BÀI 1& 2 - Tổng quan về ICD-10, TS. PHẠM VĂN HÙNG, HÀ NỘI 9-2013

MỤC TIÊU• Trình bày được tầm quan trọng của việc mã hóa trong công tác thống kê, báo cáo y tế • Mô tả được cấu trúc của Bảng PLQT ICD-10 • Nguyên tắc sử dụng tài liệu quyển 1 và 3 mã h

Bài 1 & 2 – TỔNG QUAN VỀ ICD-10

Bài 1 PHÂN LOẠI BỆNH TẬT QUỐC TẾ

LẦN THỨ 10 (ICD-10) International Clacification of Disease

MỤC TIÊU

• Trình bày được tầm quan trọng của việc mã hóa

trong công tác thống kê, báo cáo y tế

• Mô tả được cấu trúc của Bảng PLQT ICD-10

• Nguyên tắc sử dụng tài liệu (quyển 1 và 3) mã

hóa ICD-10

• Sử dụng được phần mềm từ điển ICD-10

• Thực hành mã hóa một số bệnh theo chương

NỘI DUNG

 Tầm quan trọng của việc mã hóa ICD-10

 Giới thiệu cấu trúc của ICD-10 (hệ thống mã và ký tự, 3 quyển)

 Giới thiệu một số chương trong ICD-10- Quyển 1 (21 chương)

– Hướng dẫn mã hóa áp dụng trong thời điểm hiện tại (quyển III

của ICD 10 chưa được dịch ra tiếng Việt)

 Các qui ước dùng trong bảng mã hóa ICD-10

 Giới thiệu từ điển ICD-10 dùng tra cứu mã bệnh

 Thực hành mã hóa một số bệnh theo chương

Tầm quan trọng của việc mã hóa ICD-10

• Việc phân loại bệnh tật theo mã giúp chúng ta lưu trữ, khôi phục và phân tích dữ liệu dễ dàng hơn.

• Cho phép chúng ta so sánh số liệu giữa các bệnh viện, các tỉnh và các quốc gia với nhau

• Cho phép phân tích mô hình bệnh tật và tử vong theo thời gian

• Định nghĩa mã hóa lâm sàng: Lá sự chuyển đổi khái niệm về bệnh, các vấn đề sức khỏe và các thủ thuật y tế từ dạng chữ viết thành dạng mã ký tự chữ hoặc số

để lưu trứ, phân tích dữ liệu

• Định nghĩa phân loại thống kê: Bảng phân loại là hệ thống mã bệnh (bệnh, các tổn thương, tình trạng, thủ thuật phân bổ dựa trên tiêu chuẩn đã được xác lập từ trước Sự phân nhóm các tên gọi giống nhau này phân biệt bảng phân loại thống

kê với bảng danh mục Bảng danh mục gồm tên riêng hay tiêu đề cho mỗi khái niệm thủ thuật y tế.

Tầm quan trọng việc ICD ?

Giới thiệu ICD -10

Lịch sử phát triển ICD

1900 - 1st Phân loại của Bertillon cho 179 nhóm NNTV

1910 - 2nd Sửa đổi phân loại của Bertillon

1920 - 3rd Sửa đổi phân loại của Bertillon

1929 - 4th Mở rộng các nhóm bệnh của phiên bản năm 1920

1992 - 10th Chỉnh sửa tổng thể: thay đổi lại cấu trúc

2007 ICD-11 lấy ý kiến góp ý

Giới thiệu về bảng phân loại quốc tế

bệnh tật lần thứ 10

• Bảng phân loại bệnh tật ICD 10 là gì?

– Bảng phân loại thống kê

– Chứa các mã bệnh mô tả danh mục bệnh tương ứng

Quyển 1 Danh mục bệnh tật theo bệnh/nhóm bệnh

Quyển 2 Hướng dẫn mã hóa, các nguyên tắc

Quyển 3 Danh mục bệnh tật theo bảng chữ cái

ICD-10

Bảng danh mục – quyển 1

(Tabularlist )

1 Những điểm quan trọng

2 Các qui ước

Quyển 1: chia theo chương

• Chương liên quan đến bệnh lý ở 1 cơ quan/ hệ

• Chương XVIII triệu chứng và các biểu hiện lâm sàng

• Chương XXII dùng code cho các vấn đề đặc biệt

Các chương của ICD-1036

• 21 chương (cuốn sách đang dùng ở VN; phiên bản cập nhật năm 2010 của ICD10 có 22 chương)

• Hầu hết các chương được phân theo hệ cơ quan cụ thể của cơ thể

• 15 chương sử dụng 15 chữ cái riêng biệt

• Chương 7 và 8 sử dụng chung 1 chữ cái

• 4 chương sử dụng nhiều hơn 1 chữ cái: I (A,B); II (C,D); XIX (S,T); và XX (V, W,X,Y)

• Mỗi chương được chia thành các khối (block), mỗi khối lại chia thành các nhóm bao gồm các mã.

