bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí mãn tính, tiến triển dần do viêm phế quản mãn, khí phế thũng, hay do cả 2

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH

TS BS Nguyễn thi Tố Như

ĐỊNH NGHĨA ATS/ERS 1995

 Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí mãn tính, tiến triển dần

do viêm phế quản mãn, khí phế thũng, hay

do cả 2

ĐỊNH NGHĨA ATS/ERS 2004

 Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí không hồi phục hoàn toàn,

 Sự tắc nghẽn tiến triển dần và kết hợp với một sự đáp ứng viêm bất thường của phổi đối với một số chất hay khí độc hại, chủ

yếu là khói thuốc lá

ĐỊNH NGHĨA GOLD 2004

LÀ BỆNH CÓ THỂ PHÒNG NGỪA

CÓ THỂ ĐiỀU TRỊ ĐƯỢC

CÁC BỆNH PHỐI HỢP  ↑ ĐỘ NẶNG CỦA BPTNMT

ĐƯỜNG DẪN KHÍ CỦA PHỔI BỆNH BỊ

GiỚI HẠN DẪN KHÍ KHÔNG HỒI PHỤC HÒAN TOÀN VÀ TiẾN TRIỂN

CƠ CHẾ : VIÊM

Dịch tễ học Tỉ lệ bệnh tật trên thế giới

NGUYÊN NHÂN COPD

 Nguyên nhân do chủ thể:

 1/ Di truyền: thiếu hụt men

Alpha 1 antitrypsin

 2/ Dinh dưỡng: thiếu các chất

chống oxy hóa (vitamin A, C,E)

 4/ Nhiễm trùng hô hấp tái phát nhiều lần lúc nhỏ

VIÊM PHẾ QUẢN MÃN ( tiếp theo)

BIẾN ĐỔI SINH LÝ BỆNH TRONG

ĐÁP ỨNG VIÊM TRONG COPD

ĐÁP ỨNG VIÊM TRONG COPD

 MACROPHAGE BỊ HOẠT HÓA:

 CHEMOKINS : LB4, IL8.

 PROTEASES

ĐÁP ỨNG VIÊM TRONG COPD

MẤT CÂN BẰNG CÁN CÂN PROTEASE

–ANTIPROTEASE TRONG COPD

TÓM LẠI: CƠ CHẾ VIÊM TRONG COPD

Triệu chứng của COPD

 Ho kéo dài

 Khạc đàm

 Khò khè

 Khó thở khi hoạt động ( leo cầu thang, đi lên dốc…)

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

KHÓ THỞ

-cảm giác nặng ngực, phải cố gắng để thở -là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân đi khám BS -xúất hiện từ từ, sau trở nên thường xuyên

Là nguyên nhân gây tàn phế

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Khó thở -Thở nhanh nông > 20 lần/phút

-Co kéo cơ liên sườn

-Tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế 45 0

-Khó thở khi nằm đầu thấp -$ suy tim phải

Dạng

Lâm

Sàng

COPD

DIỄN BIẾN LÂM SÀNG CỦA COPD

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Thông thường

-X Quang phổi -Chức năng hô hấp + Test dãn phế quản

đổi mầu + đặc Cấy đàm + kháng sinh đổ

Khí phế thủng ở người

trẻ + không hút thuốc Alpha 1 antitrypsin

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG : FEV1

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG : FEV1

CÁC XÉT NGHIỆM KHI BN ỔN ĐỊNHÙ

CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT

COPD

-Khởi phát ở người >40 tuổi -Các triệu chứng tiến triển từ từ

-Tiền sử hút thuốc lá lâu ngày

-Khó thở khi vận động -Tắc nghẽn luồng dẫn khí không hồi phục sau test dãn phế quản

