U hệ thần kinh trung ương ở người lớn U não là một khối có thành phần là các tế bào bất thường phát triển vượt quá tầm kiểm soát. Ở hầu hết những vùng khác của cơ thể thì việc phân biệt giữa các khối u lành tính (không phải ung thư) và ác tính (là ung thư) rất quan trọng. Các khối u lành tính ở những vùng khác của cơ thể hầu như không bao giờ đe dọa tính mạng người bệnh. Lý do chính làm cho ung thư trở nên nguy hiểm như vậy là vì chúng có thể lan ra khắp cơ thể. Hầu hết các loại ung thư não đều có thể lan ra khắp mô não nhưng lại hiếm khi lan sang những vùng khác của cơ thể. Nhưng những khối u não được- cho-là-lành-tính cũng có khả năng đó, tức là chúng cũng có thể phát triển, tiêu hủy và đè ép mô não bình thường, gây ra những tổn thương có thể làm cho người bệnh tàn phế và đôi khi là tử vong. Vì lý do này, các bác sĩ thường hay nói về "các khối u não" hơn là "các khối ung thư não". Sự khác biệt chính giữ một khối u não lành tính với một khối u não ác tính là mức độ sẵn sàng lan rộng sang những phần còn lại của hệ thần kinh trung ương, và chúng có được cắt bỏ và không xuất hiện trở lại hay không. Nhưng cả hai loại đều có khả năng đe dọa mạng sống. Các khối u não và tủy sống ở người lớn khác với trẻ em. Chúng thường xuất hiện ở những vùng khác nhau, phát triển từ những loại tế bào khác nhau, và có thể có tiên lượng và cách điều trị khác nhau. Bài viết này chỉ nói vè những khối u ở người lớn. Những khối u não và tủy sống ở trẻ em sẽ được trình bày ở một bài viết khác. Để hiểu về những khối u não và tủy sống, bạn nen biết về cấu trúc và chức năng bình thường của hệ thần kinh trung ương. Hệ thần kinh trung ương Hệ thần kinh trung ương là thuật ngữ y khoa dùng để chỉ não và tủy sống. Não là trung tâm suy nghĩ, cảm giác, trí nhớ, nói, nhìn, nghe, vận động, và nhiều thứ khác. Tủy sống và những dây thần kinh chuyên biệt ở vùng đầu được gọi là các dây thần kinh sọ có nhiệm vụ chuyên chở những thông điệp giữa não và phần còn lại của cơ thể. Những thông điệp này chỉ dẫn cho các cơ phải vận động như thế nào, truyền những thông tin thu thập được từ các giác quan, và giúp phối hợp hoạt động giữa các cơ quan nội tạng. Não được bảo vệ bởi hộp sọ bên ngoài. Tương tự, tủy sống được bảo vệ bởi các đốt sống của cột sống. Não và tủy sống được bao bọc và nêm xung quanh bởi một loại dịch đặc biệt được gọi là dịch não tủy. Dịch não tủy được tạo thành bởi đám rối màng mạch nằm trong các khoang bên trong não được gọi là các não thất. Các não thất cũng như những khoang trống xung quanh não và tủy sống được trám đầy bởi dịch não tủy. Những thành phần của hệ thần kinh trung ương Những vùng chính của não bao gồm: đại não (cerebrum), tiểu não (cerebellum), và thân não (brain stem). Mỗi phần có một chức năng riêng. Đại não (Cerebrum): Đại não là phần lớn và nằm ngoài của não. Nó được tạo thành từ 2 bán cầu kiểm soát quá trình lập luận, suy nghĩ, cảm xúc, và ngôn ngữ. Nó còn chịu trách nhiệm trong những hoạt động của cơ theo kế hoạch (ném bóng, đi bộ, nhai, v.v ) và thu nhận những thông tin cảm giác như nhìn, nghe, ngửi, sờ chạm và đau. Các triệu chứng gây ra bởi một khối u nằm trong một bán cầu đại não tùy thuộc vào khối u xuất phát từ phần nào của bán cầu. Những triệu chứng thường gặp bao gồm: Cơn động kinh. Khó nói. Thay đổi cảm xúc, chẳng hạn như trầm cảm. Thay đổi tính cách. Yếu ớt hoặc liệt một phần của cơ thể Thay đổi thị