Học ECG qua các bài tập

NGUYÊN NHÂN NHỊP NHANH XOANG• Nhiễm độc giáp... NGUYÊN NHÂN NHỊP CHẬM XOANG• Bình thường ở vận động viên... NGUYÊN NHÂN CUỒNG NHĨ• Vô căn... Nguyên nhân block AV wenckebach.

HỌC ECG QUA CÁC BÀI TẬP

Case 1: Nam, 29 tuổi, khám sức khỏe xin việc làm

• Nhịp xoang, 66 lần/ phút.

• Trục QRS bình thường

• P – QRS

• Đường đẳng điện không nằm ngang

Nguyên nhân:

• Tiếp xúc điện cực, cử động, dây xoắn, run cơ

Case 2: Nữ, 35 tuổi, khám sức khỏe định kỳ

• Sóng U= sóng dương, tròn, cường độ thấp đi sau sóng

T (cường độ <25% sóng T, tối đa 1.5mm)

• Nhịp xoang, 65 lần/ phút

• Trục trung gian (+30)

• Sóng U ở các chuyển đạo ngực (P) Sóng U thường có cường độ thấp nên dễ bỏ sót Sóng U phát hiện dễ nhất trên các chuyển đạo ngực (P) Nguồn gốc sóng

U còn bàn cãi nhưng có thể là do tái cực của hệ Purkinje hay cơ nhú

His-NGUYÊN NHÂN SÓNG U BẤT THƯỜNG

• Sóng U đảo:

 Bệnh tim thiếu máu cục bộ.

 Quá tải thể tích thất (T).

• Sóng U nổi trội:

 Hạ Kali máu.

 Tăng Canxi máu.

 Digitalis.

 Thuốc chống loạn nhịp 1A và nhóm 3.

 Nhiễm độc giáp trạng.

 Xuất huyết nội sọ.

 Vận động.

 Hội chứng QT dài bẩm sinh.

• ECG của một bệnh nhân nam, 75 tuổi, viêm phổi

• Nhịp nhanh xoang 126 lần/ phút.

• Trục (T) (-50)

• Dầy nhĩ (T): sóng P rộng, có móc ở II

• Block phân nhánh trái – trước:

 Trục (T)

 Sóng r nhỏ ở các chuyển đạo ngực dưới

NGUYÊN NHÂN NHỊP NHANH XOANG

• Nhiễm độc giáp.

• Thuyên tắc phổi.

• Viêm ruột thừa cấp.

• Rối loạn chức năng nút xoang.

• Bệnh nhân nam, 60 tuổi, nhập viện vì đau thắt ngực và THA.

• Nhịp chậm xoang 40 lần/ phút.

• Trục trung gian

• Block nhánh (P) không hoàn toàn: kiểu rSr’ ở V1

• Sóng Q bình thường ở III: mặc dù > 40ms nhưng

không có ở II và aVF Sóng này mất đi khi hít sâu

• Nhát thứ 2 và thứ 5 là ngoại tâm thu nhĩ: đến sớm và

P bất thường

NGUYÊN NHÂN NHỊP CHẬM XOANG

• Bình thường ở vận động viên.

• Vàng da tắc nghẽn.

• Uré huyết cao.

• Tăng áp lực nội sọ.

• Glaucoma.

• Bệnh nhân nam, 60 tuổi, mạch không đều.

• Ngoại tâm thu nhĩ Nhịp xoang # 60 lần/ phút.

• Trục trung gian

• Bệnh nhân nam, 70 tuổi, có THA và mạch không đều.

• Bệnh nhân nam, 50 tuổi, đến khám vì hồi hộp.

• Nhịp nhĩ ngoại vị.

• Trục (T)

• Dầy thất (T)

• Bệnh nhân nam, 65 tuổi, chẩn đoán lâm sàng COPD.

• Nhịp nhanh nhĩ đa ổ: nhiều chủ nhịp ngoài nút xoang, có > 2 sóng P hình ảnh khác nhau, nhịp nhanh không đều > 100lần/ phút.

• Tần số thất trung bình 140 lần/ phút

• Trục trung gian

• Biểu hiện nhịp nhanh nhĩ đa ổ:

 Có ít nhất 4 sóng P có hình ảnh khác nhau

 Nhịp nhanh, không đều, phức bộ QRS hẹp

• Sóng Q bình thường ở III

• Điện thế khuynh hướng thấp

• @-Dễ chẩn đoán nhầm với rung nhĩ

• Bệnh nhân nữ, 70 tuổi, nhập viện vì đột quỵ BN đang dùng digoxin

• Rung nhĩ:

 Mất sóng P, thay bằng sóng f có cường độ thấp

 Không đều

• Tần số thất 66

• Trục trung gian

• Ngấm digoxin

• Bệnh nhân nữ, 65 tuổi, nhập viện vì hồi hộp.

• Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh.

• Thay đổi ST-T ở các chuyển đạo ngực bên thường gặp khi nhịp tim nhanh và không đặc hiệu.

• Bệnh nhân nam, 62 tuổi, tiền căn bệnh tim thiếu máu cục bộ.

• Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh 132 lần/ phút.

• Block nhánh (T):

 QRS rộng 125ms

 Không có R ở V1

 Không có Q ở các chuyển đạo ngực bên

• Các dấu hiệu khác của block nhánh (T):

• ST chênh lên V1 – V4

• T đảo I và aVL

• Block phân nhánh (t) trước:

• Trục (T) (-60)

• Có r ở các chuyển đạo dưới loại trừ NMCT thành dưới là nguyên nhân gây lệch trục

• Bệnh nhân nam, 55 tuổi, nhập viện vì THA.

• Cuồng nhĩ 4:1

 Sóng nhĩ hình răng cưa, tần số 288

 Tần số thất 72

• Trục trung gian

NGUYÊN NHÂN CUỒNG NHĨ

• Vô căn

• Bệnh tim thiếu máu cục bộ

• Tăng huyết áp

• Bệnh van tim

• Tâm phế

• Bệnh cơ tim

• Nhiễm độc giáp

• Bệnh tim bẩm sinh

• Bệnh nhân nữ, 79 tuổi, nhập viện vì khó thở vã mồ hôi.

• Cuồng nhĩ 2:1

• Tần số thất 156 lần/ phút

• Trục (T)

NGHI NGỜ CUỒNG NHĨ 2:1

• Tìm sóng cuồng nhĩ:

 Rõ nhất ở các chuyển đạo vùng dưới và V1.

 Lật ngược ECG.

• Tần số khoảng 150 lần/ phút, đều.

• Bệnh nhân nam, 70 tuổi, tiền căn đang dùng thuốc chống loạn nhịp

• Cuồng nhĩ với đáp ứng thất thay đổi.

• Sóng nhĩ hình răng cưa, tần số 270 lần/ phút, rõ nhất ở các chuyển đạo vùng dưới

• Tần số thất không đều, khoảng 88 lần / phút

• Đáp ứng thất 3:1 – 4:1

• Trục trung gian

• Bệnh nhân nữ, 73 tuổi, nhập viện vì đau ngực 3 ngày.

• Nhịp chậm bộ nối 48 lần/ phút.

• Trục trung gian

• ST chênh xuống + T đảo ở các chuyển đạo ngực V6

V1-• Bệnh nhân này đang dùng thuốc ức chế beta

NGUYÊN NHÂN NHỊP CHẬM BỘ NỐI

• Có thể bình thường ở vận động viên

• Thuốc:

• Ức chế beta

• Amiodarone

• Digoxin

• Ức chế kênh canxi

• Rối loạn chức năng nút xoang

• Bệnh nhân nam, 26 tuổi, nhập viện vì hồi hộp.

Chẩn đoán: Nhịp nhanh kịch phát trên thất.

• Nhịp nhanh trên thất 215 lần/ phút

• Sóng T đảo và ST chênh xuống không đặc hiệu, thường gặp trong nhịp nhanh

• Trẻ 11 tuổi, nhập viện vì chóng mặt

Chẩn đoán: Nhịp nhanh kịch phát trên thất.

• Nhịp nhanh phức bộ hẹp, tần số 230 lần/ phút

• Trục 90o

• Bé trai, 16 tuổi, có nhiều cơn ngất.

Hội chứng W-P-W + rung nhĩ

• Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh 250-350 lần/ phút

• Trục (T)

• Hội chứng W-P-W: Sóng delta

• Kiểu block nhánh (P): đường dẫn truyền phụ bên (T)

• Bệnh nhân này có nguy cơ rung thất đột tử

Nguyên nhân loạn nhịp hoàn toàn, phức bộ rộng

• Rung nhĩ + đường dẫn truyền phụ

• Rung nhĩ + block nhánh

Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh phức bộ rộng

• Nhịp nhanh thất

• Nhịp nhanh trên thất + dẫn truyền lệch hướng

• Nhịp nhanh trên thất + block nhánh

• Hội chứng W_P_W

• dầy

• Bệnh nhân nữ, 54 tuổi, nhập viện vì giãn phế quản.

