HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH CÁC LÍ THUYẾT NÂNG CAO SỨC KHỎE

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH, CÁC LÍ THUYẾT, NÂNG CAO SỨC KHỎE

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH CÁC LÍ THUYẾT

NÂNG CAO SỨC KHỎE

(tài liệu dịch từ “Theory in a Nutshell” của Don Nutbeam và Elizabeth Harris, 2004)

Trương Quang Tiến - Bộ môn Giáo dục sức khoẻ

MỤC LỤC

Phần 1: Giới thiệu 2

1.1 Lí thuyết là gì? 4

1.2 Sử dụng lí thuyết 5

1.3 Xác định vấn đề 6

1.4 Lập kế hoạch 6

1.5 Huy động nguồn lực để thực hiện 7

1.6 Thực hiện kế hoạch 7

1.7 Đánh giá 7

1.8 Sử dụng một lí thuyết hay nhiều lí thuyết? 9

Phần 2: Những lí thuyết về hành vi sức khỏe và thay đổi hành vi sức khỏe tập trung vào những đặc điểm cá nhân 12

2.1 Mô hình niềm tin sức khỏe 12

2.2 Lí thuyết hành động hợp lí và hành vi có dự định 16

2.3 Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi 19

2.4 Lý thuyết nhận thức xã hội 22

Phần 3: Một số lí thuyết về thay đổi trong cộng đồng và hành động của cộng đồng vì sức khoẻ 28

Lí thuyết truyền bá sự đổi mới 28

Phần 1: Giới thiệu

Tài liệu này phản ánh hàng loạt hoạt động mà các nhân viên làm nâng cao sức khoẻ(NCSK) hiện nay đang thực hiện Tài liệu bắt đầu với việc xem xét các lí thuyết giảithích hành vi sức khoẻ và thay đổi hành vi sức khoẻ bằng cách tập trung vào các đặcđiểm cá nhân Bốn lí thuyết có ảnh hưởng lớn đối với NCSK được thảo luận là: môhình niềm tin sức khoẻ, lí thuyết hành động hợp lí, mô hình các giai đoạn thay đổihành vi và lí thuyết nhận thức xã hội

Những điều nổi lên khi xem xét các lí thuyết có thể nhận thấy được là trong khi những

lí thuyết này thực chất góp phần vào sự hiểu biết của chúng ta về hành vi cá nhân, nếucác lí thuyết hành vi này không đặt trong bối cảnh rộng hơn của cuộc sống con người,thì còn nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sức khoẻ vẫn chưa được giải thích

Có thể nhận thấy rằng năng lực và cơ hội của cá nhân mang đến sự thay đổi đối vớisức khoẻ của họ có thể bị tác động có ý nghĩa bởi khả năng của cộng đồng nơi họ sinhsống để giải quyết các vấn đề vượt ngoài tầm kiểm soát của bất cứ cá nhân nào Điềunày có nghĩa là chúng ta cần hiểu những lí thuyết giúp ta giải thích làm thế nào nănglực của cộng đồng có thể được tăng cường và làm thế nào để các ý tưởng mới có thểđược truyền bá tốt nhất trong cộng đồng Vì lẽ đó, các lí thuyết về truyền bá sự đổimới, lí thuyết tổ chức cộng đồng và xây dựng cộng đồng được thảo luận

Để nâng cao sự hiểu biết và khuyến khích các cá nhân, nhóm, và cộng đồng hành độngNCSK, nhiều lí thuyết và mô hình về hành vi đã được phát triển để hướng dẫn cáchthức các thông điệp sức khoẻ có thể tác động hiệu quả đối với đối tượng đích Hai líthuyết có ảnh hưởng nhất là lí thuyết truyền thông thay đổi hành vi và lí thuyết về tiếpthị xã hội được thảo luận Cả hai lí thuyết đã cung cấp những hướng dẫn hiệu quả và

có tính thực hành cao đối với những người làm truyền thông đại chúng Tuy nhiên, tácđộng của chúng thường bị hạn chế nếu các cấu trúc có tổ chức liên quan không hỗ trợhay tạo điều kiện thuận lợi cho những thay đổi mà các lí thuyết này mong muốn đemlại

Nhiều cấu trúc có tổ chức (thường được xem là các cơ sở hay địa điểm để triển khaithực hiện - settings) có thể có cả tác động trực tiếp và gián tiếp lên sức khoẻ conngười Những cơ sở như trường học, nơi làm việc, cơ sở giải trí, là những nơi mà conngười có nhiều thời gian ở đó Những cơ sở như vậy thường có ảnh hưởng trực tiếpđến sức khoẻ thông qua các dịch vụ, các chương trình mà nó cung cấp cho cá nhân vàcộng đồng; và với các cơ hội và thách thức chúng áp đặt lên cá nhân và các hành viliên quan đến sức khoẻ (ví dụ: các phương tiện cơ sở vật chất cho hoạt động thể chất,qui định cấm hút thuốc …) Ít trực tiếp hơn, các cơ sở như vậy có ảnh hưởng đến sứckhoẻ bằng cách cung cấp các hình thức hỗ trợ xã hội, hoặc tiêu cực hơn lại là nguồn

gây ra những căng thẳng tâm lí (stress) hoặc xung đột Chúng cũng có thể ảnh hưởnggián tiếp, ví dụ qua hoạt động lập kế hoạch của uỷ ban điều hành, các chính sách hỗtrợ thu nhập của chính phủ Trong bối cảnh này, tài liệu hướng đến hai mô hình giúpnhững người làm NCSK hiểu thêm ảnh hưởng đến sự thay đổi trong tổ chức như thếnào và làm thế nào để cá nhân làm việc cùng nhau hiệu quả Điều này được thảo luậnnhư các lí thuyết về thay đổi tổ chức và một mô hình để hiểu thêm về hoạt động có sựđan xen, tương tác.

