Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược
1 ung th hắc tố I. Đại cơng: U hắc bào ác tính (UHBAT) là bệnh lý ác tính của các tế bào sinh hắc tố (Melanocytes), các tế bào này phân bố chủ yếu ở lớp tế bào đáy của biểu bì da, ngoài ra còn thấy ở võng mạc mắt, vỏ hạch. Bệnh phân bố khắp các nớc trên thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở các nớc gần xích đạo nh Australia, Israel. Tỷ lệ mắc trung bình ở châu Âu và châu Mỹ. Mắc thấp ở khu vực châu á, châu Phi. Tỷ Ilệ nam / nữ khoảng 1/1,5. Việt Nam là một trong những nớc có tỷ lệ mắc UHBAT thấp. Theo ghi nhận năm 1993 tỷ lệ mới mắc UHBAT tại Hà nội là 0,3-0,4/ 100.000 dân. Nhìn chung nguy cơ mắc ung th hắc tố tăng rõ rệt theo tuổi. Theo số liệu thống kê của Pháp tỷ lệ mắc ở nhóm < 5 tuổi là 0,1 / 100.000 dân, nhng ở nhóm tuổi 85 tuổi lên là 16,4 / 100.000 dân. Đồng thời nguy cơ mắc UHBAT trong đời mỗi ngời cũng tăng liên tục trong nhiều thập niên qua. Nguyên nhân chính đợc ghi nhận là tia cực tím của ánh nắng mặt trời, ngoài ra còn có các yếu tố khác nh: + Các đột biến gien, chuyển đoạn, mất đoạn nhiễm sắc thể số 1, 6, 7 và 9 là có liên quan tới sự hình thành UHBAT. + Yếu tố gia đình: Bố, mẹ bị UHBAT thì con của họ có nguy cơ mắc UHBAT cao gấp 4 lần so với cộng đồng. + Hội chứng đa nốt ruồi dị sản gia đình là một loại tổn thơng tiền UHBAT. + Các bệnh lý da có từ trớc: nốt ruồi son, tàn nhang, bệnh xơ da nhiễm sắc. Bệnh nhân UHBAT sẽ có nguy cơ xuất hiện UHBAT thứ hai cao gấp 400 lần so với cộng đồng. II. phơng pháp chẩn đoán 1. Các triệu chứng gợi ý chẩn đoán: - UHBAT có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của cơ thể. Trong đó hơn 90% là UHBAT của da, thì tới 70% xuất hiện trên nền một nốt ruồi đã có từ trớc. Ngoài ra còn có thể gặp UHBAT ở võng mạc mắt, màng não, đại trực tràng 2 - Triệu chứng điển hình của UHBAT là sự thay đổi tính chất của một nốt ruồi cũ, một tổn thơng tăng sắc tố cũ, hoặc ngay trên nền da thờng. Những thay đổi này đợc chú ý theo mức độ quan trọng từ nhiều tới ít gồm 3 nhóm. Nhóm triệu chứng có giá trị gợi ý cao + Thay đổi về kích thớc + Thay đổi về hình dạng + Thay đổi về màu sắc Nhóm triệu chứng có giá trị gợi ý trung bình: + Phản ứng viêm tấy + Bong vẩy hoặc chẩy máu + Thay đổi cảm giác + Đờng kính trên 7 mm Nhóm triệu chứng có giá trị gợi ý thấp + Mất tính đối xứng + Bất thờng về màu sắc + Tổn thơng nhô cao trên mặt da + Thay đổi về bờ của thơng tổn. 2. Các thể tiến triển lâm sàng + Dạng phát triển trên bề mặt (Superficial spreading melanoma) (70%) thờng xuất hiện trên nền một nốt ruồi có từ trớc. Phát triển theo bề ngang là chính. Xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào sau khi dậy thì. + Dạng phát triển thể cục (Nodular melanoma) (15-30%) xâm lấn theo chiều sâu. Có thể mắc ở bất kỳ tuổi nào, song cao nhất ở tuổi trung niên. Thể này tiến triển nhanh, di căn sớm và có xu hớng xuất hiện trên nền da thờng. Có một tỷ lệ nhỏ UHBAT thể cục (5 %) không sinh hắc tố, giống nh một cục thịt lồi, chẩn đoán chính bằng giải phẫu bệnh lý (GPBL). + Dạng nốt ruồi son (Lentigo maligna melanoma) (4-10%): thờng xuất hiện ở vùng da hở, đặc biệt là mặt, cổ của ngời cao tuổi, trên nền nốt tàn nhang, sạm da. Thể này hay gặp ở phụ nữ da trắng, hiếm gặp trớc tuổi 50. + Dạng nốt ruồi son ở ngọn chi (Acral lentiginous melanoma): gặp ở gan bàn tay, gan bàn chân, dới nền móng. Thờng có tiên lợng xấu, gặp nhiều ở ngời da đen. 3. Giai đoạn muộn có các triệu chứng của di căn xa: 3 UHBAT có thể di căn theo nhiều đờng khác nhau: + Đờng trong da: Tạo nên các nhân vệ tinh quanh u. + Di căn bạch mạch: Hạch cửa, hạch vùng. + Di căn theo đờng máu tới: não, gan, xơng, phổi 4. Chẩn đoán xác định bệnh - Dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng gợi ý một UHBAT. - Tất cả các tổn thơng nghi ngờ đều cần cắt sinh thiết toàn bộ, chẩn đoán GPBL để khẳng định bệnh. 5. Chẩn đoán phân biệt: Các tổn thơng tăng sắc tố khác của da, một số bệnh da liễu 6. Chẩn đoán giai đoạn bệnh: 6.1 Giai đoạn ở mức vi thể, áp dụng cho u nguyên phát Theo Clark's system. Clark I : U ở lớp thợng bì Clark II : U xâm lấn qua màng đáy tới lớp nhú Clark III : U xâm lấn khoảng nhú bì lới Clark IV : U xâm lấn lớp bì lới Clark V : U xâm lấn lớp mỡ dới da. Theo Breslow's system Giai đoạn I: U dầy 0 cm Giai đoạn II: U dầy < 0,75mm Giai đoạn III: U dầy 0,75 1,5 mm Giai đoạn IV: U dầy 1,6 3,9mm Giai đoạn V: U dầy 4mm. 4 6.2 ChÈn ®o¸n giai ®o¹n theo TNM cña UICC 2010 T: u nguyên phát T x không đánh giá được tình trạng củ u nguyên phát T is ung thư giai đoạn tại chỗ T 1 Bề dày của u ≤ 1,0 mm T 2 Bề dày của u 1,01 – 2,0 mm T 3 Bề dày của u 2,01 – 4,0 mm T 4 Bề dày của u > 4,0 mm Không loét bề mặt u xếp T 1,2,3,4 a Nếu có loét bề mặt u xếp T 1,2,3,4 b N: hạch vùng N x không đánh giá được tình trạng hạch vùng N 0 chưa di căn hạch vùng N 1 di căn 1 hạch vùng N 1a di căn hạch vi thể N 1b di căn hạch trên đại thể (sờ thấy rõ hạch khi khám lâm sàng) N 2 di căn 2 đến 3 hạch vùng hoặc có di căn vệ tinh nhưng chưa di căn hạch vùng N 2a di căn hạch vi thể N 2b di căn hạch trên đại thể (sờ thấy rõ hạch khi khám lâm sàng) N 2c di căn vệ tinh nhưng chưa di căn hạch vùng N 3 di căn trên 3 hạch vùng, hạch dính nhau hoặc có di căn hạch vùng cộng với nhân di căn vệ tinh M: Di căn xa M x không đánh giá được tình trạng di căn xa M 0 chưa di căn xa M 1 có di căn xa M 1a di can xa tới da và tổ chức dưới da, hoặc di can hạch xa ngoài vị trí hạch vùng 5 M 1b di cn phi M 1c di cn ti cỏc tng khỏc hoc di cn xa ti bt k v trớ no cú kốm tng nng lactic dehydrogenase (LDH). 6.3 Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC (American Joint committee on cancer) Giai on 0: T is N 0 M 0 Giai on I: T 1a,b T 2a , cha di cn hch hoc di cn xa Giai on II: T 2b T 4a,b , cha di cn hch hoc di cn xa Giai on III: mi T, di cn hch nhng cha di cn xa Giai on IV: mi T, mi N nhng cú di cn xa II. Phác đồ Điều trị 1. Điều trị phẫu thuật 1.1. Đối với u nguyên phát U ở giai đoạn I, II ( AJCC) cắt diện cắt 1 cm U ở giai đoạn III, IV cắt với diện cắt 35 cm, tuỳ thuộc vào vị trí. U ở nền móng: tháo khớp bàn ngón U với nhiều nhân vệ tinh trên 1 đoạn chi