củng mạc với MMC (biểu đồ 2). Mỗi điểm đại diện cho một mắt nghiên cứu. Đường chéo biểu diễn sự không thay đổi và khoảng giữa hai đường ngang đánh giá nhãn áp thành công của phẫu thuật. Biểu đồ cho thấy có 12 mắt có nhãn áp sau mổ trên 21mmHg và một mắt có nhãn áp thấp dưới 5mmHg. Nhóm thị lực của trẻ được chia theo phân loại thị lực của Tổ chức y tế thế giới với thị lực tốt cho mắt có thị lực ≥ 3/10, thị lực thấp với dưới 3/10 – đếm ngón tay (ĐN) 3m, gần mù với đếm ngón tay 2,5m – sáng tối (ST) dương và mù với sáng tối âm. Trước phẫu thuật, có 4 mắt thị lực tốt, 2 mắt thị lực thấp và 12 mắt thị lực gần mù. Sau phẫu thuật, 6 (31,6%) mắt có thị lực tốt, 2 (10,5%) mắt có thị lực thấp, 10 (52,6%) mắt thị lực gần mù và 1 (5,3%) mắt sáng tối âm tính. Biểu đồ 3 cho thấy nhóm thị lực gần mù trước mổ chiếm đa số (p<0,05); điều này có nghĩa là mức độ của bệnh glôcôm của các trẻ nghiên cứu ở giai đoạn cuối. Đồng thời, sự thay đổi nhóm thị lực trước và sau mổ không có ý nghĩa thống kê ở cả hai nhóm (p>0,05). Bảng 2: Phân tích yếu tố nguy cơ cho mức độ thành công và thời gian thành công trung bình của nhóm cắt 22.2 31.6 52.6 11.1 66.7 0.0 10.5 5.3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 10/10 - 3/10 2,5/10 - ĐN 3m ĐN 2,5m - ST dương ST âm Thị lực trước mổ Thị lực sau mổ % 22.2 31.6 52.6 11.1 66.7 0.0 10.5 5.3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 10/10 - 3/10 2,5/10 - ĐN 3m ĐN 2,5m - ST dương ST âm Thị lực trước mổ Thị lực sau mổ % Y H Ọ C TH Ự C HÀNH (893) - S Ố 11/2013 75 bè củng mạc với mitomycin C. Đặc điểm Số mắt Thành công (%) Th ời gian th ành công trung b ình (tháng, 95%CI) Gi ới tính Nam Nữ Giá trị p 10 15 5 (50,00) 8 (53,30) 0,87(*) 23,40 (14,73 – 32,07) 23,20 (16,13 – 30,27) 0,92(**) Nhóm tu ổi lúc phẫu thuật Dưới 5 tuổi Trên 5 tuổi Giá trị p 10 15 4 (40,00) 9 (60,00) 0,55(*) 21,00 (12,52 – 29,48) 24,80 (17,73 – 31,87) 0,39(**) Lo ại bệnh Glôcôm bẩm sinh Glôcôm khác Giá trị p 18 7 7 (38,90) 6 (85,70) 0,03(*) 19,91 (13,55 – 26,26) 31,71 (23,94 – 39,50) 0,04(**) Ph ẫu thuật tr ư ớc đây Một lần Hơn một lần Giá trị p 23 2 12 (52,20) 1 (50,00) 0,09(*) 23,51 (17,92 – 29,11) 19,50 (0 – 42,37) 0,75(**) M ức độ nặng Nặng (C/D >0,7) Nhẹ (C/D ≤ 0,7) Giá trị p 23 1 11 (47,80) 1 (100) 0,31(*) 19,04 (13,06 – 24,20) 36,00 (–) 0,19(**) (*) phép kiểm Chi bình phương (**) phép kiểm log-rank Bảng 3: Những biến chứng phẫu thuật cắt bè củng mạc với mitomycin C Biến chứng S ố mắt (% ) n=25 Đi ều trị (số ca) K ết quả X ẹp tiền ph òng Không có bọng dò gây tăng nhãn áp Bong hắc mạc Bong võng mạc 4 (16 , 00 ) 4 (16,00) 1 (4,00) 1 (4,00) Tái t ạo tiền ph òng (4 ) Chọc dò bọng (4) Dẫn thoát lưu dịch(1) Theo dõi (1) C ải thiện (4 ) Cải thiện (1) Cải thiện (1), thất bại (3) BÀN LUẬN Có vài nghiên cứu cho kết