Xuất huyết dưới nhện

Cận lâm sàng: - Chụp CT sọ không tiêm thuốc cản quang: + Độ nhạy cao nhất trong 12h đầu gần 100%, giảm dần theo thời gian + CT có thẻ bỏ sót những trường hợp chảy máu nhỏ ® nên cắt lớp

XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

1 Đại cương:

- Tình trạng chảy máu vào khoang dưới nhện

- Chiếm 3-10% nguyên nhân gây đột quị

- Nguyên nhân: vỡ phình mạch ( 80%) các nguyên nhân khác 20% (AVM, tách thành mạch nội sọ, bệnh bột não )

2 Phình mạch:

- Tỷ lệ phát hiện trên CĐHA và autopsy: 5%

- Nguy cơ vỡ phình mạch: hút thuốc lá, tăng huyết áp, dùng thuốc tránh thai, uống rượu, thuốc chống đông, yếu tố gia đình

- Các bệnh lý có thể đi kèm với phình mạch: thận đa nang, h/c Marfan, h/c Ehlers-Danlos, hẹp eo ĐMC, thiểu sản xơ cơ

- Vị trí phình mạch: thông trước 30%, thông sau 25%, động mạch cảnh 20%, đm nền 10%, đm đốt sống 5%, nhiều túi phình 25%

3 Biểu hiện lâm sàng & cận lâm sàng:

a Lâm sàng:

- Đau đầu đột ngột dữ dội (97%):

+ Đau chưa từng có

+ Cơn đau đầu như sét đánh ( thunderclap headache)

+ 30% đau nửa đầu, thường cùng bên có phình mạch

- Các triệu chứng khác có thể gặp:

+ Buồn nôn, nôn

+ RL ý thức

+ Co giật

+ Dấu hiệu màng não

+ Dấu hiệu TK khu trú

+ Xuất huyết võng mạc

+ Sốt nhẹ

b Cận lâm sàng:

- Chụp CT sọ không tiêm thuốc cản quang:

+ Độ nhạy cao nhất trong 12h đầu (gần 100%), giảm dần theo thời gian

+ CT có thẻ bỏ sót những trường hợp chảy máu nhỏ ® nên cắt lớp mỏng vùng nền não để tăng độ nhạy phát hiện các chảy máu nhỏ

- Chọc dịch não tủy:

+ Trong trường hợp CT bình thường nhưng lâm sàng nghi ngờ

+ Điển hình: áp lực tăng, có máu không đông

+ Đến muộn: tìm những sản phẩm thoái hóa hemoglobin trong dịch não tủy

- Chụp MRI FLAIR và T2 có độ nhạy cao trong các trường hợp XHDN bán cấp ( >

4 ngày)

- Chụp mạch nên cân nhắc khi lâm sàng nghi ngờ dù kết quả CT và chọc dịch não tủy bình thường

4 Chẩn đoán :

a Xác định:

- Đau đầu đột ngột, dữ dội

- Rối loạn ý thức

- Dấu hiệu màng não

- Chụp CT ko tiêm thuốc cản quang

- Chọc DNT

b Nguyên nhân:

- Chụp CT mạch não và MRI mạch não:

+ Phương pháp không xâm lấn

+ Có thể bỏ sót nếu túi phình < 3mm

+ Có thể kết hợp với siêu âm Doppler xuyên sọ để tăng khả năng chẩn đoán

- Chụp mạch

+ Là tiêu chuẩn vàng xác định các dị dạng mạch

+ Có thể tái chụp mạch sau 4 – 14 ngày vì dị dạng mạch có thể bị máu che lấp tại vùng đáy