Bất thường nhĩ (P) (P phế)

• Nhịp nhanh xoang 120 lần/ phút

• Trục (T)

• P cao ở II, III và aVF

• Các biểu hiện của bệnh lý tắc nghẽn đường dẫn khí mạn:

• Quay điện học cùng chiều đồng hồ (chuyển tiếp trễ)

• Trục QRS đẩy lệch ra sau (S sâu ở các chuyển đạo ngực (P))

Nguyên nhân bất thường nhĩ (P)

• Tăng áp lực thất (P)

• Hẹp van 3 lá

• Thiếu máu cục bộ hay NMCT nhĩ (P)

• Nam, 43 tuổi, âm thổi tâm trương.

Bất thường nhĩ trái

• Nhịp xoang, 72 lần/ phút

• Trục dọc

• P 2 lá:

 P rộng, có khấc ở các chuyển đạo ngực dưới

 Phần âm ở V1 đáng kể

• Dầy thất (P):

 R ưu thế ở V1, với ST chênh xuống và T đảo

 S sâu ở các chuyển đạo ngực bên

• Bệnh nhân này có hẹp van 2 lá hậu thấp

Nguyên nhân bất thường nhĩ trái

• Lớn nhĩ trái

• Block dẫn truyền trong nhĩ

• Sẹo nhĩ trái

• Nữ, 25 tuổi, tiền căn thấp tim.

Lớn 2 nhĩ

• Nhịp xoang 92 lần/ phút

• Trục dọc

• Dầy 2 nhĩ:

 Sóng P ở các chuey63n đạo chi rộng, cao, có khấc

 P 2 pha lớn ở V1

 P có khấc với thời gian > 120ms ở các chuyển đạo

trước ngực (T)

• PR dài> 200ms

• Bệnh nhân này có hẹp van ĐMC, hẹp 2 lá, hẹp van 3 lá hậu thấp

• Nữ, 25 tuổi, bị Hội chứng Down.

Dầy thất (P)

• Nhịp xoang 84 lần/ phút

• Dầy thất (P):

 Trục (P) 125o

 R ưu thế ở V1

 S sâu ở các chuyển đạo ngực bên

• Dầy nhĩ (P): P cao ở các chuyển đạo ngực dưới và V1

• Bệnh nhân này có thông liên thất

Dầy thất (P)

• Trục (P)

• R ưu thế ở V1

• Không có biều hiện của NMCT trước – bên và block nhánh

• Các biểu hiện khác:

• ST chênh xuống và T đảo ở các chuyển đạo ngực (P) (V1-V4)

• S sâu ở các chuyển đạo ngực bên (V4-V6, I, aVL)

Nguyên nhân R ưu thế ở V1

• Bình thường ở trẻ em

• Dầy thất (P)

• Block nhánh (P)

• NMCT sau thật

• Hội chứng W-P-W

• Nam, 25 tuổi, vận động viên, âm thổi tâm thu dạng phụt.

• Nhịp chậm xoang 54 lần/ phút.

• Lớn thất (T):

 Trục (T)

 Vùng chuyển tiếp sớm (R ưu thế ở V1)

 R cao ở I và aVL

 R cao ở các chuyển đạo ngực trái và S sâu ở V1

 ST chênh xuống và T đảo

Tiêu chuẩn điện thế của lớn thất (T)

Sokolow & Lyon SV1 + R(V5/V6) >35

• Nam, 70 tuổi, tiên căn THA

• Nhịp xoang 75 lần/ phút.

• Ngoại tâm thu thất

• Dầy thất (T):

• Trục (T) (-30o)

• Tiêu chuẩn điện thế: SV1 + RV6 > 35mm

• RaVL > 11mm

• Kết hợp với bất thường nhĩ (T)

• ST chênh xuống + T đảo

Dầy thất (T): Tiêu chuẩn chuyển đạo ngực

các biểu hiện khác

• ST chênh xuống và T đảo (tăng gánh thất trái) ở các chuyển đạo có R ưu thế

• Xoay điện học ngược chiều đồng hồ (chuyển sớm)

• Tăng thời gian hoạt động thất

• Sóng U đảo ở các chuyển đạo ngực (T)

• Trục (T)

• Kết hợp với bất thường nhĩ (T)

Nguyên nhân dầy thất (T)

• Quá tải tâm thu:

 THA

 Hẹp van ĐMC

 Hẹp eo ĐMC

 Bệnh cơ tim phì đại

• Quá tải tâm trương:

 Hở van 2 lá

 Hở van ĐMC

• Nữ, 17 tuổi, có âm thổi lớn toàn tâm thu

• Nhịp nhanh xoang 130 lần/ phút.

