Ung thư xoang miệng đại cương

UNG THƯ XOANG MIỆNG ĐẠI CƯƠNG MỤC TIÊU: 1. Liệt kê những đặc điểm chung của ung thư xoang miệng về dòch tể học, giải phẩu bệnh, lâm sàng. 2. Mô tả các tổn thương tiền ung thư và các dạng lâm sàng của ung thư miệng. 3. Phát hiện và chẩn đoán được trên lâm sàng các tổn thương ung thư xoang miệng. 4. Nêu các phương tiện cận lâm sàng giúp chẩn đoán ung thư xoang miệng. 5. Xếp hạng lâm sàng ung thư xoang miệng theo TNM (UICC). 6. Kể ra các nguyên tắc và cách thức điều trò ung thư xoang miệng hiện nay. I/ DỊCH TỂ HỌC: 1. Xuất độ Năm 2008, thống kê của cơ quan quốc tế nghiên cứu ung thư (IARC) có 12,7 triệu người mắc mới, 7,8 triệu người tử vong Việ Nam: Có 116.000 người mắc mới, 82.000 người tử vong Trong đó K gan 27%, K phổi 21%, K dạ dày 15% K đại tràng 7%, K vòm họng 5,9%, K miệng 1,7%. K miệng thay đổi tùy theo mỗi quốc gia, mỗi vùng địa lý : Ấn Độ 30%, Pakistan. Bangladesh. 2. Tuổi: Tỷ lệ của ung thư miệng tăng dần theo tuổi. Tỷ lệ này tăng lên một cách rõ rệt sau tuổi 40, với khoảng tuổi gặp nhiều nhất là 60-70. ít khi tìm thấy ở người trẻ. 3. Giới tính: *Ở Việt Nam : Nam > nữ Ung thư môi, má, nướu : Nữ > Nam Nhưng ung thư lưỡi, sàn miệng v.v : Nam > Nữ 4. Vò trí ung thư miệng Xoang miệng Khẩu hầu Môi : 28% Amidan : 11% Lưỡi : 30% KC mềm : 2% (2/3 trước lưỡi & đáy lưỡi) 1 Sàn miệng : 14% Thành san hầu : 2% Niêm mạc má : 4% Nướu : 5% KC cứng : 3% - Ở các nước phương Tây, trong ung thư miệng thì ung thư môi phổ biến nhất, vì liên quan đến công việc làm ngoài trời - Các vò trí nguy cơ ung thư cao ở miệng : liên quan đến hút thuốc uống rượu là 1. bờ lưỡi 2. sàn miệng 3. phức hợp khẩu cái mềm – hậu hàm – trụ Amidan Các vùng xoang miệng cùng tiếp xúc với các tác nhân sinh ung, nhưng một số nơi đặc biệt có xuất độ ung thư cao hơn, có thể là do sự lắng đọng của các tác nhân sinh ung ở những vò trí trũng thấp của xoang gây ra sự kích thích liên tục kéo dài khởi đầu cho sự sinh ung hoá học. 5. Ung thư nhiều ổ ở đường hô hấp, tiêu hoá trên Do niêm mạc đường Hô hấp-tiêu hoá trên cùng tiếp xúc với những tác nhân sinh ung nên có khả năng xuất hiện nhiều ổ ung thư cùng lúc hay lần lượt. Vì vậy, khi khám, chẩn đoán, điều trò và theo dõi điều trò, cần lưu ý tìm ổ ung thư thứ hai ở đường Hô hấp-tiêu hoá trên. 6. Bệnh căn : Ngày nay, nguyên nhân ung thư vẫn còn chưa rõ. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy sự liên quan ung thư xoang miệng với nhiều yếu tố thuận lợi : a/Yếu tố thuận lợi: - Hút thuộc - Uống rượu Theo Masberg (ACJC, 1989) qua nhiều nghiên cứu trên 20 năm ghi nhận trong mối liên quan với ung thư : - Hút thuốc và không uống rượu thì nguy cơ cao gấp 2-4 lần so với người kiêng cả 2 thứ. - Nếu hút thuốc và uống rượu nguy cơ cao gấp 6-15 lần người kiêng cả 2 thứ. - Nếu hút thuốc và uống rượu nhiều gấp đôi thì nguy cơ ung thư cao gấp 2 lần hút thuốc nhiều gấp đôi và uống rượu. Theo Blot và c.s (1988) : có lẽ hậu quả sâu sắc nhất ở người nghiện rượu và thuốc lá nặng là nguy cơ phát triển ung thư miệng tăng - gấp 38 lần ở nam và 107 lần ở nữ. Việc dùng thuốc lá và rượu là các yếu tố nguy cơ quan trọng, chiếm 75% của tất cả ung thư miệng ở Mỹ. 2 Nguy cơ ung thư miệng tăng theo số điếu hút mỗi ngày và số năm hút thuốc. Các dạng thuốc lá, dù là hút xì-gà hay ống tẩu, cũng làm tăng nguy cơ ung thư miệng. Vò trí tiếp xúc với thành phần các chất gây ung thư của thuốc lá ảnh hưởng đến vò rí ung thư ở miệng. Ví dụ như cách dùng thuốc lá không khói thường liên quan với ung thư niêm mạc má và nướu răng. vùng Đông Nam Á, nơi mà thói quen nhai thuốc và nhai trầu phổ biến, ung thư miệng gấp nhiều hơn. Ấn độ, ung thư khẩu cái liên quan với thói quen hút thuốc lá ngược. Với thói quen uống rượu, tỉ lệ ung thư miệng tăng theo lượng rượu . Ví dụ ở Nhật, nam có thói quen uống rượu chiếm khoảng 60%, nhiều hơn phái nữ, và có tỉ lệ tử vong do ung thư miệng hầu như cao hơn đáng kể. - Ăn trầu, xỉa thuốc: là một trong những yếu tố nguy cơ ung thư miệng quan trọng ở các nước phát triển có thói quen này phổ biến. Tại Ấn Độ, thói quen nhai trầu và nhai thuốc lá rất phát triển đã khiến tỉ lệ ung thư miệng rất cao, chiếm khoảng 50% ung thư các loại, là ung thư gặp nhiều nhất ở nam và hàng thứ năm trong các ung thư ở nữ - Tia cực tím mặt trời : liên quan ung thư da, ung thư môi. - Kích thích vật lý : chấn thương do răng, hàm giả, vệ sinh răng miệng kém v.v - Virus •Epstein – Barr Virus (EBV): lymphôm Burkitt, ung thư vòm • Human Papillomavirus (HPV): ung thư tế bào gai xoang miệng • HIV : sarcôm Kaposi/AIDS Chế dộ dinh dưỡng : Thiếu các vitamin A, C, D, các ngun tố vi lượng Fe, Zn…. Di truyền: 10 – 15% K liên quan gia đình dòng tộc K có thể là kết quả tương tác giữa khả năng di truyền và mơi trường. b/Tổn thương tiền ung th * Đònh nghóa: là bệnh trạng chưa có đặc điễm của ung thư xâm lấn nhưng trong quá trình tiến triển có nguy cơ ung thư cao hơn ở mô bình thường. * Nguy cơ ung thư thấp: • Bạch sản : tổn thương tiền ung thư phổ biến nhất nhưng tỉ lệ hoá ung thư thấp: 0.13 –6%. Theo đònh nghóa của TCSKTG, bạch sản là mảng trắng trên niêm mạc không thể xếp vào bất cứ bệng trạng nào khác về phương diện lâm sàng và giải phẩu bệnh. Có 2 dạng lâm sàng chính: dạng đồng nhất thường gặp, dạng không đồng nhất lấm tấm hòn, nốt, hoặc kết hợp bạch