Hen phế

quản

-Khỡi phát ở người trẽ -Triệu chứng thay đổi từng ngày, rõ về đêm và sáng sớm

-± Tiền sử gia đình có Hen

--Hay có Viêm mũi dị ứng, mề đay, chàm

--Tắc nghẽn luồng khí hồi phục sau test dãn phế quản > 15%

CT: Hình ảnh dãn phế quản

MỤC TIÊU ĐiỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ BPTNMT THEO GIAI ĐOẠN

FEV 1> 80% 30% ≤FEV1< 50%

FEV1< 30% HAY FEV1<50% + SUY

HÔ HẤP MÃN

NHẸ TRUNG BÌNH NẶNG RẤT NẶNG

Ngưng hút

thuốc

lá

Chủng ngừa

 cúm hằng năm

 Ngừa viêm phổi do phế cầu

Các thuốc điều trị COPD

COPD ổn định Các nhóm thuốc

NHLBI/WHO GOLD 2004 (www.goldcopd.com/2004clean.pdf)

COPD ổn định Các nhóm thuốc

NHLBI/WHO GOLD 2004 (www.goldcopd.com/2004clean.pdf)

Đường dùng Khởi

Phát

Kéo dài tác dụng

epinephrine 4 + 3+ Dưới da

TB Khí dung

30’

lập tức 2-5’

HẬU QUẢ CỦA ĐỢT CẤP COPD

Giảm chất lượng

cuộc sống

Thúc đẩy quá trình

Suy giảm FEV1

Tăng tần suất tử vong Tại bệnh viện

Tăng chi phí chăm sóc y tế và các chi phí gián tiếp

ĐỢT CẤP COPD

THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD

-Ngăn ngừa và xử trí biến chứng

-Giảm tần xuất các đợt cấp cần nhập viện

ĐỒNG VẬN BETA 2: dãn phế quản

 Cỏ ma hòang ( ephedra sinica).

 Thuốc tác dụng nhanh: salbutamol, terbutaline

 kéo dài: salmeterol

 nhanh _ kéo dài: formoterol

 Thuốc dạng viên , chích, hít, xịt, khí dung

 Tác dụng phụ: Tim đập nhanh, rung tay…,hạ kali mau

 Tác dụng phụ:

-khô miệng, mờ mắt

- nhức đầu, tăng nhãn áp, buồn nôn tiểu khó

 cẩn thận trên những bệnh nhân bị glaucome , u xơ tiền liệt tuyến

 Chỉ có dạng xịt

bứt rứt, nhức đầu, buồn nôn.

Tương tác với nhiều thuốc

Chú ý: phải theo dõi sát nồng độ theophylline trong máu để tránh ngộ độc

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ KHI BN ỔN ĐỊNH

STEROIDS: kháng viêm

 1/ Có nhiều dạng: viên : Prednisone

chích : Methylprednisoline xịt: Fluticasone

hít: Budesonide

2 Tác dụng phụ:

-sớm: giữ nước, đau dạ dày -muộn: loãng xương

DẠNG PHỐI HỢP

1 Đồng vận beta 2 + steroids:

- SYMBICORT( turbuhaler) = Budesonide + Formoterol

- Seretide (MDI, Accuhaler) = Fluticasone + Salmeterol

2/ Đồng vận beta 2 +Kháng cholinergics:

-Combivent (MDI, khí dung) = Salbutamol + Ipratropium-Berodual (MDI, solution) = Fenoterol + Ipratropium

BERODUAL= Salbutamol+ fenoterol

COMBIVENT=ALBUTEROL+Ipratropium



TÍNH CHẤT CÁC LOAïI THUỐC

Dạng trình bày Bắt dầu

tác dụng

Thời gian tác dụng

Tác dụng Salbutamol

Terbutaline

Viên( 4 mg) Xịt (100 ug) Khí dung ( 2,5 3 mg) Viên ( 5mg) Xịt ( 250ug) Khí dung (5,10mg)

