Hướng dẫn đọc điện tim đồ

điện tâm đồ bình th-ờng và một số bệnh lý trên điện tâm đồ TS. Trơng Thanh Hơng Bộ môn Tim mạch 1. Nguyên lý ĐTĐ 1.1 Định nghĩa ĐTĐ là một đờng cong ghi lại các biến thiên của dòng điện do tim phát ra trong khi hoạt động co bóp. 1.2 Điện sinh lý học cơ tim Hai yếu tố quan trọng tham gia vào quá trình hình thành dòng điện tạo ra trong khi tim co bóp là sự chênh lệch nồng độ ion Na, K, Ca, Mg trong và ngoài tế bào và tính thấm có chọn lọc của màng tế bào cơ tim. Quá trình này diễn ra qua các giai đoạn sau: Lúc tế bào nghỉ ngơi - Màng tế bào cơ tim chỉ có tính thấm chọn lọc với ion K. Bình thờng K ở trong tế bào lớn hơn ngoài tế bào 30 lần (khoảng 150 mmol/l ). Nếu ta đặt hai điện cực ở mặt trong và ở mặt ngoài tế bào cơ tim ta sẽ thu đợc 1 hiệu điện thế qua màng lúc nghỉ là - 90 mV. Lúc này mặt ngoài tế bào dơng tính tơng đối hơn mặt trong. Khi tế bào hoạt động : tức lúc bị kích thích do xung động từ nút xoang đến. - Trong thời điểm này màng tế bào cơ tim trở nên thẩm thấu chọn lọc với Na. Bình thờng nồng độ Na ở ngoài tế bào lớn gấp 10 lần bên trong ( khoảng 142 mmol/l ), nên phần lớn Na ồ ạt, nhanh chóng vào trong tế bào, làm cho điện thế qua màng tăng vọt lên + 20 mV và đợc gọi là điện thế hoạt động. Do Na vào trong tế bào, làm thay đổi nồng độ ion, nên mặt ngoài trở nên âm tính hơn mặt trong. H.1: Các kênh Na+, Ca 2+ , K + , thẩm thấu qua màng tế bào - Hiện tợng mất cực dơng bên ngoài còn gọi là hiện tợng khử cực, tơng ứng với giai đoạn 0 trên sơ đồ đờng cong điện thế sinh lý tế bào cơ tim. Tiếp theo giai đoạn khử cực là giai đoạn tái cực, bao gồm tái cực chậm ( giai đoạn 1,2 ) và tái cực nhanh (giai đoạn 3). Trong giai đoạn này Na vào chậm dần và ngừng hẳn, K bắt đầu ra ngoài, sau đó đạt tối đa cho đến thăng bằng điện thế qua màng. Do K ra ngoài nhiều, mặt ngoài tế bào trở nên dơng tính hơn mặt trong Khử cực chậm tâm trơng (giai đoạn 4) - Khi tế bào bớc vào trạng thái nghỉ ngơi, nhờ một bơm tự động vận chuyển K vào trong tế bào (sau khi ra ngoài) và Na trở ra ngoài (sau khi đi vào trong tế bào). Quá trình này xảy ra tơng đối hằng định và kéo dài đạt đến điện thế ngỡng - 60 mV, sẽ bớc vào giai đoạn khử cực mới và tạo nên điện thế hoạt động mới. Quá trình này là 1 đặc trng cơ bản của tim, còn gọi là tính tự động tim. Trên hệ thống thần kinh tim tính tự động ở nút xoang, nút nhĩ thất cao hơn ở cơ nhĩ và thất. Sau khi hình thành, dòng điện tim đợc lan truyền từ tế bào cơ tim này đến tế bào cơ tim khác và ra cơ, bề mặt cơ thể. Nếu ta đặt 2 điện cực khác nhau ở trên bề mặt cơ thể và nối với bộ phận khuyếch đại tín hiệu của máy điện tim sẽ ghi các sóng điện tâm đồ, còn gọi là chuyển đạo tim. H.2: Điện thế hoạt động và các kênh Na + , Ca 2+ , K + H.4: Các thời kỳ trơ của tế bào 2. Ghi điện tâm đồ 2.1 Máy ĐTĐ 1 cần 2.2 Các bớc tiến hành : 2.2.1 Kiểm tra máy ghi điện tim : điện áp, dây đất chống nhiễu 2.2.2 Chuẩn bị bệnh nhân: BN nằm ngửa, thẳng ngời trên mặt giờng, thoải mái. 2.2.3 Mắc đặt các bản cực sau khi đợc bôi kem chống nhiễu ở các chuyển đạo cần ghi 2.2.3.1 Mắc các chuyển đạo ngoại biên ( hình 1 ): Hình 1: Sơ đồ cách mắc 3 chuyển đạo lỡng cực ngoại biên. Hình 2: Sơ đồ cách mắc 3 chuyển đạo đơn cực ngoại biên. - Bản cực nối với dây đỏ đặt tại vị trí cổ tay phải - Bản cực nối với dây vàng đặt tại vị trí cổ tay trái - Bản cực nối