BỆNH SỬ Khoảng 1 tuần trước vào viện BN xuất hiện mệt mỏi nhiều, hoa mắt chóng mặt, không sốt, không rối loạn tiêu hóa, đại tiện phân vàng.. Bệnh đi khám tại BV tư nhân phát hiện: Thiếu
Trang 1CA LÂM SÀNG KHÓ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
1 Bệnh nhân nam 70 tuổi, vào viện: ngày 13/05/2013, vì gầy sút nhiều
2 TIỀN SỬ
Viêm dạ dày – HP ( -)
THA: Micardis plus x 1 viên/ ngày
Vastarel MR x 2 viên/ ngày
3 BỆNH SỬ
Khoảng 1 tuần trước vào viện BN xuất hiện mệt mỏi nhiều, hoa mắt chóng mặt, không sốt, không rối loạn tiêu hóa, đại tiện phân vàng Bệnh đi khám tại BV tư nhân phát hiện: Thiếu máu và hạ tiểu cầu, có tăng CEA và CA 19-9; bệnh nhân được soi đại tràng và dạ dày lần đầu tại bệnh viện này, kết quả: Viêm dạ dày, trĩ độ
I Bệnh nhân về nhà điều trị thuốc viêm dạ dày, sau 2 tuần mệt nhiều hơn Bệnh nhân vào BV ĐHY Hà Nội
4 TÌNH TRẠNG LÚC VÀO VIỆN
BN tỉnh, G = 14 – 15 điẻm
Thở 20 l/ph, SpO2: 98%, phổi không ran
Tim đều, không tiếng thổi, NT: 63ck/ph; HA = 150 / 90 mmHg
HC thiếu máu: ( +), da khô
Hạch ngoại vi: không sờ thấy
Gan, lách: không to
Bung mềm
Thần kinh: Không dấu hiệu TKKT, không dấu hiệu MN
Thăm trực tràng: Phân vàng theo găng
5 XÉT NGHIỆM LÚC VÀO VIỆN
RBC/ Hgb: 2.93 /
86
WBC: 6.43 ( TT=
69.8 %)
PLT: 83 G/l
Glucose / HbA1C:
5.93 / 6.2
Ure / Creatinin: 8.3
/ 92
Cholesteron /
Triglycerid:5.3 /
2.37
GOT / GPT: 27 /
21
Marker ung thư: Alpha FP: 2.34, PSA =
0.626, Cyfra 21 – 1= 29.7, T4 = 10.69, TSH = 2.64, Ferritin = 1176, CEA = 39.01, CA19-9 = 309.9
TPT nước tiểu: Protein = 1g, Hồng cầu =
300 Test Coombs: âm tính Kháng thể kháng lao ( ELISA) âm tính
Virus: HbsAg, AntiHCV, HIV: âm tính
Trang 2Bil TP/ TT: 6.1 /
1.74
CRP = 1.714
Calci TP = 2.17
Sắt = 20.37
6 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
* Siêu âm ổ bụng: Bình thường
* CT ổ bụng có cản quang:
Ổ bụng: Không phát hiện u cục ở tụy, gan, thận hay cơ quan khác
Cửa sổ xương và cột sống: Tình cờ phát hiện hình ảnh đặc xương
* CT ngực có cản quang:
Không tổn thương nhu mô và trung thất
Bất thường giải phẫu xuất phát của động mạch dưới đòn phải, đi ngay sau xuất phát của động mạch dưới đòn trái, chạy vòng ra sau TQ sang phải
Cửa sổ xương: Hình ảnh đặc xương cột sống và xương ức
7 DIỄN BIẾN
Sau khoảng 10 giờ điều trị thì BN xuất hiện ý thức giảm
Khám: tỉnh chậm, Glasgow = 13 điểm
CT sọ não: Tụ máu DMC và bán cấp DMC ( T), phù não bán cầu ( T), chảy máu màng mềm mặt trong hai bán cầu
Chẩn đoán: MT DMC ( T) - Giảm 2 dòng HC và Tiểu cầu/ Gầy sút CRNN/ TD
