Nghe tim phæi trÎ em Th.S. TrÇn ThÞ Hång V©n Mục tiêu học tập 1. Xác định đ ợc các vị trí nghe tim và phổi. 2. Nghe đúng các tiếng tim, phổi bình th ờng và bệnh lý trên mô hình. Đặt vấn đề Nghe tim phổi là b ớc thăm khám lâm sàng quan trọng giúp xác định bằng lâm sàng một số tổn th ơng của tim phổi. Nghe tiếng tim và phổi ở trẻ em th ờng rất khó. Cần xác định rõ các vị trí có thể nghe đ ợc các tiếng tim phổi bình th ờng và bệnh lý. Cần luyện tập nhiều mới có thể nghe chính xác đ ợc các tiếng tim phổi. Trên mô hình chỉ giúp sinh viên học đ ợc một số triệu chứng chứ không phải là toàn bộ các tiếng tim phổi có thể thấy trên lâm sàng. Nghe tiếng tim 1.1. T thế khám: - Để trẻ ở t thế ngồi thẳng hơi ngả ra phía tr ớc hoặc nằm nghiêng sang trái. - Có thể thay đổi t thế trẻ trong khi nghe tim để xác định rõ hơn một số tiếng tim. - Nghe cả ở thì hít vào và thở ra, khi nghỉ ngơi và cả khi gắng sức. 1.2. Các vị trí nghe tim thông th ờng - ổ van động mạch chủ: khoang liên s ờn II cạnh bên phải x ơng ức (thổi tâm thu) khoang liên s ờn III cạnh bên trái x ơng ức (thổi tâm tr ơng) - ổ van động mạch phổi: khoang liên s ờn II cạnh bên trái x ơng ức. - ổ van ba lá: KLS IV cạnh bên trái x ơng ức, gốc mỏn mũi ức. - ổ van hai lá: KLS IV, V trung đòn trái. - Mỏm tim: KLS IV trên đ ờng trung đòn trái hoặc ngoài đ ờng trung đòn trái 1 cm. Đ ờng trung đòn là đ ờng kẻ từ điểm giữa x ơng đòn thẳng xuống song song với x ơng ức. Tuy nhiên cần phải nghe toàn bộ vùng tr ớc tim, hai bên cổ, nách và cả sau l ng vì một số bệnh lý ở tim làm cho tim to ra và xoay làm cho các tiếng tim không ở đúng vị trí thông th ờng trên. Một số tiếng thổi có thể lan xa nên cần nghe cả xung quanh ổ van để phát hiện h ớng lan của tiếng phổi. 1.3. Một số tiếng tim th ờng gặp 1.3.1. Tiếng tim bình th ờng ở trẻ em - Tiếng tim đ ợc hình thành bởi hiện t ợng đóng các van tim. Tiếng tim thứ nhất (T1) là do đóng van nhĩ thẩt, nghe rõ ở vùng mỏm tim. Tiếng tim thứ hai (T2) là do tiếng đóng của các van động mạch chủ và động mạch phổi, nghe rõ ở vùng đáy tim (KLS II trái). - Tiếng tim ở trẻ em nghe rõ và ngắn hơn tiếng tim ở ng ời lớn. - ở mỏm tim T1 luôn nghe rõ hơn T2. - ở đáy tim: Trẻ d ới 1 tuổi, T1 nghe rõ hơn. Trẻ 12-18 tháng, hai tiếng này nghe bằng nhau. Trẻ trên 18 tháng, T2 nghe rõ hơn. - ở trẻ bình th ờng, đôi khi nghe đ ợc tiếng T2 tách đôi sinh lý hoặc tiếng thổi tâm thu cơ năng (xem thêm ở d ới). 1.3.2. Tiếng thổi ở tim: Tiếng thổi ở tim đ ợc tạo ra do 3 cơ chế: Cung l ợng máu cao đi qua một van tim bình th ờng, cung l ợng máu thấp di qua một van tim bị hẹp, hoặc máu bị trào ng ợc trẻ lại qua một van tim bị hở. Khi nghe tiếng thổi, cần xác định tiếng thổi đó xuất hiện ở vùng nào, ở thì tâm thu, tâm tr ơng hay liên tục, c ờng độ tiếng thổi là bao nhiêu. C ờng độ tiếng thổi đ ợc xác định theo 6 mức độ từ 1/6 đến 6/6: - 1/6: Tiếng thổi rất nhẹ, vừa đủ để nghe tháy, chú ý mới đ ợc nghe. - 2/6: Tiếng thổi nhẹ, êm. - 3/6: Tiếng thổi to trung bình, không mạnh và không rung. - 4/6: Tiếng thổi to, có rung miu. - 5/6: Tiếng thổi rất to, có rung và đẩy mạnh. - 6/6: Tiếng thổi nghe thấy đ ợc ngay cả khi đầu ống nghe hơi tách ra khỏi thành ngực. Một số tiếng thổi th ờng gặp Tiếng thổi do hẹp van động mạch chủ (aortic stenosis): là tiếng thổi mạnh, khô ráp, nghe đ ợc ở thì tâm thu tại ổ van động mạch chủ, có thể lan tới các mạch máu ở cổ. Độ dài và c ờng độ tiếng thổi phụ thuộc mức độ hep của van. Tiếng thổi do hep van động mạch phổi (pulmonic stenosis): là tiếng thổi khô, mạnh nghe đ ợc ở thì tâm thu tại ổ van động mạch phổi. Độ dài và c ờng độ tiếng thổi phụ thuộc mức độ hẹp của van. Tiếng thổi do hở van hai lá (Mitral Valve Regurgitation): là tiếng thổi nghe đ ợc ở toàn thì tâm thu tại ổ van hai lá, do luồng máu trào ng ợc trở lại qua van hai lá trong thời kỳ tâm thu. Tiếng thổi này có h ớng lan lên nách trái và ra sau l ng, mức độ lan và c ờng độ tuy thuộc mức độ tổn th ơng của van. Tiếng tâm thu tiền T2 (Systolic Fixed S2): tiếng thổi cuối tâm thu, ở nửa cuối tâm thu do sa van hai lá, có thể gặp ở ng ời bình th ờng. Tiếng thổi tĩnh mạch (Venous Hum): lo luồng máu di chuyển hỗn loạn trong hệ tĩnh mạch cảnh, nghe đ ợc ở vùng cổ khi quay đâu sang phía đối diện. Tiếng rung miu (Stills murmur): ở ổ van hai lá là tiếng rung tâm tr ơng do hẹp van hai lá. Có thể có rung van ba lá ở ổ van ba lá, rung tiền tâm thu trông hở van động mạch chủ. 1.3.3. Tiếng T1, T2 tách đôi Tiếng T2 tách đôi khá th ờng gặp ở trẻ em. Tiếng tách đôi này nghe rõ nghe rõ ở thì hít vào và giảm ở thì thở ra. Khoảng cách tách đôi hẹp là do sự đóng sớm của van động mạch phổi, tách đôi rộng là do thời gian tống máu của thất phải dài hoặc thời gian tống máu thất trái ngắn. Có tiếng T2 tách đôi sinh lý và bệnh lý. Tiếng T2 tách đôi bệnh lý: tách đôi rõ, tách đôi rộng và không thay đổi Tiếng tách đôi sinh lý: tách đôi hẹp, biến đổi theo hô hấp gắng sức, xúc cảm. Tiếng T1 tách đôi liên quang với sự đóng góp không dồng bộ của van hai lá và van ba lá. Tiếng này rất ít gặp, nó gợi ý bất th ờng của các van này (hẹp van hai lá, blọck nhánh). 2. Nghe Phổi 2.1. T thế khám: Có thể khám trẻ ở t thế nằm đầu hơi cao hoặc ngồi. Tốt nhất là t thế ngồi. Trẻ nhỏ cần có ng ời lớn bế. Khi khám phía tr ớc ngực, để trẻ ngồi dựa l ng vào ng ời bế trẻ, hơi ngả ng ời ra sau, bộc lộ toàn bộ vùng ngực và bụng. Khi khám phía sau l ng, bế vác trẻ trẻ lên vai hoặc để trẻ quay mặt ôm lấy ng ời bế trẻ, bộc lộ toàn bộ vùng l ng. Trẻ cần yên tĩnh, thở đều. Tránh làm cho trẻ sợ hãi, quấy, khóc. [...]...2.2 Vị trí nghe: Cần nghe toàn bộ lồng ngực phái trớc và sau, theo thứ tự đối xứng hai bên lồng ngực từ trên xuống dới 2.3 Một số tiếng phổi thờng gặp Tiếng thở khí phế quản bình thờng: là tiếng thở gây ra bởi luồng xoáy của không khí qua thanh quản, khí quản và các phế quản lớn Tiếng động này nghe đợc ở vùng hõm trên xơng ức và khoảng gian vai đốt sống... thanh âm, là tiếng rít cao cả hai thì nhng mạnh vào cuối hít vào Tiếng wheezing: hay gặp trong bệnh hen, là tiếng khò khè, rít, cò cử nh tiếng nhạc, cả hai thì Tiến ran ẩm (Crackles): là tiếng động ẩm, nghe nh tiếng vỡ của các bóng nớc nhỏ, cả hai thì Tài liệu tham khảo 1 Triệu chứng học nội khoa 2 Cẩm nang lâm sàng học 3 Bài giảng nhi khoa 4 Tài liệu phát tay . Tiếng tim ở trẻ em nghe rõ và ngắn hơn tiếng tim ở ng ời lớn. - ở mỏm tim T1 luôn nghe rõ hơn T2. - ở đáy tim: Trẻ d ới 1 tuổi, T1 nghe rõ hơn. Trẻ 12-18 tháng, hai tiếng này nghe bằng nhau. Trẻ. mô hình. Đặt vấn đề Nghe tim phổi là b ớc thăm khám lâm sàng quan trọng giúp xác định bằng lâm sàng một số tổn th ơng của tim phổi. Nghe tiếng tim và phổi ở trẻ em th ờng rất khó. Cần. Nghe tim phæi trÎ em Th.S. TrÇn ThÞ Hång V©n Mục tiêu học tập 1. Xác định đ ợc các vị trí nghe tim và phổi. 2. Nghe đúng các tiếng tim, phổi bình th ờng và bệnh lý