chăm sóc người bệnh mắc bệnh pemphigus thông thường

LIăCMăN Viălòngăkínhătrngăvàăbitănăsâuăsc,ătôiăxinăbàyătăliăcmănăchânăthànhă ti:ăngăy,ăbanăgiámăhiu,ăkhoaăiuădngătrngăiăhcăThngăLongăđãătoă điuăkinăthunăliănhtăchoătôiătrongăquáătrìnhăhcătpăvàăhoànăthànhăchuyênăđ. căbitătôiăxinăchânăthànhăcmănăđnăThcăsă- BácăsăNguynăThăThanhă Thùy – PhóătrngăkhoaăBnhănhânănăvàătrăemăBnhăvinăDaăLiuăTrungăng,ă mcădùărtăbnărnăviăcôngăvicăqunălý,ăkhámăbnhăvàăđiuătrănhngăđãăgiànhă nhiuăthiăgianătnătìnhăhngădn,ăchăbo,ăcungăcpătàiăliuăvàănhngăkinăthcă quíăbáu,ăgiúpătôiăhoànăthànhăttăchuyênăđănày. Viăttăcălòngăthànhăkínhătôiăxinăchânăthànhăcmănăsâuăscăđnăcácăgiáoă s,ăphóăgiáoăs,ătinăsătrongăhiăđngăđãăthôngăquaăchuyênăđăvàăhiăđngăchmă khóaălunăttănghipăđãăđóngăgópăchoătôiănhngăýăkinăquýăbáuăgiúpătôiăhoànăthànhă ttăchuyênăđ. Tôiăcngăchânăthànhăcmănătpăthăyăbácăsăvàănhânăviênăkhoaăkhámăbnhă niătôiăhinăđangăcôngătácăvàălàmăvicăđãătoăđiuăkinăgiúpăđătôiătrongăquáătrìnhă nghiênăcuăvàăthcăhinăchuyênăđănày. Tôiăcngăchânăthànhăcmănăcácăanhăch,ăcácăbnăđngănghipăvàăcácăbnăbèă caătôiăđãăcăv,ăđngăviênăvàăngăhătôiătrongăquáătrìnhăthcăhinăchuyênăđ. Cuiăcùngătôiăxinăbàyătălòngăbităn,ăkínhăyêuăđnăcha m,ăchngăconăvàă nhngăngiăthânătrongăgiaăđìnhăđãădànhăchoătôiătìnhăthngăyêuăvôăbăđătôiăcóă điuăkinăhcătpăvàătrngăthànhănhăngàyăhômănay. Hàăni,ăngàyă1 tháng 11 nmă2012 Sinh viên HàăThăThuăHng THUTăNGăVITăTT Bnhănhân Chmăsóc Du hiuăsinhătn Huytăáp Immunoglobulin G Ktăquămongăđi Liênăquanăđn Mch Minădchăhunhăquangăgiánătip Minădchăhunhăquangătrcătip Nhităđ Nhpăth Theo dõi Văsinh : BN : CS : DHST : HA : IgG : KQM : LQ : M : MDHQGT : MDHQTT : T 0 : NT : TD : VS Thang Long University Library MCăLC TăVNă 1 CHNGă 1.ă MTă Să KHÁI NIM VÀ Că IMă CA BNHă PEMPHIGUSăTHÔNGăTHNG 2 1.1. Cuătrúcăda 2 1.1.1. Thngăbì 2 1.1.2. Trung bì 4 1.1.3.ăHăbì 4 1.2.ăChcănngăchínhăcaăda 5 1.2.1.ăChcănngăboăv 5 1.2.2. Chcănngăđiuăhòaănhit 5 1.2.3.ăChcănngăcmăgiác 5 1.2.4.ăChcănngăchuynăhóa 5 1.3.ăChcănngăcaădaăbăthayăđi 6 1.3.1.ăMtăđiătìnhătrngănguyênăvnăcaăda 6 1.3.2.ăau 6 1.3.3.ăNga 6 1.3.4.ăPhátăbană(ăniămn) 6 1.3.5.ăThngătn 6 1.4.ăcăđimăcaăbnhăPemphigusăthôngăthng 6 1.4.1.ănhăngha 6 1.4.2.ăPhânăloi 7 1.4.3.ăDchătăhc 7 1.4.4.ăCácăyuătăbnhănguyên,ăbnhăsinh 7 1.4.5.ăBiuăhinălâmăsàng 8 1.4.6.ăTinătrinăvàătiênălng 10 1.4.7.