Bài giảng về tử thi học

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

M C TIÊU Ụ

1 Xác định bệnh nhân tử vong đúng tiêu chuẩn y

học.

2 Nhận thức rõ ràng và giải thích được cho người

dân về khái niệm chết não

3 Nắm vững dấu hiệu biến đổi tử thi sớm

4 Hiểu rõ ý nghĩa việc ứng dụng các biến đổi tử thi

để ước lượng thời gian tử vong.

5 Nắm vững các hình thái chết y pháp để xử lý về

mặt pháp luật.

1 KHÁI NI M V S CH T Ệ Ề Ự Ế

1 KHÁI NI M V S CH T Ệ Ề Ự Ế

Định nghĩa: Sự chết là hiện tượng ngừng hoạt động không hồi phục của hệ thống thần kinh, bộ máy hô hấp, và bộ máy tuần hoàn

Ngay nay vấn đề chết não:

– vẫn là vấn đề pháp lý.

- duy trì cuộc sống bằng máy có thể cho phép thu giữ các cơ quan được hiến.

Các mô này phải được ưu tiên.

Xác nhận phải được gia đình đồng ý và ký vào giấy cam đoan

Hiến tặng phủ tạng có thể có nhiều cân nhắc về văn hóa và đạo đức.

V m t sinh h c ề ặ ọ

V m t sinh h c ề ặ ọ

Ranh giới giữa sự sống và không sống không hoàn toàn rõ rệt, mà điển hình nhất cho hiện tượng này là đời sống của virus Còn trên một cơ thể sinh học nói chung, luôn luôn có sự suy thoái, già và chết đi của các tế bào, của hồng cầu, của một bộ phận

mô - cơ quan bị cắt bỏ, bị hoại tử

Chính những cái chết bộ phận ấy đã giữ gìn cho sự sống của cả cơ thể Ngược lại, khi một cơ thể được chính thức báo tử lại vẫn còn rất nhiều cơ quan,

mô, tạng, tế bào vẫn duy trì sự sống của riêng nó trong một thời gian Đây chính là sự yếu tố quyết định nhất cho thành tựu về hiến, bảo quản và ghép

mô tạng của y học hiện đại.

V m t xã h i ề ặ ộ

V m t xã h i ề ặ ộ

 Sự chết của một con người liên quan chặt chẽ đến

nhiều lĩnh vực quan trọng như luật pháp, đạo đức, triết học, văn hóa, tôn giáo… nghĩa là hầu hết những vấn đề về nhân Việt Nam và xã hội của một

cá nhân người chết đối với gia đình và cộng đồng.

 Vì vậy, nghiên cứu về sự chết và quan niệm của

thầy thuốc về tử vong phải được nhìn nhận ở góc

độ toàn diện, nhân đạo và khoa học nhất (cả khoa học tự nhiên và khoa học xã hội) Lương tâm, trách nhiệm và y đức đòi hỏi người thầy thuốc cảm thông với người bậnh tử vong và tôn trọng thi thể

Tìm hiểu quá trình này, người thầy thuốc sẽ xử lý đúng đắn trong việc cấp cứu, hồi sức bệnh nhân cũng như thực hiện đúng chức năng khi xác nhận tử vong, đặc biệt trong xác định chết não phục vụ cho việc hiến, ghép mô

Quá trình ch t theo quan ni m kinh ế ệ

Quá trình ch t theo quan ni m kinh ế ệ

đi n ể

đi n ể

1 Giai đoạn hấp hối

2 Giai đoạn chết lâm sàng

3 Giai đoạn chết sinh học

1 Giai đo n h p h i ạ ấ ố

1 Giai đo n h p h i ạ ấ ố

 Các chức năng sống của cơ thể rơi vào tình

trạng suy thoái, rối loạn Trung khu thần kinh bị ức chế sâu, ý thức mơ hồ hoặc mất hẳn, các phản xạ thần kinh mất Tim đập chậm lại, rời rạc, huyết áp tụt Hô hấp bị rối loạn, thở yếu, có cơn ngừng thở.

