BÀI GIẢNG DƯỢC LÂM SÀNG ĐH DƯỢC HÀ NỘI

12/27/2013 1 BÀI MỞ ĐẦU Ts. Nguyễn Thị Liên Hương Trường Đại học Dược Hà Nội Bộ môn Dược lâm sàng Dược lâm sàng là môn học của ngành Dược nhằm tối ưu hoá việc sử dụng thuốc trong điều trị và phòng bệnh trên cơ sở những kiến thức về Dược, Y và Sinh học Định nghĩa  Vài nét về sự ra đời và phát triển của Dược lâm sàng  Yếu tố khách quan Cần có người Dược sĩ lâm sàng Sự phát triển nhanh chóng trong lĩnh vực sản xuất thuốc phong phú và đa dạng về hoạt chất, dạng bào chế mới  Yếu tố chủ quan Cần có người Dược sĩ lâm sàng Sự ra đời của môn Dược động học lâm sàng Xác định nồng độ thuốc trong các dịch sinh học Vài nét về sự ra đời và phát triển của Dược lâm sàng Dược lâm sàng trên Thế giới và ở Việt Nam TRÊN THẾ GIỚI 60s DLS ra đời ở Mỹ 70s DLS phát triển ở châu Âu Những năm gần đây DLS ở các nước đang phát triển DLS đã được khẳng định Drug Dispenser Healthcare Provider Central Pharmacy Bedside Individual Teamwork Knowledge Drug Information Drug Products Drug Therapy Trước kia Hiện nay 12/27/2013 2 HOẠT ĐỘNG DLS Theo ACCP (Mỹ) Các nhiệm vụ chung Các nhiệm vụ tập trung trên BN • Đánh giá sử dụng thuốc (DUE): phân tích thực trạng sử dụng thuốc và báo cáo cho hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện • Đào tạo cho nhân viên y tế: tham gia đào tạo liên tục cho nhân viên y tế (ít nhất 4 lần/năm) • Thông tin thuốc và độc tính của thuốc • Nghiên cứu lâm sàng: vai trò như người nghiên cứu chính hoặc nghiên cứu viên; đồng tác giả của các công bố nghiên cứu • Đảm bảo an toàn thuốc: bố trí thời gian tham gia các hoạt động thúc đẩy an toàn thuốc cho bệnh viện MÔ HÌNH HOẠT ĐỘNG DLS Theo ACCP (Mỹ) Các nhiệm vụ chung HOẠT ĐỘNG DLS Theo ACCP (Mỹ) Các nhiệm vụ tập trung trên bệnh nhân • Giám sát ADR • Tư vấn dược động học • Theo dõi sử dụng thuốc (TDM) • Giám sát sử dụng thuốc theo protocol • Tham gia vào nhóm theo dõi nuôi dưỡng nhân tạo (TPN) • Tư vấn sử dụng thuốc • Tham gia vào nhóm hồi sức tim phổi (CPR) • Tham gia đi buồng bệnh (ít nhất 3 ngày/tuần) • Phân tích lịch sử dùng thuốc của BN KHẢO SÁT HOẠT ĐỘNG DLS Ở MỸ 5 hoạt động DLS được coi là ảnh hưởng có ý nghĩa đến các chỉ số y tế quan trọng của bệnh viện (tỷ lệ tử vong, chi phí tiền thuốc, tổng chi phí, thời gian nằm viện, sai sót trong sử dụng thuốc) sẽ được ưu tiên phát triển trong kế hoạch đến năm 2020 bao gồm:  Thông tin thuốc  Quản lý ADR  Quản lý sử dụng thuốc theo protocol  Đi buồng bệnh  Giám sát tiền sử dùng thuốc Evidence-Based Core Clinical Pharmacy Services in United States Hospitals in 2020: Services and Staffing Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, pages 427–440, April 2004 HOẠT ĐỘNG DLS Theo SHPA (Australia) Các hoạt động hỗ trợ chính sách SD thuốc Các hoạt động tập trung trên BN HOẠT ĐỘNG DLS Theo SHPA (Australia)  Khai thác tiền sử sử dụng thuốc của BN  Theo dõi điều trị  Các thuốc BN đang sử dụng  Theo dõi ADR  Đáp ứng trên lâm sàng  Nồng độ thuốc trong máu  Tương tác thuốc  Tư vấn lựa chọn thuốc điều trị  Cung cấp thông tin thuốc cho nhân viên y tế  Tham gia hội chẩn, hội thảo  Tư vấn về thuốc cho BN  Quan hệ cộng đồng 12/27/2013 3 HOẠT ĐỘNG DLS Theo SHPA (Australia) Dựa vào hướng dẫn chuẩn của SHPA, các bệnh viện ở Australia sẽ xây dựng quy trình hoạt động chuẩn cho hoạt động DLS của BV mình HƯỚNG DẪN HOẠT ĐỘNG DLS (Anh) 16 lĩnh vực giúp hoạt động DLS (Nguồn: Developing Pharmacy Practice - A focus on patient care 2006) Yêu cầu Dược sỹ lâm sàng Kiến thức Kỹ năng Là chuyên gia về thuốc: Có kiến thức chuyên sâu về bệnh và sử dụng thuốc trong điều trị • Kỹ năng giao tiếp • Kỹ năng giám sát sử dụng thuốc • Kỹ năng thông tin thuốc • Kỹ năng lập kế hoạch điều trị • Kỹ năng đánh giá/diễn giải các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng của BN • TDM (kỹ năng đặc biệt của DSLS) • … Theo WHO TẠI VIỆT NAM 1990 Chương trình sử dụng thuốc an toàn hợp lý 1993 Đào tạo ở bậc đại học 1998 Thành lập bộ môn DLS (Đào tạo ĐH và SĐH) 2005 Đào tạo DLS ở bậc trung học Dược lâm sàng trên Thế giới và ở Việt Nam THÔNG TƯ 31/2012/TT-BYT Hướng dẫn hoạt động DLS trong BV MỤC TIÊU CƠ BẢN CỦA MÔN HỌC - Bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý - Phòng ngừa các phản ứng có hại do thuốc gây ra Yêu cầu đối với sinh viên: - Đánh giá được việc kê đơn hợp lý theo cá thể - Hướng dẫn được BN sử dụng thuốc hợp lý. 12/27/2013 4 Nội dung và cách tiếp cận của DSLS với mục tiêu SỬ DỤNG THUỐC HỢP LÝ MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày được các tiêu chuẩn để lựa chọn thuốc hợp lý 2. Liệt kê và phân tích được những nội dung, kỹ năng của hướng dẫn điều trị 3. Trình bày được các chỉ tiêu quy định nhằm bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý SỬ DỤNG THUỐC HỢP LÝ (Rational Use of Drug - RUD) The rational use of drugs requires that patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their community (WHO 1998) Định nghĩa Sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi BN phải được điều trị bằng các thuốc phù hợp với tình trạng lâm sàng của họ, với liều lượng phù hợp từng cá thể, trong một khoảng thời gian thích hợp và với chi phí thấp nhất cho BN và cho cộng đồng Tiêu chuẩn để lựa chọn thuốc hợp lý Hiệu quả  Điều trị được bệnh (tiêu chí đánh giá hiệu quả) An toàn  Giảm thiểu TDKMM (chỉ số hiệu quả/rủi ro) Tiện dụng  Dễ sử dụng, đơn giản, thuận tiện Kinh tế  Chi phí hợp lý (chỉ số chi phí/hiệu quả) Sẵn có  Thuốc phải có ở cơ sở điều trị Ví dụ: Lựa chọn thuốc trong điều trị hen phế quản Cơn hen Bệnh hen H A T K H A T K Các bước cần làm để lựa chọn được thuốc hợp lý khi thiết lập phác đồ điều trị Bước 1: Xác