• Lớn thất (P):

 Trục (P): 100o

 R ưu thế ở V1 (rSR’)

 ST chênh xuống và T đảo ở các chuyển đạo ngực (P)

• Dầy thất (T):

• R cao ở các chuyển đạo ngực (T): RV5 35mm

• Bất thường nhĩ (T): phần âm ở V1 của sóng P rõ

• Kiểu RS 2 pha ưu thế ở các chuyển đạo giữa ngực (P)

• Bệnh nhân này có thông liên thất

Dầy 2 thất

• Tiêu chuẩn điện thế của dầy thất (T) trên các chuyển đạo ngực + trục lệch (P) + R cao ở các chuyển đạo ngực (P)

• Kiểu RS 2 pha điện thế cao ở các chuyển đạo giữa ngực (thường gặp trong thông liên thất)

• Biểu hiện của lớn nhĩ (T) phối hợp

• block

• Nam, 73 tuổi, đái tháo đường

• Nhịp xoang 75 lần/ phút.

• Trục trung gian

• Block AV độ I: PR dài 320ms

• Có thể có NMCT thành sau - dưới

Nguyên nhân PR dài

• Tăng trương lực đối giao cảm

• Vô căn

• Bệnh tim thiếu máu cục bộ

• Viêm cơ tim do thấp

• Ngộ độc digoxin

• Rối loạn điện giải

• Nam, 46 tuổi, nhập viện vì đau ngực 2 ngày

• Block AV độ 2: dẫn truyền 3:2 đến 4:3:

• Tần số nhĩ ổn định 96 lần/ phút

• Tần số thất 66 lần/ phút

• Trục trung gian

• Kiểu block chu kỳ Wenckebach: PR dài dần đến 1 P không dẫn

• NMCT cấp thành dưới:

 ST chênh lên

 Sóng Q

Block AV độ 2 – Mobitz 1

• Khoảng PR dài dần đến 1 sóng P không dẫn QRS

• Khoảng ngưng sau đó < 2 lần khoảng cách xoang bình thường

Nguyên nhân block AV wenckebach

• Nữ, 86 tuổi, nhập viện vì ngất

• Nhịp xoang, 90 lần/ phút.

• Trục trung gian

• Block AV độ II:

• PR ổn định

• Sóng P thứ 1 và thứ 7 không dẫn QRS

• Dầy thất (T):

• SV2 + RV5 > 35mm

• ST chênh xuống và T đảo

• Thường vị trí ở bó His

Nguyên nhân block AV Mobitz 2

• Thoái hóa hệ dẫn truyền

• NMCT trước vách

• Nam, 70 tuổi, nhịp chậm sau phẫu thuật tim

• Block AV độ II:

• Tần số nhĩ 84 lần/ phút

• Tần số thất 42 lần/ phút

• Trục trung gian

• Phức bộ QRS hẹp gợi ý block ở nút AV

• Các biểu hiện dầy thất (T):

• RaVL> 11mm

• Nam, 54 tuổi, khó thở khi gắng sức

• Block AV độ 2:

• Tần số nhĩ: 120 – Tần số thất 40

• Ngoại tâm thu thất

• Block nhánh (P) + block phân nhánh trái – trước:

 QRS rộng 160ms

 Sóng R thứ hai ở V1

 Trục (T)

 Sóng r ở các chuyển đạo ngực dưới

• Có thể có NMCT cũ thành trước

• Nam, 84 tuổi, nhập viện vì ngất

• Block AV độ III: tần số nhĩ 70 – thất 31.

Nguyên nhân block AV độ 3

• Xơ hóa hệ dẫn truyền trong nút

• NMCT

• Thuốc: digoxin, ức chế beta

• Bẩm sinh (hiếm)

• Nữ, 22 tuổi, khó thở khi gắng sức

• Block AV hoàn toàn:

• Tần số nhĩ 75 lần/ phút

• Tần số thất 34 lần/ phút

Block AV độ III

• Nhịp nhĩ bình thường nhưng không dẫn QRS

• Khi nhịp thoát trên hệ Purkinje sẽ cho hình ảnh QRS hẹp

• Nữ, 84 tuổi, nhập viện vì chóng mặt

Block AV độ III + Rung nhĩ

• Rung nhĩ: Mất sóng P, có sóng f

• Block AV hoàn toàn:

• Tần số thất 38 lần/ phút

• Nhịp thoát thất phức bộ rộng với kiểu block nhánh (T)

• Sóng U nổi rõ

• Block nhánh

• Nữ, 75 tuổi, nhập viện vì viêm phổi

• Nhịp nhanh xoang 114 lần/ phút.