sản chiếm tỉ lệ 15-32%. • Liken phẳng : tổn thương viêm không rỏ nguyên nhân biểu hiện ngoài da và trong miệng dưới dạng những đường mảnh màu trắng ( soọc Wickham) đan nhau thành 3 hình mạn lưới, hình nhẩn, có khi tăng sinh dày lên, hoặc chợt loét gây đau rát và lúc đó có nguy cơ hoá ác cao hơn. • Viêm môi hoá chun do tia nắng mặt trời : môi mất giới hạn giữa niêm mạc và da, có mãng trắng dày sừng, vết loét đóng vẩy. • Xơ hoá dưới niêm mạc miệng : liên quan thói quen ăn trầu, tỉ lệ hoá ác khoảng 7%. Lâm sàng thấy niêm mạc miệng trắng tái, sơ hoá gây khít hàm dần, lưởi teo nhỏ mất gai, cử động giảm, sờ niêm mạc má có thể thấy những dãy sợi đứng dọc co kéo. • Tổn thương viêm mạn tính do kích thích: chấn thương do răng, hàm giả • Hội chứng Plummer – Vinson : thiếu máu do thiếu sắt * Nguy cơ ung thư cao: • Hồng sản : Theo đònh nghóa của TCSKTG, hồng sản là mảng đỏ tươi như nhung không thể xếp vào bất cứ bệnh trạng nào khác về phương diện lâm sàng và giải phẩu bệnh. Đây là tổn thương tiền ung thư quan trọng bậc nhất vì 50% hồng sản đã là ung thư. • Bệnh đau nhú vùng miệng : hiếm gặp. • II/ GIẢI PHẨU BỆNH : 1. Đại thể : - Đặc trưng ung thư miệng tiến triển : • cứng • dính • giới hạn không rõ • không đau (đau khi ở giai đoạn trễ hay khi xâm lấn thần kinh) • không lành, tiến triển nhanh • hạch cổ, di căn xa ♣Carcinôm tế bào gai: thường có 3 dạng chính: a) Dạng loét : thường gặp ở lưỡi, sàn miệng -bờ không đều, gồ cứng, nhô cao -đáy lấm tấm hạt, dễ hoại tử, xuất huyết -nền cứng dính b) Dạng chồi (sùi) : thường gặp ở niêm mạc môi, má, khẩu cái, nướu răng. -chồi sùi như bông cải, bỡ, dẽ loét, hoại tử, dễ chảy máu. -nền dính cứng *Carcinôm dạng mụn cơm : thường ở niêm mạc má, nướu răng. 4 -Lấm tấm hạt hay gồ từng chùm mụ nhỏ trắng như mụn cơm. -Phát triển chậm hơn, phát triển nông & rộng hơn là xâm lấn sâu, xâm lấn & hủy tại chỗ mà không cho di căn. -Vi thể : Carcinôm tế bào gai biệt hoá rất cao, với các nhú rộng đâm sâu vào mô liên kết mà màng đáy không bò vỡ. Tập trung nhiều Limphô bào ở mô liên kết kế cận bên dưới. -Dễ lầm với bướu gai. c) Dạng ăn cứng : bề mặt không loét hay loét không rõ, chủ yếu xâm nhiễm sâu tạo tổn thương nền dính cứng. ♣Dạng kết hợp : chồi loét, loét ăn cứng v.v ♠Carcinôm tuyến : dạng hòn, cứng, dính (là ung thư của tuyến nội tiết, ngoại tiết và của lớp lót mặt trong một số bộ phận như ruột gà, dạ dày, t tạng, tuyến giáp, tuyến nước bọt và phần lớn là carcinôm tuyến). 