Cuối cùng, tài liệu đề cập lĩnh vực nổi bật của chính sách y tế công cộng và các môhình được phát triển để hiểu thêm chính sách có thể bị ảnh hưởng và thay đổi để cảithiện sức khoẻ Điều này gồm một khung để hoạch định chính sách y tế công về sứckhoẻ và đánh giá tác động của sức khoẻ

Bảng 1.1: Tóm tắt các mô hình trình bày trong tài liệu

Các lí thuyết giải thích hành vi sức

khoẻ và thay đổi hành vi sức khoẻ tập

trung vào cá nhân

Mô hình niềm tin sức khoẻ

Nếu các lí thuyết hành vi không đặt trong bối cảnh rộng hơn của

cuộc sống con người, thì còn nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sức

khoẻ sẽ vẫn còn không giải thích được

Lĩnh vực thay đổi Lí thuyết hoặc mô hình

Các mô hình giải thích sự phát triển và

thực hiện các chính sách về sức khoẻ

Khung hoạch định chính sách sức khoẻHoạch định chính sách dựa vào bằng chứng

để NCSKĐánh giá tác động và đánh giá tác đông sứckhoẻ

1.1 Lí thuyết là gì?

Lí thuyết phát triển đầy đủ để giải thích:

- Các yếu tố chính ảnh hưởng đến hiện tượng quan tâm, ví dụ các yếu tố giảithích tại sao một số người tập thể dục thường xuyên trong khi một số kháckhông làm như vậy;

- Mối liên quan giữa các yếu tố, ví dụ: mối liên quan giữa hiểu biết, niềm tin,chuẩn mực xã hội, và hành vi (như hoạt động thể chất);

- Các điều kiện mà trong đó các mối liên quan diễn ra hoặc không diễn ra: nhưthế nào, khi nào, tại sao đối với các mối liên quan có tính giả thuyết, ví dụ: thờigian, địa điểm và hoàn cảnh dẫn đến cá nhân hoạt động hoặc không

Một định nghĩa về lí thuyết thường được sử dụng là: “lí thuyết là kiến thức được tổ

chức một cách hệ thống có thể ứng dụng tương đối rộng rãi với các tình huống đặt ra

để phân tích, dự đoán, hoặc giải thích bản chất hoặc hành vi của một loạt hiện tượng

cụ thể mà có thể được sử dụng như một nền tảng cơ bản cho hành động” (Van Ryn,

1992)

Hầu hết các lí thuyết hành vi đến từ khoa học hành vi và khoa học xã hội Chúng sửdụng nhiều nguyên lí về tâm lí học, xã hội học, quản lí, hành vi người tiêu dùng và thịtrường (marketing) Tính đa dạng lĩnh vực này phản ánh thực tế thực hành NCSKkhông chỉ quan tâm đến hành vi cá nhân con người mà còn quan tâm đến cả nhữngcách thức tổ chức, sắp xếp trong xã hội, các chính sách, cấu trúc tổ chức làm cơ sở cho

tổ chức xã hội rộng lớn

Nhiều lí thuyết sử dụng thông dụng trong NCSK không được phát triển theo cách màđịnh nghĩa ở trên nêu ra và cũng không được thử nghiệm một cách khắt khe, ví dụ khi

so sánh với lí thuyết trong khoa học tự nhiên Vì những lí do này, nhiều lí thuyết nêu

ra trong tài liệu thì đúng hơn là những mô hình hay khung hành động có tính lí thuyết

1.2 Sử dụng lí thuyết

Khả năng lí thuyết hướng dẫn phát triển những can thiệp NCSK là điều chắc chắn Có

nhiều mô hình lập kế hoạch khác nhau đã được các nhà lập kế hoạch NCSK sử dụng

Về tính quốc tế mà nói, một mô hình nổi tiếng trong các mô hình về lập kế hoạch là

mô hình “PRECEDE-PROCEED” được Green và Kreuter phát triển Nhiều biến thể

của cách tiếp cận này đã được nêu ra (xem thêm tài liệu tham khảo liên quan)

Trong mỗi mô hình và hướng dẫn lập kế hoạch này kèm theo một trình tự có cấu trúc

gồm các giai đoạn lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá Tham khảo nhiều lí thuyết khác

nhau có thể định hướng và nêu rõ cho người thực hiện theo từng bước, từng giai đoạn

Sơ đồ 1.1 sau trình bày một chu trình lập kế hoạch và đánh giá NCSK, chỉ ra nhiều

giai đoạn khác nhau trong lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá một chương trình