lực, thính lực, hoặc những chức năng cảm giác khác. Hạch nền (Basal ganglia): Các hạch nền là những cấu trúc nằm sâu bên trong não giúp kiểm soát những cử động cơ. Các khối u hoặc những bất thường khác ở vùng này của não thường làm bệnh nhân yếu ớt, nhưng trong một số hiếm trường hợp, chúng có thể gây ra những trệu chứng như run, múa giật (những cử động giật không tự ý), hoặc múa vời (những cử động chậm chạp không tự ý). Tiểu não (Cerebellum): Tiểu não là vùng nằm phía sau não giúp phối hợp vận động. Những khối u ở tiểu não có thể gây ra những rắc rối trong phối hợp vận động khi đi, khó khăn với những cử động tinh tế ở cánh tay và chân, những rắc rối trong cử động nuốt và đồng bộ hai mắt, và những thay đổi trong nhịp điệu giọng nói. Thân não (Brain stem): Thân não là phần thấp nhất của não. Nó chứa những bó sợi thần kinh rất dài mang những tín hiệu kiểm soát cơ và cảm giác hoặc xúc giác giữa đại não và phần còn lại của cơ thể. Ngoài ra, hầu hết các dây thần kinh sọ (là những dây thần kinh truyền tín hiệu trực tiếp giữa não với mặt, mắt, lưỡi, miệng, và một số vùng khác) đều xuất phát từ thân não. Các trung tâm đặc hiệu trong thân não còn giúp kiểm soát quá trình thở và quá trình đập của tim. Những khối u nằm trong khu vực quan trọng này có thể gây yếu, cứng cơ, hoặc những vấn đề về cảm giác, nghe, cử động mặt, hoặc nuốt. Nhìn đôi là một triệu chứng sớm thường gặp của u thân não cũng giống như rối loạn phối hợp vận động khi đi lại. Do thân não là một vùng não nhỏ nhưng lại đóng vai trò rất quan trọng trong sự sống nên có khi không thể phẫu thuật được vùng này để cắt bỏ khối u đi. Tủy sống (Spinal cord): Tủy sống, cũng giống như thân não, bao gồm những bó sợi thần kinh rất dài để truyền tải những tín hiệu kiểm soát cơ, cảm giác, hoặc xúc giác, và kiểm soát ruột và bàng quang. Những khối u ở vùng này có thể gây yếu, liệt, hoặc tê. Do tủy sống là một cấu trúc hẹp nên những khối u xuất hiện ở đây thường gây ra những triệu chứng ở cả hai bên của cơ thể (chẳng hạn như yếu hoặc tê ở cả hai chân). Đây là đặc điểm khác biệt so với những khối u ở não, là những khối u thường chỉ gây tác động đến một bên của cơ thể. Ngoài ra, hầu hết các khối u ở tủy sống thường xuất phát phía dưới cổ, là nơi các sợi thần kinh chi phối cho cánh tay xuất phát, do đó thường chỉ ảnh hưởng đến chức năng của vùng dưới cơ thể - ruột, bàng quang, hoặc chân. Các dây thần kinh sọ (Cranial nerves): Các khối u cũng có thể xuất phát từ những dây thần kinh sọ, là những dây thần kinh xuất phát trực tiếp từ nền sọ (khác với những dây thần kinh xuất phát từ tủy sống). Các khối u xuất phát từ những dây thần kinh sọ có thể gây ra những vấn đề về thị giác, khó nuốt, lãng tai ở một hoặc cả hai bên tai, hoặc liệt mặt, tê, hoặc đau. Các loại tế bào và mô của não và tủy sống Não và tủy sống chứa nhiều loại tế bào và mô do đó có nhiều loại u xuất phát từ những loại tế bào và mô này. Những loại u này có thể có tiên lượng và cách điều trị khác nhau. Neuron (các tế bào thần kinh): Chúng là những tế bào quan trọng nhất trong não. Chúng gửi tín hiệu qua các sợi thần kinh (các sợi trục). Các sợi trục thần kinh trong não thường ngắn trong khi những sợi trục thần kinh của tủy sống có thể dài đến 2m. Các tín hiệu điện được truyền bởi các neuron giúp xác định các suy nghĩ, ký ức, cảm xúc, lời nói, cử động cơ, và tất cả những thứ khác mà não và tủy sống có thể