Bệnh hệ tạo máu
BN được phẫu thuật cấp cứu lấy máu tụ
Sau 4 ngày điều trị hậu phẫu tại khoa Ngoại, bệnh nhân tỉnh hoàn toàn trở lại Bệnh nhân được chuyển lại Phòng HSCC
8 MỘT SỐ THĂM DÒ CHUYÊN SÂU
* Huyết đồ: số lượng hồng cầu giảm, hồng cầu bình sắc, kích thước hồng cầu
không đều Số lượng bạch cầu bình thường, công thức bạch cầu bình thường, không thấy bạch cầu non ra máu Số lượng và độ tập trung tiểu cầu giảm Hồng cầu lưới : 1.28 %
Mô tả: Chọc tủy ở gai chậu sau trên, dịch tủy khô, khó hút, nhanh đông Trên tiêu bản còn gặp một số tuổi biệt hóa của dòng hồng cầu và bạch cầu hạt , hinhg thái không có gì đặc biệt Gặp rất ít mẫu tiểu cầu Gặp hai đám nhỏ các tế bào kích thước lớn, nhân múi, bào tương ưa base đậm( TB ung thư) KL: chưa loại trừ tổn thương di căn vào tủy xương
* Sinh thiết tủy xương: Trên tiêu bản thấy xen kẽ giữa các bè xương có các tế bào
Trang 3hình nhẫn với nhân teo nhỏ, nằm lệch về một phía, bào tương rộng sáng Nhuộm hóa mô miễn dịch các tế bào này dương tính với CKAE1/ AE3 và CK7, âm tính
với CK20, CDX-2, TTF-1 không đặc hiệu Kết luận: Di căn carcinoma tế bào nhẫn Kiểu hình không đặc hiệu cho nguồn gốc u.
* Nội soi dạ dày lần 2: Viêm dạ dày – HP ( - )
* Nôi soi đại tràng lần 2: trĩ nội độ I
* MRI đường mật, tụy: giãn nhẹ đường mật, không có u tụy
* PET / CT toàn thân: không có tổn thương ác tính tăng chuyển hóa bất thường
trên phim chụp Đặc xương lan tỏa hệ trục tăng nhẹ chuyển hóa gợi ý bệnh tạo máu Tụ máu DMC bán cầu trái
* Điện di miễn dịch: Albumin: 42.1, Alpha 1: 5.4, Alpha 2 : 10.5, Beta: 15.4,
Gamma: 26.6, Hình ảnh tăng nhẹ Gamma Globulin không đơn dòng
Carcinoma tủy xương giảm 2 dòng chưa rõ nguyên phát
9 ĐIỀU TRỊ
- Ý kiến chuyên gia hoá trị liệu: Hiện không có chỉ định hoá trị vì thể trạng bệnh nhân
- Điều trị nâng cao thể trạng:
Truyền khối hồng cầu và tiểu cầu duy trì Hb > 90 g/l và TC > 60 G/l: Tổng 1600
ml Khối HC và 600 ml khối tiểu cầu máy
Lovenox 40 mg x 1 bơm/ngày
Dinh dưỡng: Dịch Kabivent và sữa
Micardis 40 mg x 1 viên
Pantoloc 40 mg x 1 viên
10.TÌNH TRẠNG HIỆN NAY
BN tỉnh, không sốt
HA = 130 / 70 mmHg
HC thiếu máu : ( + ); Hạch ngoại vi ( - )
Tim, phổi: bình thường
Khối máu tụ ngoài da đầu: 04 * 05 cm, mềm, không rỉ máu
RBC / HGB = 2.92 / 85
PLT = 42, Na+ = 121
Câu hỏi thảo luận:
1 Ung thư từ đâu ra: Phổi, tuyến tiền liệt, đường tiêu hoá? Xin ý kiến các chuyên
Trang 4gia về vấn đề này: Ung thư thứ phát không rõ nguồn gốc
2 Có điều trị đặc hiệu gì cho bệnh nhân này không?