Nghiên cứu mối liên quan giữa hội chứng viêm đa dây thần kinh ở Long Sơn, Kim Bôi, Hòa Bình và tình trạng Vitamin B1 của cơ thể

Trang 1

BAO CAO DE TAI CAP BO

Tên đề tài:

NGHIÊM CỨU MỖI LIÊN QUAN GIỮA

HOI CHUNG VIEM DA DAY THAN KINA

Ở LONG SON - KIM BỒI-HỒ BÌNH VÀ

TINH TRANG VITAMIN 8, CUA CO THE,

HÀ NỘI 2002

¿690

Trang 2

DANH SACH NHUNG NGUOI THAM GIA NGHIEN CUU DE TAI

Ho va tén Học hàm, học vị Cơ quan Chức danh

chuyên môn tham gia đề tài

Phạm Thị Thu Hương | Thạc sĩ Viện Dinh dưỡng Chủ nhiệm

Hà Huy Khôi Giáo sư-Tiến sĩ khoa Viện Dinh dưỡng Cố vấn học Nguyễn Văn Chuyển Giáo sư-Tiến sĩ khoa Trường đại học Cố vấn học Phụ nữ Nhật bản Lê Đức Hinh Giáo sư- Tiến sĩ Bệnh viện Bạch Cố vấn mai

Nguyễn Thị Lâm Tiến sĩ Viện Dinh đưỡng Thành viên Hoang Thé Yét Bac si Viện Dinh dưỡng Thành viên Lê Thị Hải Thạc sĩ Viện Dinh dưỡng Thành viên

Trang 3

MUC LUC

) A10 707 1

1.Ý nghĩa thực tiễn của vấn đề nghiên cứu: - ¿-©2222¿22z2zxvsveccserzee 1

1.1.Tình hình mắc dịch bệnh có biểu hiệnviêm đa dây thần kinh ở ngoài tỉnh

Hoa Dinh oo 2 1.2 Tình hình mắc bệnh viêm nhiều dây thần kinh ngoại biên ở huyện Kim

bơi, tỉnh Hồ bình St 1E HH ng 12 n2?

2.Những hiểu biết về vitamin B l 0S 2S 2E sErrrrgrreeeevevO

3.Nguyên nhân thiếu vitamin B,, - - n c St S2n HH 11112 1 reo 10 An» 1a nh 10 3.2 Mdi thiamin quid HỜNg HHỚC HIỂN à.o-S- ST re 12 SN 8.118.080 ynngg g.)).Ả.Ả 12 3.4.Các chát đối kháng vũamin Bị: c ve 4 Các dấu hiệu lâm sàng của thiếu thiamin - 5 Các xét nghiệm đánh giá tình trạng thiamin của cơ thể: l2 8.1.6 16 186 nen se 16

3.2 Đánh giá mức thiamin Irong HHỚC LIỂM: àằĂSẰS So heo 18

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1 Đối tượng và thời gian nghiên cứu

1.1 Đối tượng HghẲiÊH CỨN: cào c HH HH ren ày 20

1.2 Thời gian HghiÊH CỨM ôch key ơ - 20

1.3 Địa điểm HghiÊH CỨN ào s cành HH HH HH HH He 20

Trang 4

3 Phương pháp nghiên cỨU - ¿552222122123 222922212 HH HH He 21 4.Các chỉ số và phương pháp thu thập số Héu oo cee eeeeeeeeeretetteenerees 21 5 Phan tich $6 LG: 2 cee ^ 25 Churong 08 (0n 0 27

1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu -:cc+cessrrrrrrr2.errrrerrei 27 2 Đặc điểm lâm sàng của người bệnh cà -ccrrrrereeHgưky 27

KM\ or 0.8 29 59.00 6 1n 0.1000.708 1.00077Ề 38

1 Đặc điểm của đối tượng nghiên CỨu: s2 vtsrsrererererrrzrrres 38

Trang 5

DAT VAN DE

1.Ý nghĩa thực tiến của vấn đề nghiên cứu:

Bệnh có tên gọi địa phương là tê tê say say, đã xảy ra nhiều năm nay, ở nhiều xã thuộc huyện Kim Bơi-tỉnh Hồ Bình, đặc biệt là xã Long Sơn Bệnh đã gây ảnh hưởng xấu sức khỏe, đến khả năng lao động và một số trường hợp đã gây tử vong Bệnh rộ lên từng đợi, tuy nhiên hàng năm vẫn có những ca rải rác Năm 1970, hàng trăm người mắc bệnh, có tới 40 người tử vong Thời gian đó, bệnh viện Bạch Mai có đến khám và chuyển 15 người bệnh về điều trị tại bệnh viện bằng các vitamin nhóm B, từ đó năm nào cũng có rải rác các ca bị bệnh Năm 1997, tại xã Long Sơn có tới hơn 450 người mắc căn bệnh này với 66,9 % hộ gia đình có người mắc và tỷ lệ mắc bệnh chung là 27,9 %, có 3 trường hợp tử vong Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng gặp nhiều ở tuổi lao động và phụ nữ cho con bú Đối tượng mắc bệnh gồm cả người Kinh và người Mường Cũng từ năm 1997, nhiều cuộc điều tra được tiến hành tại đây, các nghiên cứu cho thấy đây là bệnh có triệu chứng của hội chứng viêm nhiều dây thần kinh có liên quan đến vitamin B, [1,2] Các nghiên cứu đã tập trung vào các khía cạnh như môi trường (định lượng Pb”', Hg”', CN trong nước), điều kiện ăn uống, kinh tế song vẫn chưa tìm ra nguyên nhân gây bệnh Từ năm 1998, viện Dinh Dưỡng đã tiến hành dự phòng toàn dân cho nhân dân Long Sơn bằng vitamin Buvới liều dùng 20 mg/ngày, việc dự phòng đã làm giảm triệu chứng của bệnh, tuy nhiên bệnh vẫn còn bám dai dang Dé trả lời câu hỏi, thiếu vitamin B, có phải là nguyên nhân gây bệnh không? Năm 1999, chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu thăm đò cho thấy thiếu vitamin B, máu có liên quan đến bệnh, tuy nhiên cỡ mẫu nghiên cứu còn bé Trong nghiên cứu chứng tôi còn thấy, mặc dù được uống vitamin B, song một số người bệnh có nồng độ thiamin máu thấp hơn giới hạn bình thường và sau 3 tuần ngừng uống viiamin B, thì nồng độ vitamin B, máu của người bệnh thấp hơn nhóm chứng (P<0.05) [ 3] Như vậy có yếu tố nào đã ảnh hưởng đến hấp thu hoặc chuyến hoá vitamin Bị Cần có nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn, để số liệu đại điện cho quần thể

2 Mục tiêu của đề tài: Tìm hiểu mối liên quan giữa hội chứng viêm nhiều dây thần

Trang 6

Chuong1: TONG QUAN TAI LIEU

1 Tình hình mắc bệnh viêm nhiều day thần kinh ngoại biên có liên quan

đến thiếu vitamin B, ở Việt Nam:

1.1.Tình hình mác dịch bệnh có biểu hiệnviêm đa dây thần kinh ở ngoài tỉnh

Hoà bình

Bệnh tê phù có từ đồng nghĩa là viêm đa dây thần kinh dịch tễ địa phương, thường

xảy ra ở những nước mà khẩu phần ăn chủ yếu là gạo Ở Việt nam, số người bị tê phù năm 1916 có 988 người, năm 1932 có 9425 người và năm 1936 có 35 ngàn người

Bệnh có tên gọi địa phương là “Tê tê, say say” đã xuất hiện từ những năm đầu thập

ký 50 của thế kỷ 20 , bệnh xảy ra ở một số địa phương ở Miền bắc, nổi bật là ở xã

Cao quí, huyện Ngọc lạc, tính Thanh hoá Từ năm 1954 đến 1966 có L4 trường hợp tử vong, trong đó 11 trường hợp là người lớn (8 trường hợp là phụ nữ đã đẻ từ I-4 lần) và 3 trường hợp là trẻ em Bệnh có triệu chứng chính là mỏi chân tay (thường mỏi từ bàn chân lên đầu gối, lên đùi và toàn bộ cơ thể, khi nhai cơm cũng mỏi), tê bì ở bàn tay và bàn chân, có cảm giác kiến bò, nhiều khi choáng mặt lao dao, chệnh choạng như người say rượu, do đó người dân địa phương gọi bệnh là “Tê tê, say say”, một số người gọi bệnh là “bệnh tê mỏi” Tình trạng yếu mỏi như trên có thể kéo dài vài tháng đến vài năm, có vài trường hợp nặng có hiện tượng phù nề ở

chân, nhiều khi bệnh xuất hiện đột ngột đau ngực tức thở, mờ mắt, một số trường hợp đã tử vong.Nghiên cứu của Lê Ngọc Bảo năm 1966 cho thấy, số người mắc

bệnh là 89 người ( Dân sế của xã >200 người), dấu hiệu của bệnh là các dấu hiệu thần kinh 66%, dấu hiệu tim mạch 52 %, xét nghiệm thấy axit Pyruvic máu và

nước tiểu tăng hơn giá trị bình thường, vitamin B, nước tiểu giảm, khẩu phần ăn

Trang 7

tình trạng bệnh, các chỉ số sinh hoá trở về giớ hạn bình thường và từ đó không còn người xin thuốc điều trị bệnh này