định vấn đề cần giải quyết Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị Bước 3: Lựa chọn phương án ĐT phù hợp với BN Bước 4: Thiết lập phác đồ điều trị 12/27/2013 5 Bệnh nhân Vấn đề n Vấn đề 3 Vấn đề 2 Vấn đề 1 Bước 1: Xác định các vấn đề cần giải quyết Với mỗi vấn đề, cần thu thập các dữ liệu trên BN, bao gồm: - Các triệu chứng lâm sàng - Các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng Bệnh nhân Vấn đề n Vấn đề 3 Vấn đề 2 Vấn đề 1 Bước 1: Xác định vấn đề cần giải quyết Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị Bước 3: Lựa chọn phương án ĐT phù hợp với BN Bước 4: Thiết lập phác đồ điều trị Bước 3: Lựa chọn phương án điều trị phù hợp với BN: Với mỗi vấn đề của bệnh nhân, cân nhắc lựa chọn phương án điều trị - Căn cứ vào sách giáo khoa, các hướng dẫn điều trị chuẩn… Điều trị không dùng thuốc Điều trị bằng thuốc Điều trị ngoại trú/ nội trú/ chuyển tuyến Bước 1: Xác định vấn đề cần giải quyết Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị Bước 3: Lựa chọn phương án ĐT phù hợp với BN Bước 4: Thiết lập phác đồ điều trị Bước 4: Thiết lập phác đồ điều trị - HATK Dựa vào các hướng dẫn điều trị - Lưu ý cá thể hóa: liều dùng, đường dùng, cách dùng, thận trọng Thu thập đầy đủ các thông tin về BN như cân nặng, chức năng gan thận, tiền sử dị ứng, tình trạng sinh lý đặc biệt, bệnh lý mắc kèm Với mỗi thuốc 12/27/2013 6 Với đơn thuốc: Lưu ý tương tác thuốc Bước 4: Thiết lập phác đồ điều trị BÁC SĨ Lựa chọn được thuốc hợp lý khi kê đơn điều trị DƯỢC SĨ Xem xét thuốc được sử dụng trên bệnh nhân, trao đổi với bác sĩ để tối ưu hóa việc dùng thuốc 4 bước cần làm để lựa chọn được thuốc hợp lý khi thiết lập phác đồ điều trị Điều 6. Các nhiệm vụ tại khoa lâm sàng - Khai thác thông tin của bệnh nhân: tiền sử dùng thuốc, dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng - Xem xét thuốc được sử dụng trên bệnh nhân, trao đổi với bác sĩ để tối ưu hóa việc dùng thuốc - Hướng dẫn sử dụng thuốc cho điều dưỡng viên - Phối hợp với bác sĩ để tư vấn cho người bệnh về những điều lưu ý trong quá trình sử dụng thuốc. TRIỂN KHAI CÔNG TÁC DLS THEO THÔNG TƯ 31/2012/TT-BYT Điều 6. Các nhiệm vụ tại khoa lâm sàng TRIỂN KHAI CÔNG TÁC DLS THEO THÔNG TƯ 31/2012/TT-BYT Mẫu lưu trong bệnh án Mẫu lưu tại khoa dược 12/27/2013 7 Mẫu lưu tại khoa dược Mẫu lưu tại khoa dược H-íng dÉn dïng thuèc Hướng dẫn bệnh nhân H-íng dÉn theo dâi ®iÒu trÞ Néi dung cÇn h-íng dÉn - Giải thích tác dụng của thuốc, tầm quan trọng của tuân thủ điều trị - Liều dùng, cách dùng - Tương tác thuốc - Bảo quản thuốc - Theo dõi tác dụng của thuốc - Theo dõi ADR - Cách xử trí khi phát hiện thuốc không có/không đủ hiệu quả hoặc khi gặp ADR KỸ NĂNG CẦN CÓ CỦA DSLS KHI HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ 1. Kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân 2. Kỹ năng thu thập thông tin 3. Kỹ năng đánh giá thông tin 4. Kỹ năng truyền đạt thông tin sss Xin chân thành cảm ơn! Xin chân thành cảm ơn! Xin trân trọng cảm ơn! 1 Các thông số d-ợc động học cơ bản CC THễNG S DC NG HC C BN 1. Nờu c nh ngha: AUC, Vd, Cl v t 1/2 2. Trỡnh by c cỏch tớnh: AUC, Vd, Cl v t 1/2 3. Nờu ý ngha ca cỏc thụng s ny trong iu tr. Mục tiêu học tập MC TIấU HC TP Vũng tun hon T chc GAN THN AUC, Cp Vd Cl H Cl R T 1/2 THUC DIN TCH DI NG CONG (AUC - Area Under the Curve) Khỏi nim: Din tớch di ng cong biu th tng trng cho lng thuc vo c vũng tun hon dng cũn hot tớnh sau mt thi gian. n v tớnh: mg.h.l -1 g.h.ml -1 Cỏch tớnh: - Tớnh bng phng trỡnh toỏn hc - Tớnh theo quy tc hỡnh thang DIN TCH DI NG CONG (AUC - Area Under the Curve) Tớnh AUC theo quy tc hỡnh thang AUC = S1 + S2 + S3 + S4 + S5 + S6 + S7 z tiiii CttCC tC AUC 22 . 11 11 0 ( z : dc ng cong phn cui ng biu din) z t 0 693 1 2 , / 2 Ý nghĩa của AUC - Tính toán Sinh khả dụng của thuốc + Sinh khả dụng tuyệt đối + Sinh khả dụng tương đối - Tính toán các thông số dược động học khác + Độ thanh thải của thuốc SINH KHẢ DỤNG (Bioavailability) Là tỉ lệ thuốc vào vòng tuần hoàn chung ở dạng còn hoạt tính so với liều dùng (F%), tốc độ (Tmax) và cường độ (Cmax) thuốc thâm nhập được vào vòng tuần hoàn. SINH KHẢ DỤNG TUYỆT ĐỐI Ciprofloxacin hấp thu nhanh và dễ dàng ở ống tiêu hóa. Sau khi uống, nồng độ tối đa của ciprofloxacin trong máu xuất hiện sau 1-2 giờ với sinh khả dụng tuyệt đối là 80% Clarithromycin khi uống được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa và chịu sự chuyển hóa đầu tiên ở mức độ cao làm cho khả dụng sinh học của thuốc mẹ giảm xuống còn khoảng 55% Sinh khả dụng tuyệt đối của một số kháng sinh đường uống Kháng sinh SKD (%) Ampicilin Amoxicilin Cefixim 50 85 40-50 Clarithromycin Azithromycin 55 37 Norfloxacin Ciprofloxacin Ofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin 30-40 70-80 > 95 Sinh khả dụng của thuốc đường uống: - Ảnh hưởng của quá trình hấp thu qua niêm mạc đường tiêu hóa - Ảnh hưởng của quá trình chuyển hóa lần đầu qua gan SINH KHẢ DỤNG TUYỆT ĐỐI 100 . . . .  op VI VI op D D AUC AUC F Công thức tính: Định nghĩa: Tỉ lệ AUC của thuốc đưa ngoài đường tĩnh mạch và AUC đưa đường tĩnh mạch 3 Sinh khả dụng tương đối AUC của 3 chế phẩm có cùng hàm lượng và đường dùng do 3 công ty sản xuất Nồng độ tối thiểu gây độc Nồng độ tối thiểu có hiệu quả Sinh khả dụng tương đối C«ng thøc tÝnh 100% )( )( )( )( )/(  B A B A BA AUC AUC F F F Định nghĩa Tỉ lệ giữa hai giá trị SKD của cùng hoạt chất, cùng đường đưa thuốc, cùng mức liều nhưng của 2 nhà sản xuất khác nhau hoặc 2 dạng bào chế khác nhau Chế phẩm AUC 0 12 (mg.h.L -1 ) AUC 0  (mg.h.L -1 ) RH + Z 36,07 44,54 R - H - Z 55,51 67,39 R 76,11 93,38 Người tình nguyện uống 