5 Tiên lượng:

5.1 Phân độ lâm sàng:

Bảng mức độ lâm sàng của World Federation of Neurological Surgeons

Độ Điểm Glasgow Biểu hiện lâm sàng

4 7-12 Có hoặc không có thiếu sót vận động

5 3-6 Có hoặc không có thiếu sót vận động

- Được áp dụng rộng

- Khách quan

- Khả năng tiên lượng còn nhiều bàn cãi

Bảng phân loại mức độ lâm sàng của Hunt-Hess

Độ Lâm sàng

1 Ko có tr/c hoặc đau đầu nhẹ và gáy cứng nhẹ

2 Đau đầu trung bình đến nặng, gáy cứng, ko có thiếu sót TK ngoại trừ liệt

TK sọ

3 Lơ mơ, lẫn lộn, thiếu sót TK khu trú nhẹ

4 Hôn mê, liệt nửa người từ trung bình đến nặng

5 Hôn mê sâu, duỗi cứng

- Được áp dụng rộng rãi

- Dựa trên tr/c chủ quan và không điển hình

- Khả năng tiên lượng còn bàn cãi

5.2 Phân độ trên CT

Bảng điểm Fisher

Nhóm Đặc điểm máu trên CT sọ

1 Không phát hiện thấy máu trên CT

2 Lan tỏa hoặc lớp mỏng có bề dày < 1mm trên tất cả các lát cắt thấy

máu ( rãnh liên bán cầu, insular cistern, or ambient cistern)

3 Máu tụ khu trú và/hoặc các lớp cắt ngang có máu dày ³ 1mm

4 Chảy máu trong não hoặc não thất, có hoặc cko có máu dưới nhện

- Chỉ số nguy cơ co thắt mạch

Fisher, CM, Kistler, JP, Davis, JM Relation of cerebral vasospasm to

subarachnoid hemorrhage visualized by CT scanning Neurosurgery 1980; 6:1.

Bảng điểm Claassen

Bậc Tiêu chuẩn CT sọ

0 Không có máu dưới nhện hoặc trong não thất

1 Máu dưới nhện mỏng, ko có máu trong não thất

2 Máu dưới nhện ít, có máu não thất 2 bên

4 Máu dưới nhện dày (chứa đầy 1 hoặc nhiều bể or rãnh) ko có máu trong

não thất cả 2 bên

5 Máu dưới nhện dày (chứa đầy 1 hoặc nhiều bể or rãnh) có máu trong não

thất cả 2 bên

- Chỉ số đánh giá nguy cơ thiếu máu não muộn do co thắt mạch

Claassen, J, Bernardini, GL, Kreiter, K, et al Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited Stroke 2001; 32:2012.

5.3 Thang điểm Ogilvy Carter

Dựa trên tuổi, điểm Hunt-Hess, Fisher và kích thước khối phình

Hunt Hess 0 – 3 (ko hôn mê) 4 – 5 (hôn mê)

Kích thước khối phình £ 10 mm > 10 mm

Khối phình lớn ở tuần hoàn sau ³ 25 mm

Tổng điểm từ 0 – 5

6 Biến chứng:

6.1 Co thắt mạch:

- Gây thiếu máu và nhồi máu thứ phát 20 – 30%

- Thường bắt đầu từ ngày thứ 3, nặng nhất vào ngày thứ 7, 8

- Biểu hiện:

+ suy giảm ý thức

+ dấu hiệu thần kinh khu trú mới

- Siêu âm Doppler xuyên sọ hữu ích trong phát hiện và theo dõi co thắt mạch

- Các yếu tố nguy cơ:

+ Phân loại trên CT

+ Tuổi < 50

+ Tăng đường huyết

+ Dùng statin trước đó

6.2 Giãn não thất ( Não úng thủy ):

- Biến chứng thường gặp , 15% được ghi nhận trên CT

- Các yếu tố nguy cơ:

+ Chảy máu trong não thất

+ Phình mạch ở vùng sau

+ Dùng thuốc tiêu sợi huyết

+ Điểm Glasgow thấp lúc nhập viện

+ Khác: hạ natri máu, tiền sử THA, tuổi cao

6.3 Tăng áp lực nội sọ

Nhiều yếu tố có thể góp phần gây tăng ALNS ( tăng sức cản đường thoát DNT, giãn não thất cấp, thể tích chảy máu )