ăCnălâmăsàng 10 1.4.8.ăChnăđoán 11 1.4.9.ăiuătr 12 1.4.10.ăCácăyuătăliênăquanăđnăktăquăđiuătr 12 CHNGă 2. CHMă SÓCă NGIă BNHă MCă BNHă PEMPHIGUSă THÔNGăTHNGăTHEOăÚNGăQUYăTRÌNHăIUăDNG 14 2.1. Vai trò chmăsócăvàătheoădõi 14 2.2.ăQuyătrìnhăđiuădng 14 2.2.1.ăNhnăđnh 14 2.2.2.ăChnăđoánăđiuădng 17 2.2.3.ăLpăkăhochăchmăsóc 17 2.2.4.ăThcăhinăkăhochăchmăsóc 17 2.2.5.ăLngăgiáăsauăchmăsóc 26 2.3.ăTìnhăhungăcăth: 26 KTăLUN 33 Thang Long University Library 1 TăVNă Pemphigusă (P)ă làăbnhădaă bngăncă tă min,ă tnăthngă că bnă làăbngă ncăădaăvàăniêmămc doăhinătngălyăgai.ăBnhătngăđiăthngăgp,ăphânăbă khpăniătrênăthăgii,ăcóăsăkhácănhauărõărtăvătălămcăăcácăvùngăvàăcácăthălâmă sàngătrongănhómăP.ăBnhăcóănhiuăthălâmăsàngănhngătrongăđóăPăthôngăthngălàă thăhayăgpănht,ăchimăgnă75%ăcácătrngăhpă[3],ă[2],ă[4].ăBnhăcóăthăgpăă miălaătuiănhngăchăyuăălaătuiă40ă– 60ătuiă[8].ăTiênălngăbnhăxu,ăphnă lnădnăđnătăvongădoănhimăkhunăhuytăhocădoătácădngăphăcaăCorticoid và cácăthucăcăchăminădchăkhácătrongăquáătrìnhăđiuătră[9], [10], [11]. Theoă thngă kêă caă Bnhă vină Daă liuă Trungă ngă tă thángă 7/2007ă đnă 12/2010ăcóă 1757ăngiă bnhămcăbnhăPă đnă khám,ă trongă đóăcóă 274ă bnhănhână (BN)ănngăphiănhpăvinăđiuătr.ăaăsălàănhngăbnhănhânăđãănmăvinăđiuătră nhiuăđt,ăcóănhimăkhunătoànăthân vàăbinăchngăniătngădoătácădngăphăcaă thuc. Vicăchmăsócă(CS)ăvàăphòngătránhăcácănhimăkhunăthăphátăđóngăvaiătròă quanătrngăđnăktăquăđiuătrăbnhăP.ăDoăđó, côngătácăđiuădngăcnăthcăhină ngayăkhiăngiăbnhănhpăvinăđăgimătălănhimătrùng,ăgimăbinăchng,ăgimă nguyăcătăvongăvàăgimăchiăphíăchoăngiăbnh. Ngàyă nayă cùngă viă să phátă trină caă khoaă hcă côngă ngh,ă yăhcă cngă đãă khôngăngngăphátătrin,ăviăcácăphngătinăchnăđoánăhinăđiăvàăphngăphápă điuătrăngàyăcàngătiênătinăgiúpăchoăvicăchnăđoánăchínhăxác,ăđiuătrăhiuăqu,ăCSă ttăhn.ăTuy nhiên, khănngăkhiăbnhăvàătránhăcácăbinăchngăphăthucăvàoănngă lc, trìnhăđăcaăđiăngăyăbácăs.ăVìăvyăchuyênăđă“Chmăsócăngiăbnhămcă bnhăPemphigusăthôngăthng”ăđcătrìnhăbàyăviăcácăniădungăchínhănhăsau: 1. Mt s khái nim và đc đim ca bnh P thông thng. 2. Chm sóc ngi bnh mc bnh P thông thng theo đúng qui trình điu dng. 2 CHNGă1 MTăSăKHÁI NIM VÀ CăIMăCA BNH PEMPHIGUSăTHÔNGăTHNG 1.1. Cuătrúcăda Daăngiălàămtăcăquanălnănhtăcăth.ăDaăngiălnăcóăđădàyătă1,5ă- 4 mm,ădinătíchă1,5ă– 2 m 2 . Mtăngiătrngăthànhănngă60ăkgăthìătrngălngădaă khongă4ăkg.