450mg Rifampicin 300mg Isoniazid 1500mg Pyrazinamid Thông số dược động học của Rifampicin Tại Việt Nam Theo thông tư số: 08 /2010/TT-BYT, có 8 nhóm dược lý cần ưu tiên yêu cầu đánh giá TĐSH: a) Các thuốc tim mạch- huyết áp; b) Các thuốc chống co giật, chống động kinh; c) Các thuốc hạ đường huyết; d) Các thuốc kháng sinh; đ) Các thuốc tác dụng trên đường tiêu hoá làm giảm tiết acid dịch vị; e) Các thuốc chống rối loạn tâm thần ; f) Các thuốc kháng viêm (không steroid và steroid); g) Các thuốc kháng virus. Bắt đầu áp dụng quy định về tương đương sinh học trong đăng ký thuốc generic Tại Việt Nam Theo thông tư số: 08 /2010/TT-BYT - phụ lục 2, có 12 hoạt chất nằm trong danh mục yêu cầu có báo cáo TĐSH khi đăng ký thuốc (danh mục năm 2010, cập nhật hàng năm) 1. Am lodipin 2. Azithromycin 3. Carbamazepin 4. Cefixim 5. Cefuroxim axetil 6. Clarithromycin 7. Glibenclamid 8. Gliclazid 9. Metformin 10.Metoprolol 11.Nifedipin 12.Rifampicin THỂ TÍCH PHÂN BỐ Volume of Distribution - Vd Định nghĩa: Thể tích phân bố biểu thị một thể tích cần phải có để lượng thuốc có trong cơ thể phân bố ở nồng độ bằng nồng độ trong huyết tương Đơn vị: L hoặc L/kg [...]... Xét nghiệm lâm sàng Trỡnh by c vai trũ ca h thng SI trong y hc v bit cỏch chuyn i cỏc n v o lng c sang SI và nhận định kết quả Trỡnh by c c im v ý ngha lõm sng ca cỏc ch s XN sinh hoỏ mỏu (creatinin, ure, acid uric, glucose, protein, bilirubin, cỏc enzym: CK, ASAT, ALAT, phosphatase kim) v cỏc XN huyt hc (HC, BC, TC, cỏc XN ụng mỏu) Ts Nguyễn Thị Liên H-ơng Bộ môn D-ợc lâm sàng - ĐH D-ợc Hà Nội Vn dng... ST mạn, XHTH Ca lâm sàng Kết quả XN máu Tên XN 25,9 Glucose 3,9 - 6,4 mmol/l 4,6 Nam: 62 - 120 mol/l Nữ: 53 - 100 mol/l 515 17 mol/l 7,2 Bilirubin T.T 4,3 mol/l 2,7 Bilirubin G.T 12,7 mol/l 4,5 Protein TP 65 - 82 g/l 53,8 Albumin Tên XN Kết quả 2,5 - 7,5 mmol/l 35 - 50 g/l 27,4 Creatinin SINH HểA MU Ca lâm sàng Kết quả XN (tiếp) Trị số BT Urê Bilirubin T.P MT S XẫT NGHIM Ca lâm sàng Kết quả XN (tiếp)... mg/dl; SI =50 - 110 mol/l) Tạo thành Đặc điểm Arginin + Glycin Glycocyamin, methyl hoá bằng Methionin Creatin Creatin + ATP Phosphocreatin + ADP 1,6 - 1,7% creatin creatinin /ngày Creatin mất n-ớc creatinin thải trừ ý nghĩa Gan Hằng định ít phụ thuộc vào các YT ngoại lai Phụ thuộc chủ yếu vào KL cơ Creatinin Chủ yếu qua lọc cầu thận Cơ Creatinin Thải trừ Gần nh- không bài tiết và THT qua ống thận... àmol/L) Scr Scr: Nng creatinin huyt thanh Urê (20-40 mg/dl; SI = 3,3 - 6,6 mmol/l) How to use an ACEI in heart failure Đặc điểm Potential adverse effects - Là sản phẩm thoái hoá chính của protein - Tạo thành ở gan và thải trừ chủ yếu qua thận, một phần nhỏ qua ruột - Sau khi lọc qua cầu thận, một phần ure đ-ợc tái hấp thu Clure < Clcr 2 Urê Transaminase ý nghĩa 0 - 0,58 kat/L (0 - 35 U/L) Giảm: ASAT