quả thành công của phẫu thuật cắt bè củng mạc ở trẻ em từ 35–50% trong năm đầu và tỉ lệ thành công của cắt bè củng mạc giảm dần theo thời gian do sẹo bọng, hoặc biến chứng nhiễm trùng nhiều năm sau phẫu thuật [2,10,11]. Kết quả nghiên cứu hiện tại cho biết khả năng thành công tích lũy của nhóm cắt bè củng mạc với mitomycin C lúc 12 là 68% và 24 và 36 tháng 51,3%. Phẫu thuật cắt bè củng mạc trong nghiên cứu này cho kết quả thành công cuối cùng là 48% (12/25 mắt). So độ tuổi trung bình nghiên cứu hiện tại là trên bảy tuổi, còn nguyên cứu của Beck đánh giá cho trẻ dưới hai tuổi nên tỉ lệ thất bại của nhóm cắt bè củng mạc cao hơn (81%) [4] sau 6 năm theo dõi. Bao tenon dày và quá trình lành sẹo nhanh làm hạ thấp tỉ lệ thành công của phẫu thuật khi nghiên cứu trong thời gian dài. Hơn thế nữa, sẹo kết mạc của những cuộc phẫu thuật trước làm tăng biến chứng và thất bại các phẫu thuật kế tiếp. Cắt bè củng mạc lần thứ hai thường cho kết quả xấu hơn cắt bè củng mạc lần đầu [6]. Việc sử dụng mitomycin C trong phẫu thuật cắt bè củng mạc có thể cải thiện tỉ lệ thành công của phẫu thuật lên 48–95% tuỳ thuộc vào tiêu chuẩn đánh giá mức độ thành công, thời gian theo dõi, tuổi bệnh nhân, loại bệnh và các thông số khác [2,4,8,10]. Rodrigues và cộng sự [9] tiến hành nghiên cứu hồi cứu cắt bè củng mạc cho 91 trẻ với glôcôm bẩm sinh tái phát, trong đó 30 bệnh nhân phẫu thuật có kèm mitomycin C cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ thành công, nhưng biến chứng xảy ra cao hơn nhóm không có dùng mitomycin C. Khi phẫu thuật mở góc hoặc mở bè thất bại trong glôcôm trẻ em thì phẫu thuật cắt bè củng mạc như là một phương pháp thay thế tiếp theo. Tuy nhiên có nhiều yếu tố ảnh hưởng làm cho phẫu thuật cắt bè củng mạc ở trẻ em thành công không cao. Blanco và cộng sự nhận ra rằng cắt bè củng mạc với mitomycin C cho kết quả thành công cao hơn trong những glôcôm bẩm sinh và phát triển (76%) trong khi thất bại hoàn toàn (100%) với glôcôm thứ phát sau lấy thể thủy tinh. Trong nghiên cứu hiện tại, bệnh glôcôm bẩm sinh nguyên phát cho tỉ lệ thành công cắt bè củng mạc cao hơn nhóm bệnh glôcôm khác có ý nghĩa (p=0,04). Ngược lại, phẫu thuật cắt bè củng mạc trong glôcôm thứ phát trong nghiên cứu của Beck [4] và Mandal cho tỉ lệ thành công rất thấp. Hầu hết các tác giả đều cho rằng yếu tố tuổi ảnh hưởng đến thành công của phẫu thuật cắt bè củng mạc với tuổi càng nhỏ (dưới 2 tuổi) phẫu thuật thất bại càng cao [2,10]. Trong nghiên cứu hiện tại chủ yếu là glôcôm tái phát sau phẫu thuật cắt bè củng mạc một thời gian nên nhóm bệnh dưới hai tuổi rất ít (4 mắt) không đủ để tính thống kê. Do đó chúng tôi chọn mốc là 5 tuổi để phân nhóm và kết quả cho thấy độ tuổi không ảnh hưởng đến sự thành công của phẫu thuật cắt bè củng mạc tiếp theo. Susana