làm được. Không giống như những loại tế bào khác của cơ thể có thể phát triển và phân chia để sửa chữa những tổn thương do chấn thương hoặc do bệnh gây ra, các neuron ngừng phân chia vào khoảng 1 năm sau khi sinh (trừ một vài ngoại lệ). Các neuron thần kinh không thường tạo ra các khối u nhưng chúng thường lại bị làm tổn thương bởi những khối u xuất phát cạnh đó. Các tế bào thần kinh đệm (Glial cells): Là những tế bào đóng vai trò nâng đỡ (đệm) của não. Hầu hết các khối u của não và tủy sống xuất phát từ những loại tế bào này. Những khối u xuất phát từ chúng đôi khi được gọi là các glioma. Có 3 loại tế bào thần kinh đệm: tế bào hình sao (sao bào, astrocyte), tế bào ít gai (oligodendrocyte), và các tế bào ependymal. Loại tế bào thứ tư được gọi là microglia (vi tế bào thần kinh đệm) là một thành phần của hệ miễn dịch và không phải là một tế bào thần kinh đệm thật sự. Tế bào hình sao: giúp nâng đỡ và nuôi dưỡng các neuron thần kinh. Khi não bị tổn thương, các tế bào hình sao sẽ tạo ra những mô sẹo giúp sửa chữa tổn thương. Những khối u thường xuất phát từ những tế bào này được gọi là u sao bào (astrocytoma) hoặc u nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma). Tế bào ít gai: tạo ra các myelin, chất béo bao xung quanh và cách ly các sợi trục thần kinh của não và tủy sống. Chúng giúp các neuron gửi các tín hiệu điệm qua các sợi trục. Những khối u xuất phát từ loại tế bào này được gọi là u tế bào ít gai (oligodendroglioma). Tế bào ependymal: là những tế bào lát bên trong các não thất, là những khoang chứa đầy dịch nằm ở trung tâm não và là một thành phần của hệ thống đường dẫn của dịch não tủy. Những loại u xuất phát từ chúng được gọi là u tế bào ependymal (ependymoma). Vi tế bào thần kinh đệm (microglia): là các tế bào miễn dịch của hệ thần kinh trung ương. Các tế bào ngoại bì thần kinh: Chúng là những tế bào nguyên thủy có thể là những tế bào phôi còn sót lại. Chúng xuất hiện ở khắp nơi trong não. Những khối u thường gặp nhất xuất phát từ loại tế bào này là u nguyên tủy bào (medulloblastoma) xuất phát từ tiểu não. Màng não: là lớp mô lát bên ngoài và bảo vệ não và tủy sống. Màng não góp phần tạo ra các khoang trống có dịch não tủy di chuyển bên trong. Loại u thường gặp nhất xuất phát từ những tế bào này được gọi là u màng não (meningioma). Đám rối màng mạch: Đám rối màng mạch và vùng não nằm bên trong các não thất sản xuất dịch não tủy để nuôi sống và bảo vệ não. Tuyến yên và vùng dưới đồi: Tuyến yên là một tuyến nhỏ nằm ở nền não. Vùng dưới đồi là một phần của não nối kết với tuyến tùng. Cả hai có chức năng hỗ trợ điều hòa hoạt động của một số tuyến khác trong cơ thể. Chẳng hạn như chúng kiểm soát lượng hormon giáp được tạo ra bởi tuyến gáp, sự sản xuất và chế tiết sữa ở vú, và lượng hormon nam hoặc nữ được tạo ra bởi các tinh hoàn hoặc buồng trứng. Chúng còn tạo ra các hormon tăng trưởng kích thích cơ thể phát triển, và các vasopressin để điều hòa hoạt động cân bằng nước của thận. Những khối u xuất phát tại vị trí này hoặc ở những vị trí liền kề hoặc những cuộc phẫu thuật và/hoặc xạ trị ở khu vực này có thể gây cản trở những chức năng này. Khi đó, người bệnh sẽ bị hạ nồng độ của một hoặc nhiều loại hormon sau điều trị và có thể cần phải được cung cấp thêm hormon từ bên ngoài. Tuyến tùng: Tuyến tùng không hoàn toàn là một thành phần của não. Thật ra nó là một tuyến nội tiết nhỏ nằm giữa