Phình động mạch chủ bụng

1 PGS.TS. LEÂ NÖÕ HOØA HIEÄP 2 MỤC TIÊU: • Hiểu rõ đònh nghóa của phình động mạch chủ bụng (PĐMCB), biết phân biệt phình thật và phình giả. • Biết được các nguyên nhân gây ra PĐMCB. • Biết giải phẫu bệnh của túi phình. • Hiểu được sinh lý bệnh PĐMCB. • Chẩn đoán xác đònh PĐMCB. • Biết cách theo dõi điều trò PĐMCB. 3 4 I. ĐẠI CƯƠNG: PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG  Bệnh một càng tăng ở nước ta.  1980 → 1990 : 10 TH/năm phẫu thuật tại Bv. BD.  1990 → 1999 : 510 TH/năm - - ⇒ 80% → PT  Nam / nữ = 3 lần Tuổi TB= 64 tuổi  Mỹ: Mayo clinic: 261 mổ hở (1999-2000) 355 AAA: 94 nội mạch  Bệnh của người nhiều tuổi: > 70 T nhiều bệnh kết hợp - 95% do xơ vữa ĐM  Ở người trẻ : 30 T - 40 T : viêm, nhiểm trùng 5 II. LỊCH SỬ:  1710 Anel cột ĐM trên chỗ phình không xử lý phình ĐM.  1817: Asley Cooper hoàn chỉnh cột ĐM để θ PĐMCB.  1945: Albert Einstein được mổ PĐMCB tại Mỹ, được đặt 1 tấm Cellophane (Wrapping) và mạc nối phía trước túi phình.  1951: Charles Dubost là người đầu tiên mổ ghép thành công PĐMCB tại Bv Broussaire Paris, đoạn thay thế là ĐMC đồng loại ở tử thi.  1988 : Matas đã xẻû túi phình và tạo hình từ bên trong túi phình; nguyên tắc này đến nay vẫn còn áp dụng. Ngày nay nhiều P/P được áp dụng để θ PĐMCB như xẽ phình ghép mảnh nhân tạo thẳng hoặc nhánh, hoặc đặt mảnh ghép nội mạch, không mổ bụng, . . . đã cải thiện được đời sống BN và giảm tỉ lệ tử vong do mổ hở. 6 III. ĐỊNH NGHĨA: PĐMCB = dãn ĐMC (thường xuyên và khu trú) d  50% so BT [ d(nam)= 2,3 cm d(nữ)= 1,9 cm] PĐMCB thật ≠ Phình ĐM giả Thành: 3 lớp áo Thành: cục máu đông Bệnh lý: Sau chấn thương:  Hình thoi  Hình túi  Hình túi 7 Hình 1 : Phình ÑMCB 8 IV. NGUYÊN NHÂN: - Bệnh toàn thân 1. Xơ vữa ĐM: - > 60 tuổi (95%) - Nam > nữ - Hình thoi dưới ĐM thận đa số 2. Các nguyên nhân khác: 3 – 5% - Nhiễm trùng: Salmonella, Staphylocoques: khoảng 59% ĐM nhiễm trùng do vi trùng gram (+) và 35% là vi trùng gram (-) hay thấy ở ĐM ngoại biên ở người nghiện chích héroin. - Do giang mai ít. - Bệnh Takayashu – viêm ĐM - Hội chứng Marfan hoặc Ehlers-Danlos. 9 V. GIẢI PHẪU BỆNH: 1. Cấu trúc thành ĐM bình thường: Thành ĐM được cấu tạo bởi 3 lớp đồng tâm: nội mạc tiếp xúc với máu lưu thông, trung mạc và ngoại mạc.  Nội mạc bao gồm : + Các tế bào nội mô tạo thành một lớp che phủ rất kín, đơn bào, giới hạn lòng ĐM. + Các tế bào nội mô nằm trên một khoảng dưới nội mô, khoảng này được tách ra khỏi lớp trung mạc nhờ một phiến élastine mỏng, phiến này là màng ngăn chun trong. 