và cộng sự ghi nhận rằng không có sự khác biệt giữa những mắt có phẫu thuật và mắt không phẫu thuật trước đó. Hai nghiên cứu của Beck Y H Ọ C TH Ự C HÀNH (893) - S Ố 11/2013 76 và Giampanicho rằng tỉ lệ thành công của nhóm có phẫu thuật trước đây thấp hơn nhưng lại không có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu hiện tại cũng không chứng minh được số lần phẫu thuật trước đây là yếu tố nguy cơ cho sự thành công của phẫu thuật cắt bè củng mạc. Tiến hành đánh giá giữa tỉ lệ thành công với mức độ nặng của glôcôm, một nghiên cứu hồi cứu 10 năm của Al-Hazmi ở Ả rập-Xê út cho 820 mắt của 532 trẻ bị glôcôm bẩm sinh nguyên phát dưới một tuổi cho các loại phẫu thuật từ mở góc tiền phòng, mở bè củng mạc hoặc phối hợp mở-cắt bè củng mạc với mitomycin C với thời gian theo dõi trong một năm. Đối với nhóm phẫu thuật cắt bè củng mạc với mitomycin C, glôcôm mức độ nhẹ cho tỉ lệ thành công 81–100%, mức độ bệnh trung bình là 80% và 70% với glôcôm mức độ nặng [2]. Tương tự như kết quả nghiên cứu hiện tại, tỉ lệ thành công 100% cho mắt có mức độ bệnh nhẹ. Tuy nhiên, chỉ với một mắt duy nhất chưa đủ lớn để tin cậy. Ở trẻ em, các phẫu thuật viên thường lựa chọn thuốc chống tạo sẹo mạnh là mitomycin C hơn 5- fluorouracil (5FU); trong khi 5FU thường dùng tiêm trong và sau phẫu thuật [6,7]. Mitomycin C (MMC) là một chất alkyl hóa chiết xuất từ Streptomyces caespitosus, ngăn cản sự tổng hợp ADN vì vậy ức chế quá trình thâm nhiễm nguyên bào sợi (fibroblast) và sợi collagen. Mitomycin C cho thấy cải thiện tỉ lệ thành công của phẫu thuật cắt bè củng mạc rõ rệt [10]. Bên cạnh ưu điểm của mitomycin C, các nghiên cứu của nhiều tác giả cũng nói đến những vấn đề liên quan đến sử dụng mitomycin C ở trẻ em. Sự thấm mitomycin C xuyên qua củng mạc sau khi áp lên lớp thượng củng mạc được mô tả ở người lớn. Hơn thế nũa, nồng độ thủy dịch cũng cao hơn khi áp dưới nắp củng mạc. Dựa vào những thông tin này cho thấy khả năng mitomycin C thấm vào củng mạc có chiều dày mỏng của những mắt dãn to trong glôcôm trẻ em tăng lên rõ rệt so với những mắt có chiều dày bình thường. Những biến chứng độc tính thứ phát ảnh hưởng lên giác mạc, thể mi, và võng mạc cũng được chứng minh xảy ra thường hơn khi theo dõi trong thời gian dài [10]. Ảnh hưởng của chất chống tăng sinh sợi không chỉ tác dụng trong với tế bào sợi vùng bọng mà còn hủy hoại những tế bào kết mạc và mạch máu xung quanh. Ở trẻ em thời gian sống lâu, chất chống chuyển hoá có nguy cơ ngộ độc muộn và có tính chất gây đột biến trong khi phẫu thuật kết hợp mitomycin C. Khi kiểm soát được nhãn áp trong thời gian dài thường kèm theo hình thành bọng kết mạc mỏng, vô mạch. Sự hình thành bọng kiểu này rất khó tiên lượng hay kiểm soát. Mặc dầu các dữ liệu trong y văn cho rằng nguy cơ nhiễm