2. Vi thể : a. 90-95% là carcinôm tế bào gai hay còn gọi là carcinôm tế bào vẩy, với nhiều mức độ biệt hoá khác nhau: • cao • vừa • kém • không biệt hoá - Độ biệt hoá nói lên độ ác tính (grade mô học : grade I, II, III, IV) - Độ biệt hoá giảm dần từ trước ra sau: môi → má → nướu → lưỡi → sàn miệng (Độ ác tính tăng dần từ trước ra sau) - Các biến thể của carcinôm tế bào gai có thể là : • Carcinômtế bào thoi • Carcinôm tuyến – gai bào • Carcinôm dạng mụn cơm b. Carcinôm tuyến nước bọt phụ, tuyến nhày : chiếm 5%, có thể ổ môi, má, lưỡi, sàn miệng , nhưng vò trí thường gặp nhất là ở khẩu cái (bướu trụ hay còn gọi là carcinôm tuyến dạng nang, carcinôm tuyến, bướu hổn hợp ác ) 5 c. Carcinôm không biệt hoá, melanôm ác, sarcôm, limphôm_ : ít gặp & thường ở người trẻ tưổi hơn. III/ DIỄN TIẾN CỦA UNG THƯ Carcinôm tế bào gai của xoang miệng diễn tiến chủ yếu là lan rộng tại chỗ và trong vùng, hiến khi cho di căn xa 1. Sự ăn lan tại chỗ 2. Di căn hạch: a. Vò trí hạch : • Tế bào ung thư trôi theo đường hạch bạch huyết đến hạch gần nhất & và lan dần tới những hạch xa hơn. Mô hạch được thay dần bởi mô bướu theo cơ chế nghễn mạch. • Vò trí hạch di căn tùy thuộc vò trí ung thư nguyên phát. Ung thư miệng thường cho di căn đến hạch dưới hàm và hạch dưới cơ nhò thân • Lan theo đường bạch huyết thường theo trình tự : hạch cổ nhóm cao → giữa → thấp. Ít khi đến hạch cảnh đầu tiên. • Thường hạch cùng bên thương tổn. Hạch 2 bên, hạch đối bên khi tổn thương ở đường giữa hay vượt quá đường giữa b. Xuất độ hạch : tuỳ thuộc - Vò trí bướu nguyên phát : • Vùng bạch huyết nhiều hay ít • Độ di động của vò trí ung thư nguyên phát Theo Silverman, khảo sát trên 3000 ca ung thư xoang miệng : 2/3 trước lưỡi 50% lưỡi → 75% đáy lưỡi 80% sàn miệng amiđan 70% nướu HD màng hầu 60% nm má → 50% sàn miệng 60% nướu HT khối mặt 30% KC cứng môi → 25% - Kích thước bướu - Độ biệt hoá - Thời gian tiến triển của bướu - Điều trò trước đó c. Lâm sàng : hạch cứng, nhỏ, di động, không đau, phát triển to nhanh làm vỡ vỏ bao hạch xâm lấn gây dính, đau. d. Vi thể : 6 - Cùng loại mô học với bướu nguyên phát nên có thể giúp chẩn đoán. - Độ biệt hoá của hạch di căn có thể khác với của bướu nguyên phát 3. Di căn xa: thường ở giai đoạn trễ – vò trí thường gặp của di căn xa là phổi, gan, xương, não. IV/ CHẨN ĐOÁN 1. Tình huống lâm sàng : Ung thư xoang miệng ung thư khẩu hầu -khối u hay vết loét lâu lành -hạch cổ -đau nhứt -chảy máu bất thường -khít hàm -khó nuốt -tăng tiết nước bọt -khó thở 2. Phương tiện chẩn đoán a/ Lâm sàng b/ Cận lâm sàng : -Khảo sát về hình thái • Chụp tia X cổ điển : đánh giá giai đoạn bệnh (xâm lấn xương; di căn phổi, xương v.v ) • Chụp cắt lớp điện toán (C.T) • Chụp ảnh cộng hưởng từ (MRI) • Siêu âm cắt lớp -Khảo sát về tế bào • Sinh thiết : chẩn đoán xác đònh ung thư • Xét nghiệm tế bào học : tế