Nhanh

Chậm:

sau 10 phút

 12 giờ

 > 12 giờ

Cắt cơn + ngừa cơn Ngừa cơn

TÍNH CHẤT CÁC LOẠI THUỐC

Dạng trình bày Bắt đầu

tác dụng

Thời gian tác dụng

Tác dụng

Ipratropium

TIotropium

Xịt ( MDI) 20 ug Khí dung ( 0.25, 0.50) Hít ( 18 (ug)

Chậm chậm

100mg-200mg-Oáng 4,8% truyền TM

chậm 12-24

giờ

Ngừa cơn

TÁC DỤNG CỦA THUỐC

Tác dụng chính Tác dụng phụĐồng vận beta 2 Dãn phế quản Tim đập nhanh

Run tayKháng cholinergic Dãn phế quản

Giảm tình trạng ứ khí

Ít tác dụng phụKhô miệng, tăng nhãn áp, tiều khó

Xanthines Dãn phế quản Ói

Rối loạn nhịp timTương tác với nhiều thuốc

Steroids Kháng viêm Triệu chứng dạ fày

Mỏi cơ hô hấp

Chiến lược điều trị BPTNMT

Mức độ 0

Nguy cơ

1 Nhẹ

2 Trung bình

3 nặng

4 Rất nặng FEV1

%dđ

Bình thường

< 80% 50-80% 30-50% < 30%

1. Tránh những yếu tố nguy cơ NGỪNG THUỐC LÁ

2. Chủng ngừa cúm, VP phế cầu

Thuốc dãn PQ tác dụng ngắn NẾU CẦN

Thêm ≥ 1 thuốc dãn PQ tác dụng kéo dài, V t lýtr li u hô h p ật lýtrị liệu hô hấp ị liệu hô hấp ệu hô hấp ấp

Thêm corticoides hít

Oxy tại nhà Phẩu thuật

Đợt cấp COPD Nguyên nhân

 NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG HÔ HẤP

 DÙNG THUỐC : AN THẦN, LỢI TIỂU, ỨC CHẾ GIAO CẢM

 RỐI LỌAN ĐIỆN GIẢI : GIẢM KALÉMIE.

 SUY TIM TRÁI

 RỐI LỌAN NHỊP TIM

 THUYÊN TẮC PHỔI

CHỈ ĐỊNH CHO BỆNH NHÂN

COPD NHẬP VIỆN

 Bệnh nhân có đột KỊCH PHÁTCẤP:

 Khó thở, ho, khạc đàm kèm theo  một triệu chứng sau:

 Điều trị ngoại trú thất bại

 Không đi bộ nổi trong phòng (trước đó còn đi tới đi lui được)

 Không ăn uống nổi, không ngủ được do khó thở

 Bệnh nhân không thể theo chế độ điều trị tại nhà (thiếu người chăm sóc)

 Có một số bệnh làm tăng nguy cơ chết; như viêm phổi hay bệnh nội khoa khác.

 Triệu chứng nặng dần trước khi vào cấp cứu, rối loạn tri giác, Hypoxemia kéo dài, nặng, có triệu chứng hypercarbra

 Bệnh nhân có các dấu hiệu tâm phế xấu hơn không thể điều trị ngoại trú

 Dự định phẫu thuật cần có gây mê

 Có các tình trạng khác có thể làm xấu CNHH thêm như: bệnh cơ do dùng

 corticoide; gãy cột sống  đe dọa giảm chức năng phổi.

CHỈ ĐỊNH CHO BỆNH NHÂN

COPD NẰM ICU

cứu không có đáp ứng đầy đủ

bụng không đồng bộ)

