1 1 TS. Đỗ Duy Cường Khoa Truyền nhiễm – BV Bạch Mai 19.09.2014 Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con (PLTMC) 2 Mục tiêu học tập Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng: 1.Mô tả các cách lây truyền HIV từ mẹ sang con (LTMC) 2.Giải thích được các yếu tố nguy cơ LTMC 3.Mô tả được các cách để phòng LTMC 4.Giải thích được cách sử dụng thuốc ARV trong thai kỳ và để PLTMC 3 Tổng quan: HIV ở Phụ nữ Thế giới: 15,9 triệu phụ nữ trưởng thành nhiễm HIV. • 65% HIV Nam Sahara là nữ. • 43% HIV ở vùng Caribê là nữ Tỷ lệ phụ nữ nhiễm HIV ở châu Mỹ La tinh, châu Á và Đông Âu đang ngày càng tăng 4 Tổng quan: HIV ở Phụ nữ Tỷ lệ % số phụ nữ nhiễm HIV (1990-2007) WHO và CDC. Phòng tránh lây truyền HIV từ mẹ sang con – Gói tập huấn nguyên gốc, bản dự thảo tháng 1/2008. Năm Phía nam Sahara Toàn cầu Vùng Caribe Châu Á Đông Âu &Trung Á Châu Mỹ Latinh 5 % phụ nữ mang thai xét nghiệm HIV Châu Phi phía nam Sahara Đông & Nam Phi Tây & Trung Phi Châu Mỹ Latinh & Caribe Châu Âu & Trung Á Trung Đông & Bắc Phi Đông Á, Nam Á & Đông Nam Á Toàn bộ các quốc gia thu nhập thấp và trung bình 17% Tỷ lệ nữ mang thai xét nghiệm HIV vào các năm 2005, 2008, 2009 Hướng tới tiếp cận phổ quát: Mở rộng can thiệp ưu tiên HIV/AIDS trong lĩnh vực y tế, theo WHO, UNICEF, UNAIDS, 2010 6 Tỷ lệ nữ mang thai nhiễm HIV được điều trị ARV để PLTMC 2005, 2008, 2009 32% % PNMT nhiễm HIV nhận thuốc ARV dự phòng LTMC Cận Sahara Châu Phi Đông & Nam Phi Tây & Trung Phi Châu Mỹ Latin & Caribe Châu Mỹ Latinh Vùng Caribe Đông Á, Nam Á & Đông Nam Á Châu Âu & Trung Á Bắc Phi & Trung Đông Toàn bộ các quốc gia thu nhậpk thấp và trung bình 32% Hướng tới tiếp cận phổ quát: Mở rộng can thiệp ưu tiên HIV/AIDS trong lĩnh vực y tế, theo WHO, UNICEF, UNAIDS, 2010 2 7 Lây truyền từ mẹ sang con (LTMC) ở Việt Nam Dữ liệu giám sát trọng điểm quốc gia: • Tỷ lệ hiện mắc HIV ở Việt Nam là 0,5% • Tỷ lệ hiện mắc HIV ở phụ nữ trước sinh là 0,4% (0-1,9%) • Hàng năm có 1,5-2 triệu trẻ sinh ra • 6.000-7.000 trẻ bị phơi nhiễm HIV lúc sinh 8 Sinh bệnh học và các yếu tố nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con 9 Tổng quan về LTMC (1) LTMC có thể xảy ra trong 3 giai đoạn: Mang thai (5-10%) Chuyển dạ và đẻ (10-20%) Cho con bú (10-15%) Khi không can thiệp, tỷ lệ LTMC chung là 25-40% 10 Tổng quan về LTMC (2) 10-20% 5-10% 10-15% Mang thai Cho con bú Lúc sinh 11 Sinh bệnh học: Lây truyền HIV trong thời kỳ mang thai HIV có thể từ máu mẹ qua màng rau vào thai Trong những tháng cuối thai kỳ, màng rau giãn mỏng tạo thuận lợi cho HIV đi qua Các tế bào CD4 chứa HIV cũng có thể thâm nhiễm qua rau vào thai 12 Sinh bệnh học: Lây truyền HIV trong lúc chuyển dạ/đẻ Các yếu tố thuận lợi: • Các cơn co tử cung và ra máu • Trợt âm đạo và cổ tử cung, các bệnh lây truyền qua đường tình dục có loét chảy máu • Thương tổn hoặc trợt