hai bán cầu đại não. Chức năng chính của nó có thể là tạo ra melatonin, là một loại hormon điều hòa giấc ngủ bằng cách đáp ứng lại với những thay đổi của ánh sáng. Hàng rào máu não: Không giống như ở hầu hết các cơ quan khác, những mạch máu nhỏ (các mao mạch) trong não và tủy sống tạo ra một hàng rào có tính lọc rất chọn lọc giữa não và các mô của hệ thần kinh trung ương. Bình thường hàng rào máu não giúp ngăn các chất độc đi vào não. Tuy nhiên nó cũng giữ làm cho các thuốc hóa trị được dùng để tiêu diệt các tế bào ung thư không đi vào não được nên ở một số trường hợp làm giới hạn hiệu quả của thuốc. Các loại u não và tủy sống Cần phải hiểu sự khác nhau giữa các khối u xuất phất từ não (u não nguyên phát) và những khối u xuất phát từ những cơ quan khác của cơ thể, như phổi hoặc vú, rồi lan đến não (các u não di căn hoặc u não thứ phát). Ở người lớn, các u não di căn thường gặp hơn các u não nguyên phát. Những khối u này không có cùng một cách điều trị. Chẳng hạn như những ung thư xuất phát từ vú hoặc phổi rồi di căn đến não được điều trị khác với những khối u xuất phát từ não. Bài viết này chỉ nói về những u não và u tủy sống nguyên phát chứ không nói đến những khối u di căn đến não từ những vùng khác của cơ thể. Không giống như những loại ung thư khác, các khối u não hoặc tủy sống hiếm khi lan đến những cơ quan nằm xa. Chúng gây tổn thương bằng cách di căn cục bộ và tiêu diệt những nhu mô não bình thường ở vị trị xuất phát của chúng. Các khối u ở não hoặc tủy sống hiếm khi được xem là lành tính (không phải ung thư). Trừ phi chúng được loại bỏ hoặc tiêu diệt hoàn toàn, hầu hết các khối u ở não sẽ tiếp tục phát triển và dẫn đến kết quả cuối cùng là tử vong. Các khối u não nguyên phát có thể xuất phát từ bất kỳ loại mô hoặc tế bào nào của não hoặc tủy sống. Một số khối u còn có thể có chứa nhiều loại tế bào khác nhau. Các khối u ở những vùng khác nhau của hệ thần kinh trung ương có thể được điều trị khác nhau và có tiên lượng khác nhau. U tế bào thần kinh đệm (Glioma). U tế bào thần kinh đệm không phải là một loại ung thư duy nhất mà là tên gọi chung chỉ một nhóm các khối u xuất phát từ các tế bào thần kinh đệm. Các khối u được gọi là u tế bào thần kinh đệm bao gồm: u nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma) trước đây còn được gọi là u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (glioblastoma mltiforme), u sao bào (astrocytoma), u tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglioma) và u tế bào ependymal (ependymoma). Có khoảng 4/10 khối u não là các u tế bào thần kinh đệm. Trong số các khối u ác tính thì có khoảng 8/10 là u tế bào thần kinh đệm. U sao bào: hầu hết các khối u xuất phát từ não của tế bào thần kinh đệm là u của tế bào hình sao, chúng được gọi là u sao bào. Khoảng 3/10 u não là u sao bào. Hầu hết các u sao bào có thể lan rộng khắp não và hòa lẫn với các mô não bình thường nên rất khó phẫu thuật cắt bỏ. Đôi khi chúng còn lan truyền qua đường dịch não tủy. Rất hiếm gặp trường hợp lan ra bên ngoài não và tủy sống. U sao bào thường được phân loại ra thành những khối u có grade thấp, trung gian, và cao dựa vào hình dạng các tế bào trông như thế nào dưới kính hiển vi. U sao bào grade thấp có tốc độ phát triển chậm nhất. U sao bào grade trung gian, hoặc u sao bào biệt hóa kém, phát triển ở tốc độ trung bình. U sao bào grade cao, còn được gọi là u nguyên bào thần