có thở O2( PaO2< 40mmHg), PaCO2>

60mmHg) có tình trạng toan huyết PH < 7,25

CHỈ ĐỊNH CHO BỆNH NHÂN

COPD XUẤT VIỆN

 Thở khí dung  : không nhiều hơn 6 lần / ngày

 Nếu bệnh nhân ở phòng cấp cứu: triệu chứng lâm

sàng tốt hơn, sau xử lý bệnh nhân có thể đi bộ lui tới trong phòng cấp cứu được

 Bệnh nhân ăn được, ngủ được không bị thức giác

do khó thở

 Bệnh đường hô hấp khác kèm theo được kiểm soát

tốt

CHỈ ĐỊNH CHO BỆNH NHÂN

COPD XUẤT VIỆN

 Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng ổn định, không

cần điều trị bằng tiêm, ttruyền trong vòng 12-24

 Bệnh nhân được theo dõi đầy đủ tại phòng khám

ngoại chẩn, hay tại nhà (có thể có Y tá, O 2 liệu

pháp tại nhà, chế độ dinh dưỡng).

- SaO 2 ( SpO 2) > 95%

33/ Chọn Oxy liệu pháp có kiểm soát

Oxy liệu pháp trong Đợt cấp COPD

Suy hô hấp Thiếu oxy+ CO 2 bình thường

Suy hô hấp Thiếu oxy + Tăng CO 2

Triệu chứng

lâm sàng

-Thở nhanh -Nhịp tim nhanh -Co kéo cơ hô hấp phụ -± Tím tái

-Thở nhanh+Nhịp tim nhanh -Co kéo cơ hô hấp phụ

± Tím tái -Mặt và hai tay ừng đỏ -Tri giác: lơ mơ

-Tay rung nhẹ

Khí máu động

mạch

-pH: bình thường -PaO 2 giảm : < 60 mmHg -PaCO 2: bình thường

-HCO 3: bình thường -SaO 2 : < 92%

-pH giảm : < 7,35 -PaO 2 giảm: < 60 mmHg -PaCO 2 tăng : > 45 mmHg -HCO 3: bình thường hay cao -SaO 2: < 92%

Oxy liệu pháp trong Đợt cấp COPD

Suy hô hấp Thiếu oxy+ CO 2 bình thường

Suy hô hấp Thiếu oxy + Tăng CO 2

Khí máu

nđộng

mạch

-pH: bình thường -PaO 2 giảm : < 60 mmHg -PaCO 2: bình thường

-HCO 3: bình thường -SaO 2 : < 92%

-pH giảm : < 7,35 -PaO 2 giảm: < 60 mmHg -PaCO 2 tăng : > 45 mmHg -HCO 3: bình thường hay cao

-SaO 2: < 92%

OXY LIỆU PHÁP CÓ KIỂM SOÁT

1/ Cho b/n thở Oxy khởi đầu (qua ống thông mũi) với FiO 2=24% sau đó tăng dần lên

2/ Sau 30 phút: thử Khí máu động mạch.Tùy theo kết quả điều chỉnh

liều oxy sao cho đạt được PaO 2 > 60 mmHg , SaO 2 > 90 % nhưng không làm giảm pH < 7,35 để tránh toan hô hấp

3/ Tránh không để tình trạng ứ CO 2 xảy ra ( cảnh giác khi bệnh nhân

có mặt và tay ửng đỏ lên, tri giác xấu đi , tay rung )

4/ Nếu trường hợp Toan hô hấp xảy ra ( pH giảm < 7,35, PaCO 2 tăng

> 45 mmHg) mà không thể điều chỉnh bằng oxy liệu pháp + bệnh

nhân còn tỉnh táo +huyết động học ổn định xét cho bệnh nhân thở

máy không xâm lấn ( BiPAP, không đât nội khí quản

5/ Nếu thất bại  đặt nội khí quản và thở máy xâm lấn.

THỞ MÁY KHÔNG XÂM LẤN ( BiPAP)

 - Nên triển khai sớm khi bệnh nhân không đáp ứng với thuốc và có suy hô hấp

 - Tránh cho bệnh nhân không bị đật nội khí quản

 -Giảm biến chứng nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện

 -Giảm tỷ lệ tử vong

CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY KHÔNG XÂM LẤN( BiPAP)

 - KHÓ THỞ TRUNG BÌNH  NẶNG, XỬ DỤNG CƠ HÔ HẤP PHỤ,THỞ BỤNG NGỰC NGHỊCH ĐẢO

 TOAN HÔ HẤP TRUNG BÌNH  NẶNG-( pH < HAY = 7,35)

 VÀ TĂNG THÁN PaCO2 > 45mmHg

 NHỊP THỞ 25 LẦN / PHÚT

THỞ MÁY XÂM LẤN TRÊN BỆNH NHÂN

ĐÃ MỞ KHÍ QUẢN

 - Nhận biết một kết quả khí máu bất thường:

 -pH < 7,20

 -PaCO 2 > 50 mmHg

 -PaO 2 < 60 mmHg

 -HCO 3 - < 25 mEq/l

-Theo dõi sát bệnh nhân COPD suy hô hấp đang thở Oxy để

tránh nguy cơ tăng CO 2  ức chế thần kinh + tim mạch + hô hấp

Có một số b/n COPD có tình trạng tăng CO 2 mãn tính nên hệ thần kinh trung ương của họ quen được kích thích ở phân xuất O 2

trong máu thấp Khi cho b/n thở khí quá giàu O 2 giảm thông khí tăng CO 2lơ mơ dần  ngưng thở

-mask đơn giản

-mask có túi thở lại một phần

-mask có túi không thở lại

3/ Dụng cụ cung cấp oxy lưu lượng cao: Venturi mask

FiO 2 thiet lap voi dung cu cung cap oxy

0,85- 1

Maskkhông thở lại 0,40 0,50 0.60 0,65 0,70 - 0.80 Mask đơn giản 5- 6 6-7 7-8 Mask thở lại một phần - 7

-8 - 15 0,24 0,28 0.32 0,36 0.40 0.44 Ống thở mũi -1

-2

-3

-4

-5

-6

FiO 2

Số lít O 2/ phút

DINH DƯỠNG: rất quan trọng

 Khó thở ( mất sức nhiều ) + ăn kém  thiếu

năng lượng  mau mệt  phải ăn thật tốt như sau:

 1/ Ăn nhiều bữa nhỏ thay vì ăn 3 bữa lớn ( Ăn

no quá dạ dày căng lên ép cơ hoành không

di động xuống được bình thường trong thì hít vào  Phổi không nhận đủ khí

 2/ Thường Thay đổi món ăn để tạo cảm giác

ngon miệng

DINH DƯỠNG: rất quan trọng

 3/ Chọn thức ăn có nhiều chất xơ như rau,

trái cây, đậu

 4/ Giới hạn muối, chất caffein (trà, ca

phe ,,,) rượu

 5/ Ăn chậm, thong thả, nhai kỹ thức ăn

 6/ Không uống nước trước khi ăn

 7/ Tránh các lọai nước có gaz

TẬP LUYỆN THỂ LỰC

Tập luyện rất cần thiết : nếu các cơ hô hấp họat động tốt  không quá tốn sức lực khi họat đông

 -Các bài tập phải đơn giản

 -Các bài tập chuyên biệt sẽ giúp các cơ hô hấp và các chi mạnh hơn  giúp bạn hô hấp tốt hơn  bớt khó thở khi họat động

 -Đi bộ mỗi ngày : biện pháp tốt nhất để cải thiện sức khỏe (không cần đi xa, không cần đi lâu, ít nhất 3 lần/tuần)

-Không bao giờ vội vã, làm mọi việc từ tốn

KẾT LUẬN

 Biện pháp tốt nhất để điều trị COPD là ngăn ngừa không cho COPD xảy ra

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1/ Living well with COPD – The American College of chest physicians2/ Trevor T Hansel et al –An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2004

3/ Robert L Wilkins ey al Egan’s Fundamentals of respiratory care 2003 828-858

4/ GOLD 2003 guidelines

5/ R Mur[phy et al Emergency oxygen therapy for the COPD patient

2001 –Emerg Med Journal 18:333-339