Theo thông báo của Bộ Y tế, năm 1985 bệnh tê phù đã xảy ra ở nhiều tỉnh của Miền bắc Việt nam như Quảng ninh, Hà sơn bình, Hà nội: có 3345 người mắc,

trong đó chết 19 người Hà Huy Khôi và Cs, tiến hành nghiên cứu về dịch tê phù

ở xã Liên bạt huyện ứng hoà tỉnh Hà tây (1986) cho thấy: tổng số người mắc là 872

người, đối tượng mắc bệnh là người lao động (78%) và phụ nữ cho con bú 78%, các đấu hiệu lâm sàng chủ yếu với viêm đa dây thân kinh ngoại biên là 44,1 %, phù và tê các đầu chỉ là5 4,1 % Hàm lượng axit pyruvic trong máu ở nhóm bệnh cao

hơn nhóm bình thường Việc điều trị bằng vitamin B, bằng đường uống và đường tiêm đã đẩy lùi dịch bệnh Sau 4 tháng, những người mắc bệnh đã hoàn toàn trở về

bình thường

1.2 Tình hình mắc bệnh viêm nhiều dây thần kinh ngoại biên ở huyện Kim bơi, tỉnh Hồ bình

Cũng trong thời gian từ đầu những năm thập kỷ 50 của thế ký 20, nhiều xã của huyện Kim bôi, tỉnh Hoà bình đã xuất hiện một bệnh có triệu chứng tương tự như bệnh ở Cao quí-Thanh hoá và được nhân dân gọi là “bệnh lạ” do ma làm, người

mắc bệnh phải cách ly và phải mời thầy cúng Năm 1970, bệnh rộ lên với nhiều

người mắc và có 40 người tử vong Thời gian đó bệnh viện Bạch mai đã tổ chức

điều trị tại chỗ: 179 người mắc bệnh phải điều trị tập trung, có 54 trường hợp nặng

và chuyển I5 người về điều trị tại bệnh viện bạch mai Bệnh nhân được điều trị

bằng vitamin nhóm B và bệnh đã được dập tắt Nhưng từ đó năm nào cũng có

người mắc bệnh, triệu chứng chính của bệnh là tê bì, kiến bò mỗi tay, chân và cơ nhai, đặc biệt gây choáng váng và ngã, nhân dân gọi bệnh là“Tê tê, say say”, hay còn gọi là bệnh “tê mỏi” "Theo kinh nghiệm nhân dân điều trị bằng cách tiêm hoặc uống vitamin B,thì bệnh thuyên giảm

Tháng 1/1987 tại Sào báy cũng xảy ra vụ dịch tương tự, có nhiều người tử vong Viện Dinh dưỡng và vụ Điều trị Bộ Y tế đã tiến hành 1 đợt điều tra Sau khi thăm

Trang 8

giếng, đoàn điều tra hướng tới chẩn đoán do thiếu vitamin B; do chế độ ăn kém

Sau đó nhân nhân được điều trị bằng vitamin B, và dịch cũng được đập tat Năm 1997, tại xã Long sơn, bệnh rộ lên với 450 người mắc bệnh và 3 người chết Nghiên cứu của Trần Ngọc Hà (1997) cho thấy 66,9 % hộ gia đình trong xã

có người mắc bệnh và tỷ lệ mắc bệnh của toàn xã là 27,9 % Bệnh xảy ra ở mọi lứa

tuổi, song đối tượng mắc nhiều nhất là tuổi lao động và phụ nữ cho con bú đối

tượng mắc bệnh bao gồm người mường và người kinh Nghiên cứu đã tập trung vào các khía cạnh môi trường (định lượng Pb, Hg, CN trong nước), điều kiện kinh tế, khẩu phần và tập quán ăn uống, kết quả cho thấy: Hàm lượng Pb, Hg, CN trong nước đều ở giới hạn cho phép, không có sự khác nhau giữa nhóm bệnh và nhóm chứng và tiêu thụ lương thực thực phẩm bình quân đầu người, giá trị các chất dinh của khẩu phần ăn của nhân dân Long sơn tuy chưa đáp ứng được nhu cầu đề nghị

của Viện Dinh dưỡng nhưng còn khá hơn khẩu phần ăn của nhân dân Tây nguyên

Hàm lượng vitamin B, trong các mẫu gạo đều thấp hơn so với thành phần hoá học các thức ăn Việt nam Không nhận thấy sự liên quan giữa bệnh và tình trạng kinh

tế kém, số người mắc bệnh ở nhóm kinh tế khá cao hơn các nhóm kinh tế trung

bình và kém Nhân dân được điều trị bằng vitamin nhóm B tiêm thì bệnh thuyên giảm Năm 1998, trước khi triển khai uống vitamin B, dự phòng toàn dân, có 3 trường tử vong có liên quan đến bệnh “tê tê, saysay” Sau khi triển khai uống vitamin B,dự phòng cho toàn dân xã Long sơn từ tháng 6-12 hàng năm, số trường hợp tái phát, mới mắc đã giảm hơn trước Số trường hợp tái phát năm 1998 là 640 người thì năm 1999 là 325 người và năm 2000 là 198 người Số trường hợp nặng phải uống thêm các thuốc khác ngoài vitamin B, cũng đã giảm năm 1998 là 200 người thì năm 1999 là 88 người và năm 2000 là 54 người Tuy nhiên hàng năm

vẫn có trường hợp mới mắc, số mới mắc năm 1998 là 134, năm 1999 là 69 và năm

2000 là 39 trường hợp

Trang 9

2.Những hiểu biết về vitamin B 1

Vitamin B, có tên khoa học là thiamin, đã được phát hiện năm 1926 bởi ]anens và Donank, năm1930 Peters đã nhận thấy vai trò của vitamin B, trong chuyển hoá của pyruvat Năm 1936 Williams và Chine đã tìm ra cơng thức hố học của vitamin B,

và ông đã tổng hợp ra vitamin B,

Phân tử vitamin B, bao gồm một vòng pyrimidine và một vòng thiazol nối với nhau bởi cầu methyline

: Oma Mec

»

ng Wi s

X= Cr or HCl

Vitamin B; tan trong nước, kém hoà tan trong rượu và không tan trong các dung

môi mỡ Vitamin B, bền vững trong môi trường axit, nhưng bị phá huỹ trong môi

trường trung tính, kiểm, nhiệt, oxi và ion phóng xạ đặc biệt trong môi trường nhiệt

vitamin B, dễ bị phá huỷ bởi sulfit Vitamin B, rất bền vững đưới ảnh hưởng của ánh sáng và không khi [Dan bdi 5,6]

Cơ thể con người không có khả năng tổng hợp được vitamin B, Chính vì vậy tình

trạng vitamin B, của cơ thể phụ thuộc vào vitamin B, từ nguồn thực phẩm cung

cấp

Thiamin phân bố phổ biến trong thế giới thực vật, nhưng hàm lượng của chúng thay đổi theo loài Các hạt ngũ cốc như hạt lúa mì, hạt lúa chứa tương đối nhiều thiamin (từ 300-500-800 ng/100 g), tuy nhiên thiamin phân phối không đều trong

hạt, phần lớn tập trung ở lớp vỏ ngoài và phần mầm Do đó hàm lượng thiamin

trong gạo và bột mì phụ thuộc vào mức độ xay sát và thường thấp Đậu và lạc là nguồn thiamin quan trọng Hàm lượng thiamin có trong 100 g : Đậu tương có 540 pe, dau xanh có 720 Hg, lạc chứa 440 Hg

Thiamin có nhiều trong các thực phẩm nguồn gốc động vật, đặc biệt ở phủ tạng (gan, thận) nhiều hơn cơ Thiamin có trong 100 g thực phẩm: gan bò 400 kug,thịt

Trang 10

bd cd 100 pg, thịt lợn (ba chi) cé 530 pg, long đỏ trứng gà có 300 Hg Trong sữa c6 it thiamin, sita mẹ có ít hon sữa bò (hàm lượng thiamin có trong sữa bò là 45

ng/100 ml) [dẫn bởi 5]

Hấp thu và chuyển hoá:

Vitamin B,trong thực phẩm thông qua bữa ăn được hấp thu vào máu qua niêm mạc

ruột theo hai cơ chế: ở nồng độ < I nmol/1, vitamin B, được hấp thu chủ yếu theo

cơ chế vận chuyển tích cực, ở nồng độ cao bởi cơ chế khuyếch tán [dẫn bởi 4] Sự hấp thu vitamin B, vào máu và tới các tổ chức là khá nhanh Rozenbe và cộng sự