NCSK

Sơ đồ 1.1: Chu trình lập kế hoạch nâng cao sức khoẻ và đánh giá

Khả năng của lí thuyết hướng dẫn phát triển những can thiệp

nâng cao sức khoẻ là điều chắc chắn

Lí thuyết giúp làm rõ thay đổi có thể đạt được ở đối tượng can thiệp như thế nào

6.Đánh giá kết

quả trung gian

(ngắn hạn)

3 Huy động nguồn lực

2 Hình thành giải pháp

1 Xác định vấn đề (xác định lại)

4 Thực hiện

Lí thuyết giúp xác định cái gì là đích của can thiệp

Lí thuyết chỉ ra làm thế nào

để có được thay đổi trong

tổ chức và nâng cao hiểu biết của cộng đồng

Lí thuyết nêu ra mốc chuẩn có thể

so sánh với chương trình lí tưởng

Lí thuyết xác định các

chỉ số đánh giá kết quả

và các phương pháp

dùng trong đánh giá

Đặc biệt, lí thuyết có thể nêu ra sự lựa chọn các yếu tố ta nên cân nhắc khi tập trungtrong can thiệp Ví dụ, mô hình niềm tin sức khoẻ và lí thuyết hành động hợp lí giúp taxác định các đặc điểm cá nhân, niềm tin và giá trị của cá nhân mà liên quan với nhiềuhành vi sức khoẻ khác nhau và có thể có vai trò đối với sự thay đổi Tương tự, lí thuyết

về thay đổi trong tổ chức giúp ta xác định các yếu tố chính của tổ chức có thể cần đượcthay đổi và có vai trò cho sự thay đổi

Giai đoạn thứ hai trong chu trình chỉ ra nhu cầu cần phân tích các giải pháp tiềm năng,dẫn đến phát triển kế hoạch chương trình mà định rõ mục tiêu và các giải pháp sẽ đượcthực hiện cũng như các kết quả mong muốn của các hoạt động Hữu ích nhất của líthuyết trong giai đoạn này là nó cung cấp hướng dẫn sự thay đổi có thể đạt được trongquần thể đích, đối với tổ chức hoặc chính sách như thế nào và vào lúc nào Nó cũng cóthể gợi ra những ý tưởng không phải lúc nào chúng ta cũng có được

Các lí thuyết khác nhau có thể giúp chúng ta hiểu được các phương pháp có thể sửdụng tâp trung trong các can thiệp, một cách cụ thể là bằng cách củng cố sự hiểu biết

về các quá trình mà sự thay đổi xảy ra trong các đối tượng đích (ví dụ con người, tổchức hay chính sách), và bằng cách làm rõ ý nghĩa của sự thay đổi đạt được trong cácđối tượng đích này Ví dụ lí thuyết nhận thức xã hội giúp giải thích mối liên quan giữa

sự quan sát và trải nghiệm của cá nhân với chuẩn mực xã hội, và ảnh hưởng của cácmôi trường khác nhau bên ngoài và tác động của chúng đối với hành vi cá nhân Hiểubiết sâu sắc về các mối liên quan mà lí thuyết nhận thức xã hội nêu ra này sẽ giúp tathiết kế chương trình, ví dụ bằng cách chỉ ra môi trường hay chuẩn mực xã hội thayđổi như thế nào để có thể có một tác động lên hành vi sức khoẻ

Như vậy, những lí thuyết giải thích và dự đoán hành vi sức khoẻ của cá nhân, nhóm vàthực hành trong tổ chức cũng như những người xác định phương pháp cho sự thay đổinhững yếu tố quyết định của hành vi và thực hành trong tổ chức này, thì có giá trịtrong việc cân nhắc trong giai đoạn lập kế hoạch này

Một số lí thuyết cũng nêu ra những quyết định về thời gian và trình tự của can thiệp

để đạt được những hiệu quả cao nhất Ví dụ, lí thuyết về các giai đoạn thay đổi hành vi

và truyền bá sự đổi mới cung cấp hướng dẫn về trình tự và thời gian của các hoạt độngvới các cá nhân và cộng đồng

1.5 Huy động nguồn lực để thực hiện

Từ khi lập kế hoạch chương trình được triển khai, giai đoạn đầu tiên trong bước thực

hiện thường là trực tiếp hướng đến khởi động các mối quan tâm chính trị và quan tâm

chung trong chương trình, huy động nguồn lực cho chương trình và xây dựng năng lựctrong các tổ chức đối tác mà qua đó chương trình có thể triển khai (ví dụ các trườnghọc, các địa điểm làm việc, chính quyền địa phương…) Các mô hình của hoạt độngtương tác, đan xen giữa các tổ chức giúp chúng ta hiểu được cách làm thế nào để xâydựng mối quan hệ cộng tác, và lí thuyết thay đổi tổ chức chỉ ra làm thế nào để tác độngđến chính sách và các qui trình của tổ chức sẽ thường hữu ích ở giai đoạn này; cũngnhư là lí thuyết truyền thông thay đổi hành vi có thể hướng dẫn cách phát triển cáchoạt động nâng cao hiểu biết dựa vào truyền thông đại chúng