bong (Exfoliative cytology) chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) a/ Xét nghiệm lầm soát ung thư • Nhuôm xanh Toludine • Phết tế bào bong hoặc kỹ thuật súc miệng 3. Xếp hạng theo hệ thống TNM của UICC (1987) : đối với ung thư tế bào gai của xoang miệng: T : bướu nguyên phát Tx : bướu nguyên phát không thể đánh giá được To : không tìm thấy bướu nguyên phát Tis : Carcinôm tại chỗ T1 : ≤ 2cm T2 : 2-4cm T3 : > 4cm 7 T4 : cấu trúc khác (cơ, xương, da ) N : Hạch Limphô tại vùng Nx : hạch vùng không đánh giá được No : không thấy di căn hạch vùng N1 : 1 hạch cùng bên ≤ 3cm N2a : 1 hạch cùng bên 3-6cm b : nhiều hạch cùng bên ≤ 6cm c : 2 bên, đối bên ≤ 6cm N3 : hạch > 6cm M : di căn xa Mx : di căn xa không đánh giá được Mo : không thấy di căn xa M1 : có di căn xa (kể cả hạch ngoài vùng) - ghi chú thêm vò trí : phổi = pul, xương=oss, gan=hep, não=bra, hạch limphô=lim, v.v V/ ĐIỀU TRỊ A. Nguyên tắc đại cương : 1. Mục tiêu điều trò : khỏi bệnh ung thư và đảm bảo chức năng thẩm mỹ khả dó chấp nhận được 2. Phải có giải phẩu bệnh trước điều trò 3. Điều trò đa diện, liên quan nhiều chuyên khoa 4. Điều trò đủ & đúng ngay từ đầu 5. Một hay nhiều phương thức điều trò : - Phẩu & xạ : kết quả tốt nhất - Hoá trò & liệu pháp miễn dòch : điều trò tạm bợ, hỗ trợ 6. Theo dõi đònh kỳ B. Các phương pháp điều trò ung thư miệng 1. Phẩu thuật : a/ Nguyên tắc : • Thành công của phẩu thuật tùy thuộc việc bứng nguyên khối u, đủ rộng và đủ sâu, tức lưỡi dao mổ phải luôn luôn đi trong mô bình thường. • Nếu đại thể mổ chưa đủ rộng xét vi thể rìa diện cắt còn tế bào ung thư, thì nên xạ trò bổ túc sớm tốt hơn là chờ tái phát trên lâm sàng • Phải tại hình, phục hình sau mổ. b/ Thuận lợi : • Qua giải phẩu bệnh, biết được chính xác mức độ ăn lan của ung thư • Có lấy phần mô hoại tử ở lõi bướu (là phần ít đáp ứng với xạ trò) • Ít ảnh hưởng mô xung quanh • BN dung nạp hơn là xạ trò 8 c/ Khó khăn : - (T) : Phẩu / Xạ trò - (N) : Nạo hạch cổ tận gốc (NHCTG) khi hạch sờ được trên lâm sàng nghi di căn. NHCTG là lấy đi khối mô tế bào-mỡ-hạch vùng cổ từ bờ dưới xương hàm dưới đến xương đòn, từ giữa cổ đến bờ trước cơ thang, các cơ bám da cổ, cơ ức đòn chủm, tónh mạch cảnh trong, tuyến dưới hàm, một phần dưới của tuyến mang taivà dây XI N2 → NHCTG 2 bên đồng thời hay 2 thì No → NHCTG phòng ngừa (ung thư lưỡi di động) - Phẩu thuật kết hợp : Phẩu thuật cắt rộng bướu nguyên hát & NHCTG thành một khối khi tổnt hương lớn & đã cho di căn hạch như trong phẩu thuật Commando 2. Xạ trò : - Xạ trò trong ( Curie liệu pháp ) : bắt nguồn đồng vò phóng xạ (Ra 226 , Co 60 , Au 198 , Ir 192 , v.v ) cắm / đặt vào trong bướu