(cs) đã dùng chất đồng vị phóng xạ đánh dấu S”° nghiên cứu ở súc vật thấy rằng

vitamin B, bắt đầu sau uống 15 phút và sau 30 phút đã thấy vitamin B, ở tổ chức [dẫn bởi 7] Bakc H (1994), nhận thấy các vitamin tan trong nước hấp thu nhanh vào máu chỉ sau 10 phút uống vitamin này và thời gian hấp thu của ruột vẫn tiếp tục sau 120 phút Sự hấp thu vitamin Bị ở ruột non thường giới hạn với mức tối đa 8-15 mg/ngày và cơ chế hấp thu phụ thuộc nồng độ thiamin của cơ thể [8] Sau khi vitamin B, được hấp thu, một phần nhỏ được dự trữ ở các tổ chức của cơ

thể, còn một phần không được sử dụng sẽ được bài tiết ra ngoài theo con đường

nước tiểu Có mối liên quan giữa nhu cầu thiamin của tế bào và số lượng thiamin

bài tiết qua nước tiểu, vì thế nồng độ thiamin trong nước tiểu thay đổi khác nhau

Trong điều kiện sinh lý bình thường, lượng thiamin bài tiết theo nước tiểu 150-500 up /ngày Trong trường hợp thiếu thiamin thì số lượng thiamin bài tiết ra nước tiểu giảm nhanh [5] Tallaksen (1993) nhận thấy ở người sau khi tiêm 50 mg thiamin HCL thì thiamin không được phosphyl tăng nhanh trong máu, thời gian bán huỷ là 96 phút, sau đó nó trở về giá trị ban đầu trong 12 giờ Trong trường hợp cũng uống 50 mg thiamin HCL, thì sau 53 phút thấy xuất hiện các đỉnh trong huyết

thanh, thời gian bán huỷ là 154 phút Sau 24 giờ, 53% liều vitamin B, được thải trừ

Trang 11

lượng nhỏ thiamin trong phân, có lẽ lượng này tương ứng với lượng thiamin do vị

khuẩn ở ruột tổng hợp [10] -Thiamin còn bài tiết vào sữa, vì vậy khi khẩu phần ăn

của bà mẹ nuôi con kém dịnh dưỡng sẽ là nguyên nhân gây thiếu thiamin ở trẻ bú mẹ Plagnol và Dutrenit nghiên cứu trên một số bà mẹ Việt nam thấy hàm lượng thiamin chứa trong sữa của 15 bà mẹ khoẻ mạnh là 172 y đít và ở 11 bà mẹ bị bệnh

tê phù là 108 y/lít Định lượng trên đã khẳng định nguồn gốc thiếu thiamin ở trẻ bú

me Trong tế bào động vật thiamin ở dưới dạng phosphat-este gắn với protein bao gồm: thiamin monophosphat (TMP), thiamin diphosphat (TDP), thiamin triphosphat (TTP) TDP là dang hoạt động của thiamin còn được gọi là thiamin pyrophosphat (TPP) Các sản phẩm bài tiết của thiamin: thiamin carboxylic acid, 4-methyl thiazole-5 acetic acid, 2 methyl-4 amino-Sformyl amino-pyrimidin Hàm lượng thiamin khác nhau trong các tế bào của cùng một loài và giữa các loài Các tổ chức không tích trữ vitamin B, nên lượng vitamin B, của cơ thể khá hạn chế [10] Tổng số vitamin B, của cơ thể người là khoảng 30 mg và phân bố khác nhau ở các tổ chức: Gan > tim >thận > cơ xương> não > ruột non

Gan: 0,2-0,76 mg/100g Thận 0,24-0,58 mg/100 g

Tim: 0,28-0,79 mg/100g Nao; 0,14-0,44 mg/100 g

Trong cơ thể, 40 % Thiamin phân bố ở cơ xương Thời gian bán huỹ sinh học của no 1a 9,5- 18,5 ngay[dan bdi 4,11]

Vai tro cia thiamin:

Chức năng chuyển hoá: TDP là yếu tố cần thiết cho chuyển hoá cacbonhydrat, vì

vậy thiamin cần thiết cho chuyển hoá năng lượng

Một số enzym sử dụng TPP như một enzym cho sự cất các liên kết các bon của œ

Ketoacid (như pyruvat) tạo ra các sản phẩm được vận chuyển đến nơi chấp nhận

Trang 12

dong cia nhiéu enzym o ketoacid dehydrogenase complex C6 ba loai enzym a ketoacid dehydrogenase phu thuéc TPP:

1 Pyruvat dehydrogenase chuyén pyruvat thanh acetyl CoA

2 a Ketoglutarate dehydrogende chuyén o Ketoglutarate thanh succinyl CoA 3 œ ketoacid dchydrogenase chuỗi nhánh chuyển œ ketoacid thành Acyl

CoAs

Trong mỗi phức hợp men bao gồm: e© 1 dccarboxylase gắn TPP ¢ 1 enzym chính gắn lipoic acid

e 1 flavoprotein dehydrolipoamide dehydrogenase

TPP còn có một chức năng sống còn khác, đó là 1 yếu tố cần thiết đối với transketolase, là enzym xúc tác sự cắt liên kết cacbon trong œ keto sugar (Xylulose 5 phosphat, sedoheptulose7-phosphat, Fuctose 6 phosphat, D xylulose, D-fuctose),

vận chuyển mẩu 2 cacbon tới 1 aldose chấp nhận Chức năng của transketolase thể

hiện ở hai bước trong Shunt hexose monophosphat để oxihoá glucose ( lối này được gọi là lối pentose là một thay thế quan trọng con đường chu kỳ Krebs), và đặc

biệt là con đường duy nhất cho sản phẩm của pentose để tổng hợp RNA , DNA và

NADPH cho tổng hợp axit béo [12] Sự oxy hoá glucose theo con đường này xảy

ra Ở các tổ chức song song với con đường đường phân, nhưng với tỷ lệ thấp, chỉ có khoảng 7-10 % Tuy nhiên ở một số tổ chức và tế bào như: hồng cầu, pan, tuyến

sữa trong thời kỳ hoạt động, tổ chức mỡ sự thodi hod glucose theo con dudng nay chiếm ưu thế Nếu cơ thể thiếu thiamin thì axit pyruvic trong máu sẽ tăng lên và tăng theo cả axit lactic [13,14,15,16,17,18,19 ] Không phải chỉ có chuyển hoá gluxit bị rối loạn, mà nói chung chuyển hoá protein và lipit cũng bị ảnh hưởng Hình 1 cho thấy vai trò của vitamin B, và các vitamin nhóm B khác trong chuyển hoá các chất [20]

Trang 13

thiamin Su t6n tai cua TTP trong nao va cdc té bao than kinh đã gợi ý vai trò trực

tiếp của thiamin trong hoạt động thần kinh Người ta cũng nhận thấy các kích thích

thần kinh hoặc điều trị các thuốc thần kinh kết quả làm giảm mức TDP đặc biệt TTP trong hệ thân kinh TTP còn đóng vai trò cần thiết trong dẫn truyền thần kinh theo cơ chế cổng đối với con đường vận chuyển Na' và K*[ trích dẫn trong 21] Các nghiên cứu gây bệnh thiếu vitamin B; trên động vật thực nghiệm nhận thấy sự dẫn truyền xung động thần kinh bị ức chế khi nồng độ thiamin trong cơ thể giảm và quá trình diễn ra bình Ề NICOTINIC ACID | or aa Am“ Giucoese —= TH N ®-Phoephogkuconste “rạnLkêlolat- — TPP -ESE THIAMINE | Tờ WICOTINIC ACID KG [CC RIBOFLAVIN™ Dp 1] PANTOTHENIC ACIO T NICOTINIC ACID 1 mix, Au ooh VITAMIN Bs” ane SS aKetogunarsia ` RIBOFLAVIN, — RIBOFLAVIN FAD — ` - ie on SEE Ht Con NI

Biotin ] - ,ÔỎ xreemenes [MiIESTINIE ACID

Trang 14

thường sau khi động vật thực nghiệm được tiêm vitamin B, Calingasan 1999, nghiên cứu trên chuột nhận thấy sau 9 ngày thiếu vitamin B, đã gây tổn thương các tế bào thần kinh, đặc biệt sau 11 ngày thiếu thiamin đã đẫn đến chết một số vùng đặc biệt [22 ] Matsushita 1999, nhận thấy có sự giảm nông độ các chất dẫn tryén thần kinh ở chuột khi thiếu thiamin Trên động vật thí nghiệm còn phát hiện thấy giảm nồng do ATP va epinephrin trong khi serotonin 6 nao tang [23] Terasawa M 1999, nhận thấy có mối liên quan giữa thiếu thiamin với khả năng thực hiện các động tác đã dạy ở chuột, những con chuột được ăn đủ thiamin thực hiện các động tác đã được dạy tốt hơn những con chuột ăn thiếu thiamin [24]