1.6 Thực hiện kế hoạch

Thực hiện một chương trình có thể liên quan đến nhiều chiến lược (giải pháp) như giáodục và vận động Ở đây, yếu tố chính của lí thuyết có thể nêu ra một mức chuẩn ngượclại mà lựa chọn phương pháp thực sự và trình tự của can thiệp có thể được cân nhắcliên quan đến việc thực hiện một cách lí tưởng chương trình

Trong cách này, sử dụng lí thuyết giúp chúng ta giải thích sự thành công và thất bạitrong các chương trình khác nhau, đặc biệt bằng cách làm nổi bật tác động có thể của

sự khác biệt giữa những gì được lập kế hoạch và những gì thực tế xuất hiện trong quátrình thực hiện chương trình Nó cũng có thể hỗ trợ việc xác định những yếu tố chínhcủa chương trình mà có thể hình thành nền tảng cơ bản cho việc phổ biến các chươngtrình thành công

1.7 Đánh giá

Các can thiệp NCSK được mong đợi có sự khác biệt về mức độ tác động và hiệu quảtheo thời gian Đánh giá tác động (impact) đại diện cho mức độ đầu tiên về đánh giákết quả (outcome) của một chương trình Chấp nhận sử dụng lí thuyết trong lập kế

Các lí thuyết cũng cho ta biết những quyết định về thời gian và

trình tự của can thiệp để đạt được những hiệu quả cao nhất

hoạch chương trình có thể cung cấp hướng dẫn về cách đo lường mà có thể đánh giáđược sự thành công của chương trình Ví dụ, khi lí thuyết gợi ý rằng đích của can thiệp

là đạt được sự thay đổi về kiến thức và sự tự chủ (self-efficacy), hoặc những thay đổi

về chuẩn mực xã hội hoặc thực hành trong tổ chức, đo lường những thay đổi này trởthành chủ điểm đầu tiên của đánh giá Những đánh giá tác động như vậy thường đượcnói đến như những kết quả của chương trình NCSK

Đánh giá kết quả trung gian là mức độ tiếp theo của đánh giá Lí thuyết cũng có thể sửdụng để dự đoán các kết quả sức khoẻ trung gian mà được tìm thấy từ can thiệp.Thông thường, những kết quả này được xem như những yếu tố làm thay đổi hành vi cánhân hoặc yếu tố làm thay đổi các điều kiện xã hội, kinh tế và môi trường mà chúngquyết định sức khoẻ hoặc ảnh hưởng đến hành vi cá nhân Nhiều lí thuyết , như môhình niềm tin sức khoẻ và lí thuyết nhận thức xã hội dự đoán rằng những thay đổitrong các kết quả NCSK sẽ dẫn tới những thay đổi trong hành vi sức khoẻ

Đánh giá kết quả sức khoẻ (outcome ) đề cập những kết quả cuối cùng của một canthiệp về những thay đổi đối với tình trạng sức khoẻ thể chất và tâm thần, trong chấtlượng cuộc sống hoặc trong nâng cao tính công bằng trong chăm sóc sức khoẻ Xácđịnh những kết quả cuối cùng này sẽ được dựa trên những mối liên quan dự đoán cótính lí thuyết giữa những thay đổi trong các yếu tố kết quả sức khoẻ trung gian và cáckết quả về sức khoẻ cuối cùng

Sơ đồ 1 chỉ ra rằng mỗi giai đoạn đánh giá này sẽ nhìn lại để xác định lại các vấn đề

ưu tiên và các giải pháp rồi tiếp tục thực hiện, khái niệm chu trình lập kế hoạch vàđánh giá là như vậy

Bảng 1 sau đây tóm tắt các công việc và lí thuyết thích hợp có thể hỗ trợ lập kế hoạch,thực hiện và đánh giá các chương trình NCSK

Bảng 1.2: Sử dụng lí thuyết trong lập kế hoạch chương trình và đánh giá

Làm rõ cái gì nên là đích củacan thiệp, như niềm tin cá nhân,chuẩn mực xã hội hay thực hànhcủa tổ chức

Lập kế hoạch thực

hiện giải pháp nêu ra

Phát triển kế hoạch với các mụctiêu, chiến lược cụ thể, các kếtquả tương ứng với các hoạt động

Hướng dẫn như thế nào, khi nào,

ở đâu thay đổi trong các đốitượng đích có thể đạt được

Huy động nguồn lực Khởi động các ủng hộ chính trị Hướng dẫn làm thế nào để xây

để thực hiện và hỗ trợ xã hội, xây dựng năng

lực của các bên tham gia và bảođảm nguồn lực

dựng mối quan hệ cộng tác,nâng cao hiểu biết của côngchúng và duy trì sự phát triểncủa tổ chức

Thực hiện Thực hiện chương trình như kế

hoạch, vận dụng các chiếnlược/giải pháp hài hoà (phù hợpvới mục tiêu)

Cho biết các mốc chuẩn mà quátrình thực hiện có thể so sánhvới kế hoạch lí tưởng, có tính líthuyết

gian/ngắn hạn và tác động dàihạn theo các mục tiêu định trước

Xác định các loại kết quả vàcách đo lường có thể sử dụngtương ứng với từng mức độđánh giá