ở thai chảy máu do cắt tầng sinh môn, kẹp lấy thai hoặc giác hút • Em bé nuốt dịch âm đạo có HIV 3 13 Sinh bệnh học: Lây truyền HIV trong thời kỳ cho con bú Nguy cơ lây truyền trong thời kỳ cho con bú phụ thuộc vào: • Thực hành cho trẻ bú an toàn Tránh cho ăn hỗn hợp cùng bú mẹ • Giai đoạn cho trẻ bú: Giai đoạn Tỷ lệ lây truyền chung 6 tháng đầu 20-35% 18-24 tháng 30-45% 14 Những yếu tố nguy cơ của LTMC? 15 Các yếu tố nguy cơ LTMC (1) Trước đẻ: Bệnh HIV tiến triển ở người mẹ Tải lượng virus cao ở người mẹ: • LTMC < 1% nếu tải lượng virus ở mẹ < 1000/ml • Tải lượng virus > 35.000/ml - lây truyền trong tử cung cao hơn • Tải lượng virus > 10.000/ml - lây truyền trong lúc đẻ cao hơn 16 Các yếu tố nguy cơ LTMC (2) Trong đẻ Vỡ ối sớm kéo dài > 4 giờ Viêm rau ối Đẻ đường âm đạo so với đẻ mổ khi tải lượng virus > 1000/ml Các thủ thuật xâm nhập • Giác hút, forcep, v.v… 17 Các yếu tố nguy cơ LTMC (3) Sau đẻ Cho con bú, nguy cơ cao hơn khi: • Thời gian cho bú kéo dài • Cho ăn hỗn hợp trong 6 tháng đầu • Nhiễm trùng vú • Trẻ có tổn thương trong miệng Trẻ sinh non, sinh thiếu cân 18 Các yếu tố nguy cơ LTMC (3) Các nguy cơ khác • Các bệnh lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt là những bệnh có loét • Sử dụng ma túy bất hợp pháp • Tình trạng dinh dưỡng 4 19 Các can thiệp PLTMC 20 Các chiến lược PLTMC Can thiệp đúng lúc sẽ cứu được các bé Loại can thiệp Cách tiếp cận chung Những bước đầu tiên Xét nghiệm HIV trong thai kỳ Can thiệp trước sinh Tư vấn và xét nghiệm HIV Thuốc ARV để PLTMC Can thiệp lúc sinh Xét nghiệm nhanh HIV Tránh các thủ thuật xâm nhập Can thiệp sau sinh ARV cho trẻ mới sinh Tránh cho trẻ bú mẹ 21 Sử dụng phương pháp mổ đẻ để giảm LTMC Mổ đẻ có kế hoạch ở tuần 38 của thai kỳ làm giảm nguy cơ lây truyền xuống khoảng 50% • Tuy nhiên, nguy cơ phẫu thuật làm tăng lây nhiễm có thể xảy ra ở những nơi không thường xuyên làm. • Không được khuyến cáo trừ khi có chỉ định sản khoa. 22 Điều trị kháng virus trong thai kỳ và PLTMC 23 ARV trong thai kỳ Tình trạng Mẹ Xử trí Nếu tình trạng sức khỏe người mẹ cần điều trị ARV (đủ tiêu chuẩn) Cho phác đồ ARV 3 thuốc Nếu người mẹ chưa cần phải điều trị ARV PLTMC với phác đồ ARV một hoặc hai thuốc để thai nhi giảm phơi nhiễm với HIV của mẹ 24 Điều trị ARV ba thuốc cho phụ nữ mang thai 5 25 Tiêu chuẩn để bắt đầu điều trị ARV ba thuốc cho phụ nữ mang thai ở Việt Nam? Ở phụ nữ mang thai và không mang thai là như nhau 26 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV ở phụ nữ mang thai CD4 ≤ 350 tế bào/mm³ không kể giai đoạn lâm sàng Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bất kể số lượng tế bào CD4 Sửa đổi, bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV / AIDS, Bộ Y tế, tháng 11 năm 2011 27 Các thuốc ARV có thể dùng khi có thai Tên thuốc Ghi chú AZT • An toàn và hiệu quả • Đã được dùng