3.Nguyên nhân thiếu vitamin B,

3.1 Chế độ ăn thiếu:

Khi năng lượng khẩu phần chủ yếu do gạo cung cấp, các thực phẩm giàu vitamin

B, từ nguồn động vật ít được sử dụng là nguyên nhân gây ra bệnh tê phù do thiếu vitamin B, Vụ dịch tê phù ở một số tỉnh miền bắc Việt nam năm1985 là do ăn gạo mục ẩm và chế độ ăn nghèo thực phẩm nguồn gốc động vật [ 26] Darnton (1990)

nhận xét khẩu phần ăn của 107 người tê phù chỉ cung cấp được 0,76 mg vitamin

B, trong một ngày Jocelyn 1999, nhận thấy tỷ lệ thiếu vitamin B, ở người cao tuổi

ở Indonesian là 36,6 % và vitamin B, khẩu phần ăn của họ chỉ đáp 70 % nhu cầu

đề nghị và tác giả thấy có mối liên quan giữa vitamin B, khẩu phần và thiamin máu [27] Vitamin B, có nhiều trong cám gạo tuy nhiên lượng vitamin B, trong gạo phụ

thuộc nhiều vào quá trình say sát và bảo quản, chế biến

Lượng vitamin B, có trong 100 g gạo: Gạo giã dối có 240 hp, gạo xay có 300-

500ug, gạo giã trắng chỉ có 100 tu Gạo giã trắng không những mat vitamin B,,

Trang 15

nhân dẫn đến chứng tê phù và thực tế đã được chứng minh: “hai tàu cùng rời một

bến ở Ấn độ, thể chất của thuỷ thủ, các mặt trang thiết bị và thực phẩm giống nhau,

riêng về gạo tầu thứ nhất dùng toàn gạo máy, tàu thứ hai dùng toàn gạo đồ, sau 35

ngày ra khơi 905 thuỷ thủ ở tàu thứ nhất bị tê phù, các thuỷ thủ của tầu thứ hai vẫn

mạnh khoẻ”[ Dẫn bởi 25] Khâu thứ ba làm giảm lượng vitamin B, của gạo là điều

kiện bảo quản, trong điều kiện khí hậu nhiệt đới ở Đông dương, lượng vitamin B,

trong gạo mất 25 % sau vài tháng [7] Như vậy chế độ ăn nghèo nàn, nguồn cung cấp năng lượng chính do gạo cung cấp, gạo sát quá trắng, không đảm kỹ thuật nấu cơm như vo gạo quá kỹ, thổi cơm mở vung, chất nước cơm là nguyên nhân gây ra tê phù

Tê phù do thiếu vitamin B, còn gặp trong các trường hợp nuôi đường fĩnh mạch kéo đài Remon C (1999) thông báo một trường hợp Leusemi được điều trị bằng hố chất và ni dưỡng qua đường tĩnh mạch trong 3 tuần, thấy xuất hiện triệu chứng

nhiễm acid lactic nặng Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm cả rối loạn thần kinh và

tim mạch Bệnh nhân có nồng độ thiamin huyết thanh giảm Tiêm thiamin các dấu hiệu trên được kiểm soát [ 28] Velez RJ (1985),nhận thấy hai trường hợp nuôi dưỡng bằng đường nh mạch không bổ sung thêm vitamin B, đã xuất hiện các triệu chứng beriberi cấp, các triệu chứng này đã được điều trị bằng tiêm viiamin B,[ 29] Kicin G (1991), thông báo 2 trường hợp có dấu hiệu nhiễm acid lactic sau 3 tuần

được nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch Sau khi điều trị bằng 2 liều thiamin 400

mg bang được tiêm các triệu chứng này được cải thiện [30] Nakasaki H 1997, nhận thấy sáu trường hợp nuôi bằng đường tĩnh mạch trong 4 tuần, thấy xuất hiện các triệu chứng như hạ huyết áp, nhịp thở Kussmauls, xét nghiệm máu có tăng acid lactic, acid pyruvate và các bệnh nhân này không có các dấu hiệu của tổn thương gan, thận, chức năng pancreatic Các dấu hiệu trên được cải thiện bằng tiêm 100 mg vitamin B,[31 ]

3.2 Mát thiamin qua đường nước tiểu:

Trang 16

Việc điều trị bằng các thuốc lợi tiểu đã làm mất một lượng đáng kể thiamin và các

vitamin tan trong nước khác Các triệu chứng của tê phù đã xuất hiện ở những bệnh

nhân được điều trị bằng các thuốc lợi tiểu kéo dài mà không bổ xung vitamin B,

Để đánh giá giả thiết này, Seligmann H (1991) đã tiến hành một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, 24 bệnh nhân suy tìm nhận điều trị furosemid được ghép cặp với 16 người không bị suy tìm và không uống thuốc lợi tiểu Liều furosemid là 80-240

mg, thời gian nghiên cứu là 3-24 tháng Kết quả nghiên cứu chỉ ra thiếu thiamin

ở 21/23 bệnh nhân điều trị furosemid và nhiều hơn nhóm chứng (p<0,01), lượng

thiamin được bài tiết ra nước tiểu của nhóm điều trị thuốc lợi tiểu là 410 + 95Hg/g

creatinine được so sánh với nhóm chứng là 236 + 69up/g creatinine [32] Rieck (1999) nghiên cứu bài tiết thiamin qua nước tiểu của 6 bệnh nhân được điều tri

bang furosemide (1, 3, 10 mg), tac giả nhận thấy bài tiết thiamin ra nước tiểu tăng hai lần so với ban đầu, có mối liên quan giữa tỷ lệ thiamin bài tiết nước tiểu và

lượng nước tiểu bài tiết (r=0,54, P<0,01)[33 ] Zanger A (1998), cho rằng Furosemid va digoxin diéu trị cho những bệnh nhân suy tim có thể gây thiếu thamin do do các thuốc này ức chế thiamin vào tế bào tim Mức thiamin pyrophosphat trong dịch ngoại bào bình thường giảm dần với thời gian bán huỷ là

16-19 ngày, sau điều trị suy tim bang furosemid va digoxin thi mức thiamin giảm

nhanh với nửa đời sống là 5-6 ngày[34] 3.3.Thiếu thiamin do rượu:

Ở người nghiện rượu, hấp thu vitamin B, thường bị giảm đo giảm hoạt động vận chuyển từ nhung mao ruột vào vòng tuần hoàn và đo chế độ ăn thiếu thiamin Vì vậy thiếu thiamin thường gặp ở những người nghiện rượu Tailaksen CM (1992) nghiên cứu trên 2 nhóm người, một nhóm gồm 30 người bệnh uống rượu trong 30 ngày qua, trung bình 164 +119 s/ngày và một nhóm gồm 40 người khoẻ mạnh làm chứng thì thấy nồng độ thiamin monophosphat ở nhóm có uống rượu thấp hơn

nhóm chứng trước và sau điều trị bằng tiêm thiamin, thiamin tự do và thiamin

Trang 17

phosphoryl là thấp ở nhóm bệnh so với nhóm chứng (P<0,05){35 ] Một nghiên cứu khác cũng của Tallaksen (1992), nghiên cứu trên 24 người xơ gan do rượu và 30 người khoẻ mạnh cho thấy các thành phần của thiamin trong máu toàn phần, huyết thanh của nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng Sau khi tiêm 100mg thiamin thì tỷ lệ thiamin phosphoryl ở nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng [36 ]

3.4.Các chat déi khang vitamin B,:

đó là các chất có khả năng ức chế cạnh tranh thiamin trong cơ thể Người ta đã biết hai chất đối kháng tự nhiên hoặc tổng hợp đó là Pyrithiamin và oxythiamin Pyrithiamin là đồng phân của thiamin trong đó có sự thay thế nhóm CH=CH của

nguyên tử sulfur trong phân tử thiamin, oxythiamin là đồng phân của thiamin

trong đó nhóm hydroxyl thay thế một nhóm amino Ở động vật có vú và chim, pyrithiamin gây chán ăn, giảm cân và các dấu hiệu thần kinh kiểu thiếu thiamin, vì thế người ta sử dụng để gây viêm não Wernicke trên thực nghiệm ở động vật Pyrihiamm ức chế quá trình phosphoryl thiamin dẫn đến bài tiết nhanh thiamin ra

nước tiểu và làm giảm thiamin ở tế bào oxythiamin cũng gây chán ăn và giảm cân

nhưng không gây triệu chứng thần kinh, nó không qua được hàng rào máu não, sự phosphryl oxythiamin để tạo thành oxythiamin pyrophosphat sẽ cạnh trạnh với TPP Amprolium, propylpyrimidine, chioroethylthiamin là những chất đối kháng thiamin đã được sử đụng trong điều trị Coccidiosis ở gà Heier MS (1989) cho thấy Fluoropyrimidines-5-fluorouracil va doxifluridin lam tang thiamin diphosphat ngoại bào trong khi thiamin tu do khong thay đổi và tác giả đã kết luận fluoropyrimidin có thể làm tăng chuyến hoá thiamin tế bào và gây ra triệu chứng lâm sàng của thiếu thiamin