với dây xanh đật tại vị trí cổ chân trái - Bản cực nối với dây đen ( dây đất chống nhiễu ) đặt tại vị trí cổ chân phải Với cách mắc này ta thu đợc 6 chuyển đạo, bao gồm 3 chuyển đạo lỡng cực DI, DII, DIII và 3 chuyển đạo đơn cực aVR, aVL, aVF (hình 1 và hình 2) 2.2.3.2 Mắc 6 chuyển đạo trớc tim : Điện cực đặt ở các vị trí ( hình 3 ) Hình 3: Sơ đồ cách mắc 6 chuyển đạo trớc tim. - V1: Khoang liên sờn IV, sát bờ ức phải - V2: Khoang liên sờn IV, sát bờ ức trái - V3: Nằm giữa V2 và V4 - V4: Khoang liên sờn V, đờng giữa đòn trái - V5: Khoang liên sờn V, đờng nách trớc - V6: Khoang liên sờn V, đờng nách giữa 2.2.4 Cách ghi - Test chuẩn máy: Chiều cao test 10 mm, tơng ứng dòng điện 1 mV - Tốc độ giấy chạy bình thờng 25 mm/s - Ghi lần lợt các chuyển đạo DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V2, V3, V4, V5, V6. Mỗi chuyển đạo ghi 4-5 phức bộ, trong trờng rối loạn nhịp ghi dài hơn 3. Cách đọc điện tâm đồ Hình 4: Điện tâm đồ bình thờng 3.1 Phân tích hình ảnh các sóng ở ĐTĐ ngời bình thờng ( hình 4 ) Mỗi nhát bóp của tim trên ĐTĐ bình thờng thể hiện bởi 5 sóng chính của nhĩ đồ và thất đồ, đó là sóng P, Q, R, S, T, ngoài ra có U thấp tiếp theo sóng T. Các nhát bóp nối tiếp nhau bằng đờng đẳng điện. Các sóng nằm trên đờng đẳng điện là sóng dơng: P, R, T và nằm dới: sóng Q, S. Ngoài các sóng trên còn có các đoạn: PQ, QRS, ST và QT 3.1.1 Phân tích hình ảnh ĐTĐ bình thờng 6 chuyển đạo ngoại biên 3.1.1.1 Sóng P - Là hình ảnh của nhĩ đồ, biểu hiện khử cực hai nhĩ phải và trái - Hình dáng kiểu hình vòm - Chiều cao từ 0,5 đến 2,5 mm - Chiều rộng từ 0,05 đến 0,11 giây, trung bình 0,08 giây - P (+) ở DI, DII, aVF, P (-) aVR và P có thể ( +/- ) ở DIII, aVL 3.1.1.2 Đoạn PQ ( hoặc PR ) - Là thời gian dẫn truyền xung động thần kinh từ nhĩ xuống thất - Đo bắt đầu chân sóng P cho đến bắt đầu chân xuống sóng Q (hoặc chân lên sóng R) - Thời gian bình thờng từ 0,12 đến 0,20 giây 3.1.1.3 Phức bộ QRS - Bao gồm 3 sóng q, R, s, thể hiện quá trình khử cực của 2 thất - Thời gian QRS đo bắt đầu sóng Q ( hoặc R ) đến chân lên sóng S, tức ở điểm J, bình thờng từ 0,05 đến 0,10 giây, trung bình 0,07giây - Q bình thờng chiều sâu 1-2 mm, rộng <0,03 giây - R cao không vợt quá 22 mm, nhọn, thanh mảnh, đối xứng, - S đứng sau sóng R, sâu không quá 6 mm 3.1.1.4 Đoạn ST - Bắt đầu điểm J cho đến bắt đầu chân lên sóng T - Là quá trình tái cực chậm của thất - Bình thờng ST nằm trùng đờng đẳng điện, một số trờng hợp chênh lên 1 mm và chênh xuống 0,5 mm 3.1.1.5 Sóng T [...]... Xác định tần số tim - Đo bằng thớc đo điện tim - Hoặc tính theo: Tần số tim = 60 : khoảng thời gian RR ( giây ) 3.5 Xác định trục điện tim và tính góc Hình 6: Quy ớc trục điện timvà cách xác định nhanh trục điện tim Hình 5: Quy ớc hớng của các chuyển đạo ngoại biên 3.5.1 Trục điện tim (hình 5 và hình 6) - Khi xung động từ nút xoang phát ra đợc dẫn truyền đến cơ nhĩ, thất kích thích cơ tim khử cực và... đó cũng chính là trục điện tim Thờng trục điện tim trùng với trục giải phẫu của tim hớng từ phải sang trái và từ trên xuống dơí Khi cơ tim dày lên trục điện tim sẽ lệch đi so với trục bình thờng Vì thế ngời ta dựa trục điện tim để chẩn đoán dày cơ tim 3.5.2 Tính góc - Thờng dựa 2 chuyển đạo ngoại biên D1 và D3 - Góc đợc xác định bởi 1 cạnh là véc tơ D1 và cạnh khác là trục điện tim - Góc ở ngời bình... định t thế tim Tim