• Mã 3 kí tự: việc mô tả bệnh ở mức độ nhóm

• Mã bốn kí tự (ví dụ S09.3):

– Giúp cho việc mô tả bệnh được chi tiết hơn

– Không bắt buộc báo cáo ở cấp quốc tế

– ở VN: bắt đầu áp dụng thí điểm ở một số bệnh viện

Cấu trúc của ICD-10 code

Bộ mã 3 kí tự

A37

Ký tự thứ nhất (chữ cái) Tiếp theo là

Cấu trúc của ICD-10 code

Cấu trúc của mã ICD 10

1 Ký tự thứ nhất (chữ cái) mã hóa chương bệnh

2 Ký tự thứ 2 (chữ số thứ nhất) mã hóa nhóm bệnh

3 Ký tự thứ 3 (chữ số thứ hai) mã hóa tên bệnh

4 Ký tự thứ 4 (chữ số thứ ba, sau dấu chấm) mã hóa 1 bệnh

chi tiết theo NN hay tính chất đặc thù của 1 bệnh

VD: A03.1

A: Chỉ chương I – bệnh nhiễm khuẩn và kí sinh trùng 0: Chỉ nhóm bệnh – Nhiễm khuẩn đường ruột

3: Chỉ tên bệnh – Lị trực khuẩn do Shigella

1: chỉ tên 1 bệnh cụ thể: Lị trực khuẩn do Shigella

dysenteriae

Các qui ước

• Bao gồm (Include) – Các thuật ngữ được đưa vào trong mục:

– Những thuật ngữ được liệt kê sau từ “bao gồm”

– Những chẩn đoán được xếp vào cùng một mục

– Các tên bệnh không phải là các phân loại nhỏ hơn của bệnh chính

• Ví dụ: Mã bệnh G51 – Bệnh dây thần kinh mặt bao gồm bệnh

dây thần kinh sọ thứ 7 (tr 298)

• Loại trừ (Exclude) - Các thuật ngữ không đưa vào trong mục

– Danh sách những bệnh không nằm trong nhóm, cần được mã hóa ở chỗ khác

– Mã dùng cho bệnh đó được để trong dấu ngoặc đơn

• Ví dụ: G52- Bệnh các dây thần kinh sọ khác loại trừ Dây thần kinh thính

giác (thứ 8) (H93.3)

• Câu hỏi thực hành:

Q74 là mã của: dị tật bẩm sinh, tật đa ngón Đúng hay sai?

Trả lời: Sai - Q69 là mã đúng

• Chú giải thuật ngữ:

– Để chú thích, giải thích thêm những thuật ngữ

– Chỉ ra nội dung của mục

• Ví dụ:

– Chương V “Các rối loạn tâm thần và hành vi” Ở đầu

chương, có phần mô tả các thuật ngữ, bởi vì các thuật ngữ

về rối loạn tâm thần là rất khác nhau.

– Tương tự đối với chương XIX: Chấn thương

• mô tả lý do hoặc nguyên nhân của bệnh

• Là mã thứ nhất và phải luôn được sử dụng– Mã hoa thị:

• mô tả biểu hiện của bệnh

• Không bao giờ sử dụng một mình

Ví dụ về mã kép

• Tìm mã của bệnh: Viêm màng não do nấm Candida.

– G02.1* - Viêm màng não trong bệnh nấm

Viêm màng não (do):

Candida (B37.5 ) Coccidium (B38.4)

Mã đúng của bệnh Viêm màng não do nấm

Candida là B37.5 , G02.1*

• Ngoặc đơn: được sử dụng theo 4 cách:

– Chứa các từ bổ sung đi theo chẩn đoán

• G11.1 - Mất điều hòa tiểu não khởi phát sớmMất điều hòa Friedrich (gen lặn trên thể nhiễm sắc thường)

– Chứa mã chỉ một tên bệnh bị loại trừ

• G54 Bệnh rễ thần kinh và đám rốiLoại trừ: - Bệnh đĩa đệm đốt sống (M50-M51)

- Đau dây thần kinh hoặc viêm dây thần kinh KXĐK (M79.2)