10  Trung mạc: + Tạo thành lớp áo giữa; là lớp dày nhất của thành ĐM. + Trung mạc được cấu tạo bởi các lớp đồng tâm xẻáp thành phiến mỏng chứa ở giữa là một mạng lưới gồm các protéin sợi, collagène, élastine và các mucopolysaccarides, các tế bào bài tiết, và các tế bào cơ trơn. + Trung mạc được ngăn cách với ngoại mạc bởi màng ngăn chun ngoài.  Ngoại mạc: được cấu tạo bởi mô liên kết, ít tổ chức chứa các tế bào mỡ và các nguyên bào sợi. [...]... - SHS : 201.02596 (Bv BD) 23 3 Cận lâm sàng: a/- Echo doppler: - Ban đầu (+++) - cây động mạch - X quang ĐM kỹ thuật số: D.S.A - CT scan - ECG – men tim - X quang phổi - Chức năng thận 24 Hình 7 : Hình DSA phình ĐMCB 25 Hình 8 : X quang bụng nghiêng : dấu hóa vôi của phình ĐMCB 26 Hình 9 : CT scan : Phình động mạch chủ 27 VIII DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN : Không điều trò kòp thời ⇒ B/C như vỡ sau phúc mạc, vỡ... ra, còn có các tổn thương qua các giai đoạn triệu chứng ở các ĐM tại não, tim, đầu chi (Hình 5) 14 OAC AAT OAR AAA OAI OAF AAF AAP Hình 3 : Các vò trí phình và hẹp do tổn thương xơ vữa gây nên DeBakey Hình 4 : Tỉ lệ phình ĐM chủ trên cây động mạch Crawfor 15 Giai đoạn I: Chưa có triệu chứng Giai đoạn II: Có triệu chứng Giai đoạn III: Biến chứng Hình 5 : Diễn tiến và vò trí các tổn thương xơ vữa... sau phúc mạc 2 Vỡ vào xoang phúc mạc: sốc mất máu, khối phình → xẹp đột ngột ∆(+) nhanh: - chọc dò ổ bụng ra máu không đông - tiền sử: AAA đang theo dõi - Echodoppler θ tối khẩn 28 3 Vở vào cơ quan lân cận: → vào D3 : ít gặp → XHTH ≠ sau ghép (dò D4 → XHTH) → TM chủ dưới: tim to, mạch nhanh, âm thổi ++ 4 Thiếu máu cấp tính chi dưới: + Do HK ở túi phình trôi xuống + ≠ bệnh xơ vữa tại 2 chân ⇒ phát hiện... đặt mảnh ghép nhân tạo thẳng (ĐMCB – ĐMCB) hoặc nhánh (ĐMCB – ĐM chậu ), sau đó lấy vỏ phình bao mảnh ghép lại (Hình 10-11-12-13) sau khi cắm hoặc không cắm ĐM mạc treo tràng dưới vào mảnh ghép b/- Đặt mảnh ghép nội mạch giá thành cao (H 14) 33 Hình 10A : Đường rạch da Hình 10B : Xẻû phình ĐMCB 34 Hình 11 : May động mạch cột sống 35 Hình 12 : Đặt mảnh ghép nhân tạo Dacron 36 ... ⇒ T = P x R (T: dãn TM, P: áp lực xuyên thành mạch, R: bán kính) 19 20 VII CHẨN ĐOÁN : A Thể điển hình PĐMCB dưới thận chưa biến chứng: 1 Tình huống phát hiện bệnh: a/- Không có triệu chứng cơ năng: + 60% PĐMCB không có triệu chứng + Khám lâm sàng, kết hợp với siêu âm bụng tổng quát hoặc X quang bụng không sửa soạn b/- Khi có triệu chứng cơ năng: + Đau bụng là T/c thường gặp nhất (90%): đau ở thượng... đối với ĐM vành tim, nếu diễn tiến nặng thì chiến lược nong mạch vành, cầu nối mạch vành là ưu tiên → sẽ giúp cho kết quả phẫu thuật PĐMCB kế tiếp có kết quả 31 2.PĐMCB có triệu chứng: + Chỉ đònh mổ chương trình cho tất cả PĐMCB có triệu chứng + Chỉ đònh mổ cấp cứu cho PĐMCB vỡ sau phúc mạc hoặc vỡ trong ổ bụng 32 + Phương pháp mổ: a/- Xẻû phình, lấy mảng xơ vữa, máu cục, may các ĐM cột sống, đặt mảnh... ra còn có các BC như : xuất huyết bên trong thành ĐM; BC tạo huyết khối thành mạch; thuyên tắc do sự di chuyển của huyết khối Cuối cùng là làm giảm khẩu kính lòng mạch gây sang thương thiếu máu cục bộ ở hạ nguồn 12 Hình 2 : Cấu trúc mảng xơ vữa 13 3 Các vò trí thường xảy ra bệnh xơ vữa ĐM: Chủ yếu ở các ĐM có élastine (ĐM chủ) hoặc cơ – élastine, và các ĐM lớn Các sang thương thường ở vùng có dòng máu... rốn hơi lệch trái có khi lan ra sau lưng + Đau liên tục hoặc đau , đi kèm với mạch >100 L/ph HA đang cao chợt giảm, da niêm hơi xanh, coi chừng PĐMCB nứt, vỡ sau phúc mạc hoặc bắt đầu vỡ tự do vào ổ bụng + Đau cách hồi khi đi, là T/c gián tiếp, giúp ta nghó đến 21 PĐMCB ở người trên 60 tuổi 2 Khám lâm sàng:  Nhìn: khối u bụng (+): bệnh nhân già gầy ở BN mập:không thấy PĐMCB (Hình 6)  Sờ: Khi sờ,... tạo prostacycline (PGI 2): ức chế kết tập tiểu cầu + Các chất giãn mạch, các chất tiêu fibrin + Các chất gây co thắt như : endothéline, prostaglandines 2 Tế bào cơ trơn có vai trò : + Tổng hợp thành phần chất gian bào của lớp trung mạc như élastine, collagène, muco-polysaccharides + Dò hóa một vài loại LDL + Co thắt đảm bảo tính vận mạch của ĐM 18 B Sinh lý bệnh: cơ chế tạo ra mảng xơ vữa: + Thu thập... trôi xuống + ≠ bệnh xơ vữa tại 2 chân ⇒ phát hiện AAA 29 30 IX ĐIỀU TRỊ: 1 PĐMCB không triệu chứng: Điều trò nội là chủ yếu, kèm theo dõi - Siêu âm doppler: mỗi 3 tháng khi d ≤ 4 cm θ nội bao gồm: bệnh lý xơ vữa, rối loạn biến dưỡng lipid, hậu quả thiểu năng tuần hoàn não, thiểu năng mạch vành, thiểu năng chi dưới * Trong quá trình điều trò nội PĐMCB và theo dõi diễn tiến, không quên theo dõi trên . TIÊU: • Hiểu rõ đònh nghóa của phình động mạch chủ bụng (PĐMCB), biết phân biệt phình thật và phình giả. • Biết được các nguyên nhân gây ra PĐMCB. • Biết giải phẫu bệnh của túi phình. • Hiểu được sinh. PĐMCB. • Chẩn đoán xác đònh PĐMCB. • Biết cách theo dõi điều trò PĐMCB. 3 4 I. ĐẠI CƯƠNG: PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG  Bệnh một càng tăng ở nước ta.  1980 → 1990 : 10 TH/năm phẫu thuật tại Bv. BD.  1990. đầu chi . . . (Hình 5). 15 Hình 3 : Các vò trí phình và hẹp do tổn thương xơ vữa gây nên DeBakey Hình 4 : Tỉ lệ phình ĐM chủ trên cây động mạch Crawfor AAT AAA AAF AAP OAC OAR OAI OAF 16 Hình