lâu dài để PLTMC 3TC • An toàn • Dễ dung nạp • Độc tính thấp NVP hay PI • (LPV/r ở VN) 3 NRTI • trong những tình huống đặc biệt 28 Các phác đồ ARV khuyến cáo trong thai kỳ AZT + 3TC + NVP Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ Y tế, 2009. Điều kiện Thuốc thay thế Khi không dùng được AZT Thay AZT bằng d4T hoặc ABC Khi không dùng được NVP AZT + 3TC + EFV (tuổi thai > 12 tuần) hoặc AZT + 3TC + LPV/r hoặc AZT + 3TC + ABC 29 Lưu ý: Quá mẫn NVP Các tác dụng phụ phổ biến nhất là phát ban và tăng men gan Nguy cơ phát ban kèm theo nhiễm độc gan ở phụ nữ có CD4 > 250 cao hơn gấp 9,8 lần • Không rõ liệu nguy cơ này có gia tăng ở phụ nữ mang thai hay không, cho dù đã có các trường hợp được báo cáo 30 Các thuốc ARV cần tránh trong thai kỳ Efavirenz Có thể gây quái thai trong 3 tháng đầu (nhưng không phải là chỉ định để đình chỉ thai nghén) D4T + DDI kết hợp Nhiễm toan lactic với gan nhiễm mỡ, có thể tử vong Tenofovir Giảm khoáng hoá xương ở động vật nhưng lợi ích lớn hơn rủi ro Indinavir Gia tăng nguy cơ lý thuyết gây tăng bilirubin máu ở trẻ 6 31 Phác đồ PLTMC ở Việt Nam 32 Tải lượng virus và nguy cơ LTMC Tải lượng virus cao ở người mẹ là nguy cơ chủ yếu dẫn đến LTMC Điều này ủng hộ quan điểm cho rằng nguy cơ lây truyền liên quan mật thiết tới tiếp xúc của trẻ và virus Do đó, làm giảm tải lượng virus của mẹ bằng các thuốc ARV là một cách hữu hiệu để dự phòng LTMC 33 PLTMC Phác đồ A: Cho mẹ Khi mang thai • AZT 300mg từ tuần thứ 14 (hoặc ngay khi phát hiện nhiễm HIV sau tuần 14) cho tới khi chuyển dạ Khi chuyển dạ • NVP 200mg + AZT 600mg + 3TC 150mg • Sau đó AZT 300mg + 3TC 150mg cứ mỗi 12 giờ Sau đẻ • AZT 300mg + 3TC 150mg cứ mỗi 12 giờ trong vòng 7 ngày 34 PLTMC Phác đồ A: Cho con Liều đơn NVP 6mg ngay sau khi sinh VÀ AZT 4mg/kg x 2 lần/ngày trong vòng 4 tuần 35 PLTMC Phác đồ B: Cho mẹ Trong khi mang thai • AZT 300mg + 3TC 150mg + LPV/r 400/100 x 2 lần/ngày • Từ tuần thứ 14 hoặc ngay khi phát hiện nhiễm HIV sau tuần 14 Khi chuyển dạ • Tiếp tục điều trị dự phòng ARV 3 thuốc Sau khi sinh • Tiếp tục điều trị dự phòng ARV 3 thuốc cho đến khi ngừng hết tất cả mọi phơi nhiễm sữa mẹ 1 tuần 36 PLTMC Phác đồ B: Cho con AZT 4mg/kg x 2 lần/ngày trong 4 tuần 7 37 Điều trị ARV 3 thuốc trong PLTMC Ưu điểm: Làm giảm tải lượng virus một cách hiệu quả nhất cho bà mẹ Giảm khả năng lây truyền < 2% Giảm nguy cơ đề kháng của virus Nhược điểm: Tốn kém hơn Gánh nặng viên thuốc nhiều hơn Cần giám sát kỹ hơn Điều trị ARV 3 thuốc, nếu có, có thể bắt đầu an toàn bất cứ lúc nào sau 3 tháng đầu 38 Liều đơn Nevirapine khi đẻ Ưu điểm Không tốn kém Dễ thực hiện Hiệu quả với những phụ nữ đến khám muộn Giảm tỷ lệ lây truyền từ 30% xuống còn 12% Nhược điểm Hiệu quả thấp hơn các phác đồ khác Nguy cơ kháng thuốc thuộc nhóm NNRTI 39 Một số tình huống 40 Tình huống 1 N. đang điều trị ARV được 6 