Ngoặc đơn:

– Chứa mã 3 kí tự của cùng 1 nhóm bệnh

• Bệnh của phúc mạc (K65-K67) trong đó:

– K65: Viêm phúc mạc – K66: Rối loạn khác của phúc mạc – K67: ………

– Chứa mã chữ thập hay hoa thị của một bệnh

có mã kép

• G53.2* - Liệt nhiều dây thần kinh sọ trong bệnh Saccoit (D86.8 )

• Dấu ngoặc vuông [ ]:

– Chứa các từ đồng nghĩa, tương đương hoặc câu chú giải

• A84.0 - Viêm não viễn đông do ve truyền [viêm não xuân hè Nga]

– Để hướng dẫn tham khảo các ghi chú khác

• C21.8 – Sang thương lan rộng của đại tràng, hậu môn và ống hậu môn [xem ghi chú số 5 ở trang 182]

– để hướng dẫn tham khảo một nhóm mã bốn ký tự đã được nêu ra trước đây và quen thuộc với nhiều mã

bệnh

• F10 – các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng cồn [xem các phân nhóm trang 321-323]

• Dấu hai chấm:

– Liệt kê các tên bệnh được bao gồm và loại trừ của mục

– Các từ đi sau dấu hai chấm là để làm rõ nghĩa hơn, được in thụt vào dưới từ chính

• G06.0 – Áp xe hoặc u hạt trong sọ: Trên màng Ngoài màng cứng - Dưới màng cứng

• KXĐK: viết tắt của “không xác định khác” nghĩa là

“không xác định” hoặc “không rõ”

• Khi mã hóa, cần lưu ý không nên vội vàng sử dụng mã này trừ khi thực sự chúng ta không có thông tin

• Ví dụ: V49.6 – Va chạm ô tô KXĐK

• “Không phân loại nơi khác” - KPLNK

– Nghĩa là: có một số phương án xác định khác của

những bệnh liệt kê xuất hiện ở những phần khác của bảng phân loại

– Ví dụ: K73 – Viêm gan mạn, không phân loại nơi khác

• B18.1 là mã của Viêm gan B

• B18.2 là mã của Viêm gan C

• Từ “và” trong mỗi đề mục:

– Trong ICD, “và” có nghĩa là: “và/hoặc”

– Ví dụ: S65 – Tổn thương mạch máu tầm cổ tay và bàn tay.

Nghĩa là: S65 sẽ là mã của các trường hợp:

Tổn thương mạch máu của cổ tay hoặc Tổn thương mạch máu của bàn tay, hoặc Tổn thương mạch máu của cổ tay và bàn tay

• Dấu chấm gạch “.-”:

– chỉ ra rằng có ký tự thứ 4 và cần phải tìm trong mục tương ứng của bảng danh mục

• Ví dụ: T00.3

• Tổn thương nông tác động nhiều vùng chi dưới

• Tổn thương nông vị trí phân loại từ S70.- S80.- S90.– và T13.0

Câu hỏi

• Chương III khoảng của bộ mã 3 kí tự ?

• Có 2 chữ cái được sử dụng trong > 1 chương, là

chữ cái nào?

• Chương XX sử dụng bao nhiêu chữ cái?

Đáp án

• Chương III khoảng của bộ mã 3 kí tự ?

D50 đến D89

• Có 2 chữ cái được sử dụng trong > 1

chương, là chữ cái nào?

D - Chương II và III; H - Chương VII và VIII

• Chương XX sử dụng bao nhiêu chữ cái?

4 chữ cái - V, W, X, Y

Chapter V: Mô tả bệnh

Đây là chương rối loạn tâm thần và hành vi

môn  người code dễ hiểu và mọi người đều hiểu giống nhau

Không xác định khác (KXĐK)

 Nghĩa là không xác định, không rõ.

 Chỉ dùng khi không thể có thêm được thông tin nào giúp xác định code chi tiết hơn

VD: K14.9 bệnh lưỡi không xác định

Chú ý

Quyển 2, phần 4.4.4 nêu hướng dẫn chi tiết cho từng chương của ICD-10.

Quyển III – Danh sách theo bảng chữ cái

 Xếp theo bảng chữ cái các bộ mã được sử dụng code (các bộ mã này có trong quyển I)

Nguyên tắc sử dụng quyển III

 Xác định từ chính (dẫn dắt)

 Các từ bổ nghĩa

 Những từ bổ nghĩa cần thiết: mô tả vị trí, tính chất bệnh,… ảnh hưởng đến việc lựa chọn bộ mã.