 Giai đoạn hấp hối dài ngắn phục thuộc vào

thể trạng và nguyên nhân tử vong, thậm chí không có hấp hối như trong những cái chết

do tổn thương sọ não, tổn thương tim, nhiễm độc HCN

2 Giai đo n ch t lâm sàng ạ ế

 Dấu hiệu bắt đầu giai đoạn này là ngừng thở, ngừng

tim

 Tiếp đó giãn hết đồng tử, mất hoàn toàn các phản xạ

Trong điều kiện như vậy, do ngừng tuần hoàn và hô hấp, các tế bào thần kinh và mô não bị mất oxy nuôi dưỡng Đây là thời điểm cựu kỳ hệ trọng quyết định khả năng hồi sinh hay không Thông thường, khả năng chịu thiếu oxy của não từ 5 đến 7 phút Trong thời hạn

đó nếu phục hồi được tuần hoàn hô hấp, có khả năng

cơ thể được hồi sinh Nếu quá thời hạn đó, việc hồi sức để tuàn hoàn và hô hấp phục hồi chỉ mang lại đời sống thực vật, hoàn toàn không thể hồi sinh Điều này

có ý nghĩa quan trọng sống còn trong cấp cứu hồi sức

3 Giai đo n ch t sinh h c ạ ế ọ

 Đây là giai đoạn chết thực thể của mô - tế bào: Quá trình trao đổi chất của cơ thể ngừng lại Bắt đầu xuất hiện sự thoái hóa, hoại tử không còn khả năng hồi phục Do sự biệt hóa của mô - tế bào, khả năng chịu thiếu oxy của chúng khác nhau, nên thời hạn chết sinh học của mô - tế bào dài ngắn khác nhau.

 Trong y pháp học, giai đoạn này có ý nghĩa quan trọng vì sự biến đổi sau chết bắt đầu hình thành và diễn biến thành những dấu hiệu đặc trưng giúp cho việc chẩn đoán thời gian chết.

Ch t gi ế ả

Ch t gi ế ả

Thường gặp trong các trường hợp sau:

- Điện giật, ngạt cơ học, ngạt nước.

- Nhiễm độc: Thuốc ngủ, thuốc mê, oxyt carbon (CO), đặc biệt ở nước ta là bị rắn cắn.

- Mất máu, mất nước cấp tính số lượng lớn.

- Chết giả ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ do hệ thần kinh chưa hoàn thiện.

Để loại bỏ sự nhầm lẫn của chết giả, từ xa xưa đã có những nghiệm pháp để chẩn đoán tử vong đơn giản như đặt gương trước mũi bệnh nhân, rạch động mạch quay,… Hiện nay, có thể ghi điện tim, điện não

để xác định chính xác sự chết, loại trừ chết giả.

1 Phương tiện hồi sức, điều trị tích cực phát triển có thể duy trì lâu dài sự sống thực vật nhưng sự lạm dụng phương tiện gây kéo dài nỗi đau đớn, lo lắng bất ổn một cách vô vọng cho người bệnh và gia đình.

2 Gây lãng phí về tài lực y tế mà lẽ ra có thể dành cho những bệnh nhân còn khả năng cứu chữa.

3 Sự phát triển của kỹ thuật bảo quản mô ( ngân hàng mô) và phẫu thuật ghép mô - tạng đặt ra những nhu cầu ngày càng cao với người chết hiến mô tạng.

4 Đòi hỏi sự thay đổi về quan niệm, nhận thức một cách đồng bộ trong xã hội (về

3.2 S phát tri n c a quan ni m ch t não ự ể ủ ệ ế

3.2 S phát tri n c a quan ni m ch t não ự ể ủ ệ ế

Năm 1959, tại Lyon - Pháp lần đầu tiên dùng thuật ngữ “chết hệ thống thần kinh”, sau đó Mollaret và Goulon dùng thuật ngữ “hôn mê quá thời hạn” (Coma Depasse).

Năm 1966, Hội nghị chuyên đề Ciba - London đưa ra tiêu chuẩn đầu tiên về chết não.

Những tiêu chuẩn này được dùng để chẩn đoán chết não trong chấn thương sọ não và phục vụ cho việc ghép tim ca đầu tiên vào năm 1967.

Năm 1968, tuyên bố Sydney của Hội nghị Y học thế giới lần thứ 22 đã đưa ra quan điểm đầy đủ về

quan niệm tử vong.