ăNuătínhăcăhăbìăvàămôămătrngălngădaăkhongă15ăkg. Daăngiă cóăbaălp:ăthngăbì,ătrungăbìăvàăhăbìă[7]. Hình nh 1.1 Cu trúc da 1.1.1. Thng bì Thngăbìălàămtăbiuămôăvyăcóănhiuălp,ădàyăkhongă0,1ămm,ăălòng bàn tay,ăbànăchânăkhongă0,8ă– 1,4 mm. Tăbàoăchínhă caăthngă bìă làătăbàoă sngăsnă xută raăchtăsng.ă Tínhătă diălênăthngăbìăcóăbnălpă(lpăđáy,ălpăgai,ălpăht,ălpăsng).ăRiêngălòngăbànă tay,ăbànăchânăcóă5ălpă(thêmălpăsáng)ă[7]. - Lp đáy (hayăcònăgiălàălpăcăbn,ălpăsinhăsn): Làălpăsâuănhtăcaăthngăbì, gmămtălpătăbàoăhìnhătrănmăsátăngayăphíaătrênămàngăđáy.ăNhânăhìnhăbuădcă nmăchínhăgia.ăNguyênăsinhăchtăaăkimăchaănhngăhtămelanin.ă Riărác,ăxenăgiaănhngătăbàoăcăbn cóănhngătăbàoăsáng,ătăbàoăcóătua.ă óălàătăbàoăscătă(melanocyte),ătăbàoănàyăsnăxutăraăscătă(tăbàoăscătăchimă Thang Long University Library 3 khongă5 - 10%ătngăsătăbàoăđáy).ăGiaănhngătăbàoăđáyăcóănhngăcuăniăgiană bàoă(desmosome).ăTăbàoăđáyăliênăktăchtăchăviămàngăđáyăbngănaăcuăniăgiană bào (hemidesmosome). Lpăđáyăsnăxutăraănhngătăbàoămiăthayăthătăbàoăcăđãăbităhóa,ătoănênă săđiămiăcaăthngăbì.ăNhìnăchungăphiămtă4ătună(28ăngày), tăbàoăđáyăsădnă dnăbităhóaătiălpăsngă[7]. - Lp gai hay cònăgiălàălpănhy, lpămalpighi,ălpătăbàoăvy làălpătăbàoăhìnhăđaă din,ădoăcácătăbàoăđáyădiăchuynădnălênămàăthành.ăNguyênăsinhăchtăbtămàuătoan,ă nhânăhìnhăbuădcăcóăhcăsáng.ăCácătăbàoăgaiănmăsátănhau,ăniăviănhauăbngăcuă niăgianăbào.ăCuăni nàyăgiălàăcácăgai,ălàmăchoăthngăbìăvngăchc.ăCácăcuăniă này làmăchoădaăkhôngăbăngmăncătămôiătrngăbênăngoàiăvàoăcăth,ăkhôngăbă thoátăncătăcăthăraăngoài,ăchngăliăcácătácănhânăcóăhiăcaămôiătrngă(sinhă hc,ăcăhc,ăhóaăhc,ăvtălý). Bìnhăthngălpăgaiăcóăkhongă5ă- 12ăhàngătăbào.ăCàngăđiălênăphíaătrênătă bàoălpă gaiă càngă dtă dn.ă Tùyă tngă vùngă daă că thă khácă nhauă màălpă gaiăcóă să lngăcácăhàngătăbàoăkhácănhauă(ămíămtăcóăkhongă3ă- 4ăhàngătăbào; ălòngăbànă tay,ăbànăchânăcóăkhongă20 – 30ăhàngătăbào). Trongă lpă gaiă cóă tă bàoă nhiu tuaă (tă bàoă hìnhă cànhă cây), đóă làă tă bàoă Langerhansăcóăchcănngăminădch.ăCácătăbàoăgaiăcngăcóăkhănngăsinhăsnăgiánă phânăgópăphnălàmăđiămiăthngăbìă[7]. - Lp ht: Lpătăbàoăhtăgmăbnăhàngăt bàoădtăhnătăbàoăgai.ăNhânătăbàoăsángă hnăvàăcóăhinătngăđangăthoáiăhóaă(hăbin).ăNhânădtăhnădoănhânăbăphânăhyă biăcácă menăthyă phân.ă Cácăchtă nhimăscă băvónă cc,ănhână sángă cóănhiuă ht.