 Từ bổ nghĩa không cần thiết để trong ngoặc ( ), những từ này không ảnh hưởng tới việc lựa

chọn bộ mã.

- cơ tim, thuộc cơ tim

- - mãn tính hoặc có thời gian lâu hơn 4 tuần -> I25.8

Hướng dẫn mã hóa cơ bản

(theo WHO) – 8 bước

B1: Xem chẩn đoán cần mã hóa thuộc phần nào của Tập 3 (phần I, II hay III)

B2: Tìm tên chính, từ khóa ( rất quan trọng)

B3: Đọc và tuân theo bất kỳ hướng dẫn nào xuất hiện dưới tên chính

B4: Đọc bất kỳ tên nào đặt trong ngoặc đơn đứng sau tên chính, bất kỳ tên đứng thụt

vào phía dưới tên chính cho tới khi tất cả các chẩn đoán đã được xem xét đến

B5 Thực hiện một cách thận trọng các tham khảo chéo được tìm thấy trong

danh mục

B6 Tra thêm Tập 1 để kiểm tra tính phù hợp của mã được chọn

B7 Theo đúng những hướng dẫn “bao gồm” và “loại trừ”

Ví dụ minh họa: Tìm mã ICD 10 của

“Viêm gan virut C mạn tính”

Bước 1: Tra phần nào của Tập 3? phần I

Bước 2,3,4,5: Từ khóa là gì? Viêm gan (Hepatitis)

Hướng dẫn cách mã hóa

 Trước tiên sử dụng quyển III (theo vần chữ cái)

• Đọc chẩn đoán và tìm từ chính, các từ bổ nghĩa

• Tra tìm code ở quyển III

 Kiểm tra lại code ở quyển I Chú ý đến phần loại trừ hay bao gồm ở mỗi chương, nhóm và phân nhóm bệnh

Các bước mã hóa ICD (điều chỉnh)

Qui tắc này áp dụng tại thời điểm ở VN chưa có bản dịch của quyển III - Danh mục theo chữ cái

Các bước mã hóa điều chỉnh (khi chỉ có quyển I -ICD10)

B1: X.định từ khóa/ tên bệnh chính

B2: X.định chương bệnh trong Bảng danh mục (quyển I)

B3: Đọc phần bao gồm, loại trừ ở đầu chương

B4: Đọc tiếp phần danh sách các nhóm (block) ở ngay đầu chương  Xác định phân nhóm mà mã cần tra sẽ có thể thuộc vào

B5: Lưu ý đọc phần “loại trừ” và “bao gồm” của phân nhómB6: Tìm và tra ra mã đúng

Ví dụ minh họa : Tìm mã ICD 10 của

“Viêm gan virus C mạn tính”

Bước 1: Từ khóa: “Viêm gan” hoặc “Viêm gan virus”

- Nếu chọn từ khóa là “Viêm gan” thì:

Bước 2: Chương về hệ tiêu hóa

Bước 3: Đọc phần Loại trừ/ bao gồm

Bước 4: Tra phân nhóm K70-K77, hoặc/ và K90-K93

Bước 5: Đọc phần “loại trừ” của phân nhóm K70-K77, ta thấy

“Viêm gan virus” không thuộc phân nhóm này

Bước 6: Tìm tra ở phân nhóm B15-B19  mã tìm ra là

B18.2

Ví dụ minh họa…….

• Lưu ý: Ở bước 5 nếu chưa phát hiện ra rằng

cần phải tra ở phân nhóm B15-B19, đọc và tìm tất cả các mã trong phân nhóm K70-K77, bạn cũng có thể tìm ra “manh mối” khi gặp K73

(Viêm gan mạn)

Ví dụ minh họa……

- Nếu chọn từ khóa là “Viêm gan virus”

Bước 2: Chương về Bệnh nhiễm trùng và

Bài tập thực hành

• Mã L03.0 – Có phải là mã của “chín mé” không?

• S42.0 là mã của gãy vòng cổ xương đòn Đúng hay sai?

• S42.4 là mã của gãy lồi cầu ngoài phần

dưới xương cánh tay Đúng hay sai?

Giải đáp Bài tập thực hành

• Mã L03.0 – Có phải là mã của “chín mé” không?

– Có – Chín mé được liệt kê trong mục Viêm

mô tế bào ở ngón chân và ngón tay

• S42.0 là mã của gãy vòng cổ xương đòn Đúng hay sai?

– Đúng

• S42.4 là mã của gãy lồi cầu ngoài phần dưới

xương cánh tay Đúng hay sai?