6.4 Co giật

6.5 Hạ natri máu

- Tương đối phổ biến, có thể liên quan đến tổn thương vùng dưới đồi

- Thường là hậu quả của h/c SIADH hơn là tình trạng mất muối do nguyên nhân thần kinh ( CSW)

6.6 Các bất thường về tim

- Biến đổi về ĐTĐ có thể gặp : ST chênh xuống, QT kéo dài, T đảo ngược sâu đối xứng, xuất hiện sóng U

- Biểu hiện tổn thương tim thực sự gặp ở 20% bệnh nhân: tăng CK-MB, Troponin

I Tăng Troponin cấp sau XHDN đi kèm với tăng nguy cơ biến chứng tim phổi và mạch não

- Suy chức năng thát trái gặp khá phổ biến và là một yếu tố nguy cơ cao gây co thắt mạch

6.7 Tái chảy máu

- Hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng nguy cơ tái chảy máu cao nhất trong 24h đầu ( 2-4%), đặc biệt là 6h đầu tiên, 73% trường hợp tái chảy máu xảy ra trong 72h đầu

- Các yếu tố tiên lượng tái chảy máu bao gồm:

+ Điểm Hunt-Hess lúc nhập viện

+ Đường kính lớn nhất của túi phình

+ Sentinel headache preceding SAH

7 Điều trị

7.1 Điều trị chung:

- Theo dõi sảt trong môi trường ICU hoặc đơn vị điều trị tích cực về TK

- Môi trường yên tĩnh, hạn chế người thăm khi túi phình chưa được điều trị

- Giảm đau: Morphin IV 2-4mg mỗi 2-4h

- Thuốc nhuận tràng

- Ngừng tất cả các thuốc chống đông

- Dự phòng dạ dày ruột: PPI hoặc kháng H2

- Dự phòng huyết khối TM sâu: dùng tất cao cổ Có thể cho Heparin không phân đoạn 5000U tiêm dưới da 3 lần/ngày sau khi đã điều trị túi phình

- Kiểm soát huyết áp: giữ mức HA tâm thu từ 90-140 mmHg trước điều trị túi phình, sau đó cho phép tăng HA < 200 mmHg

- Kiểm soát đường huyết : duy trì mức đường máu 80 – 120 mg/dl, dùng Insulin ngắt quãng hoặc duy trì truyền liên tục

- Đảm bảo thân nhiệt < 37,2oC băng thuốc hạ nhiệt hoặc khăn mát

- Thuốc chẹn kênh canxi: Nimodipine 60mg mỗi 4h trong 21 ngày

- Dịch: Đảm bảo đủ thể tích CVP 5-8mmHg, nếu co thắt mạch duy trì tình trạng thừa thể tích CVP 8 – 12 mmHg

- Thuốc chống tiêu fibrin (lý tưởng)

- Dự phòng co giật: vấn đề còn nhiều bàn cãi

- Dinh dưỡng: nuôi dưỡng đường ruột

- Corticoid: còn nhiều bàn cãi

7.2 Điều trị túi phình

- Phẫu thuật: vẫn là phương pháp chính, nên thực hiện trong 72h đầu

- Can thiệp mạch: nên được thực hiện trong vòng 72h

7.3 Điều trị biến chứng

- Co thắt mạch: duy trì tình trạng thừa thể tích, hoặc HA cao; điều trị nội mạch

- Tái chảy máu: điều trị hỗ trợ và điều trị túi phình cấp cứu

- Giãn não thất: dẫn lưu não thất

- Co giật: thuốc chống co giật

- Hạ natri máu

- Tổn thương cơ tim và RL nhịp: metoprolol 12.5-100mg uống 2 lần/ngày; đánh giá chức năng thất, điều trị RL nhịp

- Phù phổi : điều trị phù phổi, cần phân biệt phù phổi do tim hoặc phù phổi TK

7.4 Điều trị lâu dài:

- Phục hồi chức năng

- Đánh giá tâm thần kinh

- Trầm cảm: thuốc chống trầm cảm và tâm lý liệu pháp

- Đau đầu mạn tính: NSAIDs, thuốc chống trầm cảm 3 vòng