Cũng trong năm 1968, có tiêu chuẩn Harvard về chết não:

 Ở Việt Nam, sau những thành công trong kỹ thuật

ghép thận, ghép gan với người cho là người sống,

Bộ Y tế đã soạn thảo và đệ trình Ủy ban thường vụ Quốc hội Pháp lệnh về hiến, bảo quản, ghép mô tạng và mổ tử thi Đây là những cái mốc quan trọng trong tiến bộ về y học và luật pháp, về phẫu thuật ghép cũng như về y học tư pháp.

Thay đ i sau ch t ổ ế

Thay đ i sau ch t ổ ế

Khi sự sống chấm dứt, quá trình trao đổi chất và cơ thể điều hòa trạng thái cân bằng động sinh học ngừng lại, các thành phần sinh hóa, enzym, hóa học,… nội sinh của cơ thể mất điều khiển bắt đầu đi vào những chu trình phản ứng phân hủy tự phát (Autolyse) Thêm vào đó, các loại vi khuẩn, virus, ký sinh trùng trong ống tiêu hóa bắt đầu phát triển nhanh chóng.

Yếu tố tiếp theo là tác động của môi trường bên ngoài như thời tiết, nhiệt độ, độ ẩm, ánh sáng, sự tân công của côn trùng, động vật các loại… và tấn công vào cơ thể đã chết không còn bất cứ sự đề kháng nào

4 BI N Đ I C A T THI Ế Ổ Ủ Ử

4 BI N Đ I C A T THI Ế Ổ Ủ Ử

- Những biến đổi tử thi sớm.

- Những biến đổi tử thi muộn.

4.1 Nh ng bi n đ i t thi s m ữ ế ổ ử ớ 4.1 Nh ng bi n đ i t thi s m ữ ế ổ ử ớ

1 M t tr ng l c c ấ ươ ự ơ

1 M t tr ng l c c ấ ươ ự ơ

Da mất tính đàn hồi, cơ mất trương lực Đây là hiện tượng diễn ra sớm nhất Ngay trước khi chết hoặc đồng thời với lúc chết Đôi khi, trong trường hợp cái chết xảy

ra đột ngột, rất nhanh, không xảy ra biểu hiện này.

Các dấu hiệu quan sát được có thể thấy: đồng tử giãn hết, mắt khép hờ, miệng hơi há, bộ mặt giãn các nếp nhăn, nhìn vô cảm, các chi hơi co ở tư thế tự nhiên, các

cơ thắt giãn ra gây thoát tinh dịch, thoát phân và nước tiểu.

Do mất trương lực cơ, nếu có vật đè ép vào cơ thể, tại

vị trí đó sẽ để lại một dấu ấn có hình dạng của vật đó trong thời gian tương đối lâu giúp cho người khám nghiệm có thể nhận định về dâu vết.

2 Gi m thân nhi t ả ệ

Nhiệt độ của cơ thể hạ tùy thuộc vào bản thân cá thể

tử thi và yếu tố bên ngoài.

a Yếu tố của tử thi:

- Thể tạng chung của cơ thể: béo, gầy, suy kiệt, nhiễm trùng, độ tuổi, tình trạng dinh dưỡng.

- Sự can thiệp của ngoại khoa, các thủ thuật, việc sử dụng các loại thuốc

- Một số bệnh lý đặc biệt ví dụ nhiễm trùng uốn ván.

- Tình trạng quần áo, đồ vải che bọc cơ thể.

Việc bảo quản tử thi:

b Y u t bên ngoài: ế ố

b Y u t bên ngoài: ế ố

- Thời tiết, vi khí hậu của môi trường xung quanh đặc biệt lưu ý đến nhiệt độ, ánh sáng, độ ẩm, độ thông thoáng (lưu thông không khí, gió).

- Điều kiện của hiện trường: trong phòng kín, ngoài hiện trường rộng, phức tạp, môi trường nước…

trong túi nylon kín hay bảo quản trong nhà lạnh, tủ lạnh.

Nhi t đ c a gan sau 6- ệ ộ ủ

7 giờ

3 M t n c ấ ướ

Nước và dịch trong các mô sẽ bay hơi làm tử thi bị mất nước dẫn đến việc giảm trọng lượng của cả thể, trung bình khoản 1 kg/ngày hoặc 10 - 18g/1kg cân nặng/ngày.