1.8 Sử dụng một lí thuyết hay nhiều lí thuyết?

Các lí thuyết không phải là một loạt các công bố chiến lược có thể ứng dụng cho tất cảcác hiện tượng, tình huống Trong NCSK, một số lí thuyết và đã từng được sử dụng thì

đã được bổ sung, hiệu chỉnh và phát triển dựa vào các kết quả đã sang tỏ trong quátrình thực hiện Mức độ phạm vi và tập trung của các lí thuyết cũng đã được mở rộngqua hai thập niên trước từ sự tập trung vào thay đổi hành vi cá nhân, đến nhận thức vềviệc cần có ảnh hưởng và thay đổi ở phạm vi của các yếu tố xã hội, kinh tế và môitrường rộng hơn mà chúng ảnh hưởng đến sức khoẻ song song với các lựa chọn hành

vi cá nhân

Như vậy, NCSK hiện thời hoạt động ở nhiều cấp độ khác nhau:

- Cá nhân

- Cộng đồng

- Cơ sở, địa điểm có tổ chức (cơ quan, trường học, nhà máy, xí nghiệp…)

- Chính sách công và việc thực hiện

Việc lựa chọn tiếp cận đúng chịu sự ảnh hưởng bởi bản chất của vấn đề, các yếu tốquyết định của nó và những cơ hội cho hành động Các chương trình hoạt động ởnhiều cấp độ khác nhau, như những chiến lược rút ra từ tổ hợp các chiến lược hànhdộng được mô tả rõ trong Hiến chương Ottawa về NCSK, là có thể giải quyết đượcnhiều yếu tố quyết định đối với các vấn đề sức khoẻ cộng đồng, và bằng cách đó sẽ thuđược những hiệu quả cao nhất

Ví dụ, một chương trình tăng cường sự chấp nhận tiêm chủng phòng bệnh nhìn chung

sẽ có nhiều hiệu quả khi dựa vào sự phối hợp các can thiệp Chúng có thể là:

- Giáo dục, động viên khuyến khích cha mẹ để họ đưa con mình đi tiêm chủng;

- Tạo điều kiện thuận lợi cho công chúng thảo luận, hiểu rõ sự an toàn và tiện lộikhi đưa con đi tiêm chủng;

- Thay đổi trong tổ chức cung cấp dịch vụ tiêm chủng để tăng cường hệ thốngtruyền thông về tiêm chủng cho công chúng;

- Thiết lập nhiều điểm cung cấp dịch vụ tiêm chủng thuận lợi cho người dân;

- Có khoản thù lao thích đáng cho nhân viên y tế và các phần quà khích lệ chamẹ

Do đó mà không có lí thuyết đơn lẻ quyết định thực hành NCSK và cũng không thểđối với hàng loạt vấn đề sức khoẻ với các yếu tố quyết định của nó, trong sự đa dạng

về quần thể dân cư, và nhiều điểm khác biệt về nguồn lực, kĩ năng, cơ hội cho hànhđộng đối với những người làm NCSK

Phụ thuộc vào mức độ can thiệp (cá nhân, nhóm, hay tổ chức), kiểu thay đổi (hành viđơn giản, chỉ xảy ra 1 lần; hành vi phức tạpl hay những thay đổi trong tổ chức haychính sách), mà các lí thuyết khác nhau sẽ có sự phù hợp tốt hơn, và đưa ra được một

mô hình phù hợp nhất với vấn đề Trong nhiều trường hợp, sẽ có thể và thích hợp khiphối hợp các mô hình và lí thuyết khác nhau để đạt được các mục tiêu qua hàng loạthành động NCSK

Không có lí thuyết hay mô hình nào trong tài liệu này có thể đơn giản được chấp nhậnnhư câu trả lời cho tất cả các vấn đề Thông thường, chúng tôi lợi dụng bằng cách sửdụng hơn một lí thuyết trình bày ở đây để ghép với nhiều mức độ của chương trìnhđang được dự tính

Một cách hữu ích và phù hợp, các mô hình và lí thuyết khác nhau phải được hiểu rõ,

và có khả năng ứng dụng thực sự đối với sự đa dạng của các điều kiện, vấn đề và thựchành trong cuộc sống thực tế

Mặc dầu chúng ta luôn được nhắc nhở rằng “Không có gì thực tế hơn cả là có một cơ

sở lí thuyết tốt” (Kurt Lewin, 1951), nhiều người trong số chúng ta vẫn còn chút nghingờ về khả năng của các lí thuyết về can thiệp cung cấp hướng dẫn cần thiết để pháttriển một chương trình can thiệp hiệu quả trong một môi trường phức tạp

Trong nhiều trường hợp, sẽ có thể và thích hợp khi phối hợp các

mô hình và lí thuyết khác nhau để đạt được các mục tiêu qua hàng

loạt hành động NCSK

Karen Glanz nêu ra một tóm tắt hợp lí về việc làm thế nào để phán xét một cách hợp lígiữa một lí thuyết hoặc một tổ hợp lí thuyết và vấn đề mà bạn đang cố gắng giải quyết.

Đó là:

- Lôgic;

- Nhất quán với những quan sát trong cuộc sống hàng ngày;

- Tương tự những lí thuyết đã sử dụng trong những chương trình thành côngtrước đây mà bạn đã từng đọc, xem hoặc nghe thấy về nó;

- Hỗ trợ bởi nghiên cứu trước đó trong lĩnh vực hoặc các lĩnh vực liên quan

Cuối cùng, các lí thuyết và mô hình được đơn giản hoá để mô tả các hiện tượng trongthực tế, nên chúng có thể không bao giờ bao gồm hoặc giải thích được tất cả các vấn

đề phức tạp của hành vi cá nhân, xã hội và tổ chức Tuy nhiên, trong quá trình sử dụng

lí thuyết bản thân nó không đảm bảo được các chương trình sẽ có hiệu quả, sử dụng líthuyết trong lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá chương trình sẽ làm gia tăng cơ hộithành công Một thách thức lớn nhất đối với người làm NCSK là xác định làm thế nào

để có được sự hài hoà giữa vấn đề quan tâm và các lí thuyết hoặc mô hình đã thiết lập

mà sẽ nâng cao hiệu quả của chương trình hoặc can thiệp Tài liệu này có ý định giúpbạn đương đầu với những thách thức này

Đọc thêm:

- Glanz, K., Lewis, F.M., Rimer, B.K (2002), Health Behaviour and Health

Education: Theory, Research and Practice, 3rd edition, Jossey-Bass, SanFrancisco, California

- Green, L.W., Kreuter, M.W (1999), Health Promotion Planning: An

Educational and Enviromental Approach, Mayfield, Mountain View,

California

- Nutbeam, D (2001), “Effective Health Promotion Programmes”, in Pencheon,

D., Guest, C., Meltzer, D., Muir Gray, J.A Oxford Handbook of Public Health

Practice, Oxford University Press, Oxford.

Phần 2: Những lí thuyết về hành vi sức khỏe và thay đổi hành vi sức khỏe tập trung vào những đặc điểm cá nhân

Một trong những nguồn gốc chính của lĩnh vực NCSK hiện nay có thể tìm thấy trongứng dụng của tâm lí học sức khỏe đối với sự thay đổi hành vi sức khỏe Bằng chứngcho điều này có thể nhận thấy trong sự phát triển những nguyên lí tâm lí học sức khỏe

và và sự phát triển về khái niệm y học hành vi Nguyên lí này đã ảnh hưởng có ý nghĩa

ở Mĩ nơi mà trong nhiều thập kỉ những người nghiên cứu đã tìm kiếm lời giải thích, dựđoán và thay đổi hành vi sức khỏe bởi sự phát triển và ứng dụng những lí thuyết và môhình suy ra từ những nguyên lí tâm lí học và tâm lí xã hội học kết hợp Bốn mô hình cóảnh hưởng lớn nhất được kể ra dưới đây:

2.1 Mô hình niềm tin sức khỏe

Mô hình niềm tin sức khỏe là một trong những mô hình lí thuyết được hình thành lâunhất được thiết kế để giải thích hành vi sức khỏe bằng cách hiểu biết tốt nhất nhữngniềm tin về sức khỏe Đầu tiên nó được nói ra để giải thích tại sao những cá nhân thamgai trong những chương trình y tế công cộng như kiểm tra sức khỏe, tiêm chủng, vàcũng được triển khai ứng dụng cho các hình thức khác của hành vi sức khỏe

Tại trung tâm của mô hình cho rằng khả năng một cá nhân thực hiện hành động liênquan đến một vấn đề sức khỏe đã biết được dựa vào sự tương tác giữa bốn kiểu niềmtin khác nhau Sơ đồ 2 tóm tắt những thành phần khác nhau của mô hình Mô hình dựđoán các cá nhân sẽ thực hiện hành động bảo vệ hoặc tăng cường sức khỏe khi họ:

- Nhận thức rằng chính họ nhạy cảm với một nguy cơ hoặc một vấn đề;

- Tin rằng vấn đề có thể tiềm ẩn gây ra hậu quả nghiêm trọng;

- Tin rằng một loạt các hành động có thể sẽ làm giảm đi tính nhạy cảm, hoặcgiảm thiểu hậu quả; và

- Tin rằng những lợi ích có được khi thực hiện hành động sẽ lớn hơn những chiphí bỏ ra hoặc những cản trở có thể gặp phải

Những điều chỉnh lí thuyết tiếp theo đã thừa nhận những yếu tố làm thay đổi quantrọng, đặc biệt là các yếu tố liên quan đến các đặc điểm cá nhân và hoàn cảnh xã hội,

và tác động của những gợi ý trung gian cho hành động như: phổ biến công khai quaphương tiện truyền thong hoặc kinh nghiệm cá nhân Thêm vào trong quá trình phântích này là khái niệm sự tự chủ (self-efficacy) – đó là niềm tin vào năng lực của bản

thân ai đó có thể thực hiện được một hành động thích hợp – như một yếu tố thêm vàolàm tăng sức mạnh của mô hình trong dự đoán sự thay đổi hành vi.