ă Nguyênăsinhăchtăchaănhiuăhtăkeratohyalinădoă măvàăsiătăkeratinătoăthành.ă Giaăcácătăbàoăhtăcngăcóănhngăcuăniăgianăbàoănhngăngnăhnăvàătoăhnăsoă viăcuăniăălpăgai.ăLpăhtălàălpătăbàoăthngăbìăcuiăcùngăcònănhânăvàăcuăniă [7]. - Lp sáng: Lpăsángănmăgiaălpăhtăvàălpăsng,ăgmă2ă- 3 hàngătăbàoărtădtă nmăsongăsongăviămtăda.ăCácătăbàoălpăsángăkhôngăcóănhân,ăkhôngăcóănguyênă sinhăcht,ăchăcóănhngăsi. Lpăsángăcóăălòngăbànătay, bàn chân. Các vùng da khácăkhôngăcóălpăsángă[7]. 4 - Lp sng: Lpă tăbàoă sngă (hornyăcells)ă làălpă ngoài cùngăcaă thngă bì,ă dàyă khongă1µm.ăLpăsngălàăktăquăcuiăcùngăcaăsăbităhóaăcácătăbàoălpăthngă bì.ăTăbàoăsngălàănhngătăbàoădt, không có nhân, chaăđyănhngămnhăsngăvàă mă chngă chéoă lênă nhauă toă nênă mtă màngă boă v.ă Lp màng này giúp că thă khôngăbăncăthmăvào,ătránhănhngătácădngăcaămôiătrngăbênăngoàiăcngănhă mtăncătăbênătrongăcăth.ăănhngăvùngădaăkhácănhau,ălpăsngădày,ămngă khác nhau. Ví dăălòngăbànătay,ăbànăchânăthìălpăsngădàyăhnăănhngăvùngădaă khác.ăBìnhăthngănhngătăbàoăsngăphíaăngoàiătáchăriăvàăbongăraăliênătcătoănênă nhngăvyănhănhăphn,ăqunăviămăhôiăvàăchtăbãătoăthànhăghét. căđimăcaălpăthngăbì:ăCácătăbàoăălpăthngăbìăluônăluônăđiămi,ă thayăđiădnăhìnhăth.ăLúcăđuăcácătăbàoăcóătrăthngăđng,ăsauăđóăcàngăngàyăcàngă dtădn,ăcóătrănmăngang.ăNhânăcàngălênăcaoăcàngăhăbin,ăcuiăcùngănhânăbăthoáiă hóaă vàă tă bàoă khôngă cònă nhân.ă Càngă lênă caoă tă bàoă càngă nhimă cácă htă sng.ă Thngăbìăkhôngăcóămchămáu,ănóăđcănuôiădngăbngădchăkhuătrúăăliênăgiană bào.ăCácăsiăthnăkinhăchăphânănhánhăđnălpăđáyă[7]. 1.1.2. Trung bì Trungăbìăvàăthngăbìăngnăcáchănhauăbiămàngăđáyă(hayăcònăgiălàămàngăcă bn).ăMàngăđáyădàyăchngă0,5ămm.ăCácădchăsătătrungăbìăngmăquaămàngăđáyăđă nuôiă dngă thngă bì. Ranhă giiă giaă thngă bìă vàă trungă bìă khôngă phiă làă mtă đngăthngămàălàăđngălnăsóng.ăPhnăsóngănhôălênăphíaătrênălàăgaiăbìă(hayănhúă bì,ăhayăcònăgiălàătrungăbìănông).ăPhnăsóngălnăxungădiăgiaăhaiăgaiăbìă(haiă nhúăbì)ăgiălàămàoăliênăgaiă(hayălàămàoăliênănhú).ăCuătrúcăcaămàngăđáyăgmăbnă thànhăphn:ăNaăcuăniăgianăbào,ăláăsáng,ăláăđc,ădiăláăđcă[7]. 1.1.3. H bì Hăbìănmăgiaătrungăbìăvàăcânăcăhocămàngăxng.ăóălàătăchcăđmăbită hóaăthànhătăchcăm,ăcóănhiuăôăngnăcáchăbiănhngăvách,ăniălinăviătrungăbìă trongăđóănhngămchămáu,ăthnăkinhăphânănhánhălênăphíaătrên.ăădàyăcaăhăbìătùyă thucăvàoăthătrngăcaătngăngi.