Hiện tượng mất nước có 2 dấu hiệu đáng quan tâm:

1 Mờ đục giác mạc - xẹp nhãn cầu

Chỉ sau vài giờ giác mạc mất độ bóng, nếu mắt mở hé, giác mạc mờ đục kiểu như cùi nhãn Nhãn cầu xẹp do nhãn áp giảm dần, sau 7 -8 tiếng không đo được nhãn áp nữa.

2 Dấu hiệu “da giấy”

Sự bay hơi nước ở những vùng da mỏng, không có lớp sừng, hoặc những nơi bị chấn thương dạng đè ép, chà xát làm lớp

da bị khô, dài, cứng chắc như giấy bìa, thường có mầu sẫm gọi là “Da giấy”.

Màu s c: ắ

 Hoen tử thi bắt đàu có màu hồng nhạt hay tím nhạt,

sau chuyển màu tím sẫm, màu xanh lục rồi mất dần

đi khi quá trình hư thối bắt đầu.

 Màu sắc của vết hoen thực chất là màu của sắc tố

máu, sau chuyển màu thay đổi màu sắc khác nhau tùy điều kiện cụ thể Ở tử thi được bảo quản lạnh hoặc xác chết ở nơi có băng tuyết, vết hoen có màu

đỏ sẫm Tử vong do nhiễm độc oxyt carbon (CO) hoặc HCN vết hoen có màu đỏ “cánh sen”.

 Vết hoen rất nhạt màu hoặc không hình thành trong

trường hợp chảy máu ngoài với số lượng lớn, hầu như không còn máu đọng đủ để tạo vết hoen.

 Cần phân biệt vết hoen tử thi với những mảng sắc tố bất thường có trước trên da nạn nhân ví dụ những đám u máu phẳng, vết bớt.

 Đặc biệt phải chẩn đoán phân biệt giữa hoen

tử thi và vết bầm tụ máu do chấn thương Cần rạch qua vết màu đỏ, rửa nước, lau sạch Nếu vết máu đó mất đi, hoặc máu trong tĩnh mạch chảy ra và trôi đi đó là vết hoen tử thi Nếu thấy đám chảy máu tụ máu dưới da,

mô dưới da lau rửa không sạch đó là chấn

Th i kỳ l ng đ ng máu: ờ ắ ộ

Th i kỳ l ng đ ng máu: ờ ắ ộ

 Khoảng 1 - 2 tiếng đến 12 tiếng sau chết Một số nguyên nhân

chết gây chết đột ngột, hoen tử thi xuất hiện sớm sau 30 phút.

 Trong vòng 6 tiếng đầu sau chết, nếu thay đổi vị trí tư thế tử

thi thì các vết hoen đã hình thành dần dần mất đi Trong khi

đó, ở những vị trí thấp trũng mới sẽ lại xuất hiện vết hoen tử thi được gọi là sự chuyển dịch hoen tử thi.

 Ngoài 6 tiếng sau khi chết, nêu có thay đổi tư thế tư thi,

những vết hoen đã hình thành không mất đi trong khi ở những vị trí thấp trũng mới sẽ lại xuất hiện những vết hoen tử thi mới được gọi là hoen tử thi thứ phát.

 Đây là thời kỳ máu đọng vẫn còn nằm trong lòng mạch nên

khi ấn ngọn tay vào vết hoen, màu sắc chỗ đó bị nhạt trắng đi

do máu đọng bị áp lực đè vào đã di chuyển theo mạch máu đi chỗ khác Nếu rạch dao qua sẽ thấy máu trong lòng mạch

Th i kỳ thoát m ch: ờ ạ

Th i kỳ thoát m ch: ờ ạ

 Bắt đầu từ 12 tiếng sau chết, đôi khi bắt đầu sớm

hơn (khoảng 8 - 10 tiếng).

 Từ thời điểm này có sự thoát mạch của hồng cầu

và huyết tương ra các mô xung quanh đồng thời với hiện tượng dịch của mô xung quanh ngấm vào lòng mạch.