có thể xoay quanh trục, làm buồng thất quay theo nhiều hớng khác nhau so với thành ngực và các chi, chính điều đó làm điện trờng tim thành nhiều hình thái 3.6.1 Các loại t thế tim nh sau: - T thế tim bình thờng không xoay, còn gọi là t thế tim trung gian - T thế tim thẳng đứng: tim xoay theo chiều đồng quanh trục, mỏm tim quay xuống dới và sang phải - T thế tim nằm ngang: tim xoay... ngang: tim xoay ngợc kim đồng hồ quanh trục, mỏm tim quay sang trái - T thế tim nửa đứng: là t thế chuyển tiếp giữa t thế tim trung gian và thẳng đứng - T thế tim nửa nằm: là t thế chuyển tiếp giữa t thế tim trung và nằm ngang - T thế tim vô định không xác định t thế thẳng đứng hay nằm ngang 3.6.2 Có thể dựa vào hình ảnh sóng R, S ở chuyển đạo aVL và aVF xác định t thế tim: - T thế tim trung gian: dạng... nghẽn hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, do tổn trên đờng dẫn truyền của thần kinh tự động tim Bao gồm: - Blốc xoang nhĩ - Blốc nhĩ thất - Blốc nhánh 3.9.1 Blốc nhĩ thất Là tắc nghẽn dẫn truyền từ nhĩ đến thất Bao gồm blốc nhĩ thất không hoàn toàn và hoàn toàn Nguyên nhân chủ yếu ở bệnh van tim do thấp, nhồi máu cơ tim, bệnh viêm cơ tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, bẩm sinh, ngộ độc các thuốc Digitalis,... chuyển đạo ngoại biên D1 và D3 - Góc đợc xác định bởi 1 cạnh là véc tơ D1 và cạnh khác là trục điện tim - Góc ở ngời bình thờng khoảng + 58 * Dựa góc và hớng trục điện tim mà ngời ta chia ra 6 loại trục điện tim: - Trục trung gian ( trục điện tim bình thờng ): khi góc nằm từ - 30 đến + 110 - Trục trái, dày thất trái: khi góc nằm giữa - 30 và - 90 - Trục phải, dày thất phải: khi góc nằm giữa + 110 và... đáy, vách tim Ngoại tâm thu thất có thể là cơ năng, nhng thờng là thực tổn do bệnh cơ tim, bệnh van tim, tiên lợng nặng 3.12 Cơn nhịp nhanh kích phát 3.12.1 Cơn nhịp nhanh kích phát bộ nối (hình 18) Hình 18: Cơn tim nhanh kích phát bộ nối * Cơ chế: Do vòng vào lại xảy ra trong lòng nút nhĩ thất Bình thờng có 2 nhánh dẫn truyền qua nút nhĩ thất từ nút xoang xuống, đó là nhánh có tính chất dẫn truyền... cơ thất Khi cơ thất dày lên thờng gây ra những biến đổi quá trình khử cực và tái cực thất Hậu quả: - Trục điện tim lệch sang phải hoặc trái - Điện thế sóng R ở vùng cơ thất dày lên sẽ tăng cao hơn bình thờng - Thời gian khử cực vùng cơ tim dày kéo dài, QRS dãn rộng - Quá trình tái cực vùng cơ tim dày biến đổi, sóng T thờng âm 3.8.1 Dày thất phải (hình 8 và hình 9) Hình 9: Dày thất phải * Thờng thấy... Thờng gặp trong suy vành, nhồi máu cơ tim, tâm phế mãn, cấp, bệnh van 2 lá, 3 lá, tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, nhĩ thất chung 3.10.2 Blốc nhánh trái (hình 15) Hình 15: Bloc nhánh trái hoàn toàn, ngoại tâm thu thất - Hình ảnh trực tiếp ở các chuyển đạo trớc tim trái V5, V6: Dạng R dãn - Hình 15: Bloc nhánh trái hoàn toàn Hình ảnh trực tiếp ở các chuyển đạo trớc tim trái V5, V6: sóng R rộng, có móc hoặc... chuyển đạo trớc tim phải V1, V2: Sóng S dãn rộng, có móc Các chuyển đạo ngoại biên: hình ảnh sóng R giãn, có móc ở D1, aVL Thờng gặp trong bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, bệnh van ĐMC, tim bẩm sinh: hẹp eo ĐMC, còn ống động mạch 3.11 Ngoại tâm thu * Là 1 nhát bóp xuất phát từ 1 ổ ngoại vị, nằm ở vùng cơ nhĩ, bộ nối, cơ thất khử cực co bóp trớc khi xung động bình thờng dẫn truyền từ nút