Các antthiamin tự nhiên tác động bởi thay đổi cấu tric thiamin da tim thay trong tế bào động vật và thực vật Hai enzym gây giảm thiamm đã được biết, đó là thiamin I, c6 mat trong ruột của cá chép và một vài loài cá, và Bacillus

thiaminnolyticus xúc tác giải phóng thiamin bởi sự hoạt động thay đổi một bazơ

nitrogen hoặc một thành phần thiol Hoạt động này thay thế nhóm mety] như trong

Trang 18

trudng hop nhém sylfite Thiamin II, có mặt chủ yếu trong vi khuẩn đường ruột (B thiaminolyticus, B.anneurinelyticus và chlotridium thiaminolyticus) xúc tác thuỷ phân thiamin tao pyrimidin va vòng thiazol, Một số loại thực vật có chứa polyhydroxyphenols (cafeic acid, tanin, chlorogenic) làm giảm hoạt tính của thiamin Trong chè xanh và đen có chứ nhiều polyhydroxyphenols có thể gây giảm dự trữ thiamin của cơ thể [4 ]

Ali M (1989) cho thấy hoạt động của thiamin điphosphate giảm ở hai loại chè xanh và den[37 ]

Chì có thể thế chỗ của thiamin và gây triệu chứng thiếu thiamin Cheong JH (1999) cho chuột Wista 3 tuần tuổi điều trị chì hoặc hỗn hợp thiamin - chi, néng độ thiamin va hoạt động transketolase giảm bởi ngộ độc chì và thiếu thiamin Cung

cấp thiamin đã hồi phục các dấu hiệu này và giảm nồng độ chì trong não của nhóm

điều trị chì [39 ]

4 Các dấu hiệu lâm sàng của thiếu thiamin

thương dây thần kinh ngoại vi có tính chất đối xứng hai bên, không có dấu hiệu tim mạch Viêm đa dây thần kinh thường xuất hiện đầu tiên ở hai chi dưới với biểu hiện rối loạn cảm giác như tê bì kiến bò, đau cơ cẳng chân, tiếp theo là liệt và thoái cơ Bệnh tiến triển thì viêm đa dây thần kinh phát triển lên hai tay và tới các bộ phân khác của cơ thể kèm theo các rối loạn về phản xạ gân xương, giảm phản xạ gân xương và mất phản xạ gân xương Một số trường hợp có liệt các cơ hô hấp gây ra khó thở gọi là : "cooc-xê beriberi”, kèm theo đau vùng trước tim

Tổn thương dây thần kinh sọ não ít gặp trong các thể bán cấp thông thường mà thường được quan sát thấy trong những thể nặng Tổn thương dây thần kinh thị giác

làm cho bệnh nhân bị mờ mắt, sợ ánh sáng, các triệu trứng của viêm thần kinh hậu nhãn cầu với sự thu hẹp thị trường trung tâm, nhạt mầu phần thái dương của gai thị,

Trang 19

thời [40] Van Noort BA (1987) cũng nêu một trường hợp bệnh tê phù thể viêm dây

thần knh thị giác, thị lực và thị trường giảm nặng|[4I ]

Rối loạn phát âm do tổn thương đây thần kinh thanh quản, nhánh của dây phế

vị, tiếng nói trở lén khan “tiếng kêu beriberi” thường gặp ở trẻ nhũ nhỉ [40] e Thé phù hoặc Beriberi phù: Phù thường ở chân sau đó lan rộng ra toàn cơ

thể, kèm theo các biểu hiện rối loạn tim mạch như khó thở, nhịp tìm nhanh, có thé

có huyết áp tăng, thể nặng có thể có suy tim trái, gan to Baunwald E (1991) đã giải

thích các triệu chứng tim mạch trong tê phù là do ức chế vận mạch, làm căng sức

căng thành mạch dẫn tới cao huyết áp cả tâm thu và tâm trương, áp lực máu dồn cả len tim trái và tim phải, làm nhịp tim nhanh, có tiếng 'T3 và có tiếng thổi tâm thu

ở mỏm[42] Những biểu hiện thay đổi trên điện tim ở bệnh nhân tê phù dã được nêu bởi nhiều tác giả Trần Đỗ Trinh (1972,1988), Maurice decort (1972), Đặng Van Chung (1973), Nguyễn Đức Tân (1989), Naidoo DP (1990)

Richard (1987), Webster (1987) cho thấy những biến đổi chức năng tâm thu của tâm thất trái ở người tê phù|46]

Vũ Quang Bích (1971), nghiên cứu trên 557 trường hợp tê phù cho thấy, thể phù chiếm 41,66 %, thể phù tim chiếm 10,74 % và thể viêm đa dây thần kinh chiếm 38 % Diện đục của tim to ở 100 % trường hợp, nghe tim có tiếng thổi cơ năng (62%), tiếng từm mờ (18%), loạn nhịp ngoại tâm thu (5%), tăng huyết áp (10%), giảm huyết áp (10%) [48] Phạm Việt Hùng nhận thấytrong dịch tê phù quân đội từ1986-

1991 chủ yếu là tê phù thể ướt (thể phù) biểu hiện phù ở 207/316 trường hợp,

huyết áp tăng gặp 12/43 trường hợp [49]

e Beri tré em hoặc beri cấp tính: Bệnh diễn biến cấp tính khó chẩn đoán, trẻ bỏ bú, nôn, mệt mỏi, có thể có tiếng kêu rên đặc biệt ( tiếng kêu beri), có khi có

con co giật, có biểu hiện suy tim, chẩn đoán được nhờ khám thấy mẹ bị tê phù,

nguyên nhân tê phù ở trẻ bé là do sữa của mẹ thiếu vitamin B, [7,26]

e© Hệnh não do thiếu vitamin B, (hội chứng Wernicke-Korsakoff): Hội chứng

não wernicke bao gồm các rối loạn ý thức, viêm đa dây thần kinh, thất điều , khó

Trang 20

nói Ngoài ra còn có các biểu hiện tâm thần Hội chứng não wernicke là rối loạn

- thần kinh nặng do thiếu thiamine thường gặp ở những người nghiện rượu và những

người thiếu dinh đưỡng Hazeil (1998), giải thích cơ chế các tế bào não chết trong bệnh não- wernicke là do thiếu thiamin hoạt động của các enzym alpha- ketoglutamate dehydrogenase phu thudc TTP trong chu trinh Krebs giảm gây tăng acid lactic, giam năng lượng cho tế bào não và kết quả làm tăng giải phóng glutamate[50]

Seear (1988) thong bao hai trường hợp bệnh não Wernicke ở trẻ em biến chứng

cua tình trạng thiếu dinh dưỡng[Š 1]

5 Các xét nghiệm đánh giá tình trạng thiamin của cơ thể: 5.1 Đánh giá mức thiamin trong mau:

e - Đo transketolase hoạt động (ETKA) trong máu toàn phần và hồng cầu

Transketolase là một enzym trong con duéng oxi hod glucose Enym này có trong

nhiều loại tế bào, bao gồm: Hồng cầu, Tổng hợp enzym này không bị ảnh hưởng

bởi tình trạng thiamin, nhưng hoạt động xúc tác của nó phụ thuộc vào TTP gắn với

nó Do mức hoạt động của enzym nay trong hồng cầu là chỉ tiêu đánh giá tình

trạng thiamin vì hồng cầu là tế bào đầu tiên bị ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu thiamin[52|

Test chức năng đo transketolase trong máu toàn phần và trong hồng cầu, bao gồm

a Đo hoạt động enzym cơ sở trong hồng cầu, số lượng enzym hoạt động hiện có

(TKL)

b Do hoạt dong enzym với coenzym thừa được cho thêm vào được gọi là hoạt

động kích thích (EKT)

c So sánh chỉ số enzym cơ sơ và enzym hoại động kích thích để đánh giá

mức bão hoà của enzym với coenzym Mối liên quan giữa 2 chỉ số này và được thể hiện hiệu quả hoạt động (AC) như sau:

AC=_ Hoạt động Enym kích thích (thêm cocnzym)

Trang 21

% kích thích hoặc TPP EKT-TKL X 100 hiệu quả (%)= TKL) Hoặc = (AC x 100)-100 Ac hoặc TPP hiệu quả cao- thiếu nhiều AC TPP hiệu quả 1-1,14 -bình thường 0-14 %: bình thường 1,14-1,25: thiếu giới hạn 14-24 5:thiếu giới hạn >1,25 : thiếu nặng > 25 5 thiếu nặng

Nhìn chung trong thiếu thiamin, mức cơ sở thường thấp, mức enzym kích

thích (EKT) thường là cao Khi mức enzym cơ sở và EKT đều giảm, hiệu quả

không đổi, trong trường hợp này, mức enzym cơ sở được quan tâm Một số yếu tố phụ thuộc tình trạng thiamin ảnh hưởng đến hoạt động Transketolase

erythrocyte TKL phụ thuộc vào tuổi trung bình của hồng cầu, với các tế bào hồng

cầu trẻ có TKL cao hơn tế bào già (Powers HJ 1981) [53] TKL giảm nhậy trong trường hợp thiếu thiamin mãn tính APO-TKL ( enym TK cùng coenzym không

phụ thuộc TPP) là không ổn định cả trong Vivo và trong vitro Sự không ổn định

của Apo enzym TKL làm cho việc sử dụng nó trong thực địa bị hạn chế Mức Apo cnym bị ảnh hưởng gián tiếp bởi tình trạng thiếu vitamin, bệnh, hormon, thuốc

Trong trường hợp điều trị thiếu sắt, mức TKL sẽ tăng Hiện tượng tương tự cũng

xảy ra ở bệnh nhân điều trị thiếu máu ác tính (KjØsen B1977) [54] Trong bệnh

nhân ưng thư, hiệu quả TPP giảm mặc đù thiamin khẩu phần đủ, do chuyển

thiamin thành thiamin pyrophosphat giảm Các bệnh nhân bị viêm đa dây thần kinh, bệnh thần kinh tăng urê, ung thư, đái đường tiên phát có mức EKL giảm [55] e Thiamin trong huyết thanh, hồng cầu, máu toàn phần là chỉ số đánh giá tình trạng thiamin Sử dụng phương pháp dẫn xuất huỳnh quang có thiochrome để xác

định thiamm trong huyết thanh, hồng cầu, máu toàn phần là không nhậy Hiện nay

Trang 22

người fa sử dụng phương HPLC, cho kết quả chính xác và nhậy hơn, và là chỉ số tốt để đánh giá tình trạng thiamin [56,57] Wanock (1979) khi nghiên cứu trên

chuột thiếu thiamin đã chỉ ra mức thiamin pyrophosphat hồng cầu giảm trước khi có bất cứ thay đổi gì về hoạt động transkctolase hồng cầu xuất hiện|58|

Masumoto T (1987) khi nghiên cứu trên 2 nhóm cá hồi, một nhóm tác giả cho ăn

bổ sung thiamin và nhóm không bổ sung trong thời gian 30 tuần, là thời điểm có

các dấu hiệu thiếu vitamin B, xuất hiện ở nhóm ăn thiếu Hoạt tính transketolase va mic thiamin pyrophosphate trong hồng cầu và trong gan đã được đo hàng tháng Tác giả đã kết luận rằng, mức thiamin pyrophosphat trong hồng cầu và trong gan là chỉ số đánh giá tình trạng thiamin của cá hồi nhạy hơn hoạt tính transketolase ở hồng cầu và gan[59]

e Nhận định tình trạng thiếu vitamin B, máu, khác nhau theo các tac gia: +Theo Vũ Đình Vinh (1996): giới hạn bình thường từ 18-62 g/l [60] +Theo Uy ban tiêu chuẩn nghiên cứu vitamin của Nhật bản (1999) gợi ý vitamin B, máu 2,6-2,8 Hg/d1 được coi là giới hạn thấp của bình thường [61]

+Theo trích dẫn của Shauna 1993, vitamin B; máu < 2iig/dl được coi là thiếu thiamin [62]

Š.2 Đánh gid mức thiamin trong nước tiểu:

Mức thiamin trong nước tiểu không đủ phán ánh dự trữ cơ thể nhưng nó cung cấp chỉ số thiamin cuả khẩu phần, đặc biệt khi khẩu phần thừa thiamin Thiamin nước

tiểu được đo theo gram creatinine là chỉ số đánh giá tình trạng thiamin Một số nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa thiamin khẩu phần và bài tiết trong nước tiểu 24 giờ của người trưởng thành có thiamin khẩu phần từ 0,6 tới 2 mg/ngày ( |63,64].Mức bài tiết thiamin nước tiểu/gram creatinin khác nhau theo lứa tuôi tham khảo của Sauberlic HE|65]

Trang 23

Test load thiamin: đã được sử dụng như là một chỉ tiêu của tinh trang thiamin Do thiamin nước tiểu sau 4 giờ cho uống 5 mg thiamin Nếu đối tượng bài tiết ít hơn 20 Hg được coi là tình trạng thiếu

Trước đây đo thiamin trong nước tiểu có sử dụng phương pháp dẫn xuất huỳnh quang có sử dụng thiochrome [67] Hiện nay sử dụng phương pháp HPLC để đo

thiamin nước tiểu [68]

Tuổi Thiamin nuéc tiéu 24 gid (ug/g creatinin

Trang 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng và thời gian nghiên cứu 1.1 Đối tượng nghiên cứu:

e Người mắc bệnh “tê tê, say say” thể nhẹ hoặc trung bình, tuổi từ 18 đến 50 e© Người khoẻ được ghép cặp với nhóm bệnh về tuổi và thời gian sống ở xã

Long Sơn, huyện Kim Bơi tỉnh Hồ Bình 1.2 Thời gian nghiên cứu

e Thang 9 năm 2000 e Tháng 4 năm 2001

1.3 Địa điểm nghiên cứu:

xã Long Sơn, huyện Kim Bơi tỉnh Hồ Bình 2 Cỡ mẫu và chọn mẫu: 2.1.Cỡ mẫu : được tính theo công thức của nghiên cứu bệnh-chứng N=n0 k “ BY c 4 - C Vo?

A: Sự khác nhau giữa hai số trung bình vitamin B; của người bệnh và người khoẻ theo nghiên cứu thăm dò

ø: độ lệch chuẩn của sự khác nhau của trung bình vitamin B, của nhóm bệnh

và nhóm chứng theo nghiên cứu tham khảo

Z„:Phân vị chuẩn hoá tương ứng với hệ số tin cậy

Trang 25

no= 62

2.2 Chon mau:

Chọn nhóm bệnh: Sau khi khám lâm sàng xác định các đối tượng có dấu hiệu mắc “tê tê,say say”, lập danh sách những người mắc bệnh tuổi từ 18 đến 50 Năm 2000

có 54 người mắc bệnh, năm 2001 có 51 người mắc bệnh

Chọn nhóm chứng: Là những người khoẻ mạnh sống trong những gia đình từ năm

1970 đến nay không có ai bị bệnh tê say Nhóm chứng được chọn bao gồm những

người khoẻ tuổi từ 18-50 ở cùng thôn với người bệnh và ở thôn Suối Cái (là nơi

chưa có ai bị mắc bệnh từ năm 1970 đến nay)

3 Phương pháp nghiên cứu

3.1 Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng mô hình nghiên cứu bệnh chứng 3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu:

3,2.1.Bước 1: Khám lâm sàng: Toàn bộ đối tượng mắc tê say cũ và mới theo danh sách quản lý của y tế xã, được khám lâm sàng để phát hiện các đối tượng hiện đang có dấu hiệu của bệnh “tê tê,say say”

3.2.2.Bước 2: Chọn nhóm chứng

3.2.3 Bước 3: Cả nhóm bệnh và nhóm chứng được uống 50 mp vitamin B,, sau 2 giờ uống thuốc được lấy máu I ml và được lấy nước tiểu 24 giờ trong ngày lấy máu

lần 1

Các đối tượng được cân đo nhân trắc và hỏi khẩu phần

3.2.4 Bước 4: Nhóm bệnh và nhóm chứng được ngừng uống vitamin B, và các chế

phẩm có chứa vitamin B, trong 20 ngày, sau đó được lấy máu và nước tiểu 24 giờ lần 2, cân đo nhân trac và hỏi khẩu phần, tần xuất sử dụng các thực phẩm trong 20

ngày qua

4.Các chỉ số và phương pháp thu thập số liệu

4.I.Viamin B, máu: được định lượng phương pháp sắc ký lỏng cao áp

Cách lấy máu: máu được lấy vào buổi sáng, nhóm bệnh và nhóm chứng phải nhịn đói và được lấy l ml máu tĩnh mạch và được chống đông bằng heparim có tráng sẵn

Trang 26

trong các ống nghiệm, sau đó được bảo quản lạnh trong các phích đá và được vận

chuyển ngay trong ngày về khoa Hoá vệ sinh thực phẩm của Viện Dinh dưỡng

Máu được lấy vào 2 thời điểm: 2 giờ sau khi uống 50 mg vitamin B, hydrocloride và sau 20 ngày ngừng uống vitamin B,

Đánh giá tình trạng thiếu vitamin B, khi:

e Vitamin B, máu <2 pg/dl

Tham khảo theo trích dẫn cla Shauna CA (1993)

4.2 Vitamin B, nước tiểu 24 giờ: được định lượng phương pháp sắc ký lỏng

Cách lấy nước tiểu: Nhóm bệnh và nhóm chứng được lấy nước tiểu 24 giờ vào hai

thời điểm lấy máu Các đối tượng được phát bô có nắp để đựng nước tiểu và thuốc

chống thối là toluen Toluen được cho vào bô nước tiểu sau khi đi tiểu lần đầu tiên

và sau lần đi tiểu trước khi đi ngủ sau đó đậy nắp bô để tránh bay hơi của toluen