 Đó là nguyên nhân làm cố định vị trí vết hoen và rất

khó xuất hiện hoen tử thi thứ phát khi thay đổi tư thế tử thi Dấu hiệu ấn ngón tay cũng không rõ ràng, chỉ thấy vết hoen hơi nhạt màu Nếu rạch qua

sẽ thấy máu chỉ còn chảy nhỏ giọt.

Th i kỳ th m th u: ờ ẩ ấ

Th i kỳ th m th u: ờ ẩ ấ

 Ngoài 18 tiếng sau chết Các mô xung quanh bị

máu thấm vào kèm theo hồng cầu bắt đầu phân hủy (tan máu) Vết hoen tử thi hoàn toàn cố định

Ấn ngón tay vào vết hoen hoàn toàn không mất máu Cắt qua vết hoen không còn máu trong lòng mạch còn mô xung quanh ngấm máu màu tím.

V trí c a hoen t thi ị ủ ử

V trí c a hoen t thi ị ủ ử

 Hoen tử thi luôn luôn khu trú ở những vùng thấp

trũng của cơ thể Thông thường ở tư thế nằm ngửa, hoen xuất hiện ở vùng sau cổ, lưng , mặt sau tay chân trừ vùng bả vai, mông, mặt sau của 1/3 trên cẳng chân là những nơi cơ thể bị tỳ ép vào giường

 Đặc biệt ở tư thế chết treo cổ hoàn toàn, hoen tử

thi tập trung ở phần ngọn chi: bàn ngón tay, cẳng tay, vùng bụng dưới và vùng cẳng bàn chân Trong trường hợp điển hình, đây là một trong những dấu vết tin cậy giúp cho chẩn đoán xác định chết treo cổ.

co giãn đàn hồi Khi cơ thể thiếu oxy, ATP liên tục bị phân giải không còn khả năng phản ứng thuận nghịch giữa protein cơ động và protein vòng dẫn đến tế bào

cơ rơi vào trạng thái cố định do kết dính của 2 protein này gây nên hiện tượng co cứng cơ.

 Một lý thuyết khác liên quan đến hiện tượng thiếu

oxy tạo nên sự ứ đọng của acide lactic trong cơ thể Chính acide này phản ứng làm đông vón protein của tế bào gây nên sự co cứng Cơ chế này tương tự như hiện tượng “chuột rút” ở người sống khi hoạt động mạnh về cơ bắp trong trạng thái chưa kịp bù oxy hay gặp trong hoạt động thể thao.

Đ c tính th i đi m c a c ng t thi ặ ờ ể ủ ứ ử

Đ c tính th i đi m c a c ng t thi ặ ờ ể ủ ứ ử

Trung bình, cứng tử thi hình thành trong khoảng 1 đến 3 tiếng sau chết, sớm nhất khoảng 10 phút và muộn nhất khoảng 7 - 8 giờ Thời hạn này tùy thuộc vào nguyên nhân gây tử vong, thể trạng của người bệnh và yếu tố bên ngoài Những thanh niên tầm vóc cường tráng, đang khỏe mạnh đột nhiên bị chết sẽ cứng nhanh và cường độ cứng cao Những người già, người da bọc xương hay nằm bệnh lâu ngày sẽ lâu cứng và ít cứng Nhiệt độ bên ngoài cao sẽ gây cứng nhanh và hết cứng nhanh Nhiệt độ thấp dưới 100C làm chậm cứng và kéo dài đến 10 - 12 ngày ví như trường hợp bảo quản tử thi trong tủ lạnh

 Thứ tự hình thành cứng gồm 2 loại cứng từ phía trên xuống và cứng từ dưới lên Loại thứ nhất bắt đầu cứng từ các cơ hàm mặt lan dần xuống phía dưới cơ thể Loại thứ hai bắt đầu cứng từ chi dưới rồi lan ngược lên trên.

 Ở các khớp lớn sau 4 đến 6 tiếng đã cứng, sau 24 tiếng là cứng nhất

 Từ 4 đến 6 tiếng nếu phá cứng nhưng sau

đó cứng tử thi xuất hiện trở lại những độ cứng yếu hơn trước Sau 6 đến 8 tiếng, nếu phá cứng sẽ không còn cứng trở lại.