Ví dụ: khi chúng ta cân nhắc áp dụng mô hình này vào phòng nhiễm HIV, để chấpnhận hành vi mới nhằm giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm, cá nhân cần:

- Tin rằng họ đang có nguy cơ lây nhiễm HIV;

- Tin rằng hậu quả của nhiễm HIV là nghiêm trọng;

- Nhận những gợi ý hỗ trợ cho hành động mà từ đó có thể khởi động một đáp ứng(như phổ biến công khai qua phương tiện truyền thông cho đối tượng đích);

- Tin rằng những thực hành giảm thiểu nguy cơ (như: quan hệ tình dục an toànhoặc sự tiết chế) sẽ làm giảm đáng kể nguy cơ lây nhiễm;

- Tin rằng những lợi ích của hành động nhằm giảm nguy cơ sẽ lớn hơn những chiphí hoặc cản trở có thể gặp phải, như giảm hứng thú, hay có những phản ứngtiêu cực của đối tác và/hoặc cộng đồng;

- Tin vào khả năng của chính họ có thể hành động có hiệu quả, như thực hành vàduy trì hành vi tình dục an toàn

Sơ đồ 2.1: Mô hình niềm tin sức khỏe: những thành phần chính và mối liên quan

Sự tự chủ

(nhận thứcđược khả năngthực hiện hànhđộng khuyếncáo)

Mặc dù mô hình đã không luôn được áp dụng có chủ ý, nhiều chiến dịch giáo dục côngchúng trước đây về phòng chống HIV/AIDS đã làm theo cách tiếp cận này Ban đầuthì tìm cách thuyết phục người dân rằng họ cũng đang có nguy cơ lây nhiễm, bởi sựnhấn mạnh đến sự thật chết người của Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải Sau

đó, dịch phát triển, chiến dịch giáo dục công chúng tập trung nhấn mạnh nhiều vàohiệu quả của hành vi tình dục an toàn (thường xuyên sử dụng bao cao su) để giảmthiểu nguy cơ lây nhiễm và để tăng cường sự tin tưởng của người dân về việc sử dụngbao cao su

Một nghiên cứu xem xét lại kết quả của những can thiệp có sử dụng mô hình niềm tinsức khỏe đã cung cấp những bằng chứng thuyết phục củng cố thêm sự hữu ích của môhình trong việc dự đoán tại sao cá nhân chấp nhận thực hiện hoặc không chấp nhậnthực hiện những hành vi sức khỏe khác nhau Sau ba mươi năm xuất bản, mô hình đãđược chấp nhận rộng rãi như một công cụ lập kế hoạch các chương trình giáo dục sứckhỏe nhằm đẩy mạnh việc tuân thủ những hành vi phòng bệnh và những khuyến cáocho việc chăm sóc sức khỏe

Những xem xét tiếp theo đã cung cấp những bằng chứng tổng hợp của sự thành côngkhi áp dụng mô hình, đã giúp chúng ta có hiểu biết tốt hơn về sự ứng dụng của môhình Vượt qua nhận thức về các rào cản, khó khăn khi thực hiện để thực hiện thànhcông được xác định là yếu tố quan trọng nhất của mô hình Nhận thức về sự nhạy cảmvới vấn đề và nhận thức về những lợi ích có thể có được cũng được nhận thức là rấtquan trọng

Trong một nghiên cứu xem xét lại mô hình vào năm 1984, các tác giả (Becker, Janz)

đã chỉ ra những hạn chế của mô hình niềm tin sức khỏe trong việc dự đoán và giải

thích hành vi sức khỏe: “ Mô hình niềm tin sức khỏe là một mô hình tâm lí-xã hội; mô

hình có hạn chế khi giải thích nguyên nhân của sự khác nhau, đa dạng trong hành vi sức khỏe cá nhân khi hành vi chỉ được giải thích bởi thái độ và niềm tin của họ Rõ ràng còn có những sức mạnh khác ảnh hưởng đến những hành vi sức khỏe.”

Những “sức mạnh khác” này bao gồm những điều kiện, hoàn cảnh xã hội, kinh tế, vàyếu tố môi trường, mà có thể hình thành những cản trở có ý nghĩa đối với hành động.Những cản trở này cũng chính là thành phần cơ bản của mô hình Ví dụ, việc tiếp cậndịch vụ chăm sóc sức khỏe và/hoặc các nguồn lực hạn chế tất nhiên có thể cản trở

Sử dụng lí thuyết có thể rất hữu ích khi nghĩ về những thông tin bạn cầnthu thập từ nhóm đối tượng đích trước khi phát triển chương trình

những hành động hiệu quả cho sức khỏe, và sẽ lần lượt ảnh hưởng đến nhận thức cánhân về những cản trở và lợi ích mà chính là các thành phần trong mô hình.