trùng nội nhãn liên quan đến bọng tăng đáng kể ở những bọng vô mạch nhưng nguy cơ tích lũy của biến chứng này thì chưa được biết đến. Nghiên cứu hiện tại với sử dụng nồng độ mitomycin C 0,4mg/ml và áp trong 2–3 phút truớc khi tạo vạt củng mạc, biến chứng nhiễm trùng bọng chưa được ghi nhận trong 3 năm theo dõi. Tuy nhiên, biến chứng này vẫn có thể xảy ra nếu theo dõi lâu hơn. Nhãn áp thấp và biến chứng đi kèm nhãn áp thấp như bong hắc mạc, xuất huyết tống có thể xảy ra một ngày sau phẫu thuật. Nhãn áp thấp có thể kèm theo tăng thoát, dò vết mổ và viêm. Khi nhãn áp thấp xảy ra với tiền phòng nông có nguy cơ thể thủy tinh chạm giác mạc, cần tái tạo tiền phòng bằng hơi hoặc chất nhầy trong phòng mổ. Đa số biến chứng xẹp tiền phòng có thể cải thiện sau khi can thiệp. Biến chứng xẹp tiền phòng trong phẫu thuật cắt bè củng mạc hiện tại chiếm tỉ lệ khá cao 16% so với phẫu thuật đặt van là 4%, so với các tác giả khác 0–32% [4,7-10,12]. Độc tính của mitomycin C không chỉ ảnh hưởng lên củng mạc tại chỗ mà còn được chứng minh ảnh hưởng trên thể mi, giác mạc, võng mạc. Độc tính lên thể mi làm giảm tiết thủy dịch gây ra nhãn áp thấp [3,10]. Bong hắc mạc là biến chứng thường đi kèm với nhãn áp thấp được điều trị nội khoa với thuốc kháng viêm corticosteroid và liệt điều tiết. Dẫn lưu dịch hắc mạc tiến hành khi bong hắc mạc lớn và kéo dài. Trong nhóm phẫu thuật cắt bè củng mạc của nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận một trường hợp bong hắc mạc kéo dài trên một tuần và có dấu hiệu hai múi bong “kissing” trên siêu âm phải rạch thoát lưu dịch. Phẫu thuật lỗ dò là tạo ra một lỗ mở ở củng mạc thông vào tiền phòng cho phép thủy dịch thoát ra dưới kết mạc làm tạo một khoảng không gian dưới kết mạc; gọi là bọng dò. Sự tăng thoát lưu thủy dịch làm hạ nhãn áp. Thất bại xảy ra khi khi thoát lưu không đủ là hạ nhãn áp. Ngược lại, tăng thoát lưu làm hạ nhãn áp nhưng kèm theo những biến chứng của nó. Quá trình lành vết thương tự nhiên có khuynh hướng thay đổi sự cân bằng giữa tăng và giảm thoát lưu làm thất bại bọng dò bởi tạo mô xơ dưới kết mạc, nang hoá bọng hoặc đóng lỗ mở củng mạc. Việc sử dụng chất chống chuyển hoá nhằm ngăn chặn quá trình tạo nguyên bào sợi và làm giảm sự hình thành sợi collagen không những cải thiện thành công của phẫu thuật mà còn thay đổi sự cân bằng về hướng tăng thoát lưu thủy dịch. Vì vậy, với mong muốn tỉ lệ thành công phẫu thuật lỗ dò cao sẽ dẫn đến tần xuất biến chứng cao [2]. Lý do tỉ lệ thành công thấp trong phẫu thuật cắt bè củng mạc ở trẻ em được mô tả bởi Beauchamp và Parks trong y văn 50% lúc 18 tháng là do phản ứng lành sẹo quá mức. Ngoài ra, lớp tenon dày, củng mạc mỏng và độ cứng củng mạc còn mềm nhất là trong những “mắt trâu” cũng đóng vai trò góp phần thất bại cho phẫu thuật