ăâyălàăkhoădătrămălnănhtăcaăcăth,ăcóă chcănngăđiuăhòaănhită[7]. Thang Long University Library 5 1.2.ăChcănngăchínhăcaăda 1.2.1. Chc nng bo v - Daăngiălàămtăhàngăràoăboăv,ăcheăchnăcácăcăquanănhăthnăkinh,ămchămáu,ă c,ăxng,ăphătngăkhiăbătnăcôngăcaăcácăyuătăcóăhiăvăsinhăhc,ăcăhc,ăhóaă hcăvàălýăhcă[7]. - Sănhimăkhunăcóăthăkémăkhiădaăkhôngăđcănguyênăvn, daălàămtăràoăcnăboă văsăxâmănhpăcaăviăsinhăvt. - CácăràoăcnăcóăchcănngăboăvălàătăbàoăLangerhanăvàăKeratinocyteătrongălpă biuăbì, điăthcăbàoăvàătăbàoăMastăbênădiăcaălpăbiuăbì. - Melaninăcngăcóăvaiătròăboăvăcácătiaăccătím caămtătri. - Ngoàiăra,ăchtănhnăđcătităraăbiăcácătuynăbãănhn,ătoăchoădaăđăpHăacidălàmă chmăsăphátătrinăcaăviăsinhăvt. 1.2.2. Chc nng điu hòa nhit - Thôngăquaăsăgiãnăvàăcoăcácămchămáuătrongălpăbì,ădaăgiúpăchoăvicăđiuăhòaă thânănhităvàăđiuăchnhăsoăviănhngăthayăđiăcaănhităđăămôiătrngăngoài. - Săcoămch,ărunăgităcăgiúpăcăthăduyătrìănhităđăcaănóătrongăcácămôiătrngă lnh.ăSăgiãnămch,ăraămăhôiălàmăhănhităcăthăthôngăquaăsăbcăhiăvàăphânătánă nhitătrongămôiătrngănóng. 1.2.3. Chc nng cm giác - Daăchaămngăliăcmănhnăcmăgiácăđau,ănga,ănóngăvàălnh.ăNhngăđuătnă cùngădâyăthnăkinhănàyăthnăkinhăđcăchaătrongălpăbì. - Nhngăsiălôngănhătrênăbămtăcăthăcngăcungăcpăcmăgiácănhăthnăkinhăcmă giác xung quanh các nang lông. 1.2.4. Chc nng chuyn hóa - Daăgi vaiă tròă quanătrngătrongăhă thngă cânăbngănc,ăđinăgii.ă Daăgiă9%ă ncăcaăcăthă(trongăcăthăncăchimă64%).ăNuădùngăthucăliătiuăliênătc,ă ncăăcácăbăphnăkhácătrongăcăthăkhôngăthayăđi,ă nhngăncăădaăsăgimă 10%. - Diătácădngăcaătiaăccătím,ăcholesterolădiădaăđcăchuynăhóaăthànhăvitamină Dă cnă thită choă hpă thuă calciă ă xng.ă Daă thamă giaă quáă trìnhă chuynă hóaă đm,ă đng,ămă[7]. 6 1.3.ăChcănngăcaădaăbăthayăđi 1.3.1. Mt đi tình trng nguyên vn ca da Có th có nhng biu hinănhăđau,ănga,ăphátăban,ăthngătn, hay nhng vtăthngăh,ăthng thì có nhiuăhnămt triu chng. Bt k s giánăđon nào trên lp biu bì caă daă đu biu th tình trng nguyên vn ca da b thayă đi. Thng thì s giánăđon lp biu bì rt rõ rt. Tuy nhiên, ch b thngăcóăth nh hnăvàăkhóăthy. 1.3.2. au Khiăcácădâyăthnăkinhăătrênădaăbăkíchăthích,ăngiătaăcóăthăcmăthyăđau.ă Să thayă điă tìnhă trngă nguyênă vnă caă daă cóă thă làmă tngă să lngă xungă đngă truynădcăcaăcácădâyăthnăkinhănày.