vùng miệng (xạ trò trong mô) - Xạ trò ngoài : khi bướu lớn, nhiều vùng, khít hàm, điều trò tạm bợ, điều trò trước và sau mổ. ♣ Xoang miệng là ưu thế của xa trò trong, càng ra phía sau mới là vai trò của xạ ngoài. ♣ Phối hợp phẩu để tăng thành công & giảm biến chứng * xạ trước phẩu : giảm kích thước thước & mổ an toàn hơn * xạ sau phẩu : tiêu diệt tế bào ung thư còn sót ♣ (N) : thường chỉ đònh xạ khi : • Ung thư hạch nguyên phát • Carcinôm không biệt hoá • N3 • Bổ túc NHCTG • Xạ trò ngoài bướu nguyên phát 3. Hoá trò : - Vai trò còn hạn chế nhằm điều trò tạm bợ hoặc hổ trợ phẩu, xạ - Hoá trò theo đường tónh mạch hặoc đường động mạch tại chỗ - Đơn hoặc đa hoá trò : MTX (Methotrexate), Bleomycin, Cisplatin, 5FU (5 Fluoro-Uracil) VI/ TIÊN LƯNG -Tiên lượng sống sau 5 năm tuỳ thuộc : • Giai đoạn bệnh : TNM • Vò trí bướu nguyên phát : càng ra phía sau thì tiên lượng càng xấu (môi, má, nướu, lưỡi, sàn miệng, khẩu cái cứng, khẩu hầu) 9 • Điều trò đủ và đúng lúc đầu • Cơ đòa người bệnh • Mô học của ung thư • Sự xuất hiện ổ ung thư thứ 2 -Mặc dù có những tiến bộ về kỹ thuật điều trò ung thư, nhưng cho đến nay, tiên lượng ung thư vẫn không thay đổi. Hiện nay, trên 50% số bệnh nhân ung thư xoang miệng chết trong vòng 5 năm mà nguyên do là bệnh được phát hiện ở giai đoạn trễ. -Nguyên nhân tử vong : nhiễm trùng, suy kiệt, xuất huyết v.v TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thò Hồng: Ung thư nướu răng, nhận đònh lâm sàng qua 80 trường hợp điều trò tại TT Ung bướu TP. HCM 1988 – 1989, luận văn tốt nghiệp CKI hệ nôi trú khoá 1986 – 1989 2. Nguyễn chấn Hùng: Ung thư hốc miệng và khẩu hầu. Ung thư học lâm sàng tập 2,1986,89 –108 3. Trần Đặng Ngọc Linh: Khảo sát dòch tể học, bệnh học, lâm sàng, điều trò ung thư hốc miệng. Luận văn tốt nghiệp bác só nộ trú khóa 1995 – 1998 4. Sciubba J.J : Oral precancer and cancer : Etiology, Clinical presantation, Diagnostic and Management. Compendium of Continuing Education in Dentistry : 21 ( 10A) : 892 –905, 2000. 5. Nguyễn Chấn Hùng: Ung thư biết sớm trị lành,, 2014 10 . UNG THƯ XOANG MIỆNG ĐẠI CƯƠNG MỤC TIÊU: 1. Liệt kê những đặc điểm chung của ung thư xoang miệng về dòch tể học, giải phẩu bệnh, lâm sàng. 2. Mô tả các tổn thư ng tiền ung thư và các. của ung thư miệng. 3. Phát hiện và chẩn đoán được trên lâm sàng các tổn thư ng ung thư xoang miệng. 4. Nêu các phương tiện cận lâm sàng giúp chẩn đoán ung thư xoang miệng. 5. Xếp hạng lâm sàng ung. tỉ lệ ung thư miệng rất cao, chiếm khoảng 50% ung thư các loại, là ung thư gặp nhiều nhất ở nam và hàng thứ năm trong các ung thư ở nữ - Tia cực tím mặt trời : liên quan ung thư da, ung thư môi. -