tháng, và giờ cô phát hiện mình có thai. Phương án xử lý thích hợp trong tình huống này là gì? 41 Tình huống 1: Hành động Đầu tiên cần xem lại phác đồ ARV, sau đó dùng bảng bên dưới để xác định diễn biến: Nếu…. Thì…. Bệnh nhân đang dùng EFV • Chuyển từ Efavirenz sang Nevirapine hoặc Lopinavir/ritonavir tùy thuộc vào số lượng CD4 • Hoặc tiếp tục EFV nếu trong 3 tháng giữa và cuối Bệnh nhân đang dùng D4T/DDI • Chuyển sang AZT/3TC Hgb <75g/l • TDF có thể dùng thay thế AZT 42 Tình huống 2 T. đang mang thai và xét nghiệm dương tính với HIV. Cô ấy đủ tiêu chuẩn dùng thuốc ARV, nhưng chưa bắt đầu dùng thuốc. Phương án xử lý thích hợp trong tình huống này là gì? 8 43 Tình huống 2: Bắt đầu điều trị ARV *Chống chỉ định với NVP: CD4 > 250 tế bào/mm 3 , dị ứng với NVP, hoặc tiền sử độc tính gan do NVP Phác đồ Nhận xét Bậc một ưu tiên AZT + 3TC + NVP Phác đồ thay thế (1) AZT + 3TC + EFV Nếu mang thai > 12 tuần và có chống chỉ định dùng NVP* Phác đồ thay thế (2) AZT + 3TC + LPV/r Nếu mang thai < 12 tuần và có chống chỉ định dùng NVP* hoặc > 12 tuần và có chống chỉ định dùng cả NVP và EFV 44 Tình huống 3 Lan Anh đang mang thai và có HIV dương tính, nhưng chưa đủ điều kiện điều trị ARV. Phương án xử lý thích hợp trong tình huống này là gì? 45 Tình huống 3: Trả lời Tuân theo quy trình PLTMC Kê thuốc ARV để PLTMC Thời điểm Thuốc Hai lần/ngày kể từ tuần 14 cho đến khi chuyển dạ • AZT 300mg Bắt đầu lúc chuyển dạ • NVP 200mg • AZT 600mg • 3TC 150mg 12 giờ một lần cho đến khi chuyển dạ • AZT 300mg • 3TC 150mg 12 giờ một lần trong 7 ngày sau đẻ • AZT 300mg • 3TC 150mg 46 Thuốc ARV trong thai kỳ: Tóm tắt Chăm sóc trước sinh Đánh giá tình trạng HIV Mẹ cần điều trị ARV Mẹ không cần điều trị ARV AZT-3TC-NVP Trước khi sinh AZT từ tuần 14 Trong khi sinh AZT + 3TC + liều đơn NVP Sau khi sinh AZT + 3TC trong 7 ngày Đối với trẻ sơ sinh Dùng ngay liều đơn NVP Sau đó là 4 tuần AZT 47 Tóm lại Ngày càng tăng số phụ nữ Việt Nam nhiễm HIV; ngày càng nhiều trẻ có nguy cơ phơi nhiễm LTMC có thể xảy ra trong thời gian: • Mang thai • Chuyển dạ và đẻ • Cho bú Các chiến lược PLTMC bao gồm: • Tư vấn và xét nghiệm HIV • Điều trị ARV • Tránh cho con bú 48 Cảm ơn Câu hỏi? . Cường Khoa Truyền nhiễm – BV Bạch Mai 19.09.2014 Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con (PLTMC) 2 Mục tiêu học tập Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng: 1.Mô tả các cách lây truyền HIV từ mẹ sang con. thiệp ưu tiên HIV/ AIDS trong lĩnh vực y tế, theo WHO, UNICEF, UNAIDS, 2010 2 7 Lây truyền từ mẹ sang con (LTMC) ở Việt Nam Dữ liệu giám sát trọng điểm quốc gia: • Tỷ lệ hiện mắc HIV ở Việt Nam. mắc HIV ở phụ nữ trước sinh là 0,4% (0-1,9%) • Hàng năm có 1,5-2 triệu trẻ sinh ra • 6.000-7.000 trẻ bị phơi nhiễm HIV lúc sinh 8 Sinh bệnh học và các yếu tố nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang