Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹt vít gãy đầu ra hai xương cẳng chân bằng kỹ thuật ít xâm lấn Lã Quang Thịnh.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 1 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN LÃ QUANG THỊNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP XƢƠNG NẸP VÍT GÃY ĐẦU XA HAI XƢƠNG CẲNG CHÂN BẰNG KỸ THUẬT ÍT XÂM LẤN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Thái Nguyên - 2014 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 2 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN LÃ QUANG THỊNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP XƢƠNG NẸP VÍT GÃY ĐẦU XA HAI XƢƠNG CẲNG CHÂN BẰNG KỸ THUẬT ÍT XÂM LẤN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS NGÔ VĂN TOÀN Thái Nguyên - 2014 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹp vít gãy đầu xa hai xương cẳng chân bằng kỹ thuật ít xâm lấn” là do bản thân tôi thực hiện tại Bệnh Viện Việt Đức. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất cứ nghiên cứu nào khác. . Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014 Tác giả Lã Quang Thịnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 4 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Ngô Văn Toàn người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Xin được bày tỏ lòng biết ơn các thầy trong hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp đã giúp đỡ tôi trong quá trình xây dựng đề cương và hoàn thành khóa luận. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các thầy cô trong Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể các khoa Ngoại - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên; Ban Giám đốc tập thể khoa Ngoại - Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, tập thể khoa Chấn thương chỉnh hình 1- Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức; Ban Giám đốc, tập thể khoa Chấn thương Chỉnh hình - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Xin cảm ơn cha mẹ, vợ và gia đình, những người luôn bên tôi động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014 Lã Quang Thịnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 5 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AO: Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenfragen BN: Bệnh nhân CT: Chấn thương MIPO: Minimal imvassive plate osteosynthesis PHCN: Phục hồi chức năng PTV: Phẫu thuật viên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 6 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Bảng đánh giá kết quả nắn chỉnh theo Larson và Bostman 26 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá liền xương của JL Haas và JY De la Caffinière 26 Bảng 2.3.Tiêu chuẩn đánh giá kết quả PHCN của Terschiphort 27 Bảng 2.4. Kết quả PHCN theo tiêu chuẩn của Olerud và Molander 27 Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 36 Bảng 3.2. Đặc điểm nơi cư trú 37 Bảng 3.3. Đặc điểm chân gãy 38 Bảng 3.4. Phân độ gãy xương theo AO 38 Bảng 3.5. Tình trạng phần mềm trước phẫu thuật 39 Bảng 3.6. Thời gian từ khi tiếp nhận đến khi được phẫu thuật 40 Bảng 3.7. Tình trạng vết mổ 41 Bảng 3.8. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn Larson và Bostman 41 Bảng 3.9. Kết quả liền xương theo độ gãy xương 42 Bảng 3.10. Kết quả liền xương theo lứa tuổi 42 Bảng 3.11. Vận động khớp cổ chân 43 Bảng 3.12. Vận động khớp gối 43 Bảng 3.13. Kết quả PHCN theo tiêu chuẩn của Terschiphorst 43 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa phân loại gãy xương với nhiễm trùng sau mổ 45 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa độ gãy xương với kết quả nắn chỉnh 46 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa phân loại mức độ gãy với kết quả chung 46 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa hình thái gãy với kết quả chung 47 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thương tổn phần mềm trước mổ với kết quả chung 47 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa kết quả nắn chỉnh giải phẫu với kết quả chung 48 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 7 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 36 Biểu đồ 3.2. Các nguyên nhân gây ra tai nạn 37 Biểu đồ 3.3. Phân loại bệnh nhân theo tính chất ổ gãy 38 Biểu đồ 3.4. Tổn thương phối hợp 39 Biểu đồ 3.5. Kết quả phục hồi theo Olerud và Molander 44 Biểu đồ 3.6. Kết quả chung 45 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 8 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu đầu xa hai xương cẳng chân 4 Hình 1.2. Giải phẫu cơ vùng cẳng chân 5 Hình 1.3. Phân độ gãy xương theo AO 12 Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân 31 Hình 2.2. Luồn nẹp dưới da 32 Hình 2.3. Khoan bắt vít ở đầu xa 32 Hình 2.4. Khoan bắt vít ở đầu trung tâm 33 Hình 2.5. Kiểm tra ổ gãy trên C-arm 33 Hình 2.6. Đóng vết mổ 34 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy đầu xa hai xương cẳng chân là loại gãy thuộc vùng hành xương, nằm trong giới hạn một đoạn 4 - 5 cm tính từ khe khớp cổ chân [26], [43], [45]. Đây là loại thương tổn thường gặp và luôn đặt ra những khó khăn, thách thức trong điều trị. Theo số liệu thống kê gãy hai xương cẳng chân chiếm 18% các loại gãy xương, trong đó gãy đầu xa hai xương cẳng chân chiếm tỷ lệ 7- 10% các thương tổn hai xương cẳng chân [18], [39]. Nguyên nhân thường gặp do tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động nhưng gặp nhiều nhất là tai nạn giao thông. Phương tiện tham gia giao thông ở nước ta hiện nay tăng rất cao mà cơ sở hạ tầng giao thông không đáp ứng kịp thời với sự gia tăng, thêm vào đó là ý thức chấp hành luật lệ giao thông của người dân chưa cao đã làm cho tình trạng tai nạn giao thông ngày càng gia tăng. Điều trị gãy đầu xa hai xương cẳng chân bao gồm điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh kín, bó bột đã được Bohler đề xướng và thu được nhiều thành công với khung kéo nắn của Bohler, tạo ra sự chùng các khối cơ ở cẳng chân, nắn chỉnh để đạt được về mặt giải phẫu, sau đó bó bột [4]. Tuy nhiên khi ổ gãy phức tạp, đường gãy chéo xoắn dễ di lệch thứ phát trong bột, nhất là sau khi hết phù nề. Điều trị phẫu thuật bao gồm: mở ổ gãy kết hợp xương bên trong, nắn chỉnh kín hoặc mở ổ gãy kết hợp xương bên ngoài bằng khung cố định ngoại vi và nắn chỉnh kín kết hợp xương bên trong dưới màn tăng sáng. Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, kết hợp xương bên trong có mở ổ gãy gây tổn thương thêm phần mềm xung quanh, cũng như màng xương, làm tổn thương mạch máu nuôi xương [4]. Do đó, nguy cơ chảy máu sau mổ, nguy cơ nhiễm trùng cao, chậm liền xương. Phương pháp kết hợp xương bên ngoài có ưu điểm có thể cố định ổ gãy vững chắc và tạo liền xương kỳ đầu, tuy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 2 nhiên hay gặp biến chứng nhiễm trùng chân đinh và di lệch ổ gãy thứ phát do lỏng đinh, tỳ đè sớm. Đặc biệt vấn đề nhiễm trùng sau mổ đã gây không ít khó khăn trong điều trị, nhất là khi viêm xương [4]. So với hai phương pháp trên thì nắn chỉnh kín kết hợp xương bên trong dưới màn tăng sáng có nhiều ưu điểm hơn hẳn. Trong đó nắn kín và kết hợp xương bằng nẹp xâm lấn tối thiểu là một lựa chọn. Phẫu thuật viên chỉ rạch da tối thiểu nắn chỉnh lại ổ gãy và luồn dụng cụ kết hợp xương. Do vậy, hạn chế thương tổn thêm da và tổ chức phần mềm dưới da cũng như xương và màng xương, khối máu tụ quanh ổ gãy và những mảnh xương vụn được giữ gần như nguyên vẹn, giúp cho sự liền xương nhanh, giảm cần thiết về ghép xương thì đầu, hạn chế nhiễm khuẩn, nề và rối loạn dinh dưỡng sau mổ, giảm nguy cơ phải chuyển cơ che xương [2]. Chính vì vậy để làm sáng tỏ những ưu nhược điểm của phương pháp kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xƣơng nẹp vít gãy đầu xa hai xƣơng cẳng chân bằng kĩ thuật ít xâm lấn” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X Quang gãy đầu xa hai xương cẳng chân 2. Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹp vít gãy đầu xa hai xương cẳng chân bằng kĩ thuật ít xâm lấn tại Bệnh viện Việt Đức [...]