• Trục trung gian

Block nhánh (P)

• Thời gian QRS > 120ms (3 ô nhỏ)

• R thứ 2 ở V1 (R’)

• Các biểu hiện khác:

• S rộng ở các chuyển đạo ngực bên V4-V6, I và aVL

• Sóng T có khuynh hướng đảo ở V1-V3

Nguyên nhân block nhánh (P)

• Có thể xẩy ra trên người bình thường

• Thoái hóa xơ hóa

• Bệnh tim thiếu máu cục bộ

• THA

• Bệnh cơ tim

• Bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, tứ chứng Fallop

• Thuyên tắc phổi cấp, lớn

• Nam, 29 tuổi, khám sức khỏe

• Nhịp xoang 66 lần / phút.

• QRS rộng khoảng 100ms (2,5 ô nhỏ)

• S khấc ở V1

Block nhánh (P) không hoàn toàn

• QRS < 120ms (3 ô nhỏ)

• Các biểu hiện khác:

• Giảm độ sâu Sóng S

• Sóng S có khấc

• rSr’

• Nam, 85 tuổi, suy tim trái

• Nhịp xoang 66 lần/ phút.

• Block nhánh (T):

• QRS rộng 135ms

• Không có R thứ 2 ở V1

• Các biểu hiện khác của block nhánh (T):

• ST chênh lên ở V1 – V4

• Sóng T đảo ở I và aVL

• Trục trái (-30o)

• @-Bản thân block nhánh (T) không thay đổi trục Nếu có gợi ý tổn thương hệ dẫn truyền lan tòa và có tiên lượng xấu

Block nhánh (T)

• QRS rộng > 12ms (3 ô nhỏ)

• Không có R thứ 2 ở V1

• Không có Q ở các chuyển đạo ngực bên (V5-V6; I và aVL)

• Các thay đổi khác: Thay đổi ST – T ngược hướng

QRS

• Các thay đổi này có thể che giấu các thay đổi của

NMCT cấp

Nguyên nhân block phân nhánh trái (trước/ sau)

• Bệnh tim thiếu máu cục bộ

• THA

• Hẹp Van ĐMC vôi hóa

• Bệnh cơ tim phì đại

• Bệnh tim bẩm sinh

• Sau phẫu thuật tim

• Nam, 46 tuổi, sau phẫu thuật viêm loét đại tràng

• Nhịp xoang 72 lần/ phút.

• Block phân nhánh trái – trước:

 Trục -60o

 Sóng r ở các chuyển đạo ngực dưới

• Các biểu hiện khác của block phân nhánh trái – trước:

 Phần sau của sóng R rộng ở aVR

 Mất sóng q ở V5 – V6

 Sóng T đảo ở aVL

Nguyên nhân trục lệch trái

• Block phân nhánh trái – trước

• Dầy thất (T)

• Hội chứng W-P-W

• Sóng Q của NMCT thành dưới

• Tăng Kali máu

• Khí phế thũng

• Nam, 63 tuổi, suy tim trái

• Nhịp xoang 90 lần/ phút.

• Block phân nhánh trái sau:

• Trục (P) +110o

• Sóng q ở II – III và aVF

• Sóng T đảo ở các chuyển đạo ngực dưới

• Bất thường nhĩ (T): phân âm ở V1

• PR dài (?)

Nguyên nhân trục lệch (P)

• Block phân nhánh trái – sau

• Bình thường ở trẻ em và người gầy, cao

• Lớn thất (P)

• Bệnh phổi mạn

• Dấy thất (T) đáng kể

• NMCT trước – bên

• Thuyên tắc phổi

• Thông liên nhĩ

• Thông liên thất

• Nữ, 70 tuổi, nhập viện vì đột quỵ

• Nhịp nhanh xoang 108 lần/ phút.

• Block nhánh (P):

 QRS 140ms và dạng rSR’ ở V1

 Sóng T đảo ở V1 và V2

• Block phân nhánh trái – trước:

 Trục lệch (T): -80o

 Sóng r ở các chuyển đạo ngực dưới

• Bất thường nhĩ (T): phân âm ở V1