cắt bè củng mạc ở trẻ em [7,10]. Trong 13 mắt thất bại của nghiên cứu hiện tại, biến chứng tăng nhãn áp tái phát chiếm tần xuất cao nhất trong các biến chứng gặp sau phẫu thuật cắt bè củng mạc 77% (10/13 mắt). Việc sử dụng chọc dò bọng bằng kim kết hợp với tiêm 5-Fluorouracil cho 101 mắt cắt bè củng mạc thất bại ở người lớn cho tỉ lệ thành công 59% [5]. Trong nghiên cứu hiện tại, chọc dò bọng ở trẻ em không cho hiệu quả cao (25%); hơn nữa việc tiến hành chọc dò bọng ở trẻ em cần phải tiến hành trong phòng mổ dưới gây mê nên các tác giả trên thế giới thường áp dụng biện pháp phẫu thuật glôcôm khác thay thế hơn Y H C TH C HNH (893) - S 11/2013 77 l chc dũ bng tip theo. Bin chng bong vừng mc l mt trong nhng bin chng nng n cu phu thut iu tr glụcụm. Mt bỏo cỏo ca Mandal [8] cho kt qu thnh cụng mt trng hp iu tr phu thut thnh cụng bin chng bong vừng mc sau ct bố cng mc; do bnh nhõn ny ln v c phỏt hin sm. Cũn nghiờn cu ca cỏc tỏc gi khỏc cho bit bin chng bong vừng mc cú tn xut 07% u gõy mt th lc vnh vin [6,10]. Nghiờn cu hin ti gp mt ca (4%) b bong vừng mc; cui cựng teo nhón mt th lc. KT LUN Phu thut ct bố cng mc kốm vi mitomycin C trong glụcụm tr em tỏi phỏt cho kt qu thnh cụng thp do quỏ trỡnh lnh so nhanh v cn theo dừi lõu di nhng bin chng do cht chng chuyn húa mitomycin C trờn mt tr em. Glụcụm tr em th phỏt khi b tỏi phỏt cú nguy c tht bi cao hn nờn c chn la loi phu thut khỏc hn l ct bố cng mc tip theo. TI LIU THAM KHO 1. Phm Th Thy Tiờn, Trang Thanh Nghip, Mai ng Tõm (2010), "ỏnh giỏ hiu qu phu thut ct bố cng mc trong glụcụm tr em", Tp chớ nhón khoa, 7, tr.35-42. 2. Al-Hazmi A., Zwaan J., Awad A., et al. (1998), "Effectiveness and complications of mitomycin C use during pediatric glaucoma surgery", Ophthalmology, 105, pp.1915-1920. 3. Anand N., Arora S., Clowes M. (2006), "Mitomycin C augmented glaucoma surgery: evolution of filtering bleb avascularity, transconjunctival oozing, and leaks", Br J Ophthalmol, 92, pp.175-180. 4. Beck AD., Freedman S., Kammer J., et al. (2003), "Aqueous shunt devices compared with trabeculectomy with mitomycin C for children in the first two years of life", Am J Ophthalmol, 136(6), pp.994-1000. 5. Broadway DC., Bloom PA., Bunce C., et al. (2004), "Needle revision of failing and failed trabeculectomy blebs with adjunctive 5-fluorouracil: survival analysis", Ophthalmology, 111, pp.665-673. 6. Ehrlich R., Snir M., Lusky M., et al. (2005), "Augmented trabeculectomy in paediatric glaucoma", Br J Ophthalmol, 89, pp.165-168. 7. Freedman SF., McCormick K., Cox TA. (1999), "Mitomycin C-augumented trabeculectomy with postoperative wound modulation in pediatric glaucoma", J AAPOS, 3, pp.117-124. 8. Mandal AK., Walton DS., John T., et al. (1997), "Mitomycin C augmented trabeculectomy in refractory congenital glaucoma", Ophthalmology, 104, pp.996- 1003. 