ăSăpháăhyălpăbiuăbìăvàălpăbìăsătoăsăđauă đnădă di,ă đtă ngtă vàănhyăcmă caoă nhngă điuănàyăthngă khôngă rõă điă viă nhngăngiăbămtăcmăgiác hayăviănhngăchăloétătăđèăcácămôăsâuăhn. 1.3.3. Nga Ngaălàătriuăchngăthngăgpăđiăviănhiuăbnhăvădaăvàătoànăthân.ăPhnă lnăcácăbnhăgâyăngaăthngăxyăraăđiăviănhngăngiădăbăviêmăhayădăng.ă Ngaăthngăgâyăraăcácăthngătnăthăphátăvìăgãiăsăgâyătryăxcăbămtăda. 1.3.4. Phát ban ( ni mn) Doănhiuănguyênănhân:ănóngăquá,ădăng,ăcóăthăgâyăraăniămnă(phát ban). Màyăđay thngăgâyăraădoăcônătrùngăcn,ăhayădoăphnăngădăng,ăvùngădaăphù, niă sn,ăgăcaoălênămtăda.ăChngămày đayăđcăhìnhăthànhădoăđápăngăviăsăgiãnă maoămch. 1.3.5. Thng tn Mtăthngătn là do s mtăđiăcu trúc hay chcănngăcaămôăbìnhăthng. Cácăthngătn khác nhau v kíchăthc t mtăthngătn nh khongă1mmăđn cácăthngătn ln. Vt rp, nt mng và nhng nt mn m là s nâng b mt da lên do s hình thành dch. Mt nt mn m chaăđy m hnălàăhuyt thanh. 1.4.ăcăđimăcaăbnhăPemphigusăthôngăthng 1.4.1. nh ngha Pemphigusălàăbnhădaăphngănng,ăcóăthăgâyăchtăngi,ătinătrinăcpăhayă mnătính,ălàăbnhătămin,ăbngăncălpăbiuăbìăădaăvàăniêm mcăgâyănênăhină Thang Long University Library [...]... [5] - Pemphigus sùi - Pemphigu - - p 40 - 5/1 dân 16 dân sinh sau gai [7] còn - 7 32/1 DR$ và HLA - g da lành T): K 80 - bì - 8 Thang Long University Library - Toàn phát 9 g suy u) [7] - [6] - - corticoid... B 11 - màu ovocain 0,25%, bôi Glycerinbo cao (40 250 mg/ngày) tùy 5- thêm yclophosphamid (100mg/ngày) Methotrexat (25 apson (50 150 mg/ ngày) 100mg/ngày) itamin - - 12 Thang Long University Library 2 PEMPHIGUS - BN - 2.2 Quy trình - - 13 - ? + ? - ? + Tri giác + DHST (M, T0, HA, NT) - - Tâm lý BN: T không ? ? - : ? ? ? 14 Thang Long University Library hút ? - Tiêu hóa: ? + ? - : - ? ? +S và C S . trìnhăđăcaăđiăngăyăbácăs.ăVìăvyăchuyênăđă“Chm sóc ngiăbnhămcă bnh Pemphigus thông thng”ăđcătrìnhăbàyăviăcácăniădungăchínhănhăsau: 1. Mt s khái nim và đc đim ca bnh P thông thng. 2. Chm sóc ngi bnh mc bnh P thông. tngălyăgai. 1.4.2. Phân loi Chiaălàmă4ăthăchính [5]. - Pemphigus thông thng. - Pemphigus sùi. - Pemphigus vyălá. - Pemphigus banăđăhay Pemphigus daăm. 1.4.3. Dch t hc - Gpăăcăhaiăgii,ăkhôngăcóăsăkhácăbit 1.4.10.ăCácăyuătăliênăquanăđnăktăquăđiuătr 12 CHNGă 2. CHMă SÓCă NGIă BNHă MCă BNHă PEMPHIGUS THÔNGăTHNGăTHEOăÚNGăQUYăTRÌNHăIUăDNG 14 2.1. Vai trò chm sóc vàătheoădõi 14 2.2.ăQuyătrìnhăđiuădng