Hẹp van ĐMC không do thấp

Đáp án:

Hẹp van ĐMC không do thấp

 I35 / I35.0

Hở van 2 lá không do thấp

Đáp án:

1 Hở van hai lá không do thấp

 I34 / I34.0

Bài tập thực hành: Tìm mã ICD

6 Viêm giác mạc dạng quầng

7 Thoái hóa hệ thần kinh do

rượu, bệnh nhân bị mất điều

hòa tiểu não

8 Bệnh nhân bị đục thủy tinh thể

sau một thời gian viêm mống

mắt thể mi mạn tính

9 Gãy xương cánh tay trái

Bài tập thực hành: Tìm mã ICD

6 Viêm giác mạc dạng quầng

7 Thoái hóa hệ thần kinh do

rượu, bệnh nhân bị mất điều

hòa tiểu não

8 Bệnh nhân bị đục thủy tinh thể

sau một thời gian viêm mống

GIỚI THIỆU

Từ điển ICD-10

• Trong khung ''4" của H1 là mã bệnh ICD-10, trong khung 

"5" H1 là tên bệnh tiếng Việt. 

• Khi nhấn các nút ký tự ("3") ở H1 thì tự điển sẽ lật đến 

trang mà mã bệnh ICD-10 có ký tự đầu giống với nút ký tự 

Bước 2: Tìm mã bệnh ICD-10 theo tên bệnh tiếng Việt

không dấu hoặc có dấu với bảng mã Unicode hoặc tên

bệnh tiếng Anh :

• Để tra cứu mã bệnh ICD-10 

– gõ một nhóm từ trong tên bệnh bằng tiếng Việt không dấu vào  khung "1" ở H1 

• Ở H2 cho thấy tìm được 7 kết quả mà tên bệnh 

tiếng Việt có chứa cụm từ "Viêm họng". 

– Nhấn nút "Xem tiếp" (hoặc nhấn 'Ctr_Mũi tên phải') để  xem các kết quả còn lại. 

– Nhấn nút "Xem trước" (hoặc nhấn 'Ctr_Mũi tên trái' trên  bàn phím) để xem lại các kết quả đã xem. 

– Khung số bên dưới trái cho biết vị trí kết quả đang xem.

• Tương tự, 

– tìm mã bệnh ICD-10 của bệnh Viêm họng cấp, gõ vào  khung "1" ở H1 ("viêm họng cấp" hoặc "viêm họng")  – hoặc cụm từ tiếng Anh ("pharyngitis") 

– sau đó nhấn nút "Tìm" hoặc nhấn phím 'Enter' trên bàn 

3-Tìm tên bệnh tiếng Việt hoặc

tiếng Anh theo mã bệnh ICD-10

• Gõ mã bệnh ICD-10 vào khung "1" ở H1 sau 

đó nhấn nút "Tìm" sẽ xuất hiện kết quả tương  ứng như ở H5 bên dưới.

• Nhấn nút "Tự điển" để trở về cửa sổ H1 (cũng 

có thể nhấn tổ hợp phím tắt 'Ctr_Home' trên 

bàn phím để trở về )

Bước 4 Chỉnh sửa

• Người dùng có thể sửa đổi các nội dung các tên 

bệnh trong những kết quả tìm được 

– Nhấn nút "Xem tiếp" hoặc "Xem trước" để chọn kết quả cần chỉnh sửa nội dung, sau đó nhấn nút "Sửa" ở H

• Khung 1 ở H6 là mã bệnh ICD-10 (không thể thay  đổi trong trường hợp này, muốn chỉnh sửa mã ICD  phải thực hiện "Xoá" sau đó "Thêm mới").    

– Người dùng có thể chỉnh sửa nội dung ở khung "2" H6  bằng tiếng Việt Unicode và nội dung ở khung "3" H6  bằng tiếng Anh. 

– Sau đó nhấn nút "Lưu" rồi nhấn nút "Về trước" để trở 

Bước 5 Xóa kết quả

• Người dùng có thể xóa khỏi tự điển ICD-10 kết  quả tìm được bằng cách nhấn nút "Xoá" ở H5, 

– cửa sổ H7 sẽ xuất hiện. 

• Sau khi xem lại nội dung trên H7 đúng là nội  dung cần xóa, ngưòi dùng nhấn nút "Xác nhận  xóa" , 

– sau đó nhấn nút "Về trước" để trở lại cửa sổ H1.

Bước 6 Thêm mới

và nhấn nút "Về trước" để trở lại cửa sổ H1.