cắt cụt chi Trờng hợp u lớn, có nhân di căn vệi tinh, sau khi cắt rộng có thể tiêm BCG quanh diện cắt của u nguyên phát và nhân vệ tinh. 1.2. Đối với hạch vùng + U dầy 1 mm, không loét, chỉ vét hạch khi lâm sàng nghi ngờ có di căn + U dầy > 1mm hoặc u mọi kích thớc có loét- vét hạch vùng, một số tác giả có chủ chơng vét cao hơn 1 chăn hạch so với hạch vùng. 6 1.3. Đối với nhân di căn đơn độc: Có thể tiến hành phẫu thuật lấy nhân di căn, khi toàn trạng bệnh nhân tốt, vị trí nhân di căn thuận lợi cho phẫu thuật và bệnh cha lan chàn toàn thân. 2. Xạ trị : + Nhìn chung UHBAT là loại Ung th đáp ứng kém với phơng pháp tia xạ trải liều kinh điển. Chỉ có tác dung điều trị bổ trợ sau phẫu thuật bằng cách tia vào diện u và diện vét hạch , giúp giảm tỷ lệ tái phát song không kéo dài thời gian sống. + Với phơng pháp tia xạ flash với liều mỗi buổi tia cao ( > 200 cGy) tỏ ra có hiệu quả điều trị UHBAT tái phát. Bentzen và cộng sự công bố tỷ lệ đáp ứng 59,7 % nếu tia 4 buổi, mỗi buổi 800 cGy. + Ngày nay, với chùm tia proton, neutron năng lợng cao của máy gia tốc, tia liều cao có thể đạt đợc kết quả đáp ứng cao tơng tự, nhng giảm đợc đáng kể các biến chứng. 3. Điều trị hoá chất: 3.1.Điều trị hoá chất toàn thân: Chỉ áp dụng cho UHBAT giai đoạn có di căn xa, không thể kiểm soát đợc bằng phẫu thuật. + Chỉ có Dacarbazin (DTIC) và các Nitrosourease là hai loại hoá chất tỏ ra có tác dụng khi dùng đơn độc, cho tỷ lệ đáp ứng khỏang 15 20 %. + Phối hợp DTIC + Nitrosourease + Vinca alkaloid + Interferon- có thể nâng tỷ lệ đáp ứng lên 13 % - 32 %, DTIC + BCNU + Cisplatin + Tamoxifen cho kết quả đáp ứng 46 % (Khoảng tin cậy 95 %: 38 % - 54 %). 3.2. Phơng pháp truyền hoá chất liều cao kết hợp với ghép tủy tự thân có thể nâng cao đáng kể tỷ lệ đáp ứng: Melphalan là 58 %, Thiotepa là 57 % , BCNU chỉ là 38 %. 3.3. Phơng pháp truyền hoá chất biệt lập chi cho kết quả tốt vì có thể dùng liều cao mà ít gây ra biến chứng toàn thân: Cisplatin liều 100-200mg/ m2, kết hợp nâng nhiệt độ đoạn chi (38-45 độ C) cho tỷ lệ đáp ứng 67 %. 7 3.4. Các phơng pháp điều trị toàn thân khác Nội tiết: Tamoxifen Sinh học: IL2, Interferon alpha, levamison Liệu pháp vaccin 4. Theo dõi sau điều trị * Hớng dẫn bệnh nhân cách tự khám da định kỳ hàng tuần hoặc khi tắm. * Hai năm đầu: - Theo dõi định kỳ 3 tháng một lần: + Lâm sàng, chụp XQ phổi, siêu âm bụng và các xét nghiệm đánh giá tình trạng sứ khoẻ chung. * Ba năm sau: Khám định kỳ 6 tháng một lần * Ngoài 5 năm sau: Khám định kỳ mỗi năm 1 lần . 1 ung th hắc tố I. Đại cơng: U hắc bào ác tính (UHBAT) là bệnh lý ác tính của các tế bào sinh hắc tố (Melanocytes), các tế bào này phân bố chủ yếu ở lớp tế bào đáy của biểu. thân. 2. Xạ trị : + Nhìn chung UHBAT là loại Ung th đáp ứng kém với phơng pháp tia xạ trải liều kinh điển. Chỉ có tác dung điều trị bổ trợ sau phẫu thuật bằng cách tia vào diện u và diện vét. Nguyên nhân chính đợc ghi nhận là tia cực tím của ánh nắng mặt trời, ngoài ra còn có các yếu tố khác nh: + Các đột biến gien, chuyển đoạn, mất đoạn nhiễm sắc thể số 1, 6, 7 và 9 là có liên quan