Số lượng nước tiểu được lấy 24 giờ (đã tính giờ cho lần đi tiểu cuối cùng để đảm bảo đúng 24 giờ) và được đo bởi điều tra viên của nhóm nghiên cứu Sau đó được bảo quản lạnh và được vận chuyển ngay trong ngày về khoa Hóa vệ sinh an toàn thực phẩm, nước tiểu đựợc cho thêm axit clohydric và được bảo quản lạnh đến lúc định lượng vitamin B,

4.3 Khám lâm sàng: được tiến hành bởi các bác sĩ chuyên khoa thần kinh và chuyên khoa nội

Phân loại mức độ nặng, nhẹ của bệnh theo các thể viêm đa dây thần kinh

Thể nhẹ:

e_ Có triệu chứng rối loạn về cảm giác và vận động e Giảm phản xa gân xương

Thể trung bình:

e Phù

Trang 27

e C6 triéu ching r6i loan vé cam gidc va van dong

e Giam phan xa gan xuong

Đánh giá rối loạn cảm giác chúng tôi sử dụng dụng cụ đo cảm giác bằng nghiệm

pháp sờ và nghiệm pháp rung

Nghiệm pháp sở: sử dụng dụng cụ Sensory Evaluator có các mức kim từ nhỏ đến

lớn để đánh giá cảm giác khi tiếp xúc với các dụng cụ này Vị trí đo: ở chân: Mu bàn chân và gan bàn chân

Vị trí số 3 tương ứng dây thần kinh mác sâu (Deep peroneal nerve) Vị trí số 4 tương ứng dây thần kinh mác nông (Superficial peroneal nerve) Vị trí số 6 tương ứng dây thần kinh giữa gan bàn chân

Cách đo: để bệnh nhân nằm yên tĩnh, giải thích cho bệnh nhân yên tâm và

hợp tác với người đo Hướng dẫn bệnh nhân đưa hai bàn chân và nhắm mắt,

không nói cho người bệnh vị trí đang làm, tuy nhiên phải giải thích cho bệnh nhân bên phải hay bên trái khi làm

Đặt đầu kim vào vị trí cần đo, tạo với mặt đất một góc 300, sau đó hỏi người bệnh có khả năng nhận biết được không? Các loại kim để đánh giá khả năng nhận cảm của người bệnh tăng dần từ cỡ kim 1,65 đến 6,65 Mỗi một cỡ kim

Trang 29

4.4.Can do nhan trac:

"_ Cân: sử dụng cân điện tử, đơn vị là kg với một số lẻ

"_ Đo chiều cao: Sử dụng thước đo chiều cao đứng microtoise đơn vị là cm với một số lẻ Đánh giá tình trạng thiếu năng lượng trường diễn bằng chỉ tiêu BMI: BMI: 218,5- <25: Bình thường < 18,5 thiếu năng lượng trường điễn(TNLTD) 17,5-18,49: TNLTD độ I 16-17,49: TNLTD do 2 <16: TNLTD do 3 4.5.Diéu tra khau phan:

Sử dụng phương pháp hỏi ghi 24 giờ qua phỏng vấn đối tượng về tiêu thụ LTTP của các đối tượng nhóm bệnh và nhóm chứng

- _ Tần xuất tiêu thụ LTTP của đối tượng nghiên cứu trong 20 ngày Đánh giá khẩu phần dựa vào bảng thành phân hoá học các thức ăn Việt nam

Thành phần các chất dinh dưỡng của khẩu phần được so sánh với nhu cầu viện Dinh đưỡng năm 1997

4.6 Theo đõi và giám sát: Trong thời gian ngừng uống thuốc, đối tượng nào có

dấu hiệu bệnh nặng thêm đã được lấy máu lại lần 2 và được điều trị

5 Phân tích số liệu:

Sử dụng chương trình EPl-info 6.04 & SPSS Số liệu của biến liên tục được thử phân bố chuẩn trước khi sử dụng các test thống kê thông dụng, trong trường hợp số liệu của biến liên tục không tuân theo luật chuẩn sẽ được log hoá và sau đó sử dụng các test thống kê thông dụng hoặc các test phi tham số

# So sánh nồng độ vitamin B; máu trung bình, rối loạn cảm giác nông thông qua

test sờ của nhóm bệnh và nhóm chứng sử dụng test t

" So sánh sự thay đổi nồng độ vitamin B, máu trong cùng nhóm sử dụng test

ghép cặp

" So sánh giá trị các chất dinh dưỡng của khẩu phần nhóm bệnh và nhóm chứng

Trang 30

" So sánh tỷ lệ thiếu vitamin B,, tần xuất tiêu thụ một số thực phẩm giữa nhóm bệnh và nhóm chứng, tìm hiểu mối liên quan giữa thiếu vitamin B, máu, tiêu

Trang 31

Chuong 3: KET QUA

1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng I: Đặc điểm của đối tượng Các dac diém Bệnh Chứng N=105 N=102 Tudi (Nam) 33,8 + 8,7 31,9 7,6 (TB + SD) Thời gian sống ở Long sơn (năm) 28,6 +10,7 30,3 + 7,2 (TB + SD) Dân tộc mường 98,1 100 n (%) Làm ruộng 100 100 n(%)

Nhóm bị bệnh và nhóm chứng có tuổi, dân tộc, nghề nghiệp và thời gian sống ở xã Long sơn, khác nhau không có ý nghĩa thống kê

2 Đặc điểm lâm sàng của người bệnh Bảng 2: Các dấu hiệu chủ quan của bệnh Các dấu hiệu chủ quan % Tê bì 77 72,6 Căng, mỏi cẳng chân 82 77,3 Moi ham 55 51,9 Buồn ngủ, sụp mi 56 52,8 Đau nhức cơ 32 30,2 Đauđầu 75 70,7 Chóng mặt 7I 66,9

Miệt mỏi kể cả khi không lao động nặng 56 52,8 Cam giác hụt hơi, khó thở 33 31,1

Cảm giác hồi hộp tìm đạp nhanh : 30 ]28,3

Các triệu chứng chủ quan của bệnh chủ yếu là tê bì, căng mỏi cẳng chân, đau đầu,

Trang 32

Bảng 3: Các dấu hiệu lâm sàng Dấu hiệu N= 105 n % Giảm trương lực cơ 3 2,8 Giảm vận động 2 1,9 Giảm phản xạ gân xương 30 476

Dấu hiệu tim mạch 31 29,5 Nhịp nhanh I1 10,5 Nhịp chậm 2 1,9 Thổi tâm thu 4 38 Huyết áp cao 6 57 Huýêt áp thấp 8 7,6

Chỉ có dấu hiệu chủ quan 27 25,7 Có dấu hiệu thần kinh và tim | 27 25,7

mach

Các triệu chứng thực thể chủ yếu là các đấu hiệu thần kinh: giảm phản xạ gân

xương là 47,6 %, ty lệ người có đấu hiệu tim mạch thấp là 29,5 % ; Số người chỉ

có dấu hiệu chủ quan là 27,5%

Trang 33

Tỷ lệ người bệnh có dấu hiệu rối loạn cảm giác (đánh giá bằng nghiệm pháp sờ) trước và sau 20 ngày ngừng uống vitamin B, là khác nhau không có ý nghĩa thống

kê Sau 20 ngày ngừng uống vitamin B,, rối loạn cảm giác chủ yếu là giảm cảm

giác sờ nhẹ thay đổi từ 32,0%-37,0 % ở các vị trí khác nhau Giảm cảm giác bảo vệ 6,5%-10% và mất cảm giác bảo vệ là 2-4,3% Đặc biệt có 2%-4,3% trường hợp

mất hoàn tồn cảm giác nơng

Bảng 5: Rối loạn cẩm giác sâu đánh giá bằng nghiệm pháp rung (năm 2001) Mu bàn tay | Cng tay Mu bàn chân Căng chân (%) (%) (%) (%) Lanl |Lan2 |Lanl |Lẩn2 |Lani |Lan2 |Lanl |Lan2 Rối loạn |4l2 l437 143.1 |437 |451 |479 1437 |458 Bình s88 |563 |569 |563 |549 |521 |563 542 thường

Tỷ lệ rối loạn cảm giác (được đánh giá bằng nghiệm pháp rung) tăng sau 20 ngày ngừng uống vitamin B,, sự khác nhau là không có ý nghĩa thống kê

Bảng 6 : Sự thay đổi rối loạn cẩm giác sau 20 ngày không uống vữamin B, được

tính bằng lực tác động

Phương pháp đánh giá | Lan 1(g) TB+SD | Lén2(g) TB+SD _| P (testy)

Danh gid bang test so

Vị Trí 3 1,52 + 1,74 1,70 +2,10 > 0,05 Vi wi 4 1,39 + 1,64 1,55 2,10 > 0,05 Vị trí 6 1,72 + 2,10 1,78 + 2,10 > 0,05 a

Lực tác động để đánh giá rối loạn cảm giác trước và sau 20 ngày ngừng uống viiamm B, là khác nhau không có ý nghĩa thống kê