9. Rodrigues AM., Junior AP., Montezano FT., et al. (2004), "Comparison between results of trabeculectomy in primary congenital glaucoma with and without the use of mitomycin C", J Glaucoma, 13, pp.228-232. 10. Sidoti PA., Belmonte SJ., Liebmann JM., et al. (2000), "Trabeculectomy with mitomycin-C in the treatment of pediatric glaucomas", Ophthalmology, 107, pp.422-429. 11. Tanimoto SA., Brandt JD. (2006), "Options in pediatric glaucoma after angle surgery has failed", Curr Opin Ophthalmol., 17, pp.132-137. 12. Zhang X., Du S., Fan Q., et al. (2009), "Long-term surgical outcomes of primary congenital glaucoma in China", Clinics, 64(6), pp.543-551. ĐáNH GIá Sử DụNG THUốC ĐIềU TRị RốI LOạN LIPID MáU TạI VIệN Y HọC HàNG KHÔNG NGUYN MAI HOA, NGUYN HONG ANH, Trung tõm DI & ADR Quc gia, Trng H Dc H Ni NGUYN TON THNG, Vin Y hc Hng khụng TểM TT Mc tiờu: phõn tớch vic s dng thuc iu tr RLLM ca bnh nhõn iu tr ngoi trỳ ti phũng khỏm Vin Y hc Hng Khụng trong nm 2011 v ỏnh giỏ hiu qu kim soỏt RLLM trong thi gian 3 thỏng ti vin. i tng v phng phỏp: bnh nhõn ngi ln c chn oỏn RLLM c khỏm v iu tr ngoi trỳ ti vin, c theo dừi liờn tc trong vũng 3 thỏng sau khi bt u iu tr. Quyt nh dựng thuc thi im bt u nghiờn cu v vic t mc tiờu iu tr ti cỏc thi im c da trờn khuyn cỏo ca NCEP-ATP III (2004). Kt qu: tui trung bỡnh ca bnh nhõn l 65,2 nm; 83,2% bnh nhõn mc ri lon lipid mỏu dng hn hp; 73,3% bnh nhõn cú nguy c tim mch cao. bnh nhõn cú nng triglycerid < 5,7 mmol/l, 100% cỏc trng hp c quyt nh iu tr bng thuc l hp lý. a s bnh nhõn c s dng phỏc khi u n tr liu, trong ú, phỏc fenofibrat (53,2%) vt tri hn phỏc statin (46,6%). Ch 23,3% v 57,9% bnh nhõn tng ng t mc tiờu LDL-C v khụng HDL-C. Kt lun: T l bnh nhõn khụng t mc tiờu iu tr cao trong mu nghiờn cu cho thy cn ỏp dng phỏc kim soỏt lipid mỏu quyt lit hn, c bit vi statin. T khúa: Vin Y hc Hng Khụng, ri lon lipid mỏu, LDL-C, khụng HDL-C, statin, fenofibrat SUMMARY Objectives: this study was aimed at evaluating prescribing patterns of lipid-lowering drugs used for out-patients in Vietnam Aerospace Medical Institute in 2011 and assessing LDL-C goal and non-HDL- . c a phẫu thuật c t bè c ng m c với mitomycin C ở trẻ em bị gl c m tái phát. Đối tượng và phương pháp nghiên c u: Nghiên c u tiền c u, can thiệp phẫu thuật c t bè c ng m c với mitomycin C. c ng m c ho c phối hợp mở -c t bè c ng m c với mitomycin C với thời gian theo dõi trong một năm. Đối với nhóm phẫu thuật c t bè c ng m c với mitomycin C, gl c m m c độ nhẹ cho tỉ lệ thành c ng. thành c ng c a phẫu thuật c t bè c ng m c với tuổi c ng nhỏ (dưới 2 tuổi) phẫu thuật thất bại c ng cao [2,10]. Trong nghiên c u hiện tại chủ yếu là gl c m tái phát sau phẫu thuật c t bè c ng mạc