Nếu chúng ta quay lại ví dụ về chiến dịch giáo dục cộng đồng về HIV/AIDS, một sốhạn chế của mô hình niềm tin sức khỏe trở nên rõ nét Thiếu tiếp cận những dịch vụ vềbệnh lây truyền qua đường tình dục, chi phí hoặc tính sẵn có của bao cao su, áp lựcdẫn đến hành động thiếu an toàn nhằm để giữ khách hang của một số nhóm (như gáimại dâm), tất cả có thể chống lại ý muốn chấp nhận hành vi có lợi của đối tượng, mà

họ biết nếu thực hiện sẽ giảm nguy cơ lây nhiễm Hành vi và niềm tin của cá nhân ảnhcần được xem xét trong một khung cảnh rộng hơn

Bàn luận:

Mô hình niềm tin sức khoẻ được cho là hữu ích nhất khi áp dụng đối với những hành

vi mà là nguồn gốc phát triển mô hình, đặc biệt là những hành vi phòng bệnh truyềnthống như tiêm chủng và khám sàng lọc Mô hình ít hữu ích hơn trong hướng dẫn cáccan thiệp thay đổi những hành vi có tính dài hạn, phức tạp hơn, và có nguyên nhân xãhội như việc sử dụng rượu và thuốc lá

Sử dụng tốt mô hình theo cách thức tương đối đơn giản mà trong đó phản ánh tầmquan trọng của niềm tin cá nhân về sức khỏe, chi phí tương đối và các lợi ích của hànhđộng bảo vệ sức khoẻ Qua ba thập kỉ nghiên cứu đã chỉ ra rằng tăng cường sự thayđổi trong niềm tin có thể dẫn đến sự thay đổi hành vi sức khỏe góp phần cải thiện tìnhtrạng sức khỏe Những thay đổi về kiến thức và niềm tin sẽ hầu như luôn trở thành mộtphần của chương trình nâng cao sức khỏe toàn diện, và mô hình niềm tin sức khỏecung cấp sự tham khảo, gợi ý cần thiết để phát triển các thông điệp nhằm nâng caokiến thức và thay đổi niềm tin, đặc biệt là những thông điệp thiết kế để sử dụng trongcác phương tiện truyền thông

Những thay đổi trong kiến thức và niềm tin sẽ hầu như luôn hình thành

như một phần của chương trình NCSK toàn diện và mô hình niềm tin

sức khoẻ cung cấp gợi ý, tham khảo cần thiết để phát triển thông điệp

2.2 Lí thuyết hành động hợp lí và hành vi có dự định

Lý thuyết hành động hợp lí và hành vi có dự định được phát triển bởi Ajzen vàFishbein để giải thích hành vi con người dưới sự kiểm soát “tự nguyện” Giả thiếtchính của lí thuyết này là con người luôn có lí trí và sẽ thực hiện những quyết định cóthể dự đoán được trong những hoàn cảnh được xác định rõ ràng Mô hình dự đoán dựatrên giả thiết rằng dự định hành động là yếu tố quyết định tức thì, trực tiếp nhất củahành vi, và tất cả các yếu tố khác gián tiếp ảnh hưởng đến hành vi thông qua dự địnhhành vi

Phần trên của sơ đồ 2.2 cho thấy những dự định hành vi là những ý nghĩ chịu ảnhhưởng bởi yếu tố thái độ hướng đến hành vi và những chuẩn mực của chủ thể Thái độtrong trường hợp này được quyết định bởi niềm tin rằng kết quả mong muốn sẽ xảy ranếu một hành vi cụ thể được thực hiện, và kết qủa đó sẽ có lợi cho sức khỏe (tương tựyếu tố nhận thức về những lợi ích và cản trở trong mô hình niềm tin sức khỏe)

Những chuẩn mực của chủ thể (hay còn được hiểu là niềm tin theo chuẩn mực chung normative beliefs) trong trường hợp này liên quan với niềm tin của con người vềnhững gì người khác nghĩ là anh ta/cô ta nên làm, và chịu ảnh hưởng bởi động cơ cánhân tuân theo những điều người khác mong muốn Những ảnh hưởng xã hội khácnhau về độ mạnh của nó liên quan đến mức độ mà cá nhân đánh giá sự chấp thuận xãhội bởi một nhóm đặc biệt Ví dụ, nếu những người hút thuốc cảm thấy rằng hầu hếtmọi người không hút thuốc và hầu hết bạn bè, đồng nghiệp yêu quí của họ muốn họ từ

-bỏ thuốc lá, thì có nhiều khả năng người đó sẽ cân nhắc rằng có một chuẩn mongmuốn việc bỏ thuốc

Như vậy ý định hành động được xác định bởi những thái độ và chuẩn mực của chủ thể.Một cách đơn giản, lí thuyết dự đoán rằng con người thường có thể có ý định chấpnhận, duy trì hoặc thay đổi một hành vi khi người đó tin rằng hành vi sẽ đem lại lợi íchcho sức khỏe của chính họ, hành vi là mong muốn chung của xã hội, và cảm nhận một

áp lực xã hội phải ứng xử theo cách đó Theo lí thuyết, khi những niềm tin và áp lực xãhội này đủ mạnh, thì từ đó dự định ứng xử sẽ chuyển sang thực hiện hành vi Bằngcách ảnh hưởng đến niềm tin và đưa vào các áp lực xã hội, hành vi có thể được thayđổi và duy trì

Ajzen và Fishbein phân tích thêm một bước bằng cách chỉ ra rằng kết quả ngắn hạncủa hành vi là hầu như có tác động mạnh trong việc dự đoán thái độ hướng đến hành

vi, và những chuẩn mực của chủ thể thì hầu như chịu tác động bởi những yếu tố có ýnghĩa khác, như: một người đồng đẳng có uy tín, những người nổi tiếng trên truyềnthông đại chúng, các vận động viên thể thao nổi tiếng; họ đóng vai trò như những hìnhmẫu