3 Tinh trang vitamin B, a, Tinh trang vitamin B, mau

Trang 34

Bang 7: Su thay déi néng do vitamin B, mau sau 20 ngay nging uéng vitamin B, | Thời gian Bénh (ug/dl) Chime (g/dl) TB+SD TB+SD

2 giờ sau khi uống 50 mg Vitamin B, | 3,86 + 1,46” 4,35 + 1,74 Sau 20 ngày ngừng uống vitamin B, 1,50 +0,84” 2,39 + 1,29

Sự thay đổi nồng d6 vitamin B, mau | 2,36 + 1,61*

sau 20 ngay ngừng uống vitamin B,

1,95+ 1,06

* P< 0.05 test t so với nhóm chứng ** P<()O1 test so voi nhém chứng

Nồng độ vitamin B, máu ở nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng ở cả hai thời điểm: 2 giờ sau uống 50 mg vitamin B, và sau 20 ngày ngừng uống vitamin B, (P<0,001 và P<0,05) Sau 20 ngày ngừng uống vitamin B;, nồng độ vitamin B, máu ở nhóm bệnh giảm nhiều hơn nhóm chứng (P<0,05) Bảng 8: Tỷ lệ người có nông độ vitamin B, trong máu toàn phần < 2 ygidl

Thời gian Bệnh Chứng | OR (95% CI)

2 giờ sau khi uống 50 mg Vitamin B, | 7 5 1,4 (6,6%) (4,9%) (0,4-5,0) Sau 20 ngày ngừng uống vitamin B, 70 (68,6)” 44 (43,1) | 2,79 (1,5-5,1)

**P-<0,01 Test 7 so voi nhém ching

Sau hai gid dugc uéng SO mg vitamin B,, mot s6 déi tugng van 06 néng do vitamin

Trang 35

chứng, sự khác nhau giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Những người có nồng độ vitamin B, máu < 2 Hg/dl có nguy cơ bị bệnh gấp 2,79 lần so với những người có nồng độ vitamin B, máu >2 ug/dl

Bảng 9 : Mối liên quan giữa tình trạng Vitamin B, máu và các dấu hiệu chủ

quan sau 20 ngày ngừng uéng vitamin B, Dấu hiệu chủ quan Vitamin B, mau OR (95% CI) Mỏi hàm 37 34.3%) 18 (22,1%) | 1,8 (0,9-3,6) Đau nhức cơ 20 (18,1%) 12(4.22%) | 1,3 (0,5-3,0) Mét moi 36 (36,4%) 20 (26 %) 1,5 (0,7-2,9) Hut hoi 22 (22,2%) 11 (13,0%) | 1,9 (0,8-4,3) Hồi hộp tim đập nhanh 19(19,2%) 11(13,0%) | 1,4 (0,6-3,2) * P<0,05 test 7° ** P<0,01 Test XỶ

Có mối liên quan giữa nồng độ vitamin B, máu dưới giới hạn bình thường với các dấu hiệu chủ quan như tê bì, căng mỏi cẳng chân, buồn ngủ hoặc sụp mi, hoa mắt chóng mặt, đau đầu (P<0,05 và P<0,01)

Trang 36

Bảng 10: Mối liên quan giữa tình trạng vữamin B, máu và các dấu hiệu thực

Có mối liên quan giữa nồng độ vitamin B, máu dưới giới hạn bình thường với các dấu hiệu rối loạn cảm giác nông và rối loạn cảm giác sâu (P=0,05)

b.So sánh hàm lượng viamin B, trong nước tiểu 24 giờ của nhóm bệnh và nhóm chứng Bảng 11:Hàm lượng vữamin B, nứợc tiéu 24 gid (11g)

Thời gian Nhóm bệnh Nhóm chứng P (test t sau

TB+SD TB+SD khi log hoa sé liéu) Sau khí uống 50 mg | 24,54 + 2,88 13,18 + 2,48 <0,05 vitamin B, Sau 20 ngay ngimg | 3,13 + 2,58 3,98 + 3,09 >0,05 udng vitamin B,

Nồng độ vitamin B, trong nước tiểu 24 giờ (sau khi uống 50 mg vitamin B,) của

Trang 37

Sau 20 ngày ngừng uống vitamin B,, nồng độ vitamin B, nước tiểu 24 giờ của nhóm bệnh và nhóm chứng khác nhau chưa có ý nghĩa thống kê

Bảng12: Tình trạng dinh dưỡng của nhóm bệnh BMI Nhóm bệnh Nhóm chứng P (7 test) <18,5 14 (30,4%) 4 (14,3%) <l6 1 (2.2%) 1,1%) > 0,05 16-17,49 4 (8,7) 3 (10,7%) 17,5-18,49 9 (19,6) >18,5 32 (69,9) 24 (85,7)

Ty lệ thiếu năng lượng trường diễn ở nhóm bệnh (30,4 %) cao hơn nhóm

chứng(14,3%), tuy nhiên sự khác nhau chưa có ý nghĩa thống kê

4.Khẩu phần an:

Năng lượng, Gluxit, vitamin PP, Vitamin B;, Fe của khẩu phần nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng (p<0,05) cùng xã Các chất dinh dưỡng khác như protêin, lipit, vitamin A, vitamin C ở nhóm bệnh tượng tự nhóm chứng cùng xã (bảng 13) So với nhóm chứng vùng Tây bắc, giá trị dinh dưỡng khẩu phần nhóm bệnh khác không có ý nghĩa thống kê trừ lượng vitamin B›, vitamin PP và vitamin A thấp hơn vùng Tây bắc có ý nghĩa thống kê (P<0,05)

Ở người bệnh, lượng Protêin, vitamin C đáp ứng nhu cầu đề nghị của Viện Dinh dưỡng (RDA-VDD), còn Vitamin B, chỉ đáp ứng được 27-39 %, vitamin B, chỉ

đáp ứng được 78-92 % NCDN, Vitamin PP đáp ứng được 74-80 %, Vitamin A

đựoc tính từ vitamin A nguồn động vật là 60 Hg và từ lượng caroten là 2,3

mp/ngày nếu sử dụng hệ số chuyển đổi vitamin A vào cơ thể từ rau xanh và quả chin tinh chung 14 12:1 thì lượng vitamin A được tính tổng thể là khoang 250 pg , như vậy chỉ đáp ứng được 50 % nhu cầu (bảng 13), lượng sắt khẩu phần vượt nhu

cầu nếu là nam giới, nhưng chỉ đáp ứng được 53-56,8 % nếu là nữ (Bảng 14)

Trang 38

Bảng 15: Tính cân đốt của khẩu phần Tính cân đối Nhóm bệnh Nhóm chứng Năng lượng 2009,1 + 617,0 2290,7 + 561,0 % năng lượng đo: Protéin 12,9 12,5 Lipid 11k 10,1 Gluxit 75,3 16,7 Protein động vật/tổng số | 25,6 23,8 Lipit thuc vat/téng s6 | 33,5 34,7 Ca/p 1 1 Vitamin B,/1000 Kcal 0,4 0,4

Năng lượng của nhóm bệnh đã đáp ứng được 85-90 % nhu cầu của viện dinh

dưỡng Khẩu phần ăn của nhóm bệnh chưa cân đối, năng lượng chủ yếu do Gluxit

Trang 39

Bảng 13: So sánh giá trị dinh dưỡng khẩu phần của nhóm bệnh và nhóm chứng Giá trị dinh đưỡng Nhóm bệnh" Nhóm chime‘ Tây bác (2000)° N=51 N=51 N= 4172 Năng lượng (Kcal) 2009,1 + 617,0”? 2290,7 + 561,0 2420,92 + 605,11 Protêm (g) 63,75 + 23,35 69,66 + 24,25 72,83 + 22,15 Dong vat 16,57 + 13,02 16,34 + 16,9 15,36 + 18,87 Lipit (g) 24,27 + 17,26 24,7 + 16,13 26,4 0+ 20,33 Thực vật 8,1 +5,0 8,6+4,7 11,44 + 10,44 Gluxit (g) 368,18 + 108,15" 429,38 + 97,51 469,37 + 122,63 Muối khoáng (mg) Ca 853,33 + 1122,85 961,88 + 1043,6 550,54 + 679,16 P 837,36 + 291,61 913,04 + 263,76 964,3+ 315,09 Fe 13,26 + 4,12" 15,814+4,41 14,54 + 6,20 Vitamin (mg) B, 0,85 +0,37 0,96 +0,45 1,14+0,50 B, 0,38 + 0,15" 0,50 + 0,21 0,70 + 0,46 PP 11,50+ 4,48"* 14,28 + 5,46 14,90 + 6,73 ` 115,50 +105,0 129,0 + 119,1 118,80 + 138,29 0,06 + 0,09 0,067 + 0,08 0,06 + 0,32 B caroten 2,364 + 2,66 2,30 +2,19 4,88 + 6,08 C,TB+SD

* P<0,05 test Uman whiney so với nhóm chứng a,P<0,05 test Uman whitney so ving khác

Định dạng
Số trang	54
Dung lượng	1,72 MB