... của xương để giảm các biến chứng Protection Stress như: Titanium, Polime Trong nước, Nguyễn Quang Long và cộng sự điều trị gãy thân xương dài bằng nẹp tổ hợp Carbon tuân theo nguyên tắc kết hợp xương sinh học cho kết quả liền xương cao [13] Năm 2006 Trần Hoàng Tùng tiến hành điều trị gãy thân hai xương cẳng chân bằng kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn cho 38 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức cho kết quả. .. thương tổn phần mềm nhẹ, vết thương gọn sạch có thể chỉ định điều trị như gãy kín 1.5 Chẩn đoán gãy đầu xa hai xƣơng cẳng chân Gãy đầu xa hai xương cẳng chân là loại gãy thuộc vùng hành xương và nằm trong khoảng 5cm trên khe khớp cổ chân Chẩn đoán gãy đầu xa hai xương cẳng chân chủ yếu dựa vài lâm sàng và hình ảnh Xquang của hai xương cẳng chân [5], [6], [7], [14], [16], [31] 1.5.1 Triệu chứng toàn... che xương rất khó, nhiều khi phải chuyển cơ che xương 1.6.4.2 Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít thông thường trong gãy đầu xa hai xương cẳng chân Với các trường hợp gãy cả hai xương Tiến hành kết hợp xương xương mác trước, sau đó tiến hành với xương chày Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 18 Đường rạch da dài từ 20 đến 30 cm dọc theo mặt trước ngoài cẳng chân. .. khóa trong gãy đầu xa hai xương cẳng chân, kết quả điều trị không khác biệt so với sử dụng nẹp thường Ở Việt Nam nghiên cứu của Hoàng Thanh Hà, Trần Chí Khôi kết quả tương tự [8] Nhược điểm: Giá thành khá cao so với mặt bằng kinh tế nước ta 1.7 Biến chứng Các biến chứng có thể gặp sau mổ kết hợp xương hai xương cẳng chân là [21], [22], [50] 1.7.1 Viêm xương Đây là biến chứng sau mổ kết hợp xương, đặc... lại vít cho chặt làm lực ép 2 đầu xương gãy lại với nhau Đặt dẫn lưu chỗ thấp Khâu lại vết mổ theo từng lớp giải phẫu 1.6.5 Phương pháp mổ kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn Phương pháp mở ổ gãy đặt nẹp có ưu điểm là cố định vững chắc, bệnh nhân tập vận động sớm sau mổ, nhưng có nhược điểm tàn phá mạch máu nuôi xương, dễ lộ nẹp dưới da do đặc điểm giải phẫu xương chày Phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít ít. .. nuôi xương nên nhanh lành xương và ít có nguy cơ nhiễm trùng Tuy nhiên phương pháp này có nhược điểm là dễ di lệch thứ phát ổ gãy khi phần mềm hết nề Thời gian mang bột lâu, nên khi tháo bột khớp lân cận ổ gãy có nguy cơ cao bị hạn chế vận động 1.6.4 Kết hợp xương nẹp vít 1.6.4.1 Sơ lược phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít thông thường Vào đầu năm 1892, Lane bắt đầu mổ gãy xương kín, cố định xương bằng. .. http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 15 tình trạng ổ gãy Bên cạnh đó một số trường hợp nghi ngờ có tổn thương động mạch kèm theo chúng ta cần phải làm thêm siêu âm Doppler mạch để kiểm tra 1.6 Điều trị gãy đầu xa hai xƣơng cẳng chân Các phương pháp điều trị gãy đầu xa hai xương cẳng chân hiện nay có nhiều phương pháp như: bó bột, đóng đinh nội tủy có chốt xương chày, đặt khung cố định ngoài, mổ mở đặt nẹp vít 1.6.1 Khung cố định... kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn là phẫu thuật thay vì đường rạch da rộng 18- 20cm thì chỉ cần mở nhỏ 5cm, nắn chỉnh ổ gãy và đặt nẹp luồn dưới da Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 19 1.6.5.1 Sơ lược phương pháp mổ kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn Trong khoảng thời gian từ năm 1989 - 1996, phương pháp mổ kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn mới được chấp nhận... sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cách (cốt hóa trong màng và cốt hóa trên mô hình sụn) Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyên phát được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá) Kết thúc thời kỳ sửa sang, xương gãy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường Quá trình liền xương bình thường diễn ra qua... loạt bệnh nhân gãy xương chày được điều trị bằng nẹp bạc và vít thép mạ Ngày 27/7/1914, William Oneill Sherman đã thiết kế những nẹp và vít cũng được làm bằng hợp kim Vanadium, những vít được bắt vào lỗ nẹp Năm 1948, Eggers đã thiết kế nẹp 4 lỗ hình ô van và những vít dài bắt qua cả 2 thành xương, những nẹp này có thể uốn cong được để phù hợp với những vị trí xương cong như gãy vùng thành xương Nhóm nghiên