kinh đệm (u nguyên bào thần kinh đệm đa hình) có tốc độ phát triển nhanh nhất. Chúng chiếm khoảng 2/3 các khối u sao bào và là loại u não ác tính nhất ở người trưởng thành. Một số loại u sao bào đặc biệt có khuynh hướng có tiên lượng tốt. Chúng được gọi là các u sao bào không thâm nhiễm (chẳng hạn như u sao bào lông thể thiếu niên - juvenile pilocytic astrocytoma). Chúng thường gặp ở trẻ em hơn người lớn. U tế bào thần kinh đệm ít nhánh: là những khối u xuất phát từ các tế bào thần kinh đệm ít nhánh. Giống như u sao bào, hầu hết các loại u này có thể phát triển vào (thâm nhiễm) mô não kế cận và không thể phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn. U tế bào thần kinh đệm đôi khi lan truyền dọc theo đường dẫn của dịch não tủy nhưng hiếm khi lan ra ngoài não hoặc tủy sống. Có một loại có tính xâm nhiễm rất cao là u tế bào thần kinh đệm không biệt hóa. Chỉ có khoảng 3% trong số các loại u não là u tế bào thần kinh đệm ít nhánh. U tế bào ependymal: là những loại u xuất phát từ các tế bào ependymal lát bên trong các não thất. U tế bào ependymal có thể làm tắc nghẽn đường thoát của dịch não tủy ra khỏi não thất làm cho các não thất phình lớn ra - tình trạng này được gọi là não úng thủy. Không giống như u sao bào và u tế bào thần kinh đệm ít nhánh, u tế bào ependymal ít khi xâm nhiễm vào nhu mô não bình thường. Do đó, một số (chứ không phải là tất cả) u tế bào ependymal có thể được cắt bỏ hoàn toàn và trị dứt bằng phẫu thuật. U tế bào ependymal ở tủy sống có khả năng phẫu thuật chữa khỏi cao nhất. U tế bào ependymal có thể lan dọc theo đường đi của dịch não tủy nhưng không lan ra bên ngoài não hoặc tủy sống. Một dạng có tính xâm nhiễm cao của loại u này là u tế bào ependymal biệt hóa kém và thường không thể phẫu thuật chữa khỏi hoàn toàn được. Chỉ có khoảng 2% trường hợp u não là u tế bào ependymal. U màng não (meningioma) U màng não là những khối u xuất phát từ màng não, là một lớp mô bao xung quanh phần bên ngoài của não và tủy sống. U màng não chiếm khoảng 1/3 u não và tủy sống nguyên phát. Chúng là loại u não thường gặp nhất ở người lớn (mặc dù xét một cách chặt chẽ thì chúng không thật sự là "u não"). Nguy cơ gặp u màng não tăng lên theo tuổi. Chúng thường gặp ở phụ nữ nhiều gấp 2 lần. Trong một số trường hợp, những khối u này có tính di truyền, đặc biệt là những người bị u sợi thần kinh, là một hội chứng xuất hiện nhiều khối u lành tính của mô thần kinh. U màng não gây ra các triệu chứng do chúng đè ép lên não hoặc tủy sống. Khoảng 4/5 u màng não là lành tính, và hầu hết trong số đó có thể trị dứt bằng phẫu thuật. Nhưng một số loại u màng não xuất hiện ở vị trí rất gần các cấu trúc sinh tồn bên trong não và không thể chỉ phẫu thuật mà có thể trị dứt hoàn toàn được. Một số ít trường hợp u màng não là ác tính và có thể tái phát nhiều lần sau phẫu thuật hoặc đôi khi thậm chí có thể lan sang những vùng khác của cơ thể. U nguyên bào tủy U nguyên bào tủy là những khối u phát triển từ các tế bào ngoại bì thần kinh (tế bào thần kinh nguyên thủy) ở tiểu não. Chúng có tốc độ phát triển rất nhanh và thường lan truyền theo đường dịch não tủy, nhưng chúng có thể điều trị được bằng xạ trị và hóa trị. U nguyên bào tủy thường gặp ở trẻ em hơn là ở người lớn. Chúng là một thành viên trong nhóm các khối u có tên là u ngoại bì thần kinh nguyên thủy (PNETs - primitive neuroectodermal tumors) có thể xuất hiện ở đại não và những nơi khác thuộc hệ thần kinh trung ương. U hạch thần kinh đệm Là những khối u có thành phần bao gồm cả các neuron và các tế bào thần kinh đệm. Chúng rất ít gặp ở người lớn và có tỷ lệ chữa khỏi cao bằng phẫu thuật hoặc bằng phẫu thuật kết hợp với xạ trị. U tế bào Schwann (Schwannoma hoặc neurilemoma) U tế bào Schwann xuất phát từ các tế bào Schwann, là thành phần tạo ra myelin của các dây thần kinh sọ và những dây thần kinh ngoại biên khác. Chúng thường là những khối u lành tính. Chúng có thể xuất phát từ bất kỳ dây thần kinh sọ nào. Khi chúng xuất phát từ dây thần kinh sọ chịu trách nhiệm về thăng bằng của cơ thể gần tiểu não, chúng được gọi là u tế bào schwann tiền đình hoặc u thần kinh thính giác. Chúng cũng có thể xuất phát từ các dây thần kinh tủy sống sau khi rời khỏi tủy sống. U tế bào Schwann chiếm khoảng 9% các loại u của hệ thần kinh trung ương. Những loại u khác xuất phát trong hoặc gần não U nguyên sống (Chordoma): Loại u hiếm gặp này khởi nguồn bên trong xương của nền sọ hoặc ở phần đuôi của tủy sống. U nguyên sống không xuất phát từ hệ thần kinh trung ương nhưng chúng có thể gây tổn thương bằng cách đè ép vào các cấu trúc của hệ thần kinh. Những khối u này có thể được điều trị bằng phẫu thuật nếu có thể, thông thường sau đó sẽ là xạ trị, nhưng chúng có khuynh hướng tái phát ở cùng một vị trí sau điều trị, có thể dẫn đến tổn thương tiến triển và tử vong. Chúng thường không di căn sang những cơ quan khác. U bạch huyết không-Hodgkin: U bạch huyết xuất phát từ các tế bào bạch huyết (một trong những loại tế bào chính yếu của hệ miễn dịch). Một số u bạch huyết ở hệ thần kinh trung ương xảy ra trên những người có hệ miễn dịch gặp vấn đề, chẳng hạn như những người bị nhiễm HIV. Do những phương pháp điều trị AIDS mới nên loại ung thư bạch huyết não này trở nên ít xuất hiện trong những năm gần đây. U bạch huyết của não thường có độ ác tính cao và khó điều trị. Tuy nhiên, những tiến bộ gần đây của hóa trị cũng đã cải thiện được tiên lượng của những người bị loại ung thư này. Một vài số liệu thống kê tại Hoa Kỳ Ước lượng gần đây nhất của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ về các loại khối u não và tủy sống tại Hoa Kỳ vào năm 2010 là: Có khoảng 22.020 khối u ác tính của não hoặc tủy sống (11.980 ở nam giới và 10.040 ở nữ giới) đã được phát hiện. Con số này sẽ cao hơn rất nhiều nếu tính luôn cả những khối u lành tính. Có khoảng 13.140 người (7.420 nam và 5.720 nữ) tử vong do những khối u này. Cả người lớn và trẻ em đều được gộp vào những con số thông kê trên. Xét một cách tổng quát, khả năng 1 người bị một khối u ác tính ở não hoặc tủy sống trong suốt cuộc đời là dưới 1% (khoảng 1 trong số 150 nam giới và 1 trong số 185 nữ giới). Tỷ lệ sống còn có thể rất khác nhau, tùy thuộc vào loại khối u. . nhau. Các khối u ở những vùng khác nhau của hệ thần kinh trung ương có thể được đi u trị khác nhau và có tiên lượng khác nhau. U tế bào thần kinh đệm (Glioma). U tế bào thần kinh đệm không. u có tên là u ngoại bì thần kinh nguyên thủy (PNETs - primitive neuroectodermal tumors) có thể xuất hiện ở đại não và những nơi khác thuộc hệ thần kinh trung ương. U hạch thần kinh đệm Là. ương. Hệ thần kinh trung ương Hệ thần kinh trung ương là thuật ngữ y khoa dùng để chỉ não và tủy sống. Não là trung tâm suy nghĩ, cảm giác, trí nhớ, nói, nhìn, nghe, vận động, và nhi u thứ khác.